Marskość wątroby

Marskość wątroby jest przewlekłą poliologiczną rozlaną postępującą chorobą wątroby, charakteryzującą się znacznym zmniejszeniem liczby funkcjonujących hepatocytów, zwiększeniem zwłóknienia, restrukturyzacją prawidłowej struktury miąższu i układu naczyniowego wątroby, pojawieniem się węzłów regeneracyjnych i rozwojem późniejszej niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego.

[1], [2], [3]

Epidemiologia

Śmiertelność z powodu marskości wątroby wynosi w różnych krajach od 14 do 30 przypadków na 100 000 ludności.

W związku z nieodwracalnością marskości wątroby przy ocenie jej rozpowszechnienia wśród populacji, głównym kryterium jest nie tyle wskaźników chorobowości, co śmiertelności. W krajach Europy Zachodniej i USA częstotliwość według autopsji waha się od 3-9%.

[4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Przyczyny marskość wątroby

Marskość wątroby jest postępującym zwłóknieniem, prowadzącym do rozproszonej dezorganizacji normalnej struktury wątroby, charakteryzującej się tworzeniem węzłów regeneracyjnych otoczonych gęstą tkanką włóknistą. Objawy często nie pojawiają się przez wiele lat i są często niespecyficzne (utrata apetytu, do anoreksji, zmęczenie i utrata masy ciała). Objawy w stadium końcowym obejmują nadciśnienie wrotne, wodobrzusze i niewydolność wątroby. Diagnoza często wymaga biopsji wątroby. Leczenie jest zazwyczaj objawowe.

Marskość wątroby jest jedną z głównych przyczyn zgonów na całym świecie. Przyczyny tej choroby są takie same jak w przypadku zwłóknienia. W krajach rozwiniętych większość przypadków wynika z przewlekłego nadużywania alkoholu lub przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. W wielu częściach Azji i Afryki marskość wątroby rozwija się na tle przewlekłego zakaźnego zapalenia wątroby B. Rozpoznanie tej choroby o nieznanej etiologii staje się coraz rzadsze, ponieważ odkryto wiele przyczyn jej rozwoju (np. przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, stłuszczeniowe zapalenie wątroby).

Zwłóknienie nie jest synonimem marskości. Na przykład wrodzonemu zwłóknieniu wątroby nie towarzyszy rozwój marskości; ten ostatni również nie występuje w zwłóknieniu strefy 3 w niewydolności serca, w zwłóknieniu strefy 1 charakterystycznym dla niedrożności dróg żółciowych, jak również w zwłóknieniu międzyziarnowym obserwowanym w zmianach ziarniniakowych wątroby.

Tworzenie się węzłów bez zwłóknienia, które obserwuje się podczas częściowej transformacji węzłowej wątroby, również nie jest marskością wątroby.

Zgodnie z kryteriami autopsji marskość wątroby jest nieodwracalnym procesem rozlanym charakteryzującym się wyraźną reakcją zwłóknienia, restrukturyzacją normalnej architektury wątroby, transformacją węzłową i wewnątrzwątrobowymi anastomozami naczyniowymi.

Wirusowe zapalenie wątroby

Wirusowe zapalenie wątroby jest przyczyną wirusowej marskości wątroby w 10-23,5% przypadków. Według przenośnej ekspresji E. M. Tareeva wirusowe zapalenie wątroby odgrywa tę samą rolę w rozwoju marskości wątroby, jak reumatyzm odgrywa w rozwoju wad serca.

Wynik końcowy marskość wątroby może kończyć , przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B, przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu C, przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D, a prawdopodobnie przewlekłe zapalenie wątroby, G. W 30% przypadków (a według niektórych - 50% ) przewlekłe aktywne wirusowe zapalenie wątroby przekształca się w marskość wątroby. Wśród przewlekłych nosicieli HBsAg marskość wątroby powstaje w 10% przypadków i zgodnie z badaniami morfologicznymi próbek biopsji, w 20-60% przypadków. Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu B przekształca się w marskość wątroby w 2,3% przypadków.

Marskość wątroby rozwija się u 20–25% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, aw kontroli histologicznej próbek biopsyjnych w 50%.

Najbardziej marskością jest genotyp HCV 1b. Marskość HCV pozostaje kompensowana przez wiele lat i nie jest rozpoznawana.

Główną cechą przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D jest wysoka marskość wątroby. Marskość wątroby rozwija się u 13–14% pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu D, wcześniej niż w przypadku innego wirusowego zapalenia wątroby, czasami tylko przez kilka miesięcy.

Istnieje punkt widzenia, że marskość etiologii wirusowej charakteryzuje się szybszym postępem częstości iw konsekwencji krótszym czasem życia. W marskości wirusowej już po 5 latach od rozpoznania śmiertelność wynosi 70%, aw przypadku alkoholowej marskości wątroby (uzależnionej od całkowitego zaprzestania spożywania alkoholu) 30%.

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby

Autoimmunologiczne zapalenie wątroby Autoimmunologiczne zapalenie wątroby charakteryzuje się ciężkim przebiegiem, częstość jego przejścia w marskość wątroby jest wyższa, a rokowanie jest znacznie poważniejsze niż w wirusowym zapaleniu wątroby.

[11], [12], [13], [14], [15]

Przewlekłe nadużywanie alkoholu

Przewlekłe zatrucie alkoholowe jest przyczyną marskości wątroby w 50% przypadków. Choroba zwykle rozwija się 10-15 lat po wystąpieniu nadużywania alkoholu. Według Thalera marskość rozwija się u mężczyzn z 60 gramami alkoholu spożywanego codziennie i 20 gramami u kobiet w określonym czasie.

[16], [17], [18], [19]

Genetycznie spowodowane zaburzenia metaboliczne

[20], [21], [22], [23], [24], [25]

Niedobór α1-antytrypsyny

A1-antytrypsyna jest glikoproteiną syntetyzowaną w wątrobie. Hamuje trypsynę, elastazę, kolagenazę, chymotrypsynę, plazminę. Wyizolowano 24 allele genu a1-antytrypsyny, odziedziczone przez kodominant. Marskość wątroby występuje u ponad połowy pacjentów z homozygotyczną postacią Niedobór a1-antytrypsyny. We krwi pacjentów zmniejsza się stężenie a1-antytrypsyny i a2-globuliny, podczas gdy w wątrobie są złogi a1-antytrypsyny i powstają przeciwciała przeciwko niej. Zakłada się, że depozyty a1-antytrypsyny są spowodowane poprzednią martwicą hepatocytów. Niedobór a1-antytrypsyny we krwi i jej odkładanie w hepatocytach powoduje nadwrażliwość wątroby na szkodliwe działanie alkoholu i innych toksyn hepatotropowych, zakłóca syntezę i transport białek. Najczęściej rozwija się niedobór α1-antytrypsyny żółciowa pierwotna marskość żółciowa.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32]

Niedobór urydylotransferazy galaktozo-1-fosforanowej

Wrodzony niedobór urydyltransferazy galaktozo-1-fosforanowej prowadzi do rozwoju galaktozemii. W tym samym czasie powstaje wczesna marskość wątroby. Mechanizm rozwoju tej marskości jest nieznany.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39]

Choroby gromadzenia glikogenu

Wrodzony niedobór enzymu 1,6-glikozydazy amylo- wej prowadzi do rozwoju chorób gromadzenia glikogenu i marskości wątroby.

[40], [41], [42]

Hemochromatoza i dystrofia wątrobowo-mózgowa (choroba Wilsona-Konovalova)

Choroby te są uwarunkowane genetycznie i prowadzą do rozwoju marskości wątroby.

[43]

Chemiczne substancje toksyczne i leki

Marskość wątroby może tworzyć się pod wpływem następujących substancji toksycznych:

• trucizny przemysłowe (czterochlorek węgla, dimetylitrozoamina, chloroform, benzen, związki nitrowe i aminowe itp.);
• sole metali ciężkich (zatrucie chroniczne rtęcią itp.);
• trucizny grzybicze (falloidyna, fulaina, beta-amanityna) powodują masywną martwicę wątroby, a następnie marskość wątroby;
• aflatoksyny (występujące w zmarzniętych ziarnach, kukurydzy, ryżu).

Ponadto niektóre substancje lecznicze o przedłużonym stosowaniu mogą powodować rozwój marskości wątroby:

• metildofa;
• izoniazyd;
• kwas paraaminosalicylowy (PAS);
• iprazid;
• preparaty zawierające arsen;
• inderal w dużych dawkach;
• cytostatyki (w szczególności metotreksat);
• steroidowe leki anaboliczne i androgeny.

Androgeny, sterydy anaboliczne, duże środki uspokajające mogą powodować marskość żółciową. Reszta wymienionych powyżej leków może prowadzić do rozwoju marskości po nekrotyce w wyniku ostrego zapalenia wątroby wywołanego lekami z martwicą submassive lub small-focal.

[44], [45]

Niedrożność pozawątrobowych i wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych

Wątrobowa niedrożność dróg żółciowych pochodzenia autoimmunologicznego prowadzi do rozwoju pierwotnej marskości żółciowej. Wtórna marskość żółciowa rozwija się w wyniku długotrwałego zakłócenia odpływu żółci na poziomie dużych wewnątrzwątrobowych i pozawątrobowych dróg żółciowych (kamica żółciowa, choroby zapalne i blizny układu pokarmowego, zwężenie dróg żółciowych; nowotwory strefy wątrobowo-trzustkowej, wrodzone zewnątrzwątrobowe drogi żółciowe, torbielowate rozszerzenie s wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych kodów - choroba carolego ). Najbardziej korzystnym tłem dla rozwoju marskości wątroby jest niepełna niedrożność przewodu żółciowego. Marskość wątroby rozwija się w ciągu 3-18 miesięcy. Po naruszeniu drożności.

[46], [47], [48], [49], [50], [51]

Przedłużona zastój żylny w wątrobie

Przedłużone przekrwienie żylne w wątrobie przyczynia się do rozwoju marskości wątroby. Obrzęk żylny jest najczęściej spowodowany niewydolnością serca (zwłaszcza w niewydolności zastawki trójdzielnej), rzadziej przez zwężające zapalenie osierdzia i zapalenie żył wątrobowych (choroba Budd-Chiari).

[52], [53], [54], [55], [56], [57], [58], [59]

Połączony efekt czynników etiologicznych

Około 50% całej marskości wątroby rozwija się pod wpływem kilku czynników etiologicznych. Aktywne wirusowe zapalenie wątroby typu B i nadużywanie alkoholu, zastoinowa niewydolność serca i przewlekły alkoholizm są najczęściej łączone. Możliwe są inne kombinacje czynników etiologicznych.

Choroba Randyu-Oslera

Choroba Randyu-Oslera (dziedziczna krwotoczna teleangiektazja) jest rzadką przyczyną marskości wątroby, która jest uważana za specyficzny objaw tej choroby i prawdopodobnie rozwija się w wyniku wrodzonej niższości układu naczyniowego wątroby oraz w związku z rozwojem tętniaków tętniczo-żylnych.

[60], [61], [62], [63], [64], [65], [66],

Kryptogenna marskość wątroby

Marskość wątroby o nieznanej etiologii (kryptogennej) rozwija się w 12–40% przypadków. Kryptogenna marskość wątroby obejmuje pierwotną marskość żółciową wątroby, marskość wątroby u dzieci w wieku 6 miesięcy. Do 5 lat w Indiach i innych.

Przyczyną marskości mogą być inne czynniki:

• Niedożywienie
• Infekcje. Malaria plazmodia nie powoduje marskości. Marskość malarii wydaje się być spowodowana niedożywieniem lub wirusowym zapaleniem wątroby.
• Kiła może powodować marskość tylko u noworodków.
• W schistosomatozie jaja pasożytnicze powodują wzrost tkanki włóknistej w obszarach portalowych. W niektórych krajach prawdziwą przyczyną marskości wątroby w połączeniu ze schistosomatozą może być inna choroba, taka jak wirusowe zapalenie wątroby typu C.
• Ziarniniakowatość Ziarniniaki ogniskowe, takie jak bruceloza, gruźlica i sarkoidoza, są rozwiązywane wraz z rozwojem zwłóknienia, ale nie ma węzłów regeneracyjnych.
• Kryptogenna marskość wątroby jest pojęciem zbiorowym i odnosi się do marskości wątroby o niejasnej etiologii. Jego częstotliwość różni się w zależności od kraju; w Wielkiej Brytanii marskość kryptogenna stanowi 5-10% całej marskości wątroby - aw krajach o wyższym rozpowszechnieniu alkoholizmu, na przykład we Francji lub na terenach przemysłowych Stanów Zjednoczonych, jej częstotliwość jest jeszcze niższa. Rozpoznanie kryptogennej marskości wątroby będzie rzadsze w miarę wzrostu specyficznych testów diagnostycznych. Opracowanie metod wykrycia HBsAg i przeciwciał przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C dopuszczone do ustalenia że wiele przypadków marskości wątroby, wcześniej uważanych za kryptogenne, jest spowodowanych wirusowym zapaleniem wątroby. Wykrywanie przeciwciał przeciwko mitochondriom i mięśniom gładkim, jak również dokładniejsza analiza zmian histologicznych w wątrobie, umożliwiają przypisanie części kryptogennej marskości do autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia wątroby i PBC. U niektórych pacjentów kryptogenna marskość wątroby może być spowodowana alkoholizmem, którego zaprzeczają lub o której zapomnieli przez lata. Jednak u niektórych pacjentów marskość wątroby należy uznać za kryptogenną.

[67], [68], [69], [70], [71], [72], [73], [74]

Patogeneza

Istnieją indywidualne różnice w szybkości postępu zwłóknienia z transformacją do marskości, morfologiczny obraz marskości, pomimo tego samego czynnika szkodliwego. Przyczyny tych różnic są nieznane.

W odpowiedzi na uszkodzenie regulatory wzrostu indukują rozrost komórek wątrobowych (rozwój węzłów regeneracyjnych) i wzrost tętnic (angiogeneza). Cytokiny i wątrobowe czynniki wzrostu (na przykład nabłonkowy czynnik wzrostu, czynnik wzrostu hepatocytów, transformujący czynnik wzrostu alfa, czynnik martwicy nowotworów) odróżnia się od regulatorów wzrostu. Insulina, glukagon i wewnątrzwątrobowy przepływ krwi są również kluczowe w tworzeniu węzłów.

Angiogeneza prowadzi do tworzenia nowych naczyń w tkance włóknistej otaczającej węzły; Te „wewnątrznaczyniowe” mostki łączą naczynia tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej z żyłkami wątrobowymi, przywracając wewnątrzwątrobowy przepływ krwi. Te połączenia naczyniowe zapewniają odpływ żylny o stosunkowo małej objętości przy podwyższonym ciśnieniu, które nie jest w stanie przyjąć tak dużej objętości krwi, zwiększając w ten sposób ciśnienie w żyle wrotnej. Takie zmiany w przepływie krwi w węzłach wraz z kompresją żył wątrobowych i węzłów regeneracyjnych przyczyniają się do rozwoju nadciśnienia wrotnego.

Marskość wątroby może powodować przetoki dopłucne od prawej do lewej i zaburzenia wentylacji / perfuzji, a zatem niedotlenienie. Postępująca utrata funkcji wątroby prowadzi do niewydolności wątroby i wodobrzusza. Rak wątrobowokomórkowy często komplikuje przebieg marskości, zwłaszcza marskości wątroby, która jest konsekwencją przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i C, hemochromatozy, alkoholowej choroby wątroby, niedoboru a1-antytrypsyny i glikogenozy.

[75], [76], [77], [78], [79], [80], [81], [82], [83], [84], [85]

Gistopatologia

W tej chorobie regeneracja węzłów i zwłóknienie występują jednocześnie. Całkowicie nieuformowane węzły wątroby, węzły bez zwłóknienia (guzkowy przerost regeneracyjny) i wrodzone zwłóknienie (tj. Rozległe zwłóknienie bez węzłów regeneracyjnych) nie są prawdziwą marskością wątroby. Choroba może być mikroskładnikowa lub makroskładnikowa. Wersja mikronodularna charakteryzuje się jednolicie małymi węzłami (średnica <3 mm) i grubymi regularnymi kępkami tkanki łącznej. Z reguły w węzłach nie ma struktury zrazikowej; końcowe (centralne) żyły wątrobowe i triady portalowe są zdezorganizowane. Z czasem często rozwija się odmiana makronodularna, w której węzły mają inny rozmiar (od 3 mm do 5 cm średnicy) i zawierają dość normalną strukturę zrazikową trójdźwięków portalowych i żył centralnych. Szerokie włókniste wiązki o różnej grubości otaczają duże węzły. Zniszczenie normalnej architektury wątroby wiąże się z koncentracją triad portalowych w włóknistych sznurach. Wersja mieszana (niepełna marskość pośrednia wątroby) łączy elementy wariantów mikronodularnych i makronodularnych.

Patogenezę marskości wątroby determinują cechy etiologiczne, a także mechanizm postępującej marskości wątroby, wspólnej dla wszystkich postaci tej choroby.

Wirusowa marskość wątroby rozwija się z powodu utrzymywania się infekcji wirusowej i wynikającego z niej procesu immuno-zapalnego, cytopatycznego (hepatotoksycznego) działania wirusa zapalenia wątroby typu D i wirusa zapalenia wątroby typu C, rozwoju reakcji autoimmunologicznych.

W rozwoju autoimmunologicznej marskości wątroby główną rolę odgrywają reakcje autoimmunologiczne, które powodują wyraźny proces zapalny układu odpornościowego z martwicą tkanki wątroby.

W patogenezie alkoholowej marskości wątroby, uszkodzenie hepatocytów przez alkohol i produkt jego metabolizmu przez aldehyd octowy, kluczowe znaczenie ma rozwój autoimmunologicznego procesu zapalnego (w odpowiedzi na odkładanie się alkoholowej hialiny w wątrobie) oraz stymulacja zwłóknienia w wątrobie pod wpływem alkoholu.

W powstawaniu marskości serca (zastoinowej), spadku pojemności minutowej serca, zastoju wstecznego żylnego, spadku ciśnienia perfuzyjnego krwi przedostającej się do wątroby, ważny jest rozwój niedotlenienia hepatocytów, prowadzący do atrofii i martwicy hepatocytów, zwłaszcza w centralnej części zrazików wątrobowych.

We wszystkich przypadkach marskości wątroby centralnym mechanizmem w patogenezie jest mechanizm samorozwoju marskości i stymulacja tworzenia tkanki łącznej.

Mechanizm samoczynnej marskości wątroby jest następujący. Czynnikiem wyjściowym w morfogenezie marskości wątroby jest śmierć miąższu wątroby. W postnecrotycznej marskości wątroby występuje masywna lub submasywna martwica miąższu. W miejscu utraconych hepatocytów rdzeń retikuliny ustępuje, tworzy się organiczna blizna. Naczynia przewodu wrotnego zbliżające się do żyły centralnej. Warunki transformacji krwi z tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej do żyły centralnej, przechodzącej sinusoid sąsiednie skrawki wątroby nienaruszone. W normalnych warunkach żyła wrotna i tętnica wątrobowa przechodząca przez płytkę końcową oddają krew do sinusoid znajdujących się między wiązkami hepatocytów w płatku, a następnie krew płynie z zatok do żyły centralnej (wątrobowej).

Przepływ krwi, omijając sinusoidy w nienaruszonych obszarach wątroby, prowadzi do ich niedokrwienia, a następnie do martwicy. W przypadku martwicy wydzielane są substancje, które stymulują regenerację wątroby, rozwijają się węzły regeneracji, które ściskają naczynia krwionośne i przyczyniają się do dalszego zaburzenia przepływu krwi w wątrobie.

Produkty rozkładu hepatocytów stymulują odpowiedź zapalną, tworzą się nacieki zapalne, które rozprzestrzeniają się od pól wrotnych do centralnych części zrazików i przyczyniają się do rozwoju bloku postsynusoidalnego.

Proces zapalny w marskości wątroby charakteryzuje się intensywnym zwłóknieniem. Tworzą się przegrody tkanki łącznej. Zawierają anastomozy naczyniowe, łączą żyły centralne i drogi portalowe, płat jest podzielony na pseudo-segmenty. Związek między naczyniami wrotnymi a żyłą centralną zmienia się w pseudo-segmentach, żyła centralna nie znajduje się w środku pseudo-segmentu, a na obwodzie nie ma triad portalowych. Pseudo-segmenty są otoczone przegrodami tkanki łącznej zawierającymi naczynia, które łączą żyły centralne z gałęziami żyły wątrobowej (wewnątrzwątrobowe przetoki portofalowe). Krew wchodzi bezpośrednio do układu żyły wątrobowej, omijając miąższ miąższu, powodując niedokrwienie i martwicę. Ułatwia to również mechaniczne ściskanie naczyń żylnych wątroby przez tkankę łączną.

Węzły regeneracji mają swój nowo utworzony przewód wrotny, zespolenia rozwijają się między żyłą wrotną a tętnicą wątrobową i żyłą wątrobową.

W patogenezie wszystkich typów marskości wątroby, aktywacji peroksydacji lipidów, duże znaczenie ma również tworzenie wolnych rodników i nadtlenków, które uszkadzają hepatocyty i przyczyniają się do ich martwicy.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia o roli keshonów w patogenezie marskości wątroby. Keylony są tkankowo specyficznymi, ale nieswoistymi inhibitorami mitozy, które kontrolują wzrost tkanek poprzez tłumienie podziałów komórkowych. Znajdują się w komórkach wszystkich tkanek. Keylony to peptydy lub glikopeptydy, ich działanie odbywa się zgodnie z zasadą ujemnego sprzężenia zwrotnego. Istnieją dwa typy chalonów:

• pierwszy typ chalonów uniemożliwia przejście komórek przygotowujących się do podziału z fazy G cyklu komórkowego do fazy S;
• chalony drugiego typu blokują przejście komórek z fazy G2 do mitozy.

Badania naukowe wykazały, że wyciąg z wątroby pacjentów z aktywną marskością wątroby nie tylko nie ma działania hamującego, ale nawet powoduje znaczącą stymulację aktywności mitotycznej hepatocytów w regenerującej się wątrobie. Sugeruje to, że Keilony przyczyniają się do rozwoju węzłów regeneracyjnych w marskości wątroby.

[86], [87], [88], [89], [90], [91], [92], [93]

Rozwój marskości wątroby

Martwica powoduje pewne zmiany w wątrobie; najważniejsze z nich to zapadnięcie zrazików wątrobowych, rozproszone tworzenie się przegrody włóknistej i pojawienie się węzłów regeneracyjnych. Niezależnie od etiologii martwicy, obraz histologiczny w badaniu wątroby jest zawsze taki sam. Sama martwica podczas autopsji nie może zostać wykryta.

Po martwicy rozwija się zwłóknienie hepatocytów. Tak więc po wrotnym zapaleniu wątroby w porcie 1 pojawia się portoportalna włóknista przegroda. Martwica drenażu w strefie 3 prowadzi do rozwoju zwłóknienia środkowo-portowego. Po ogniskowej martwicy rozwija się ogniskowe (ogniskowe) zwłóknienie. W obszarach śmierci komórek tworzą się węzły regeneracji, które zakłócają normalną architekturę wątroby i prowadzą do rozwoju marskości.

Na obrzeżu węzłów regeneracji w rejonie środkowo-septycznych przegród zachowane są sinusoidy. Dopływ krwi z żyły wrotnej funkcjonującej tkanki wątroby, w szczególności centralnej części węzłów (strefa 3), jest zakłócany, co może przyczynić się do postępu marskości nawet po wyeliminowaniu przyczyny. Patologiczna matryca kolagenowa powstaje w przestrzeni Disse, zapobiegając prawidłowemu metabolizmowi między krwią sinusoidów i hepatocytów.

Fibroblasty pojawiają się wokół martwych hepatocytów i proliferujących przewodów. Zwłóknienie (kolagenizacja) jest początkowo odwracalne, ale po utworzeniu w strefie 1 i segmentach komórek, które nie zawierają komórek, staje się nieodwracalne. Lokalizacja przegrody włóknistej zależy od przyczyny marskości. Na przykład w hemochromatozie depozycja żelaza powoduje zwłóknienie strefy wrotnej, aw alkoholizmie przeważa zwłóknienie strefy 3.

Zwykle macierz tkanki łącznej wątroby zawiera kolagen typu IV, lamininę, siarczan heparanu, proteoglikan i fibronektynę. Wszystkie znajdują się w błonie piwnicy. Uszkodzenie wątroby pociąga za sobą wzrost macierzy pozakomórkowej, która zawiera kolageny typu I i III, tworząc włókienka, jak również proteoglikany, fibronektynę, kwas hialuronowy i inne glikokoniugaty macierzy.

Powstawanie blizny włóknistej jest wynikiem występowania procesów tworzenia macierzy zewnątrzkomórkowej nad jej zniszczeniem. Są to złożone i wieloskładnikowe procesy.

Prawdopodobnie w przyszłości lepsze ich zrozumienie umożliwi opracowanie nowych metod leczenia. Zwłóknienie we wczesnych stadiach rozwoju jest procesem odwracalnym; marskość wątroby, która charakteryzuje się wiązaniami krzyżowymi między włóknami kolagenowymi a węzłami regeneracyjnymi, jest nieodwracalna.

Wątrobowa komórka gwiaździsta (zwana również lipocytem, komórką magazynującą tłuszcz, komórką Ito, perycytem) jest głównym uczestnikiem fibrogenezy. Znajduje się w przestrzeni Disse między komórkami śródbłonka a powierzchnią hepatocytów zwróconych w stronę sinusoidy. Podobne komórki okołonaczyniowe znajdują się w nerkach i innych tkankach. W spoczynku w gwiaździstych komórkach wątroby są kropelki tłuszczu zawierające witaminę A ; zawierają główne rezerwy retinoidów organizmu. Komórki wyrażają desminę, białko tworzące włókno występujące w tkance mięśniowej.

Uszkodzenie wątroby aktywuje komórki gwiaździste. Rozmnażają się i zwiększają, znikają z nich krople tłuszczu zawierające retinoidy, zwiększa się szorstka siateczka endoplazmatyczna, pojawia się specyficzne białko mięśni gładkich a-aktyna. Wzrasta liczba receptorów cytokin, które stymulują proliferację i fibrogenezę. Obecnie czynniki aktywacji komórek gwiaździstych są słabo poznane. Być może pewne znaczenie ma transformacja czynnika wzrostu beta (TGF-beta), wydzielanego przez komórki Kupffera. Ponadto czynniki aktywacji komórek gwiaździstych mogą być również wydzielane przez hepatocyty, płytki krwi i limfocyty.

Cytokiny, które działają na aktywowane komórki, mogą powodować proliferację (na przykład czynnik wzrostu płytek) i stymulować fibrogenezę (na przykład TGF-beta). Wiele innych czynników wzrostu i cytokin działa również na komórki gwiaździste, w tym czynnik wzrostu fibroblastów, interleukinę-1 (IL-1), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) i czynnik martwicy nowotworu a (TNF-alfa). Niektóre z nich są wydzielane przez komórki Kupffera, a także przez same komórki gwiaździste, zapewniając regulację autokrynną. Ponadto na komórki gwiaździste wpływa aldehyd octowy, który powstaje podczas metabolizmu alkoholu, oraz produkty peroksydacji lipidów, które powstają w wyniku szkodliwego działania alkoholu lub nadmiaru żelaza. Proliferacja komórek gwiaździstych stymuluje trombinę. Uszkodzenie macierzy zewnątrzkomórkowej przez komórki gwiaździste przyczynia się do ich aktywacji.

Aktywowane komórki gwiaździste (miofibroblasty) nabywają cechy charakterystyczne dla komórek mięśni gładkich i są zdolne do kurczenia się. Syntetyzują endotelinę-1, co może powodować ich zmniejszenie. Zatem komórki te mogą również uczestniczyć w regulacji przepływu krwi.

Innym wiodącym czynnikiem w tworzeniu tkanki włóknistej jest rozpad białek macierzy. Jest dostarczany przez wiele enzymów zwanych metaloproteinazami. Istnieją 3 główne grupy tych enzymów: kolagenaza, żelatynaza i stromelizyny. Kolagenazy niszczą śródmiąższowy kolagen (typy I, II i III), żelatynazy - kolagen błon podstawnych (typ IV) i żelatynę. Stromelizyny mogą niszczyć wiele innych białek, w tym proteoglikany, lamininę, żelatyny i fibronektynę. Synteza tych enzymów występuje głównie w komórkach Kupffera i w aktywowanych komórkach gwiaździstych. Aktywność metaloproteinaz jest tłumiona przez tkankowe inhibitory metaloproteinaz (TIMP). Aktywowane komórki gwiaździste wydzielają TIMP-1 i dlatego odgrywają ważną rolę nie tylko w syntezie tkanki włóknistej, ale także w niszczeniu macierzy. Ustalono, że w alkoholowej chorobie wątroby, w stadiach marskości i marskości, zawartość TIMP wzrasta we krwi.

Po uszkodzeniu wątroby, wczesnych zmianach w macierzy w przestrzeni Disse, bardzo ważne jest odkładanie się kolagenu typu I, III i V, które składają się na fibryle i fibronektynę. Sinusoidy przekształcają się w naczynia włosowate (kapilarne), fenestra śródbłonka znika, co zakłóca metabolizm między hepatocytami i krwią. Eksperyment wykazał, że zwężenie sinusoid zwiększa opór naczyniowy w wątrobie i powoduje nadciśnienie wrotne. Postęp zwłóknienia zaburza architekturę wątroby i powoduje rozwój marskości i nadciśnienia wrotnego.

[94], [95], [96], [97]

Cytokiny i czynniki wzrostu w wątrobie

Oprócz udziału w fibrogenezie, cytokiny pełnią wiele innych funkcji. Białka te działają jak hormony, koordynując różnicowanie komórek i utrzymując lub przywracając normalną homeostazę. Zapewniają nie tylko wewnątrzwątrobowe interakcje międzykomórkowe, ale także połączenie wątroby z innymi narządami. Cytokiny biorą udział w regulacji metabolizmu aminokwasów, białek, węglowodanów, lipidów i minerałów. Współdziałają z takimi klasycznymi hormonami jak glukokortykoidy. Ponieważ wiele cytokin, oprócz specyficznych efektów prozapalnych, działa jak czynniki wzrostu, próby oddzielenia cytokin i czynników wzrostu wydają się być nieco sztuczne.

Prozapalne cytokiny, takie jak TNF-a, IL-1 i IL-6, powstają w wątrobie, głównie w komórkach Kupffera. Ponadto cytokiny krwi są inaktywowane w wątrobie, co osłabia ich działanie układowe. Być może naruszenie tej inaktywacji w marskości wątroby jest przyczyną niektórych obserwowanych zaburzeń immunologicznych.

Cytokiny powstają z udziałem monocytów i makrofagów aktywowanych przez endotoksynę wydzielaną w jelicie. Endotoksemia w marskości jest spowodowana wzrostem przepuszczalności ściany jelita i tłumieniem aktywności komórek Kupffera, które poprzez absorpcję endotoksyny neutralizują ją i usuwają. Prowadzi to do wytworzenia nadmiaru monokinów.

Cytokiny powodują pewne układowe objawy marskości, takie jak gorączka i anoreksja. TNF-a, IL-1 i interferon i wzmacniają syntezę kwasów tłuszczowych, w wyniku czego rozwija się naciek tłuszczowy wątroby.

Cytokiny hamują regenerację wątroby. Pod wpływem IL-6, IL-1 i TNF-α, synteza białek ostrej fazy, w tym białka C-reaktywnego, A-amyloidu, haptoglobiny, dopełniacza czynnika B i alfa1-antytrypsyny, rozpoczyna się w wątrobie.

Niezwykle wysoka zdolność wątroby do regeneracji jest znana nawet po znacznych uszkodzeniach, na przykład w wirusowym zapaleniu wątroby lub w wyniku jego resekcji. Regeneracja rozpoczyna się od interakcji czynników wzrostu z określonymi receptorami błon komórkowych.

Czynnik wzrostu hepatocytów jest najsilniejszym stymulatorem syntezy DNA przez dojrzałe hepatocyty, który inicjuje regenerację wątroby po urazie. Jednak może być syntetyzowany nie tylko przez komórki wątroby (w tym komórki gwiaździste), ale także przez komórki innych tkanek, jak również komórki nowotworowe. Jego synteza jest regulowana przez wiele czynników, w tym IL-1a, IL-1 beta, TGF-beta, glukokortykoidy. Pod wpływem TGF zwiększa się również wzrost innych typów komórek, takich jak melanocyty i komórki krwiotwórcze.

Naskórkowy czynnik wzrostu (EGF) powstaje w hepatocytach podczas regeneracji. Na błonie hepatocytów znajduje się duża liczba receptorów EGF; ponadto receptory są obecne w jądrze hepatocytów. Najbardziej aktywny EGF jest absorbowany w strefie 1, gdzie regeneracja jest szczególnie intensywna.

Przekształcanie czynnika wzrostu a. (TGF-alfa) ma część łańcucha, która stanowi 30-40% długości jego cząsteczki, która jest homologiczna do EGF i może wiązać się z receptorami EGF, stymulując reprodukcję hepatocytów.

Transformujący czynnik wzrostu beta1 (TGF-beta1) jest prawdopodobnie głównym inhibitorem proliferacji hepatocytów; podczas regeneracji wątroby jest uwalniany w dużych ilościach przez komórki niepozmienne. W eksperymencie na hodowlach komórkowych TGF-beta1 wywierał zarówno działanie stymulujące, jak i hamujące, które zależały od charakteru komórek i warunków ich hodowli.

Absorpcja aminokwasów przez hodowlę hepatocytów pod wpływem EGF jest zwiększona, a pod wpływem TGF-beta maleje.

Wpływ wszystkich czynników wzrostu i cytokin jest realizowany tylko w interakcji ze sobą; Mechanizm tej interakcji jest złożony, ilość informacji o nim szybko rośnie.

[98]

Monitorowanie fibrogenezy

Metabolizm tkanki łącznej obejmuje określone białka i produkty przemiany materii, których zawartość, gdy dostaną się do osocza, można określić. Niestety uzyskane dane odzwierciedlają aktywność fibrogenezy w całym ciele, a nie w wątrobie.

Podczas syntezy włókienek kolagenu typu III z cząsteczki prokolagenu uwalniany jest amino-końcowy peptyd prokolagenu typu III (P-III-P). Jego zawartość w surowicy nie ma wartości diagnostycznej, ale umożliwia monitorowanie fibrogenezy wątroby, w szczególności u pacjentów z alkoholizmem. W przewlekłych chorobach wątroby, pierwotnej żółciowej marskości wątroby (PBC) i hemochromatozie, zwiększony poziom P-III-P może odzwierciedlać zapalenie i martwicę, a nie zwłóknienie. Poziom tego peptydu jest podwyższony u dzieci, kobiet w ciąży i pacjentów z niewydolnością nerek.

Badano inne substancje: propeptyd prokolagenu typu IV, lamininę, undulinę, kwas hialuronowy, TIMP-1 i integrynę-beta 1. Ogólnie rzecz biorąc, czynniki te są bardziej interesujące z naukowego punktu widzenia i nie mają znaczenia klinicznego. W diagnostyce zwłóknienia wątroby i marskości wątroby testy serologiczne nie mogą zastąpić biopsji wątroby.

[99], [100], [101], [102], [103]

Patogeneza nadciśnienia wrotnego

Nadciśnienie wrotne Nadciśnienie wrotne jest najważniejszym zespołem marskości wątroby i ma złożoną genezę.

Następujące główne mechanizmy są ważne w rozwoju nadciśnienia wrotnego:

• postsinusoidalny blok przepływu krwi w wątrobie (ucisk gałęzi żyły wrotnej przez węzły regenerujących hepatocytów lub wzrost tkanki włóknistej);
• perisinusoidale Fibrose;
• obecność zespoleń tętniczo-żylnych w przegrodach tkanki łącznej wewnątrzgałkowej (przenoszenie ciśnienia tętniczego wątroby do żyły wrotnej);
• naciek wrotny i zwłóknienie;
• zwiększony przepływ krwi do wątroby.

Pierwsze trzy z tych czynników prowadzą do wzrostu ciśnienia wewnątrz sinusoidalnego, przyczyniają się do rozwoju wodobrzusza i niewydolności wątroby.

Ostatnie dwa mechanizmy nadciśnienia wrotnego są odpowiedzialne za wzrost presynusoidalnego ciśnienia i rozwój pozawątrobowych objawów nadciśnienia wrotnego.

W wyniku nadciśnienia wrotnego rozwijają się najważniejsze objawy kliniczne marskości wątroby - zespolenia portomodalne, wodobrzusze i powiększenie śledziony.

Istotną konsekwencją rozwoju zespoleń porowo-jamistych i operacji pomostowania omijającego miąższ wątroby jest jego częściowe wyłączenie funkcji. To z kolei przyczynia się do rozwoju bakteriemii (wynik wyłączenia układu siateczkowo-mięśniowego wątroby, dysbiozy jelitowej i upośledzenia funkcji), endotoksemii; niedostateczna inaktywacja aldosteronu, estrogenu, histaminy; zmniejszenie zawartości substancji hepatotropowych w wątrobie ( insuliny, glukagonu ) i upośledzenie funkcji hepatocytów.

Najpoważniejszą i niekorzystną pod względem prognostycznym konsekwencją przetaczania przez jamę ustną jest śpiączka egzogenna (porto-kawalowa).

[104], [105], [106], [107], [108], [109], [110], [111], [112]

Patogeneza niewydolności wątroby

Wraz z nadciśnieniem wrotnym, zespół niewydolności wątroby jest najważniejszym objawem marskości wątroby i jest spowodowany następującymi przyczynami:

• ciągłe działanie pierwotnego czynnika patogennego (etiologicznego) i procesów autoimmunologicznych;
• zaburzenia hemodynamiczne w wątrobie (usuwanie krwi z wątroby przez zespolenia porowo-jamiste, wewnątrzwątrobowe przetaczanie krwi i zmniejszenie dopływu krwi do miąższu wątroby, upośledzenie mikrokrążenia wewnątrzgałkowego)

Ze względu na działanie powyższych czynników masa funkcjonujących hepatocytów zmniejsza się, a ich funkcjonalna aktywność prowadzi do rozwoju niewydolności komórek wątrobowych, której najpoważniejszym objawem jest śpiączka wątrobowa.

[113], [114], [115], [116], [117], [118], [119], [120], [121]

Objawy marskość wątroby

Marskość wątroby może być bezobjawowa przez wiele lat. Często pierwsze objawy marskości wątroby są nietypowe (ogólne osłabienie, jadłowstręt, złe samopoczucie i utrata masy ciała). Wątroba jest zwykle wyczuwalna i zagęszczona, z tępą krawędzią, ale czasami jest mała i jej palpacja jest trudna. Węzły zwykle nie są omacywane.

Z reguły niedożywienie wraz z anoreksją i zubożoną dietą, niedostateczne wydzielanie żółci powoduje złe wchłanianie tłuszczów i witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Zazwyczaj u pacjentów z marskością wątroby spowodowaną alkoholową chorobą wątroby obserwuje się enzymatyczną niewydolność trzustki, która przyczynia się do złego wchłaniania.

Jeśli występuje cholestaza (na przykład w przypadku pierwotnej marskości żółciowej), może wystąpić żółtaczka, swędzenie skóry i ksantelaza. Nadciśnienie wrotne komplikuje krwawienie z przewodu pokarmowego z żylaków przełyku i żołądka, gastropatia lub hemoroidalne żylaki; splenomegalia i hipersplenizm; encefalopatia portosystemowa i wodobrzusze. W końcowej fazie choroby może rozwinąć się niewydolność wątroby, prowadząca do koagulopatii, prawdopodobnie zespołu wątrobowo-nerkowego i rozwoju żółtaczki i encefalopatii wątrobowej.

Inne objawy kliniczne mogą wskazywać na przewlekłą chorobę wątroby lub przewlekłe nadużywanie alkoholu, ale nie są one charakterystyczne dla marskości wątroby: niedoczynność mięśni, rumień dłoniowy, powiększenie ślinianki przyusznej, białe paznokcie, przykurcz Dupuytrena, pajączki (zwykle <10), ginekomastia, utrata włosów pod pachami, zanik jąder i neuropatia obwodowa.

[122]

Formularze

Międzynarodowa klasyfikacja przewlekłych rozlanych chorób wątroby (Światowe Stowarzyszenie Badań nad Wątroby, Acapulco, 1974; WHO, 1978) rozróżnia następujące morfologiczne formy marskości wątroby: mikronodularne, makronodularne, mieszane (makro-mikronodularne) i niekompletne.

Głównym kryterium oddzielenia marskości jest wielkość guzków.

W marskości mikronowej powierzchnia wątroby jest reprezentowana przez małe węzły, o średnicy około 1-3 mm, regularnie rozmieszczone i prawie tej samej wielkości, oddzielone cienką (około 2 mm szerokości) regularną siecią tkanki bliznowatej. Mikroskopowo charakteryzujące się obecnością cienkich, w przybliżeniu tej samej szerokości przegród tkanki łącznej, rozdzielających płat wątrobowy na oddzielne pseudo-segmenty, w przybliżeniu równe wielkościom do pseudo-segmentów, z reguły nie zawierają dróg wrotnych i żył wątrobowych.

Wątroba z marskością mikronową nie jest dramatycznie zwiększona lub ma normalny rozmiar. Ta postać marskości jest najbardziej charakterystyczna dla przewlekłego alkoholizmu, niedrożności dróg żółciowych, hemochromatozy i przedłużonego zastoju żylnego w wątrobie.

W marskości makronodularnej wątroba jest zwykle ostro zdeformowana. Jego powierzchnia jest reprezentowana przez nieregularnie rozmieszczone węzły o różnej wielkości (znacznie więcej niż 3 mm, czasami do 5 cm średnicy), które są oddzielone nieregularnymi, różnej szerokości pasmami tkanki łącznej. Mikroskopowo, makronodularna marskość wątroby charakteryzuje się pseudo-segmentami o różnych rozmiarach; nieregularna sieć tkanki łącznej w postaci sznurów o różnych szerokościach, często zawierająca trzy lub więcej blisko rozmieszczonych trójdźwięków portalowych i żył centralnych.

Mieszana makro-mikronodowa marskość wątroby łączy cechy marskości mikro- i makronodularnej iw większości przypadków jest pośrednim etapem przejścia marskości mikronodularnej do makronodularnej.

Zwykle po zmieszaniu liczba małych i dużych węzłów jest prawie taka sama.

Niekompletna marskość przegrody charakteryzuje się obecnością przegród tkanki łącznej, rozcinając miąższ i często kończąc na ślepo, bez łączenia pola portalowego z żyłą centralną. Jest regeneracja, ale nie staje się ona sferyczna, ale rozproszona. Histologicznie przejawia się to w postaci dwurzędowych płytek wątrobowych i rzekomej proliferacji hepatocytów („tworzenie rozet”).

Ponadto, monowłókniste, wielowarstwowe i jednopłatkowe formy marskości wątroby są izolowane mikroskopowo.

Zwykle marskość mikroskładnikowa jest jednoczęściowa (guzki mikronodularne składają się z części jednego płatka); makronodularny multilobularny (fałszywe zraziki obejmują resztki wielu zrazików); macromiconodular monomultilobular (liczba płatów mono- i multilobularnych jest w przybliżeniu taka sama).

[123], [124], [125],

Klasyfikacja marskości wątroby

Nie istnieje jednolita klasyfikacja marskości. Większość ekspertów uważa za właściwe klasyfikację marskości wątroby w zależności od etiologii, cech morfologicznych, stadium niedotlenienia wrotnego i niewydolności wątroby, aktywności procesu zapalnego, opcji kursu.

[126], [127], [128]

Diagnostyka marskość wątroby

Marskość wątroby rozpoznaje się, gdy wykryto w niej wiele miejsc w połączeniu ze zwłóknieniem. Można to zrobić za pomocą bezpośredniego obrazowania, takiego jak laparotomia lub laparoskopia. Jednak niepraktyczne jest wykonywanie laparotomii specjalnie w celu rozpoznania marskości wątroby, ponieważ nawet z wyrównaną czynnością wątroby może być przyczyną rozwoju niewydolności wątroby.

Z laparoskopią na powierzchni wątroby widoczne węzły, które można poddać celowanej biopsji.

Gdy scyntygrafia wykazała zmniejszenie wchłaniania radiofarmaceutyków, jego nierównomierne rozmieszczenie i wchłanianie przez śledzionę i szpik kostny. Węzły nie są renderowane.

Gdy ultradźwięków (USG wątroby) Objawy marskości są nierównomierne gęstości i tkanki wątroby obszary o zwiększonej echogeniczności. Część ogonowa jest zwiększona. Jednak przed pojawieniem się wodobrzusza dane ultrasonograficzne nie pozwalają na rozpoznanie marskości. Miejsca regeneracji mogą przypominać obszary ogniskowego uszkodzenia wątroby. Aby wykluczyć ich złośliwą naturę, konieczna jest dynamiczna obserwacja lub określenie poziomu i a-fetoproteinie.

Diagnoza marskości i jej powikłań za pomocą tomografii komputerowej (CT) jest opłacalna ekonomicznie. Tomografia komputerowa jamy brzusznej pozwala oszacować wielkość wątroby i ujawnić nierówności jej powierzchni spowodowane przez węzły. Na tomogramach komputerowych nie można odróżnić węzłów regeneracji od reszty tkanki wątroby. Badanie CT ujawnia naciek tłuszczowy, wzrost gęstości tkanki wątroby spowodowany odkładaniem się żelaza i zmianami. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego wizualizuje się wrota i żyły wątrobowe, a także naczynia oboczne i powiększoną śledzionę - wiarygodne objawy nadciśnienia wrotnego. Identyfikacja dużych naczyń obocznych, które zwykle znajdują się wokół śledziony lub przełyku, służy jako dodatkowa informacja na temat klinicznych objawów przewlekłej encefalopatii portosystemowej. Możliwe jest wykrycie wodobrzusza. W obecności woreczka żółciowego lub kamieni przewodu żółciowego na tomogramach komputerowych można zobaczyć ich cienie. Badanie CT jest skuteczną metodą monitorowania marskości wątroby. Pod kontrolą CT można wykonać ukierunkowaną biopsję wątroby przy minimalnym ryzyku.

Rozpoznanie marskości z biopsji może być trudne. Zabarwienie retikuliny i kolagenu pozwala na odkrycie wokół węzłów obrzeża tkanki włóknistej.

Brak dróg wrotnych, upośledzony wzór naczyniowy, identyfikacja gałęzi tętnicy wątrobowej, którym nie towarzyszą gałęzie żyły wrotnej, obecność węzłów z włóknistymi przegrodami, niejednorodność rozmiarów i wyglądu hepatocytów w różnych obszarach, pogrubienie wiązek wątrobowych ma znaczenie diagnostyczne.

[129]

Ocena funkcji wątroby

niewydolność wątroby objawia żółtaczka, wodobrzusze, encefalopatia, niski poziom albuminy w surowicy krwi, niedobór protrombiny, która nie jest możliwa do ustalenia powołanie witamina K.

Nadciśnienie wrotne rozpoznaje się na podstawie powiększenia śledziony i żylaków przełyku, a także zwiększonego ciśnienia w żyle wrotnej, które można wykryć za pomocą nowoczesnych metod badawczych.

Dynamiczna obserwacja obrazu klinicznego i histologicznego, a także biochemicznych wskaźników czynności wątroby, pozwala ocenić przebieg marskości wątroby, który może być postępujący, regresywny lub stabilny.

[130], [131], [132], [133]

Przykłady formułowania diagnozy marskości wątroby

Diagnoza każdego pacjenta powinna być sformułowana ze wskazaniem etiologii, zmian morfologicznych i funkcji wątroby. Poniżej przedstawiono przykłady szczegółowych diagnoz klinicznych.

1. Krupnouzlovoy postępująca marskość wątroby w wyniku zapalenia wątroby typu B z niewydolnością wątroby i nadciśnieniem wrotnym.
2. Mała węzłowa regresja marskości alkoholowej z niewydolnością wątroby i minimalnymi objawami nadciśnienia wrotnego.
3. Marskość wątroby z małymi i dużymi węzłami, postępująca z powodu zwężenia dróg żółciowych z łagodną niewydolnością wątroby i nadciśnieniem wrotnym.

[134], [135], [136], [137], [138],

Dane laboratoryjne i instrumentalne dotyczące marskości wątroby 

1. Całkowita morfologia : niedokrwistość (zwykle z niewyrównaną marskością wątroby), wraz z rozwojem zespołu hipersplenizmu - pancytopenia; podczas zaostrzeń marskości - leukocytoza (leukocytów możliwe przesunięcie w lewo), zwiększoną OB.
2. Ogólna analiza moczu: w aktywnej fazie choroby, jak również w rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego, białkomoczu, cylindrurii, mikrohematurii.
3. Analiza biochemiczna krwi: zmiany są bardziej wyraźne w aktywnych i zdekompensowanych fazach marskości wątroby, jak również w rozwoju niewydolności komórek wątrobowych. Hiperbilirubinemia jest obserwowana wraz ze wzrostem zarówno frakcji skoniugowanych, jak i nieskoniugowanych bilirubinie ; hipoalbuminemia, hiper-alfa2 i y-globulinemia; wysoki tymol i niskie próbki sublimacyjne; hipoprotrombinemia; spadek zawartości mocznika, cholesterol we krwi cholesterol ; wysoka aktywność aminotransferazy alaninowej, y-glutamylotranspeptydazy i specyficznych dla narządu enzymów wątroby: aldolaza fruktozo-1-fosforanowa, arginaza, ornitinaza ornitinaza, ornitinaza, ornitinaza, ornitinaza, antropogeniczne enzymy wątrobowe: fruktozo-1-fosforan-aldolaza, arginaza, ornitinaza, alginaza, arginaza, ornitinaza przy aktywnej marskości wątroby wyrażane są biochemiczne objawy procesu zapalnego - zawartość haptoglobiny, fibryny, kwasów sialowych, wzrost seromukoidów we krwi; zawartość peptydu prokolagenu-III, prekursora kolagenu, jest zwiększona, co wskazuje na tworzenie tkanki łącznej w wątrobie (normalnie zawartość amino-końcowego peptydu prokolagenu-III waha się od 5 do 12 ng / ml).
4. Immunologiczne badanie krwi: zmniejszenie liczby i aktywności supresorów limfocytów T, zwiększenie poziomu immunoglobulin, nadwrażliwość limfocytów T na swoistą lipoproteinę wątrobową. Zmiany te są bardziej widoczne w aktywnej fazie marskości wątroby.
5. USG wątroby: we wczesnych stadiach marskości wątroby stwierdza się powiększenie wątroby, miąższ wątroby jest jednorodny, czasem hiperechogenny. W miarę postępu choroby z marskością wątroby o mikronowym kształcie pojawia się jednorodny wzrost echogeniczności miąższu. W przypadku marskości makrocząsteczkowej miąższ wątroby jest niejednorodny, wykrywane są węzły regeneracyjne o zwiększonej gęstości, zwykle poniżej 2 cm średnicy, a kontury wątroby mogą być nieprawidłowe z powodu węzłów regeneracji. A.I. Shatikhin i I.V. Makolkin (1983) sugerują, że przełączanie echa do 1 cm średnicy jest określane jako mała ogniskowa i ponad 1 cm - jako wielkoogniskowa niejednorodność akustyczna. Jednocześnie, niejednorodność ogniskowej najczęściej odpowiada marskości wątroby mikronowej, dużej ogniskowej - marskości marskościowej i obecności heterogeniczności obu rozmiarów - mieszanej marskości wątroby makromikrowiastej. W miarę postępu zwłóknienia zmniejsza się rozmiar prawego, a płaty lewej i ogoniastej wątroby zwiększają się. W końcowym stadium marskości wątroby może być znacznie zmniejszone. Wykryto również powiększoną śledzionę i objawy nadciśnienia wrotnego.
6. Laparoskopia. Marskość marskocząsteczkowa ma następujący charakterystyczny wzór - określa się duże (o średnicy większej niż 3 mm) węzły o kształcie okrągłym lub nieregularnym; głębokie bliznowate tkanki łączne szaro-białe wycofanie między węzłami; nowo utworzone węzły są jaskrawoczerwone, a wcześniej utworzone węzły mają brązowawy kolor. Marskość mikronaczyniowa charakteryzuje się niewielkim odkształceniem wątroby. Wątroba ma jasnoczerwony lub szaro-różowy kolor, guzki są określone nie więcej niż 0,3 cm średnicy. W niektórych przypadkach guzki regeneracyjne nie są widoczne, występuje tylko pogrubienie torebki wątroby.
7. Biopsja igły wątroby. W przypadku marskości mikronowej, cienkie, równie szerokie przegrody tkanki łącznej są powszechne, rozcinając płat wątrobowy na pojedyncze pseudo-segmenty, w przybliżeniu równe wielkości. Pseudodolwy tylko sporadycznie zawierają drogi portalowe i żyły wątrobowe. Każdy płat lub większość z nich bierze udział w procesie. Guzki regeneracyjne nie przekraczają 3 mm. Marskość makronodularna charakteryzuje się pseudo-segmentami o różnych rozmiarach, nieregularną siecią tkanki łącznej w postaci sznurów o różnych szerokościach, które często zawierają bliskie trójdźwięki portalowe i żyły centralne. Mieszana makromikonowa marskość wątroby łączy cechy marskości mikro- i makronodularnej.

W przypadku niepełnej marskości przegrody charakterystyczne są następujące objawy:

• przegroda tkanki łącznej, rozcinająca miąższ (często kończąca się na ślepo, bez łączenia pola portalowego z żyłą centralną);
• guzki regeneracyjne nie są widoczne;
• Regeneracja nabiera charakteru rozproszonego i objawia się w postaci dwurzędowych płytek wątrobowych i proliferacji hepatocytów pseudodularnych.

7. Skanowanie radioizotopu ujawnia hepatomegalię, rozproszoną naturę zmian w wątrobie, powiększenie śledziony. Gdy hepatografia radioizotopowa ujawniła spadek funkcji wydzielniczo-wydalniczych wątroby.
8. W wirusowej marskości wątroby w surowicy wykrywa się markery zapalenia wątroby typu B, C i D.
9. Fegds i fluoroskopia przełyku i żołądka ujawniają żylaki przełyku i żołądka, przewlekłe zapalenie żołądka oraz u wielu pacjentów - wrzód żołądka lub 12 wrzodów dwunastnicy.

[139], [140], [141], [142]

Relacje kliniczne i morfologiczne

1. Natura władzy. W przypadku marskości, rezerwy tłuszczu i masa mięśniowa są często zmniejszone, szczególnie u osób cierpiących na alkoholizm i pacjentów należących do grupy C według Child. Zanik mięśni jest spowodowany zmniejszeniem syntezy białek w mięśniach związanych z zaburzeniami metabolizmu białek w organizmie jako całości. W miarę postępu choroby zwiększa się wydatek energetyczny organizmu w stanie spoczynku. Ten wzór utrzymuje się nawet po przeszczepieniu wątroby, jeśli pacjent jest słabo odżywiony.

U pacjentów z marskością wątroby smak i zapach mogą być upośledzone. Brak uwagi ze strony pacjentów (zwłaszcza cierpiących na alkoholizm) do stanu jamy ustnej i jej higieny prowadzi do częstych uszkodzeń zębów i przyzębia, chociaż sama marskość wątroby nie predysponuje do takich chorób.

2. Objawy oka. U pacjentów z marskością wątroby, w porównaniu z całą populacją, częściej obserwuje się cofanie powiek i opóźnienie górnej powieki od gałki ocznej.

Nie ma objawów choroby tarczycy. Poziom wolnej tyroksyny w surowicy jest normalny.

3. Przy alkoholowej marskości wątroby może również wystąpić zwiększenie ślinianki ślinianki przyusznej i przykurcz Dupuytrena.
4. Objaw „podudzia” i przerostowej osteoartropatii może komplikować marskość, zwłaszcza żółciową. Mogą być powodowane przez płytki krwi, które łatwo przechodzą przez tętniczo-żylne przecięcia płuc do łoża obwodowego i zatykają naczynia włosowate, uwalniając czynnik wzrostu płytek krwi.
5. Kurcze mięśni w marskości rozwijają się znacznie częściej niż u osób ze zdrową wątrobą. Ich częstość koreluje z obecnością wodobrzusza, niskim średnim ciśnieniem tętniczym i aktywnością reniny w osoczu. Skurcze mięśni są często skutecznie leczone przez podawanie siarczanu chininy. Zwiększenie skutecznej objętości krwi krążącej można osiągnąć przez cotygodniowe przetaczanie albuminy ludzkiej.
6. Steatorrhea często występuje nawet przy braku zapalenia trzustki lub alkoholizmu. Jego przyczyną może być zmniejszenie wydzielania kwasów żółciowych przez wątrobę.
7. Splenomegalia i rozszerzenie żylnych naczyń obocznych na przedniej ścianie brzucha zwykle wskazują na obecność nadciśnienia wrotnego.
8. Przepuklina ściany brzucha z wodobrzuszem rozwija się często. Nie należy ich radykalnie leczyć, jeśli nie zagrażają życiu lub gdy wodobrzusze nie są wystarczająco kompensowane.
9. Objawy żołądkowo-jelitowe. Badanie endoskopowe ujawnia żylaki. W badaniu przeprowadzonym na 324 pacjentach z marskością wątroby 11% miało wrzody trawienne. Nosiciele HBsAg częściej chorują na wrzody. W 70% przypadków były bezobjawowe. Wrzody rozwijały się częściej w dwunastnicy niż w żołądku, goiły się wolniej i nawracały częściej niż u pacjentów nie cierpiących na marskość wątroby.

Dysbakterioza jelita cienkiego z alkoholową marskością wątroby rozwija się w 30% przypadków, częściej, jeśli występuje, w przypadku braku wodobrzusza (37% w porównaniu z 5%).

10. Pierwotny rak wątroby jest częstym powikłaniem wszystkich postaci marskości wątroby, z wyjątkiem żółciowej i kardiogennej. Uważa się, że przerzuty nowotworów do wątroby są rzadko obserwowane, ponieważ w marskości wątroby nowotwory pozawątrobowe rzadko rozwijają się. Jednak porównując częstość występowania przerzutowych guzów wątroby u pacjentów z marskością wątroby i bez niej, okazało się, że obecność marskości wątroby na nią nie wpływa.
11. Kamienie żółciowe. W badaniu USG u pacjentów z przewlekłymi chorobami wątroby kamienie żółciowe (zwykle pigmentowane) stwierdzono u 18,59% mężczyzn i 31,2% kobiet, co stanowi 4-5 razy częściej niż w populacji. Obecność kamieni nie wpływa na przeżycie. Niski stosunek kwasów żółciowych i nieskoniugowanej bilirubiny oraz bardzo wysoki poziom mono-sprzężonej bilirubiny w żółci predysponują do rozwoju kamieni pigmentowych. W przypadku niepowikłanej choroby kamicy żółciowej należy powstrzymać się od leczenia chirurgicznego, ponieważ ryzyko operacji jest bardzo wysokie.
12. Przewlekłe nawracające zapalenie trzustki i zwapnienie trzustki często występują w alkoholowej chorobie wątroby.
13. Porażka układu sercowo-naczyniowego. U pacjentów z marskością wątroby miażdżyca tętnic wieńcowych i aorty rozwija się rzadziej niż w populacji ogólnej. W sekcji zwłok pacjentów z marskością wątroby zawał mięśnia sercowego występuje prawie 4 razy rzadziej niż u osób bez marskości wątroby. W przypadku marskości wątroby zwiększa się pojemność minutowa serca, częstość akcji serca i całkowity obwodowy opór naczyniowy oraz ciśnienie krwi. Podczas testów z ćwiczeniami maksymalne wartości tętna i rzutu serca nie osiągają oczekiwanych wartości, odnotowuje się oznaki dysfunkcji autonomicznego układu nerwowego. Z powodu zmniejszonego napięcia naczyniowego reakcja układu krążenia i nerek na zwiększenie objętości krwi krążącej nie jest wystarczająco wyraźna. Wynika to częściowo ze zmniejszenia wrażliwości na katecholaminy i zwiększonej syntezy w ścianie naczyniowej tlenku azotu. U pacjentów z marskością wątroby, należących do grupy C według Childa, zawartość tlenku azotu w wydychanym powietrzu jest 2 razy wyższa niż u osób zdrowych.
14. Uszkodzenie nerek. We wszystkich postaciach marskości wątroby krążenie krwi w nerkach jest upośledzone. W szczególności pogarsza się dopływ krwi do warstwy korowej, co przyczynia się do rozwoju zespołu wątrobowo-nerkowego. Niedociśnienie i wstrząs obserwowane w końcowej fazie marskości wątroby. Spowodować ostrą niewydolność nerek.

W kłębuszkach występuje pogrubienie mezangium i w mniejszym stopniu ściany naczyń włosowatych (marskość kłębuszków nerkowych) W mezangium często stwierdza się odkładanie IgA, zwłaszcza podczas alkoholizmu, które zwykle występują latentnie, ale czasem może towarzyszyć odpowiedź proliferacyjna i objawy kliniczne niewydolności kłębuszkowej. Z rozwijającą się krioglobulinemią i błonowym zapaleniem kłębuszków nerkowych.

15. Powikłania infekcyjne. W marskości wątroby aktywność fagocytarna komórek układu siateczkowo-śródbłonkowego jest zmniejszona, co jest częściowo spowodowane portosystemowym przetoczeniem krwi. W rezultacie często rozwijają się zakażenia bakteryjne (zwykle spowodowane przez mikroflorę jelitową). Powikłania te obserwuje się corocznie u 4,5% pacjentów z marskością wątroby.

W końcowej fazie marskości często obserwuje się posocznicę; należy go wykluczyć we wszystkich przypadkach gorączki i pogorszenia stanu zdrowia pacjentów. Posocznica często nie zdiagnozowuje się w odpowiednim czasie. Nie wolno nam zapominać o możliwości samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej. Poziom IL-6 w osoczu (ponad 200 pg / ml) może służyć jako czuły wskaźnik zakażenia w hospitalizacji pacjentów z niewyrównaną marskością wątroby.

Częstość występowania gruźlicy u pacjentów z marskością wątroby zmniejszyła się, ale gruźlicze zapalenie otrzewnej nadal występuje i często pozostaje nierozpoznane. Zauważono również, że infekcje dróg oddechowych u pacjentów z marskością wątroby zaczęły płynąć łatwiej.

16. Metabolizm leków. Biopsja wątroby ujawnia spadek metabolizmu leku z powodu zmniejszenia liczby funkcjonujących hepatocytów. Aktywność metaboliczna pozostałych hepatocytów nie jest zmniejszona.

[143], [144], [145], [146], [147], [148], [149], [150]

Antygeny zgodności histologicznej (HLA)

Antygen HLA-B8 jest wykrywany u 60% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby, którzy nie mają HBsAg. Zazwyczaj są to kobiety w wieku poniżej 40 lat, u których leczenie kortykosteroidami pozwala osiągnąć remisję. Kiedy badania serologiczne ujawniły nieswoiste przeciwciała i wysokie poziomy y-globulin. W przewlekłym zapaleniu wątroby typu HBsAg antygen HLA-B8 jest wykrywany z częstotliwością charakterystyczną dla populacji ogólnej. Częściej u pacjentów z HBsAg-ujemnym przewlekłym zapaleniem wątroby stwierdzono antygen klasy DL3 II systemu HLA.

W przypadku alkoholowej choroby wątroby występują różnice w częstości wykrywania antygenów HLA w zależności od regionu.

Ustalono związek idiopatycznej hemochromatozy z antygenami A3, B7 i B14 układu HLA. Obecność związku genetycznego z antygenami A i B HLA pozwala zidentyfikować wysokie ryzyko choroby u braci i sióstr pacjenta.

Dane dotyczące związku pierwotnej marskości żółciowej z antygenami klasy II układu HLA są sprzeczne.

[151], [152], [153], [154], [155], [156], [157], [158], [159], [160], [161]

Hyperglobulinämie

Przewlekłym chorobom wątroby towarzyszy wzrost poziomu globulin w surowicy, zwłaszcza γ-globulin. Elektroforeza zwykle ujawnia poliklonalny charakter hiper-globulinemii, chociaż w rzadkich przypadkach może być monoklonalna. Wzrost poziomu γ-globulin jest częściowo spowodowany wzrostem poziomu autoprzeciwciał tkankowych, na przykład mięśni gładkich. Głównym powodem jest naruszenie oczyszczania antygenów jelitowych dotkniętych przez wątrobę. Marskość w surowicy zwiększa poziom przeciwciał przeciwko antygenom wytwarzanym w przewodzie pokarmowym, zwłaszcza antygenom Escherichia coli. Antygeny te omijają wątrobę, przechodząc przez zespolenia portosystemowe lub wewnątrzwątrobowe przetoki, które tworzą się wokół węzłów w wątrobie. Dostając się do krążenia ogólnoustrojowego, stymulują wytwarzanie przeciwciał, szczególnie w śledzionie. Podobnie może rozwinąć się endotoksemia ogólnoustrojowa. Ponadto IgA i ich kompleksy z antygenem mogą dostać się do krążenia. W przewlekłych chorobach wątroby aktywność supresorów T, które hamują limfocyty B, zmniejsza się, co przyczynia się do zwiększenia produkcji przeciwciał.

[162], [163], [164], [165], [166], [167], [168], [169], [170],

Wartość diagnostyczna biopsji nakłucia wątroby

Biopsja nakłucia może odgrywać kluczową rolę w ustalaniu etiologii marskości i określaniu jej aktywności. Jeśli istnieją przeciwwskazania do biopsji (na przykład wodobrzusze lub zaburzenia krzepnięcia), należy je wykonać przez żyłę szyjną. Aby ocenić postęp choroby, pożądane jest przeprowadzenie biopsji w czasie.

W celu uzyskania dostatecznie dużych próbek tkanki wątroby i uniknięcia uszkodzenia innych narządów (zwłaszcza pęcherzyka żółciowego) w przypadku marskości wątroby, pod kontrolą wzrokową podczas badania ultrasonograficznego lub tomografii komputerowej pokazano ukierunkowaną biopsję z użyciem ostrej igły.

[171], [172], [173], [174], [175], [176]

Leczenie marskość wątroby

Ogólnie rzecz biorąc, leczenie marskości jest objawowe i polega na wykluczeniu czynników szkodliwych, żywieniu terapeutycznym (w tym dodatkowych witamin) i leczeniu głównych objawów i powikłań. Należy unikać alkoholu i leków hepatotoksycznych. Należy zmniejszyć dawki leków metabolizowanych w wątrobie.

Pacjenci z żylakami przełyku i żołądka potrzebują odpowiedniego leczenia, aby zapobiec krwawieniu. Pozytywny wynik leczenia może następnie spowolnić rozwój zwłóknienia wątroby. Przeszczep wątroby należy wykonać w końcowej fazie niewydolności wątroby u odpowiednich kandydatów.

Niektórzy chorzy nadal nadużywają alkoholu. Lekarze powinni być przygotowani na rozwój zespołu abstynencyjnego podczas hospitalizacji.

Kompensowana marskość wątroby wymaga dynamicznego monitorowania w celu szybkiego wykrycia niewydolności wątroby. Leczenie marskości wątroby jest skuteczne tylko wtedy, gdy utrzymujesz zrównoważoną dietę i powstrzymujesz się od alkoholu.

Jeśli pacjent nie jest wyczerpany, wystarczy wziąć 1 g białka na 1 kg masy ciała. Metionina lub różne hepatoprotektory nie muszą być przepisywane. Odmowa masła i innych tłuszczów, jaj, kawy i czekolady nie ma wartości terapeutycznej.

Przy stabilnym przebiegu marskości wątroby nie jest konieczne zalecanie suplementacji aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach. W ciężkiej dystrofii regularna dieta jest przydatna przy częstym spożywaniu niewielkich porcji pokarmu. Pełnemu żywieniu dojelitowemu przez 3 tygodnie towarzyszy wzrost poziomu albuminy i poprawa wskaźnika prognostycznego określanego zgodnie z systemem kryteriów Childa.

Wraz z rozwojem niewydolności wątrobowokomórkowej, któremu towarzyszy obrzęk i wodobrzusze, wykazano ograniczenie spożycia sodu z jedzeniem i wyznaczenie leków moczopędnych; Po dołączeniu encefalopatii należy ograniczyć spożycie białka i podawać laktulozę lub laktitol.

W przypadku nadciśnienia wrotnego może być wymagana specjalna terapia.

Preparaty do zapobiegania zwłóknieniu wątroby

Jednym z celów leczenia marskości wątroby jest blokowanie syntezy kolagenu.

Wydzielanie prokolagenu wymaga polimeryzacji mikrotubul. Leki, które odcinają kompleksy mikrotubul, takie jak kolchicyna, mogą blokować ten proces. Wykazano, że przyjmowanie kolchicyny w dawce 1 mg / dobę przez 5 dni w tygodniu prowadzi do zwiększenia przeżywalności. Jednak w tym badaniu pacjenci leczeni kolchicyną początkowo mieli wyższy poziom albuminy w surowicy niż w grupie kontrolnej; poza tym pacjenci nie byli wystarczająco zaangażowani w leczenie, w wielu przypadkach utracono kontrolę nad wieloma z nich. Badanie nie jest wystarczająco jednoznaczne, aby zalecić długotrwałe stosowanie kolchicyny w marskości wątroby. Lek jest jednak stosunkowo bezpieczny, jego jedynym skutkiem ubocznym jest biegunka.

Kortykosteroidy wraz z działaniem przeciwzapalnym hamują hydroksylazę propylową. Hamują syntezę kolagenu, ale także hamują prokolagenazę. Stosuje się je w autoimmunologicznym przewlekłym zapaleniu wątroby.

Zaproponowano szereg leków do leczenia zwłóknienia wątroby, takich jak interferon γ i inne inhibitory hydroksylazy propylowej, takie jak HOE 077. Nie przeprowadzono badań klinicznych ich skuteczności.

Oczekuje się pojawienia się leków, które aktywują proteazy pozakomórkowe i zapewniają rozkład kolagenu. W przyszłości możliwe będzie opracowanie nowego leczenia marskości wątroby - terapii genowej, która umożliwia bezpośrednie blokowanie syntezy białek tkanki łącznej.

[177], [178], [179]

Chirurgiczne leczenie marskości wątroby

W marskości wątroby każdej operacji towarzyszy wysokie ryzyko powikłań i śmierci. Śmiertelność operacyjna w przypadku marskości wątroby, której nie towarzyszy krwawienie, wynosi 30%, a u 30% pozostałych przy życiu powikłań. W grupach pacjentów A, B i C według Childa śmiertelność operacyjna wynosi odpowiednio 10, 31 i 76%. Szczególnie niekorzystne rokowanie po zabiegu na drogi żółciowe, wrzód trawienny i po resekcji jelita grubego. Szkodliwe czynniki prognostyczne za niski poziom albuminy surowicy, oportunistyczne infekcje i zwiększenie czasu protrombinowego.

Jeśli pacjent ma zaplanowane przeszczepienie wątroby, nie powinien wykonywać operacji na górnym odcinku przewodu pokarmowego, ponieważ po nich przeszczep jest trudniejszy do wykonania.

wątrobowokomórkowe tworzą się w wątrobie podczas marskości wątroby.

[180], [181], [182], [183], [184], [185], [186]

Prognoza

Marskość wątroby często ma nieprzewidywalne rokowanie. Zależy to od szeregu czynników, takich jak etiologia, nasilenie zmiany, obecność powikłań, choroby współistniejące, stan ciała i skuteczność leczenia.

Pacjenci, którzy nadal spożywają alkohol nawet w małych ilościach, mają bardzo niekorzystne rokowanie. W celu oceny ciężkości choroby, ryzyka chirurgicznego i ogólnego rokowania na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych stosuje się klasyfikację Childe-Turkotta-Pugh.

Powszechnie uważa się, że marskość wątroby jest nieodwracalne, ale, jak wynika z obserwacji pacjentów z hemochromatoza i choroba Wilsona, w leczeniu włóknienia może cofać, tak że pojęcie nieodwracalną marskość wątroby nie zostało udowodnione.

Marskość wątroby nie zawsze postępuje, leczenie może zatrzymać jej dalszy rozwój.

Rozwój metod transplantacji wątroby zwiększył wymagania dotyczące przewidywania przebiegu marskości wątroby: w celu terminowego skierowania pacjenta na operację, musisz znać możliwie najdokładniejsze rokowanie.

System kryteriów prognostycznych dziecka (grupy A, B i C) uwzględnia obecność żółtaczki, wodobrzusza, encefalopatii, poziomu albuminy w surowicy i jakości żywienia. Pozwala to na sporządzenie dość dokładnej prognozy krótkoterminowej. W zmodyfikowanym układzie prognostycznym Child-Pugh zamiast jakości żywienia uwzględniają poziom protrombiny i stopień manifestacji wymienionych punktów w punktach. Na podstawie całkowitej liczby punktów pacjenci są przypisani do jednej z grup: A, B lub C, jednak dane literaturowe są niejednoznaczne, ponieważ ocena znaków w punktach jest arbitralna.

Wskaźnik prognostyczny jest obliczany na podstawie modelu regresji proporcjonalnego ryzyka Coxa. Na niekorzystne rokowanie wskazuje wzrost czasu protrombinowego, znaczące wodobrzusze, krwawienia z przewodu pokarmowego, zaawansowany wiek, dzienne spożycie dużych ilości alkoholu, wysoki poziom bilirubiny i wysoka aktywność fosfatazy alkalicznej, niski poziom albuminy i złe odżywianie.

W dużym badaniu przeprowadzonym w południowych Włoszech częstość dekompensacji u pacjentów z marskością wątroby wynosiła 10% rocznie. Pierwszym przejawem dekompensacji było zwykle wodobrzusze. W przypadku dekompensacji marskości, 6-letni wskaźnik przeżycia pacjentów wynosił 21%. Znaczących objawów zwiększonego ryzyka zgonu były starszym wieku, płci męskiej, encefalopatii, krwawienia z żylaków przełyku, wydłużenie czasu protrombinowego, nośnik HBsAg i oczywiście rak wątrobowokomórkowy.

Po pierwszym epizodzie samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej przeżycie pacjentów z marskością wątroby w ciągu roku wynosi 30-45%. Badanie wskaźników czynności wątroby zwykle nie dostarcza dodatkowych informacji prognostycznych w porównaniu z systemem kryteriów Childa, chociaż wykazano, że test oddechowy z aminopiryną jest ważny dla pacjentów z alkoholową marskością wątroby należącą do grup prognostycznych Child A i B.

Wartość predykcyjna poszczególnych czynników:

1. Etiologia marskości wątroby. W przypadku alkoholowej marskości wątroby całkowita abstynencja od spożywania alkoholu zapewnia lepsze rokowanie niż w przypadku marskości kryptogennej.
2. Jeśli przyczyną dekompensacji było krwawienie, zakażenie lub spożycie alkoholu, rokowanie jest lepsze niż przy spontanicznej dekompensacji, ponieważ działanie czynnika prowokującego można wyeliminować.
3. Skuteczność leczenia. Jeśli po 1 miesiącu od rozpoczęcia leczenia w warunkach szpitalnych nie nastąpi poprawa, rokowanie jest słabe.
4. żółtaczki, szczególnie uporczywa, jest niekorzystnym znakiem prognostycznym.
5. Powikłania neurologiczne. Znaczenie tych komplikacji zależy od natury ich wyglądu. Zatem zaburzenia neurologiczne, które rozwinęły się na tle postępującej niewydolności wątrobowokomórkowej, wskazują na złe rokowanie, podczas gdy zaburzenia, które rozwijają się powoli i są związane z przetaczaniem przez portosystemy, można łatwo skorygować przez ograniczenie białek w żywności.
6. Wodobrzusze pogarsza rokowanie, zwłaszcza jeśli leczenie wymaga dużych dawek leków moczopędnych.
7. Wielkość wątroby. Im większy rozmiar wątroby, tym lepsze rokowanie, ponieważ zachowuje większą liczbę funkcjonujących komórek.
8. Krwawienie z żylaków przełyku. Wraz z oceną funkcji hepatocytów konieczne jest określenie nasilenia nadciśnienia wrotnego. Jeśli funkcja hepatocytów zostanie zachowana, pacjent będzie mógł tolerować zadowalające krwawienie; jeśli funkcja jest osłabiona, rozwój śmiertelnej śpiączki wątrobowej jest możliwy.
9. Wskaźniki biochemiczne. Na poziomie w surowicy wynosi poniżej 2,5 g%, rokowanie jest słabe. Hiponatremia poniżej 120 mmol / l, jeśli nie jest związana z przyjmowaniem leków moczopędnych, również wskazuje na złe rokowanie. Aktywność transaminazy i poziom globulin w surowicy nie mają wartości prognostycznej.
10. Utrzymująca się hipoprotrombinemia, której towarzyszy spontaniczne powstawanie krwiaków i siniaków, jest słabym znakiem prognostycznym.
11. Uporczywe niedociśnienie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 100 mm Hg) jest słabym znakiem prognostycznym.
12. Zmiany histologiczne w wątrobie. Biopsja pozwala ocenić nasilenie martwicy i nacieku zapalnego. W przypadku infiltracji tłuszczowej wątroby leczenie jest zazwyczaj skuteczne.

[187], [188], [189],