Przewlekłe zapalenie wątroby typu D

Przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D jest wynikiem ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu D, występującego jako nadkażenie w przewlekłych nosicielach markerów HBV. Częstość przewlekłej infekcji HDV wynosi 60-70%.

Wirus zapalenia wątroby typu D wywiera działanie cytopatogenne na hepatocyty, stale wspiera aktywność procesu zapalnego w wątrobie i w konsekwencji sprzyja progresji choroby.

Ze względu na to, że aktywna replikacja HDV jest regulowana przez obecność HBV, z reguły nie występuje powstawanie przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D w wyniku wystąpienia współistniejącej z wirusami zapalenia wątroby D i B zapalenia wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby typu D występuje w wyniku utajonej koinfekcji, a szczególnie w nadkażeniu HDV z przewlekłym zakażeniem HBV.

[1], [2], [3], [4]

Epidemiologia przewlekłego zapalenia wątroby typu D

Częstość występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D uległa znacznym zmianom. Jeśli do 1990 roku we wszystkich przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B u dzieci struktura akcji hepatitis D osiągnął 30% w ciągu 5 lat - do 10, to obecnie wynosi jedynie 2,6%, co można wytłumaczyć gwałtownym spadkiem w klinikach moskiewskich chorych dzieci, hospitalizowanych z rejonów Azji Środkowej, Zakaukazia i Mołdawii, o których wiadomo, że są endemiczne z powodu zapalenia wątroby typu D.

Obecnie częstość występowania przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D w Rosji wynosi 1%, podczas gdy w krajach Azji Środkowej, a zwłaszcza w Turkmenistanie, odsetek przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D wśród przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby wynosi 8%.

[5], [6], [7], [8], [9], [10],

Patomorfologia przewlekłego zapalenia wątroby typu D

Nie ma specyficznych zmian morfologicznych charakterystycznych dla przewlekłego zakażenia delta. W niektórych przypadkach zapalenie ogranicza się do granic obszarów portalowych, a choroba jest klasyfikowana jako łagodne przewlekłe zapalenie wątroby o minimalnej i niskiej aktywności. Większość pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu B i D doświadcza infiltracji okołoporodowej, która jest połączona z martwicą moli, drenażu lub mostu komórek miąższowych. Wyrażony może być infiltracja wewnątrz-zrazikowa.

Zidentyfikować trzy typy histologiczne przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B w obecności zakażenia delta:

• przewlekłe zapalenie wątroby o wysokiej aktywności z dominującymi zmianami w okolicy okołoprotezowej i umiarkowanym rozproszonym zapaleniem w płacie (u 70% pacjentów);
• przewlekłe zapalenie wątroby z nekrozą mostkową i zlokalizowane w obszarze mostu przez uszkodzenie hepatocytów i zwłóknienie (u 20% pacjentów);
• przewlekłe zrazikowego zapalenia wątroby typu intensywne płatowe uszkodzenie związane z gromadzeniem makrofagów i limfocytów w zatokach i obszarów ogniskową martwicę hepatocytów (10% pacjentów).

Z reguły w zakażeniu delta odnotowuje się eozynofilowe ziarninowe zwyrodnienie pojedynczych hepatocytów lub grup komórek miąższowych. Histologiczne oznak degeneracji kwasochłonnych hepatocytów rozpylanie stłuszczenie w połączeniu z wyrażoną makrofagów reakcji jest uważany za możliwy objaw cytopatogennym działaniem wirusa zapalenia wątroby typu delta.

Wskazuje się, że zmiany w miąższu są znacznie bardziej widoczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu B i D, w porównaniu z czystym CHB.

Podkreślone statystycznie znaczący rozrost i naciek komórek jednojądrzastych w obszarach portalu i wewnątrz płatów w biopsjach wątroby, u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, w porównaniu z pacjentami bez przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu znaczników infekcji trójkąt. Zmiany morfologiczne w przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby o wysokiej aktywności powodowanej przez zakażenie delta charakteryzują się przewagą procesów proliferacji tkanki łącznej nad odpowiedzią zapalną w wątrobie. W badaniu morfologicznym wątroby u dorosłych pacjentów z HGD metodą K. Ishak i in. (1995) stwierdzili, że umiarkowana lub wysoka aktywność procesu patologicznego obserwowana była w prawie 90% przypadków, a stopień marskości wątroby - w 65%. Dane te są zgodne z wynikami innych badaczy, którzy wykazali znaczny stopień nasilenia uszkodzenia wątroby w CHB.

W związku z tym dostępne publikacje z analizą patomorfologii infekcji delta nie pozwalają nam wyciągnąć ostatecznych wniosków na temat jakiejkolwiek swoistości i izolowania od uszkodzenia wątroby wirusa HBV związanego z wirusem zapalenia wątroby typu delta. W dzieciństwie istnieje jedna informacja o przewlekłym wirusowym zapaleniu wątroby typu D.

Zaobserwowaliśmy, u dzieci z przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i obecność markerów serologicznych wątroby delta w szerokim zakresie - z przewlekłym zapaleniem wątroby i minimalne do niskiej aktywności wysokiej aktywności przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby marskość w przejściu; nie obserwowano przewlekłego zrazikowego zapalenia wątroby. Jednakże, porównując zmiany morfologiczne w wątrobie, biorąc pod uwagę obecność lub brak wirusa udokumentowane markerów delta przewagą cięższego zapalenia u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu D, w porównaniu z tymi, z pacjentów, u których tylko CHB. Stosunek przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu niskiej aktywności w nieobecności surowicy anty-delta ( „czysty” CHB) opisane w 32,2% przypadków. A zatem, w grupie pacjentów z zakażeniem w przewlekłym zapaleniu wątroby typu delta morfologicznych wariantów o wyższej częstotliwości (40%) niż u pacjentów bez markerów delta (14,9%), rozwijały nienormalną procesowe tsirrozogennoy (p <0, 05).

Objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu D.

Istnieją dwa warianty przewlekłego zakażenia delta: wspólne przewlekłe zapalenie wątroby D i CHB; HGD na tle przewozu wirusa HBV.

W pierwszym wariancie przewlekłe wirusowe zapalenie wątroby typu D występuje w warunkach ciągłej aktywnej replikacji wirusa HBV, co udokumentowano obecnością odpowiednich markerów HBV i HDV w surowicy krwi.

Charakterystyczną cechą drugiego wariantu przewlekłego zakażenia delta jest brak serologicznych wskaźników wysokiego stopnia replikacji wirusa HBV. Zgodnie z danymi z obserwacji klinicznych, 52% pacjentów mogłoby częściej mówić o obecności drugiego wariantu przewlekłego zakażenia delta, ponieważ wszyscy nie wykazywali HBeAg w surowicy, ale występował anty-HBE.

Jeśli chodzi o całkowitą zawartość anty-HBc, znaleziono je we wszystkich próbkach surowicy u pacjentów z obydwoma wariantami przewlekłego zakażenia delta.

Profile markerów serologicznych dla przewlekłego zakażenia delta

Znacznik serologiczny	Wspólne CGB i HBV	HBV na tle nosiciela HBV
NVsAg	+	+
HBeAg	+	-
Anti-HBe	-	+
Anty-HBs IgM	+	-
DNA HBV	+	-
RNA HDV	+	+
Anty-HV IgM	+	+
Całkowite zabezpieczenie przed HDV	+	+

U pacjentów z niską aktywnością czołowych HGD objawy kliniczne są powiększenie wątroby, czasami - śledziona, że objawy zatrucia jak zmęczenie, drażliwość. Niektórzy pacjenci znaleziono „siniaki” na kończynach, pozawątrobowego znaki w postaci teleangiektazji czy rumień dłoni. Badania czynnościowe wątroby prowadzą umiarkowany hyperenzymemia i spadek wartości wskaźnika protrombinowego. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu D o wysokiej aktywności charakterystyczne objawy zatrucia i dispoiticheskie zjawiska. Prawie połowa pacjentów zidentyfikowano zmęczenie, niestabilność emocjonalną, agresywność w relacji z rodziną i rówieśnikami Kiedy zachowanie apetyt u większości chorych są objawy dyskomfortu pokarmowego, takie jak nudności, uczucie ciężkości w nadbrzuszu i prawym górnym kwadrancie, wzdęcia. Ikterichnost i subikterichnost twardówki regisgriruyutsya rzadko. Powiększenie wątroby obserwuje się u wszystkich pacjentów. Zwiększa pół śledziony, ujawnił zespół krwotoczny „sinyachki” na kończyn, tułowia, krótkie krwawienia z nosa i ograniczoną wybroczynowa wysypki. Teleangiektazje często w formie małych elementów. Głównie na twarzy, szyi, rąk, rumień dłoniowo, znamienny wyraźne zjawisko dysproteinemia.

Kliniczne i laboratoryjne objawy przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D o przejściu do marskości przedstawiono przede wszystkim objawowe odurzenie niestrawności zjawiska żółtaczkowe twardówki i skóry, znaczący wzrost w wątrobie i uszczelnienie, które zawsze były zgodne z ciała wysokiej echogeniczności w ultradźwięków. Uporczywe objawy były znaczne powiększenie śledziony i krwotocznych przejawów z wielkimi nosa częstotliwości i wysypki petehiatnyh. Prawie wszyscy pacjenci mają rumień dłoni. Wraz z nasilonych objawów klinicznych u takich dzieci nie są wysokie wskaźniki enzymy komórki wątroby były znacznie niższy wskaźnik sublimacji protrombiny i miano zwiększa zawartość gamma-globuliny w surowicy krwi.

Według D.T. Abdurakhmanova (2004), YF Liaw (1995), V.E. Syutkin (1999), wspólny przebieg przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D i CHB u dorosłych pacjentów występuje rzadko - w 10-16% przypadków. Zasadniczo stwierdzono hamowanie replikacji wirusa zapalenia wątroby typu B, zapalenia wątroby typu D obraz kliniczny XGD nie jest znacząco różna od tej, w CHB. Dominują dolegliwości astmy (osłabienie, zmęczenie, zaburzenia snu), utrata masy ciała, ból i ociężałość w prawym górnym kwadrancie. Żółtaczkę u niektórych pacjentów z analizy biochemicznej krwi rejestrowane zwiększoną ALT i ACT 3-10 razy, w pewnych przypadkach występuje wzrost stężenia bilirubiny w związku sprzężonego frakcji z równoczesnym zwiększeniem poziomu GGT, oraz umiarkowany wzrost stężenia gamma-globuliny.

Przebieg i wynik przewlekłego zapalenia wątroby typu D.

Kiedy wirus zapalenia wątroby typu delta Superinfekcja u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu B, obok niebezpieczeństwa jako nośniki HBV piorunującego zapalenia wątroby, jest bardzo wysokie prawdopodobieństwo progresji procesu chorobowego w wątrobie i szybkiego rozwoju marskości.

W tym przypadku wyróżniamy trzy główne warianty przebiegu HGD:

• gwałtowne postępy w rozwoju dekompensacji i niewydolności wątroby w okresie od kilku miesięcy do 2 lat (u 5-10% pacjentów, głównie konsumentów leków psychotropowych);
• Relatywnie spokojny i nie postępujący kurs (u 15% pacjentów);
• rozwój ciężkiego zwłóknienia i marskości wątroby przez kilka lat ze stabilnym stanem i rozwojem dekompensacji po 10-30 latach - u 70-80% pacjentów.

W ostatnich latach, oceniając przebieg i rokowanie wyników przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D, coraz częściej zwraca się uwagę na genotyp wirusa zapalenia wątroby typu D. Ustalono, że genotyp I charakteryzuje się spektrum różnych wariantów przebiegu; Genotyp II - łagodny, głównie bez progresji bieg, a trzeci genotyp jest najcięższym, szybko postępującym kursem z wczesnym wynikiem marskości wątroby.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu D charakteryzuje się przedłużonym utrzymywaniem aktywności. W okresie obserwacji od 2 do 10 lat tylko 24% pacjentów odnotowało początek utrzymującej się remisji.

Związek między HBV a wirusem zapalenia wątroby typu D w przebiegu przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B i D. Jest niejednoznaczny Wielu badaczy podkreśla hamujący wpływ wirusa zapalenia wątroby typu delta na aktywność HBV. Jednocześnie, zgodnie z danymi innych autorów, CHB i CGD mogą przez długi czas wykazywać oznaki aktywności replikacyjnej obu patogenów.

Obserwacje wskazują, że gdy występuje CHB HGD stopniowo NVeAg serokonwersji dla anty-HB i zanik HBV replikację DNA na wirusa zapalenia wątroby typu delta (trwa antygenu delta przechowywania w komórkach wątroby, i anty-delta w surowicy wysokie miana). Najwyraźniej z czasem przestają pełną replikację HBV i procesu patologicznego aktywny w wątrobie jest obsługiwany przez reprodukcji wirusa zapalenia wątroby typu delta. To fundamentalne pytanie wymaga dalszych badań.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby typu D

W przypadku zakażenia wirusem haczyka z wirusem zapalenia wątroby typu delta na tle przewlekłej infekcji wirusowej HBV objawia się kliniczne objawy ostrego zapalenia wątroby. Decydujące znaczenie ma wykrywanie w surowicy wcześniej nieobecnej IgM anty-delta. Wartość diagnostyczna jest podawana do spadku stężenia HBsAg w czasie superinfekcji wirusem zapalenia wątroby typu delta. Z pozostałych kryteriów diagnostycznych dla nadkażenia, delta charakteryzuje się spadkiem mian przeciwciał anty-HBc lub ich całkowitym zniknięciem.

Ważne noty Rizzetto M. (2000), w sytuacji, gdy w obecności jasnym klinicznej superinfekcji delta tylko znacznik wirusa może być tylko antygenu delta w tkance wątroby. Trudności diagnostyczne w odniesieniu do nadkażenia delta szczególnie często, gdy występuje u nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B u pacjentów z Willy spowolnionego CHB, którzy nie wiedzą o jego lub nosicieli choroby. W tych przypadkach wykrycie HBsAg z typowym obrazem klinicznym zapaleniem wątroby jednoznacznie orientuje lekarza tylko na wirusowe zapalenie wątroby typu B, a jedynie określenie markerów wirusa delta i utrzymujących w przyszłości persistenniya NV5A§ pozwalają ostatecznie dokonać prawidłowej diagnozy.

Trzecia sytuacja jest również możliwa, gdy początek infekcji delta w obecnej CHB jest nieznany i jest diagnozowany przez włączenie kolejnego badania klinicznego lub kontrolnego. Głównymi kryteriami dla zakażenia delta w tych przypadkach są wykrywalne anty-delta IgM i ogólne przeciw delgi w trwale wysokich mianach. W subklinicznym przebiegu CHB można ustalić obecność zakażenia delta na podstawie wykrycia anty-delty w podwyższonych mianach.

[11], [12], [13]

Leczenie przewlekłego zapalenia wątroby typu D

Biorąc pod uwagę obecność trwałych zaburzeń immunologicznych (parametry niedoboru i braku równowagi populacji limfocytów T, makrofagów depresji) u pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu D, większość klinicystów uwierzyć rozsądne stosowanie leków immunomodulujących działania w celu skorygowania stanu odpornościowego. Jako immunoreceptory zastosowano lewy popiół (dekaria), szczepionkę BCG, grasicę-taktynę.

Pod wpływem taktivina U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu D powiększonej o 20-30%, po czym obniżyło poziom limfocytów T i zrównane współczynnika T pomocników / supresorów T - 10 ± 2,4 do 4,7-0.62 (s 0 05). Po zakończeniu takinoterapii obserwowano remisję kliniczno-biochemiczną trwającą od 6 miesięcy do 1 roku u 1 na 6 pacjentów.

Tak więc terapia immunokorekcyjna z XGD prowadzi do pozytywnych przesunięć parametrów immunologicznych, ale nie wpływa znacząco na replikację patogenu; remisję odnotowano tylko u indywidualnych pacjentów.

U dorosłych z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu D, tymozyna, rybawiryna i lamiwudyna były nieskuteczne (Garripoli A. I wsp. 1994, Lau DT i wsp., 2000).

Obecnie jedynym lekiem stosowanym w leczeniu pacjentów z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby typu D jest interferon alfa, przepisywany w dużych dawkach, od 5 do 10 milionów IU na dobę przez 12 miesięcy i dłużej. Stabilną odpowiedź obserwuje się tylko u 10-15% pacjentów. Według krajowych klinicystów częstość stabilnej odpowiedzi po 12-miesięcznym kursie interferonu alfa u pacjentów z XGD wynosiła 16,6%.

Podsumowując wyniki, należy podkreślić, że skuteczność terapii immunomodulacyjnej i terapii interferonowej dla przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu D u dzieci jest mała i niestabilna, co pokrywa się z danymi Di Marco i in. (1996).

Ten sam wniosek dotyczący terapii XGD jest wykonywany przez innych klinicystów. Tak więc F. Rosma i in. (1991) w randomizowanym badaniu wykazali, że stosowanie interferonu alfa w konwencjonalnej dawce dziennej 3 milionów jm przez 6-12 miesięcy u dorosłych pacjentów nie prowadzi do remisji u pacjentów z CHD. Prawdą jest, że zadanie bardzo wysokich dawkach (9-10 milionów dziennie Me) interferonu alfa dorosłych chorych przyczynia remisji u 15-25% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu D. Jednakże wiadomo, że zwiększanie dawki interferonu jest obarczona ze wzrostem częstotliwości poważnych skutków ubocznych leku.