Ultrasonograficzne objawy patologii wątroby

Powiększenie wątroby/hepatomegalia: z jednorodną echoteksturą

Jeżeli wątroba jest powiększona, ale ma prawidłową, jednorodną echostrukturę, może to wynikać z następujących przyczyn:

1. Niewydolność serca. Żyły wątrobowe będą rozszerzone. Nie ma zmiany średnicy żyły głównej dolnej w fazie cyklu oddechowego. Poszukaj wysięku opłucnowego powyżej przepony.
2. Ostre zapalenie wątroby. Nie ma specyficznych objawów echograficznych ostrego zapalenia wątroby, ale wątroba może być powiększona i bolesna. Badanie ultrasonograficzne może być przydatne w celu wykluczenia innych chorób wątroby, a jeśli pacjent ma żółtaczkę, w celu rozróżnienia form obturacyjnych i nieobturacyjnych. Z reguły badanie ultrasonograficzne nie może dostarczyć więcej informacji, jeśli podejrzewa się zapalenie wątroby.
3. Tropikalna hepatomegalia. Jedynym istotnym objawem jest powiększona wątroba, zwykle w połączeniu z powiększoną śledzioną.
4. Schistosomatoza. Wątroba może być prawidłowa lub powiększona w badaniu sonograficznym, z pogrubieniem żyły wrotnej i jej głównych odgałęzień, których ściany i tkanka wokół nich stają się bardziej echogeniczne, szczególnie wokół żyły wrotnej. Żyła śledzionowa może być również powiększona, a jeśli występuje nadciśnienie wrotne, będzie obecna splenomegalia. Naczynia oboczne rozwijają się we wnęce śledziony i wzdłuż przyśrodkowego brzegu wątroby. Wyglądają jak kręte, bezechowe struktury naczyniowe, które należy odróżnić od wypełnionego płynem jelita. (Obserwacja przez pewien czas ujawni perystaltykę jelit.) Włóknienie okołowrotne rozwija się u Schistosoma mansoni i S. japonicum.

Powiększona wątroba: o niejednorodnej echostrukturze

1. Bez zmian ogniskowych. Jeśli występuje wzrost echogeniczności miąższu wątroby z zanikiem układu naczyniowego obwodowych gałęzi żyły wrotnej, może wystąpić marskość wątroby,przewlekłe zapalenie wątroby, stłuszczenie wątroby. W celu ustalenia dokładnej diagnozy może być wymagana biopsja wątroby. W niektórych przypadkach głębokie części wątroby są praktycznie niewidoczne, więc żył wątrobowych nie można zidentyfikować. Przy prawidłowym obrazie echograficznym wątroby nie można wykluczyć obecności marskości.
2. Z wieloma ogniskowymi zmianami. Wiele ogniskowych zmian o różnej wielkości, kształcie i echostrukturze, tworzących niejednorodność całej wątroby, obserwuje się w:
   • Marskość makroguzkowa. Wątroba jest powiększona z echogenicznymi zmianami o różnej wielkości, ale z prawidłowym podścieliskiem. Wzór naczyniowy jest zmieniony. Istnieje wysokie ryzyko złośliwości, ale można je wykryć tylko za pomocą biopsji.
   • Wiele ropni. Ropnie mają zwykle słabo zdefiniowane marginesy, wzmocnienie tylnej ściany i wewnętrzną echoteksturę.
   • Wiele przerzutów. Mogą mieć zwiększoną echogeniczność, mogą być hipoechogeniczne z wyraźnymi lub niewyraźnymi konturami, mogą jednocześnie mieć przerzuty o różnych echostrukturach. Przerzuty są zwykle liczniejsze i bardziej zróżnicowane niż ropnie; wieloguzkowy rak wątroby również może dawać przerzuty.
   • Chłoniak. Można podejrzewać go w przypadku obecności wielu ognisk hipoechogenicznych w wątrobie, zwykle o niewyraźnych konturach, bez dystalnego wzmocnienia akustycznego. Badanie ultrasonograficzne nie pozwala odróżnić chłoniaka od przerzutów.
   • Krwiaki. Zwykle mają rozmyte krawędzie i dystalne wzmocnienie akustyczne, ale gdy skrzepy krwi są zorganizowane, krwiaki mogą stać się hiperechogeniczne. Ważne jest, aby wyjaśnić obecność historii urazu lub terapii przeciwzakrzepowej.

Opierając się wyłącznie na danych ultrasonograficznych, trudno jest odróżnić ropnie wątroby, przerzuty, chłoniaki i krwiaki.

Mała wątróbka / pomarszczona wątróbka

Mikroguzkowa marskość wątroby charakteryzuje się rozproszonym wzrostem echogeniczności i zniekształceniem z powodu bliznowacenia żył wrotnych i wątrobowych. Często wiąże się to z nadciśnieniem wrotnym, splenomegalią, wodobrzuszem oraz rozszerzeniem i żylakowatością żyły śledzionowej. Żyła wrotna może mieć normalną lub zmniejszoną średnicę wewnątrzwątrobowo, ale może być powiększona w obszarze zewnątrzwątrobowym. Jeśli w świetle obecne są wewnętrzne echostruktury, może wystąpić zakrzepica, która rozprzestrzenia się na żyły śledzionowe i krezkowe. U niektórych pacjentów z tym typem marskości wątroby wątroba wydaje się prawidłowa we wczesnych stadiach choroby.

Torbiele w normalnej lub powiększonej wątrobie

1. Samotna torbiel wątroby o wyraźnych konturach. Bezechowa forma o wyraźnych konturach, zaokrąglona w kształcie, ze wzmocnieniem akustycznym, zwykle mniejsza niż 3 cm średnicy, zwykle bezobjawowa. częściej okazuje się wrodzoną samotną prostą torbielą wątroby. Nie można jednak wykluczyć obecności małej torbieli pasożytniczej, której nie można odróżnić sonograficznie.
2. Pojedyncza torbiel o „podkopanym”, nierównym zarysie.
3. Wiele zmian torbielowatych. Wiele okrągłych zmian o różnej średnicy, prawie bezechowych, z wyraźnymi konturami i wzmocnieniem akustycznym grzbietu może wystąpić w przypadku wrodzonej wielotorbielowatości. Konieczne jest poszukiwanie cyst w nerkach, trzustce i śledzionie; wrodzoną wielotorbielowatość bardzo trudno odróżnić od torbieli pasożytniczych).
4. Torbiel powikłana. Krwotoki i ropienie torbieli mogą prowadzić do pojawienia się wewnętrznej echostruktury i symulować ropień i martwiczo zmieniony guz.
5. Torbiel echinokokowa. Choroba pasożytnicza może powodować szeroki zakres zmian echograficznych.

Przed wykonaniem cienkoigłowej aspiracji pojedynczej torbieli, zbadaj całą jamę brzuszną i zrób zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Torbiele pasożytnicze są zwykle liczne i mogą być niebezpieczne, jeśli zostaną odsysane.

[ 1 ], [ 2 ]

Diagnostyka różnicowa uszkodzeń wątroby

Różnicowanie raka wątrobowokomórkowego od wielu przerzutów do wątroby lub ropni jest trudne. Pierwotny rak zwykle rozwija się jako pojedyncza duża masa, ale mogą być również obecne liczne masy o różnych rozmiarach, a echostruktury mają zazwyczaj hipoechogeniczny brzeg. Centrum masy może być martwicze i wyglądać niemal jak torbielowate, z jamami zawierającymi płyn i grubą, nieregularną ścianą. Czasami bardzo trudno jest odróżnić takie guzy od ropni.

[ 3 ], [ 4 ]

Pojedyncza stała formacja w wątrobie

Różne choroby mogą powodować pojawienie się pojedynczych, litych formacji w wątrobie. Diagnostyka różnicowa jest czasami bardzo trudna i w niektórych przypadkach wymaga biopsji. Pojedyncza, dobrze zdefiniowana hiperechogeniczna formacja zlokalizowana pod torebką wątroby może być naczyniakiem: 75% naczyniaków ma wzmocnienie grzbietowe bez cienia akustycznego, ale przy dużych rozmiarach mogą tracić swoją hiperechogeniczność, w takim przypadku trudno je odróżnić od pierwotnych złośliwych guzów wątroby. Czasami występują liczne naczyniaki, ale zwykle nie dają żadnych objawów klinicznych.

Może być niezwykle trudno odróżnić naczyniaka od pojedynczego przerzutu, ropnia lub torbieli pasożytniczej. Brak objawów klinicznych w dużej mierze wskazuje na obecność naczyniaka. Tomografia komputerowa, angiografia, obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego lub skanowanie radioizotopowe z użyciem znakowanych czerwonych krwinek mogą być wymagane w celu potwierdzenia diagnozy. Brak innych torbieli pozwala nam wykluczyć chorobę pasożytniczą. W przypadku krwotoku wewnętrznego obraz ultrasonograficzny może symulować ropień.

Pojedyncza zmiana o jednorodnej echostrukturze i hipoechogenicznym obramowaniu na obwodzie jest najprawdopodobniej wątrobiakiem, jednak wątrobiak może również charakteryzować się martwicą centralną lub prezentować się jako rozlana heterogeniczność, bądź też może być mnogi i naciekać żyły wrotne i wątrobowe.

Ropnie wątroby

Rozróżnienie ropnia bakteryjnego, ropnia pełzakowego i torbieli zakażonej jest trudne. Każdy z nich może występować jako liczne lub pojedyncze zmiany i zwykle pojawia się jako struktura hipoechogeniczna ze wzmocnieniem tylnej ściany, nieregularnym brzegiem i osadem wewnętrznym. W jamie może być obecny gaz. Zakażenie bakteryjne może nałożyć się na zimny ropień pełzakowy lub może wystąpić w jamie zagojonego ropnia pełzakowego. Martwiczy guz lub krwiak mogą również symulować ropień.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Ropień pełzakowy

Na wczesnych etapach rozwoju ropnie amebowe mogą być echogeniczne z niewyraźnym zarysem lub nawet izoechogeniczne, niewidoczne. Następnie wyglądają jak formacje o nierównych ścianach i wzmocnieniu akustycznym. Często określa się osad wewnątrz. W miarę postępu infekcji ropień nabiera wyraźniejszych konturów: osad staje się bardziej echogeniczny. Podobne zmiany zachodzą przy skutecznym leczeniu, ale jama ropnia może utrzymywać się przez kilka lat i symulować torbiel. Blizna po wygojeniu ropnia amebowego istnieje w nieskończoność i może ulegać zwapnieniu.

Ropnie pełzakowe wątroby

• Zazwyczaj pojedyncze, ale mogą być liczne i o różnej wielkości.
• Najczęściej występuje w prawym płacie wątroby.
• Najczęściej występują pod przeponą, ale mogą pojawić się również w innym miejscu.
• Reagują wyraźnie na włączenie metronidazolu lub innej odpowiedniej terapii.
• Może być izoechogeniczny i niewidoczny podczas wstępnego badania. Jeśli podejrzewa się ropień klinicznie, należy powtórzyć badanie ultrasonograficzne po 24 i 48 godzinach.
• Nie można jednoznacznie odróżnić od ropni ropnych

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Ropień podprzeponowy i podwątrobowy

Prawie całkowicie bezechowa, wyraźnie zdefiniowana, trójkątna formacja między wątrobą a prawą kopułą przepony może być prawostronnym ropniem podprzeponowym. Ropnie podprzeponowe mogą mieć różne rozmiary i często są obustronne, dlatego należy zbadać również lewą przestrzeń podprzeponową. Gdy tworzy się przewlekły ropień, kontury ropnia stają się niejasne: można uwidocznić przegrody i osad wewnętrzny.

Wykonując badanie ultrasonograficzne w przypadku gorączki o nieznanej przyczynie lub gorączki pooperacyjnej, konieczne jest zbadanie zarówno prawej, jak i lewej przestrzeni podprzeponowej.

Należy również zbadać tylne zatoki opłucnej, aby wykluczyć obecność towarzyszącego wysięku opłucnowego (który może być również spowodowany ropnym lub pełzakowym ropniem wątroby). Pomocne może być zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej. Jeśli zostanie zidentyfikowany ropień podprzeponowy, należy zbadać wątrobę, aby wykluczyć towarzyszący ropień pełzakowy lub podprzeponowy.

Czasami ropień podprzeponowy może sięgać przestrzeni podwątrobowej, najczęściej między wątrobę i nerkę, gdzie uwidacznia się jako ta sama bezechowa lub mieszana echogeniczność struktury z wewnętrznym osadem.

Krwiaki wątroby

Ultrasonografia jest dobra w wykrywaniu krwiaków wewnątrzwątrobowych, których echogeniczność może się wahać od hiper- do hipoechogenicznej. Jednak do odróżnienia krwiaków od ropni może być konieczna odpowiednia historia i objawy kliniczne.

Krwiaki podtorebkowe mogą być reprezentowane przez strefy bezechowej lub mieszanej echogeniczności (spowodowanej obecnością skrzepów krwi) zlokalizowane pomiędzy torebką wątroby a leżącym pod nią miąższem wątroby. Kontur wątroby zwykle nie ulega zmianie.

Krwiaki pozatorebkowe są reprezentowane przez strefy bezechowej lub mieszanej echogeniczności (z powodu obecności skrzepów krwi) zlokalizowane blisko wątroby, ale poza torebką wątroby. Obraz echograficzny może przypominać ropień pozawątrobowy.

Każdy pacjent z urazem wątroby może mieć liczne krwiaki śródmiąższowe, krwiaki podtorebkowe lub krwiaki zewnątrzwątrobowe. Należy ocenić inne narządy, zwłaszcza śledzionę i nerki.

Biloma

Płyn w wątrobie lub wokół niej może być żółcią powstałą w wyniku urazu dróg żółciowych. Nie jest możliwe rozróżnienie bilomy od krwiaków za pomocą USG.