Biopsja punkcyjna wątroby

W celu zbadania cech histologicznych tkanki wątroby, a także wykrycia czynników zakaźnych w hepatocytach (PCR, metody immunohistochemiczne (IHC), hybrydyzacja in situ itp.) stosuje się biopsję wątroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Wskazania do biopsji wątroby

Biopsję punkcyjną stosuje się głównie przy podejrzeniu przewlekłego zapalenia wątroby lub marskości wątroby, a w niektórych przypadkach w celu diagnostyki różnicowej chorób, w których wątroba bierze udział w procesie patologicznym (lipoidoza, stłuszczenie wątroby, glikogenoza i inne), a także w przypadkach żółtaczki i hepatomegalii o niejasnej etiologii.

Wskazania do biopsji wątroby są następujące:

• identyfikacja patologii powodującej zmiany w wynikach testów czynnościowych wątroby;
• konieczność wyjaśnienia rozpoznania i ustalenia rokowania w przewlekłym zapaleniu wątroby;
• potwierdzenie obecności i prognozy przebiegu alkoholowej choroby wątroby;
• diagnostyka chorób układowych, w których procesem patologicznym objęta jest wątroba;
• ocena ciężkości i charakteru (typu) uszkodzenia wątroby wywołanego lekami;
• potwierdzenie wielonarządowej patologii nowotworowej naciekającej (chłoniak, białaczka);
• badania przesiewowe krewnych pacjentów z chorobami układowymi;
• pozyskiwanie tkanek do hodowli;
• diagnostyka choroby Wilsona-Konovalova, hemochromatozy, autoimmunologicznego zapalenia wątroby, przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby i ocena skuteczności terapii;
• eliminacja reakcji odrzucenia przeszczepu;
• wykluczenie reinfekcji lub niedokrwienia narządu po przeszczepie wątroby.

Aby uniknąć poważnych następstw wywołanych krwawieniem miąższowym, wskazane jest wykonanie biopsji punkcyjnej w oddziale chirurgicznym. Po biopsji punkcyjnej wątroby opisano występowanie żółciowego zapalenia otrzewnej, powikłań ropnych (ropień, ropowica), a nawet odmy opłucnowej. Opisano również rozwój zapalenia opłucnej, zapalenia okołowątrobowego, powstawanie krwiaków wewnątrzwątrobowych, hemobilii, powstawanie przetoki tętniczo-żylnej, przypadkowe nakłucie nerki lub jelita grubego, a także powikłania infekcyjne występujące w postaci przemijającej bakteriemii, rzadko - sepsy. Ogólnie rzecz biorąc, powikłania podczas biopsji u dzieci są częstsze niż u dorosłych i sięgają 4,5%. Śmiertelność podczas biopsji punkcyjnej waha się od 0,009 do 0,17%.

Jak wykonuje się biopsję wątroby?

Istnieją przezskórne nakłucia wątroby i celowane, laparoskopowo lub pod kontrolą USG nakłucia wątroby. Nakłucia wątroby pod kontrolą USG lub laparoskopowo są najskuteczniejsze w przypadku ogniskowych zmian wątroby. W przypadku rozproszonych zmian w tkance narządu można zastosować biopsję „na ślepo”, a chociaż nie można ustalić lokalizacji tkanki wątroby, uzyskuje się wysoki odsetek wyników pozytywnych, a prostota jej wykonania sprawia, że jest dostępna dla każdego oddziału hepatologii.

W przypadku zaburzeń krzepnięcia, masywnego wodobrzusza, małej wielkości wątroby lub braku kontaktu z pacjentem, a także w przypadkach gwałtownej niewydolności wątroby, stosuje się biopsję wątroby przez żyłę szyjną, wykonując ją przy użyciu igły Trucut umieszczonej w cewniku wprowadzonym przez żyłę szyjną do żyły wątrobowej.

Wśród systemów igieł do nakłuwania najszerzej stosowane są igła Menghini i igła Trucut (modyfikacja igły Silverman). Stosuje się również szereg innych systemów.

Biopsję punkcyjną wątroby wykonuje się u pacjenta leżącego na plecach. Skórę w miejscu nakłucia (zwykle dziewiąta i dziesiąta przestrzeń międzyżebrowa po prawej stronie między przednią a środkową linią pachową) traktuje się roztworem antyseptycznym. Następnie stosuje się 2% roztwór nowokainy w celu miejscowego znieczulenia skóry, tłuszczu podskórnego i torebki wątroby.

Nakłucie wykonuje się za pomocą mandrynu, wkładając go na głębokość 2-4 mm. Następnie igła do nakłuć Menghini (w praktyce pediatrycznej stosuje się skróconą igłę) jest wprowadzana przez mandryn, podłączona do 10-gramowej strzykawki zawierającej 4-6 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu. Igła jest przesuwana do torebki wątroby i uwalniane są 2 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu, aby wypchnąć kawałki tkanki tłuszczowej z igły. Igła jest wprowadzana do miąższu wątroby, a kawałki tkanki narządu są aspirowane za pomocą tłoka strzykawki. Po zakończeniu manipulacji nakładany jest jałowy bandaż samoprzylepny, a na miejsce nakłucia umieszczany jest woreczek z lodem. Pacjent pozostaje w łóżku przez 24 godziny.

Nie należy wykonywać nakłucia wątroby w przypadku żółtaczki zastoinowej, wysypek krostkowych na skórze (szczególnie w miejscu planowanego nakłucia). Biopsji punkcyjnej wątroby nie należy wykonywać w przypadku ostrej choroby układu oddechowego, zapalenia migdałków lub innych ostrych infekcji.

Kolumna tkanki uzyskana podczas biopsji wątroby może być wykorzystana do oceny zmian w całym narządzie, szczególnie w procesach rozproszonych (wirusowe zapalenie wątroby, stłuszczenie, retikuloza, marskość wątroby itp.). Jednak biopsja nie zawsze pozwala na rozpoznanie ogniskowych zmian wątroby (ziarniniak, guz, ropień itp.). Brak dróg wrotnych w biopsji i mały rozmiar próbki tkanki mogą być również przyczyną nieinformatywności biopsji.

Wysokość kolumny tkankowej 1-4 cm i masa 10-50 mg są uważane za wystarczające. Próbkę tkanki zwykle utrwala się w 10% formalinie w izotonicznym chlorku sodu. Preparaty barwi się hematoksyliną i eozyną, wykonuje się reakcję PAS w celu wykrycia obecności tkanki łącznej itp. Ponadto kolumny tkankowe uzyskane z bloków parafinowych można poddać badaniu retrospektywnemu. Aby uzyskać odpowiednią interpretację wyników, próbka tkanki musi mieć co najmniej 2 cm długości i zawierać cztery trakty wrotne.

Przeciwwskazania do biopsji wątroby

Przy odpowiedniej technice biopsji wątroby i ścisłym rozważeniu wszystkich przeciwwskazań, liczba powikłań podczas tej manipulacji jest stosunkowo niewielka. Do najgroźniejszych z nich zalicza się: krwawienie, rozwój wstrząsu opłucnowego, uszkodzenie sąsiednich narządów, zakażenie opłucnej lub jamy brzusznej. Należy pamiętać, że często po biopsji wątroby pacjenci odczuwają ból w miejscu nakłucia, w okolicy nadbrzusza, prawym barku i prawej okolicy nadobojczykowej. Z reguły objawy te nie są niebezpieczne i ustępują samoistnie po pewnym czasie.

Przeciwwskazania do biopsji wątroby są następujące.

Absolutny:

• ciężka koagulopatia - czas protrombinowy dłuższy niż 3 s lub wskaźnik protrombinowy 70% i mniej;
• liczba płytek krwi we krwi obwodowej wynosi 60x10 ⁹ /l lub mniej;
• wydłużony czas krwawienia;
• podejrzenie echinokokozy wątroby;
• podejrzenie naczyniaka wątroby;
• odmowa pacjenta poddania się zabiegowi.

Względny:

• wyraźne wodobrzusze;
• zapalenie opłucnej po prawej stronie;
• zapalenie dróg żółciowych;
• niedrożność dróg żółciowych o dowolnej etiologii.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]