Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z kompletnymi zimnymi aglutyninami

Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z pełnymi zimnych aglutynin (choroba Aglutynina zimno) u dzieci występuje znacznie rzadziej niż w innych formach. U dorosłych, choroba ta często wykrywa: Ta postać albo wtórne do limfoproliferacyjna zespołów, zapalenie wątroby typu C, mononukleozę zakaźną lub idiopatyczną. Idiopatycznej postaci anemii, ale wskazuje na obecność klonalnie rozszerzonej populacji morfologicznie normalnych limfocytów, które wytwarzają monoklonalne IgM. W większości przypadków przeciwciała skierowane przeciwko determinantom węglowodany złożone i / i erytrocytów powierzchni. W 90% przypadków przeciwciała specyficzne dla I, oraz 10% - przeciwciała utworzone przed i. Pomimo faktu, że w tej postaci autoimmunologicznych hemolitycznych przeciwciał niedokrwistość reakcji z erytrocytami, w niskiej temperaturze i wiązania dopełniacza wyraźnie zakrzepica wewnątrznaczyniowa jest rzadka i odstępu „światłoczułe” erytrocytów pośrednictwem receptora SZs1 makrofagów w wątrobie i w mniejszym stopniu - śledziona. Prowokacja kryzys hemolityczna często służy przechłodzenie: na spacery w zimnej pogody i wiatru, podczas kąpieli, etc. Hemoliza chorobę aglutyniny zimno jest często podostre w naturze bez katastrofalnego spadku stężenia hemoglobiny. Coombsa ujemny w tej postaci w wyniku reakcji z anty-IgG, ale reakcja dodatnia z anty-szo. Typowy jasny spontaniczny aglutynacji krwinek czerwonych na szkle. Glukokortykosteroidy leczenia, cyklofosfamid i interferon i splenektomia niewystarczająco skuteczny w autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna zimnych aglutynin pełnych informacji remisji są rzadkie. W związku z tym konieczne jest poszukiwanie i wprowadzanie nowych metod narkotyków głównie immunosupresenvnogo leczeniu autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej.

Rytuksymab (monoklonalne przeciwciała przeciw cząsteczce CD20), od kilku lat używane w leczeniu nowotworów hematologicznych i chorób autoimmunologicznych, stało się kolejnym skutecznym sposobem leczenia zachowawczego autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej, chociaż kwestia jej miejsce w chwili obecnej nie jest całkowicie rozwiązany. Oczywiście, podczas gdy rituximab nie jest uważany za lek z pierwszej linii terapii, jednak w kolejnych liniach jego miejsce jest oczywiste. Z drugiej strony, dobra skuteczność rytuksymabu w przypadku aglutyniny na zimno, zwykle opornej na standardową terapię immunosupresyjną, może wkrótce umieścić ją w pierwszej linii. Wskazania do stosowania rytuksymabu w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej:

• autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna spowodowana przez przeciwciała termiczne lub zimne;
• Zespół Fisher-Evansa:
  • w przypadku oporności na pierwszą terapię (glikokortykosteroidy) i drugą (splenektomia, cyklofosfamid, wysokie dawki immunoglobulin);
  • z zależnością od dużych dawek glikokortykosteroidów (> 0,5 mg / kg na dobę).

Zwykle terapia rytuksymabem składa się z 4 wstrzyknięć w pojedynczej dawce 375 mg / m ² w odstępie tygodniowym. Według dostępnych danych 50-80% pacjentów z autoimmunologiczną niedokrwistością hemolityczną reaguje na rytuksymab. Z reguły równolegle z leczeniem rytuksymabem zaleca się stosowanie glukokortykosteroidów w poprzedniej dawce, jeśli jest ona nie większa niż 1 mg / kg na dobę. Inne leczenie immunosupresyjne (np. Azatiopryna, cyklosporyna) zaleca się anulować. Jednakże, jeśli katastrofalne hemolizy bezpośrednio zagraża życiu pacjenta może rytuksymab kombinacji z innymi terapiami (kortykosteroidy bardzo dużych dawkach cyklofosfamidu, wysokie dawki immunoglobuliny w / w). Zazwyczaj wskaźnik zmniejszenia hemolizy i wzrostu poziomu hemoglobiny początek pochodzących 2-3 minut tygodni leczenia, ale jakość reakcji mogą się znacznie różnić - od całkowitego zakończenia hemolizy przed jej bardziej lub mniej kompletnej kompensacji. Respondenci uważają pacjentów, którzy nie wymagają hemotransfuzji, i którzy podwyższyli poziom Hb o co najmniej 15 g / l. Około 25% pacjentów po remisji ma nawrót, zwykle w ciągu pierwszego roku, z wysokim prawdopodobieństwem drugiej odpowiedzi na rytuksymab. Są przypadki, kiedy pacjenci z powodzeniem otrzymali 3 lub nawet 4 cykle rytuksymabu.

Terapia transfuzyjna w hemolizie autoimmunologicznej

Wskazania do przetoczenia masy erytrocytów zależą nie od poziomu Hb w danym momencie, ale od klinicznej tolerancji anemii i szybkości spadku hemoglobiny. Każda transfuzja może powodować hemolizę wewnątrznaczyniową, ale odrzucenie transfuzji może prowadzić do śmierci pacjenta. Należy pamiętać: im bardziej masywna jest transfuzja, tym bardziej masywna jest hemoliza, więc celem transfuzji w przypadku autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej nie jest normalizacja stężenia hemoglobiny, lecz utrzymanie na poziomie klinicznie wystarczającym. Minimalne typowanie krwi do transfuzji autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej obejmuje:

• definicja przynależności do ABO;
• określenie całkowitego fenotypu Rh (D, Cc, Ee);
• pisanie na antygenach Kell i systemie Duffy'ego.

Transfuzje masy erytrocytów w autoimmunologicznych niedokrwistości hemolitycznych wiążą się z pewnymi trudnościami. Po pierwsze, wszystkie próbki krwi z jednej grupy aglutynatów, odpowiednio, zgodnie z klasycznymi kanonami, są niezgodne. Po drugie, jest to niemożliwe do odróżnienia w klinikach alloprzeciwciałami które powstały w wyniku wcześniejszych transfuzji krwi i może powodować poważne hemolizę wewnątrznaczyniową, autoprzeciwciała, które powodują hemolizę wewnątrzkomórkowej. Dlatego zaleca się, aby transfuzje traktować jak najbardziej zachowawczo. Do zapobiegania gorączkowym reakcjom niehemolitycznym zalecana jest leukofiltracja masy erytrocytów przez filtry generacji III-IV lub, w skrajnych przypadkach, ich przemywanie. Mycie masy erytrocytów nie osłabia hemolizy i nie zmniejsza ryzyka tworzenia się alloprzeciwciał.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8],