Autoimmunologiczne zapalenie wątroby - diagnoza

Diagnostyka laboratoryjna autoimmunologicznego zapalenia wątroby

1. Morfologia krwi: normocytarna, normochromowa niedokrwistość, łagodna leukopenia, trombocytopenia, podwyższone OB. Z powodu ciężkiej autoimmunologicznej hemolizy możliwy jest wysoki stopień anemii.
2. Badanie ogólne moczu: może pojawić się białkomocz i mikrohematuria (wraz z rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek); w przypadku rozwoju żółtaczki w moczu pojawia się bilirubina.
3. Chemia krwi: ujawnia oznaki bardzo aktywnej choroby; hiperbilirubinemia ze zwiększonymi frakcjami sprzężonymi i niesprzężonymi bilirubiny; zwiększone stężenie we krwi określonych enzymów wątrobowych (aldolaza fruktozo-1-fosforanowa, arginaza); zmniejszona zawartość albumin i znaczny wzrost y-globulin; zwiększone testy tymolowe i zmniejszone testy sublimatowe. Oprócz hiperbilirubinemii rzędu 2-10 mg% (35-170 mmol/l) obserwuje się bardzo wysoki poziom y-globuliny w surowicy, który jest ponad 2 razy wyższy niż górna granica normy. Elektroforeza ujawnia poliklonalną, a czasami monoklonalną, gammapatię. Aktywność transaminazy w surowicy jest bardzo wysoka i zwykle przekracza normę o ponad 10 razy. Stężenie albuminy w surowicy utrzymuje się w granicach normy aż do późnych stadiów niewydolności wątroby. Aktywność transaminazy i poziom y-globuliny spontanicznie spadają w trakcie trwania choroby.
4. Badanie krwi immunologicznej: zmniejszona ilość i wydolność funkcjonalna supresorów limfocytów T; pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych i dość często komórek tocznia, czynnik przeciwjądrowy; zwiększona zawartość immunoglobulin. Może wystąpić dodatni odczyn Coombsa, który ujawnia przeciwciała przeciwko erytrocytom. Najbardziej typowe typy HLA to B8, DR3, DR4.
5. Markery serologiczne autoimmunologicznego zapalenia wątroby.

Obecnie ustalono, że autoimmunologiczne zapalenie wątroby jest chorobą o niejednorodnych objawach serologicznych.

Badanie morfologiczne wątroby w zapaleniu wątroby o podłożu autoimmunologicznym

Zapalenie wątroby o podłożu autoimmunologicznym charakteryzuje się znacznym naciekaniem strefy wrotnej i okołowrotnej przez limfocyty, komórki plazmatyczne, makrofagi, a także martwicą schodkową i mostkową w zrazikach wątroby.

Kryteria diagnostyczne zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym

1. Przewlekłe aktywne zapalenie wątroby z nasilonym naciekiem limfocytarnym i plazmocytowym strefy wrotnej i okołowrotnej, martwicą schodkową i mostkową zrazików wątroby (badanie morfologiczne biopsji).
2. Ciągły postępujący przebieg choroby z dużą aktywnością zapalenia wątroby.
3. Brak markerów wirusów zapalenia wątroby typu B, C, D.
4. Wykrywanie we krwi autoprzeciwciał przeciwko mięśniom gładkim i przeciwciał przeciwjądrowych w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 1; przeciwciał przeciwko mikrosomom wątrobowo-nerkowym w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 2; przeciwciał przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu w przypadku autoimmunologicznego zapalenia wątroby typu 3, a także komórek tocznia.
5. Ciężkie ogólnoustrojowe objawy pozawątrobowe choroby.
6. Skuteczność terapii glikokortykosteroidami.
7. Najczęściej chorują dziewczęta, młode kobiety i kobiety poniżej 30 roku życia, rzadziej kobiety starsze, po menopauzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym na podstawie spektrum krążących autoprzeciwciał

Niektóre rodzaje autoimmunologicznego zapalenia wątroby nie mają jasno określonej przyczyny, podczas gdy inne są związane ze znanymi czynnikami, takimi jak kwas tienowy (diuretyk) lub z chorobami, takimi jak zapalenie wątroby typu C i D. Ogólnie rzecz biorąc, autoimmunologiczne zapalenie wątroby o nieznanej etiologii ma bardziej dramatyczny obraz kliniczny, z wyższą aktywnością aminotransferaz w surowicy i wyższym poziomem γ-globuliny, histologią wątroby sugerującą wyższą aktywność niż w przypadkach znanej etiologii i lepszą reakcją na terapię kortykosteroidami.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu I o podłożu autoimmunologicznym

Przewlekłe zapalenie wątroby o podłożu autoimmunologicznym typu I (dawniej zwane lupoid) wiąże się z wysokim mianem krążących przeciwciał przeciwko DNA i mięśniom gładkim (aktynie).

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu II o podłożu autoimmunologicznym

Typ II autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby jest związany z autoprzeciwciałami LKM I. Dzieli się na podtypy IIa i IIb.

[ 16 ], [ 17 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu IIa o podłożu autoimmunologicznym

Przeciwciała LKM I występują w wysokich mianach. Ten typ jest związany z ciężkim przewlekłym zapaleniem wątroby. Inne autoprzeciwciała są zwykle nieobecne. Choroba dotyka głównie dziewczynki i może być związana z cukrzycą typu 1, bielactwem i zapaleniem tarczycy. U dzieci choroba może mieć charakter piorunujący. Dobrą odpowiedź uzyskano dzięki leczeniu kortykosteroidami.

Głównym antygenem jest cytochrom należący do podgrupy P450-2D6.

W przewlekłym zapaleniu wątroby o podłożu autoimmunologicznym typu IIa mogą występować przeciwciała przeciwko rozpuszczalnemu antygenowi wątrobowemu, ale nie daje to podstaw do wyodrębnienia specjalnej grupy pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu IIb o podłożu autoimmunologicznym

Przeciwciała LKM I występują również u niektórych pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV. Może to być spowodowane wspólnymi antygenami (mimikra molekularna). Jednak bardziej szczegółowa analiza białek mikrosomalnych wykazała, że autoprzeciwciała LKM I u pacjentów z zapaleniem wątroby typu C były skierowane przeciwko regionom antygenowym białek P450-11D6, które różnią się od tych w autoimmunologicznym zapaleniu wątroby u pacjentów z dodatnim wynikiem LKM.

Kwas tienylowy. Inny wariant LKM (II), wykrywany metodą immunofluorescencji, występuje u pacjentów z zapaleniem wątroby wywołanym przez diuretyczny kwas tienylowy, który jest obecnie zakazany do stosowania klinicznego i który ustępuje samoistnie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Przewlekłe zapalenie wątroby typu D

U niektórych pacjentów z przewlekłą infekcją HDV występują krążące autoprzeciwciała LKM HI. Celem mikrosomalnym jest urydynodifosforan glutamylotransferaza, która odgrywa ważną rolę w eliminacji substancji toksycznych. Rola tych autoprzeciwciał w postępie choroby jest niejasna.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Pierwotna marskość żółciowa i cholangiopatia immunologiczna

Zespoły cholestatyczne mają swoje własne markery, którymi w przypadku pierwotnej marskości żółciowej są przeciwciała mitochondrialne w surowicy, a w przypadku cholangiopatii immunologicznej - przeciwciała przeciwko DNA i aktynie.

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby (typ I)

W 1950 roku Waldenström opisał przewlekłe zapalenie wątroby występujące głównie u ludzi młodych, zwłaszcza kobiet. Od tego czasu zespołowi nadano różne nazwy, które jednak okazały się nieskuteczne. Aby nie polegać na żadnym z czynników (etiologia, płeć, wiek, zmiany morfologiczne), które również nie charakteryzują się stałością, preferowano termin „przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie wątroby”. Częstotliwość używania tego terminu maleje, co może być spowodowane skuteczniejszym wykrywaniem innych przyczyn przewlekłego zapalenia wątroby, takich jak leki, zapalenie wątroby typu B lub C.

[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Diagnostyka różnicowa zapalenia wątroby o podłożu autoimmunologicznym

Biopsja wątroby może okazać się konieczna w celu ustalenia, czy występuje marskość wątroby.

Różnicowanie z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B przeprowadza się poprzez oznaczenie markerów zapalenia wątroby typu B.

Nieleczeni pacjenci z przewlekłym zapaleniem wątroby i przeciwciałami przeciwko HCV mogą mieć krążące autoprzeciwciała tkankowe. Niektóre testy pierwszej generacji dają fałszywie dodatnie wyniki z powodu wysokiego poziomu globulin w surowicy, ale czasami nawet testy drugiej generacji wykazują wynik dodatni. Pacjenci z przewlekłym zakażeniem HCV mogą mieć krążące przeciwciała LKM II.

Rozróżnienie od choroby Wilsona jest kluczowe. Niezbędny jest wywiad rodzinny w kierunku chorób wątroby. Hemoliza i wodobrzusze są powszechne na początku choroby Wilsona. Pożądane jest badanie rogówki lampą szczelinową w celu wykrycia pierścienia Kaysera-Fleischera. Powinno być ono wykonywane u wszystkich pacjentów poniżej 30. roku życia z przewlekłym zapaleniem wątroby. Obniżone stężenie miedzi w surowicy i ceruloplazminy oraz podwyższone stężenie miedzi w moczu potwierdzają rozpoznanie. Miedź w wątrobie jest podwyższona.

Należy wykluczyć medyczne podłoże choroby (przyjmowanie nitrofurantoiny, metyldopy lub izoniazydu).

Przewlekłe zapalenie wątroby może być łączone z nieswoistym wrzodziejącym zapaleniem jelita grubego. Tę kombinację należy różnicować ze stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych, które zwykle charakteryzuje się podwyższoną aktywnością fosfatazy alkalicznej i brakiem przeciwciał w surowicy przeciwko mięśniom gładkim. Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia ma wartość diagnostyczną.

Alkoholowa choroba wątroby. W diagnozie istotne są wywiad, obecność znamion przewlekłego alkoholizmu i duża, bolesna wątroba. Badanie histologiczne ujawnia stłuszczenie wątroby (rzadko związane z przewlekłym zapaleniem wątroby), alkoholowe szkliste (ciałka Mallory'ego), ogniskowe nacieki leukocytów polimorfonuklearnych i maksymalne uszkodzenie strefy 3.

Hemochromatozę można wykluczyć poprzez oznaczenie żelaza w surowicy.

[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]