Diagnostyka wątroby i pęcherzyka żółciowego

Spośród chorób wątroby i dróg żółciowych największe znaczenie kliniczne mają przewlekłe rozlane zmiany wątrobowe - przewlekłe zapalenie wątroby i marskość wątroby, a także zapalenie pęcherzyka żółciowego (kamicze i niekamicze) oraz zapalenie dróg żółciowych. Ponadto należy mieć na uwadze, w tym w diagnostyce różnicowej, całkiem realną możliwość występowania ogniskowych zmian wątroby - ropni, bąblowicy, ale zwłaszcza pierwotnych guzów wątroby i przerzutów guzów o innej lokalizacji.

Obecnie znanych jest również szereg chorób uwarunkowanych genetycznie, w przebiegu których rozwija się postępujące uszkodzenie wątroby, prowadzące do marskości: dystrofia wątrobowo-mózgowa ( choroba Wilsona-Konovalova ) spowodowana zaburzeniem metabolizmu miedzi, dziedziczna hemochromatoza (nagromadzenie żelaza w wątrobie może mieć też charakter wtórny - przy niektórych anemiach, chorobach alkoholowych), uszkodzenie wątroby z powodu niedoboru a1-antytrypsyny.

Wczesne wykrycie powyższych chorób ma obecnie duże znaczenie praktyczne, zwłaszcza jeśli uda się wyjaśnić etiologię lub poszczególne ogniwa w patogenezie choroby - na przykład w celu realnego wpływu na przyczynę choroby: stosowanie leków przeciwwirusowych w przypadku przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby; leków usuwających miedź z organizmu w przypadku choroby Wilsona-Konowalowa; zaprzestanie stosowania leków, które spowodowały rozwój zapalenia wątroby, i oczywiście alkoholu, który prowadzi do poważnego uszkodzenia wątroby.

Przesłuchanie

Podczas badania pacjentów z chorobami wątroby i dróg żółciowych konieczna jest stała „czujność etiologiczna”, którą oczywiście należy wykazać już w trakcie przeprowadzania wywiadu z pacjentem.

Bardzo ważny jest wywiad epidemiologiczny, np. możliwość zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B, C, D, E, F, G i GV podczas transfuzji krwi i jej składników, donacji, a także u homoseksualistów, narkomanów, pracowników służby zdrowia (np. pracowników oddziałów przewlekłej hemodializy, stacji transfuzji krwi), podczas zabiegów chirurgicznych, w tym stomatologicznych, transfuzji krwi, różnych roztworów. W terminologii epidemiologicznej należy mieć na uwadze wskazania pacjenta dotyczące przebywania w ogniskach endemicznych opisthorchiazy, leptospirozy, żółtej febry. Bardzo ważna jest identyfikacja skutków działania leków: długotrwałe stosowanie furadoniny, tetracykliny, niektórych leków przeciwnadciśnieniowych (dopegit), leków przeciwgruźliczych (izoniazyd, etambutol) może powodować przewlekłe zapalenie wątroby, niektóre leki psychotropowe - cholestazę, estrogeny (w tym te w doustnych środkach antykoncepcyjnych) - zespół Budda-Chiariego i kamicę żółciową, a także żółtaczkę u kobiet w ciąży w III trymestrze w wyniku cholestazy. Alkohol należy jeszcze raz wymienić jako przyczynę dużej grupy przewlekłych postępujących chorób wątroby.

Ważne informacje dostarcza badanie historii rodzinnej, ponieważ szereg postępujących chorób wątroby, często wykrywanych już na etapie zaawansowanej marskości i objawiających się typowymi objawami wątrobowymi, ma pewne cechy genetyczne. Dlatego ważne jest zidentyfikowanie dziedzicznego charakteru choroby Wilsona-Konovalova, hemochromatozy i niedoboru a1-antytrypsyny prowadzącego do marskości wątroby; wyróżnia się rodzinną łagodną hiperbilirubinemię.

Uskarżanie się

Pacjenci z chorobami wątroby bardzo często nie zgłaszają żadnych dolegliwości aż do stadium poważnego uszkodzenia, ale dokładny wywiad pozwala wykryć niektóre z nich na wcześniejszym etapie choroby. Do typowych dolegliwości, oprócz braku apetytu, nieprzyjemnego, zwykle gorzkiego smaku w ustach, należą skargi na odbijanie się, nudności, wymioty, często wywoływane przez jedzenie tłustych lub smażonych potraw, dokucza im niestabilny stolec (zaparcia na przemian z biegunką), wzdęcia. W wymiocinach może być obecna czysta krew, co zwykle wskazuje na krwawienie z żylaków przełyku lub obecność nadżerkowego zapalenia błony śluzowej żołądka jako przejaw nadciśnienia wrotnego spowodowanego chorobą wątroby ze zastojem krwi w układzie żyły wrotnej; wykrycie szkarłatnej krwi w kale („górne” hemoroidy) i smolistych stolców ma tę samą genezę.

Krwawienie może być spowodowane przez erozję przełyku i alkoholowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Dolegliwości bólowe mogą być związane albo z podrażnieniem otrzewnej, pokrywającej wątrobę, albo ze spastycznym skurczem mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych; chorzy często odczuwają także ciężkość i ucisk w prawym podżebrzu.

Bóle w prawym podżebrzu występują przy zapaleniu okołowątrobowym (np. z powodu guza, ropnia wątroby) i zapaleniu okołopęcherzykowym, są zwykle intensywne, promieniują w górę (do prawego barku) i nasilają się przy palpacji prawego podżebrza. Rozciągnięcie torebki wątroby z powodu powiększenia narządu (hepatomegalia) również powoduje podobny charakter bólu, który najczęściej obserwuje się przy zastoinowej niewydolności wątroby (zastoinowej niewydolności serca).

Ból u chorych na choroby wątroby i dróg żółciowych może być związany z dyskinezą dróg żółciowych lub być spowodowany spazmatycznym skurczem mięśni gładkich pęcherzyka żółciowego i dróg żółciowych w kolce żółciowej (wątrobowej). Kolka żółciowa jest zwykle spowodowana przemieszczaniem się kamienia wzdłuż dróg żółciowych. Bóle te pojawiają się zwykle nagle, szybko stają się nie do zniesienia, często promieniują ku górze i towarzyszą im nudności i wymioty, które nie przynoszą (w przeciwieństwie do innych przyczyn wymiotów) ulgi. Pacjenci mogą również odczuwać ból o charakterze tępym lub bolesnym w prawym podżebrzu, który nasila się przy palpacji punktu pęcherzyka żółciowego (kąta [między prawym łukiem żebrowym a zewnętrzną krawędzią prawego mięśnia prostego brzucha] oraz punktu na szyi po prawej stronie między nogami m. sternocleidomastoideus - tzw. punktu nerwu przeponowego (objaw phrenicus).

W chorobach wątroby, często towarzyszących przewlekłemu zapaleniu trzustki, wrzodom żołądka i dwunastnicy również może towarzyszyć ból brzucha.

Świąd skóry jest dość typowym objawem chorób wątroby, którym towarzyszy żółtaczka. Skrajny stopień świądu skóry - dokuczliwy, nasilający się w nocy, pozbawiający chorego snu, z masą zadrapań skóry, często ulegających zakażeniom - obserwuje się w obecności wewnątrz- i zewnątrzwątrobowej niedrożności dróg żółciowych (zespół cholestazy).

Z zatruciem może wiązać się szereg dolegliwości, które powstają w wyniku zaburzenia podstawowych funkcji wątroby, co zwykle objawia się zaburzeniami ośrodkowego układu nerwowego - zmęczeniem, bólami głowy, drażliwością. Wraz ze wzrostem zatrucia objawy te nasilają się, dołączają zaburzenia snu (inwersja snu - bezsenność nocna i senność dzienna), następnie utrata przytomności ( śpiączka wątrobowa ). Pacjenci z chorobami wątroby mogą skarżyć się na obniżenie potencji i libido, nieregularne miesiączki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]