Autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna z kompletnymi zimnymi aglutyninami

Niedokrwistość autoimmunohemolityczna z całkowitymi zimnymi aglutyninami (choroba zimnych aglutynin) jest znacznie mniej powszechna u dzieci niż inne postacie. U dorosłych choroba ta jest często wykrywana: ta postać jest albo wtórna do zespołów limfoproliferacyjnych, zapalenia wątroby typu C, mononukleozy zakaźnej, albo idiopatyczna. W idiopatycznej postaci niedokrwistości wykazuje się jednak również obecność klonalnej ekspansji populacji morfologicznie prawidłowych limfocytów produkujących monoklonalne IgM. W przytłaczającej większości przypadków przeciwciała są skierowane przeciwko węglowodanowym determinantom kompleksu I/i na powierzchni erytrocytów. W 90% przypadków przeciwciała są specyficzne dla I, a w 10% przeciwciała powstają przeciwko i. Chociaż w tej postaci autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej przeciwciała reagują z czerwonymi krwinkami w niskich temperaturach i wiążą dopełniacz, jawna zakrzepica wewnątrznaczyniowa jest rzadka, a klirens „uczulonych” czerwonych krwinek jest pośredniczony przez receptory C3c1 makrofagów wątrobowych i, w mniejszym stopniu, śledziony. Kryzys hemolityczny jest często wywoływany przez hipotermię: podczas spacerów w zimną pogodę i na wietrze, podczas pływania itp. Hemoliza w chorobie zimnych aglutynin jest często podostrą, bez katastrofalnych spadków stężenia hemoglobiny. Test Coombsa w tej postaci jest ujemny w reakcji z anty-IgG, ale dodatni w reakcji z anty-C3e. Typowa jest jasna spontaniczna aglutynacja czerwonych krwinek na szkle. Leczenie glikokortykosteroidami, cyklofosfamidem i interferonem, a także splenektomia, nie są wystarczająco skuteczne w autoimmunologicznej niedokrwistości hemolitycznej z całkowitymi zimnymi aglutyninami, a całkowite remisje są rzadkie. W związku z tym istnieje potrzeba poszukiwania i wdrażania nowych metod leczenia farmakologicznego, przede wszystkim leczenia immunosupresyjnego niedokrwistości autoimmunohemolitycznej.

Leczenie rytuksymabem (przeciwciałami monoklonalnymi przeciwko cząsteczce CD20), stosowanym od kilku lat w leczeniu chorób onkohematologicznych i autoimmunologicznych, stało się kolejną skuteczną metodą zachowawczego leczenia niedokrwistości autoimmunohemolitycznej, choć kwestia jej miejsca nie została jeszcze ostatecznie rozstrzygnięta. Rytuksymab, co naturalne, na razie nie jest uważany za lek pierwszego rzutu, ale jego miejsce w kolejnych liniach jest oczywiste. Z drugiej strony dobra skuteczność rytuksymabu w chorobie zimnych aglutynin, która zwykle jest oporna na standardowe leczenie immunosupresyjne, może wkrótce przenieść go do pierwszej linii. Wskazania do rytuksymabu w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej:

• niedokrwistości hemolityczne o podłożu autoimmunologicznym, wywołane przez przeciwciała ciepłe lub zimne;
• Zespół Fishera-Evansa:
  • w przypadku oporności na terapię pierwszej (glikokortykosteroidy) i drugiej (splenektomia, cyklofosfamid, duże dawki immunoglobulin) linii;
  • w przypadku uzależnienia od dużych dawek glikokortykosteroidów (>0,5 mg/kg na dobę).

Zwykły cykl terapii rytuksymabem składa się z 4 podań pojedynczej dawki 375 mg/ ^m2 w odstępie tygodniowym. Według dostępnych danych 50-80% pacjentów z niedokrwistością autoimmunohemolityczną reaguje na rytuksymab. Z reguły równolegle z leczeniem rytuksymabem zaleca się stosowanie glikokortykosteroidów w poprzedniej dawce, jeśli nie przekracza ona 1 mg/kg na dobę. Zaleca się przerwanie innej terapii immunosupresyjnej (np. azatiopryny, cyklosporyny). Jednak w przypadku katastrofalnej hemolizy, bezpośrednio zagrażającej życiu pacjenta, rytuksymab można łączyć z dowolnymi innymi metodami terapii (ultrawysokie dawki glikokortykosteroidów, cyklofosfamid, duże dawki dożylnej immunoglobuliny). Z reguły szybkość hemolizy spada, a poziom hemoglobiny zaczyna wzrastać po 2-3 tygodniach terapii, ale jakość odpowiedzi może się znacznie różnić - od całkowitego ustania hemolizy do jej mniej lub bardziej całkowitej kompensacji. Pacjenci, którzy nie potrzebują transfuzji krwi i u których poziom Hb wzrósł o co najmniej 15 g/l, są uważani za reagujących. Około 25% pacjentów doświadcza nawrotu po osiągnięciu remisji, zwykle w ciągu pierwszego roku, z dużym prawdopodobieństwem powtórnej odpowiedzi na rytuksymab. Opisano przypadki, w których pacjenci z powodzeniem otrzymali 3 lub nawet 4 kursy rytuksymabu.

Terapia transfuzyjna w hemolizie autoimmunologicznej

Wskazania do transfuzji krwinek czerwonych zależą nie od aktualnego poziomu Hb, ale od klinicznej tolerancji anemii i szybkości spadku zawartości hemoglobiny. Każda transfuzja może spowodować hemolizę wewnątrznaczyniową, ale odmowa transfuzji może doprowadzić do śmierci pacjenta. Ważne jest, aby pamiętać: im bardziej masywna transfuzja, tym bardziej masywna hemoliza, więc celem transfuzji w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej nie jest normalizacja stężenia hemoglobiny, ale utrzymanie go na klinicznie wystarczającym poziomie. Minimalne grupy krwi do transfuzji w niedokrwistości autoimmunohemolitycznej obejmują:

• ustalenie przynależności do grupy ABO;
• określenie pełnego fenotypu Rh (D, Cc, Ee);
• typowanie według antygenów Kella i systemu Duffy'ego.

Transfuzje krwinek czerwonych w niedokrwistościach autoimmunohemolitycznych wiążą się z pewnymi trudnościami. Po pierwsze, wszystkie próbki krwi tej samej grupy aglutynują, a zatem zgodnie z klasycznymi kanonami są niezgodne. Po drugie, w klinikach nie można odróżnić alloprzeciwciał, które powstały w wyniku poprzednich transfuzji krwi i są zdolne do wywołania ciężkiej hemolizy wewnątrznaczyniowej od autoprzeciwciał, które powodują hemolizę wewnątrzkomórkową. Dlatego zaleca się, aby transfuzje były leczone tak zachowawczo, jak to możliwe. Aby zapobiec gorączkowym reakcjom niehemolitycznym, zaleca się leukofiltrację krwinek czerwonych za pomocą filtrów III-IV generacji lub, w skrajnych przypadkach, ich płukanie. Płukanie krwinek czerwonych nie zmniejsza hemolizy i nie zmniejsza ryzyka powstawania alloprzeciwciał.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]