Cholestasis

Cholestaza jest stagnacją i zmniejszeniem spożycia żółci w 12 dwunastnicy w wyniku naruszenia jej wydalenia z powodu patologicznego procesu w dowolnym miejscu od hepatocytów do sutka ojca. Długotrwała cholestaza prowadzi do rozwoju żółciowej marszu wątroby na kilka miesięcy lub lat. Powstaniu marskości nie towarzyszą ostre zmiany w obrazie klinicznym. Rozpoznanie marskości żółciowej jest morfologiczne, ustala się w obecności węzłów regeneracyjnych w wątrobie i takich oznak marskości wątroby jak encefalopatia wątrobowa lub retencja płynów w organizmie.

Funkcjonalnie cholestaza oznacza zmniejszenie przepływu żółci w kanalikach, wydzielanie wody w wątrobie i aniony organiczne (bilirubina, kwasy żółciowe).

Morfologicznie cholestaza oznacza gromadzenie żółci w hepatocytach i drogach żółciowych.

Klinicznie cholestaza oznacza opóźnienie we krwi składników normalnie wydalanych z żółcią. Zwiększa stężenie kwasów żółciowych w surowicy krwi. Objawy kliniczne to swędzenie skóry (nie zawsze), zwiększenie poziomu fosfatazy alkalicznej (żółciowego izoenzymu), GGTP w surowicy.

[1], [2], [3], [4],

Przyczyny cholestazy

Naruszenie przepływu żółci można zaobserwować na dowolnym poziomie, od przewodów wewnątrzwątrobowych do ampułki brodawki Fatera. Przyczyny cholestazy wewnątrzwątrobowej obejmują zapalenie wątroby, toksyczne działanie leków i alkoholową chorobę wątroby. Do rzadszych przyczyn należą pierwotna marskość żółciowa, cholestaza ciężarna i rak przerzutowy.

Pozawątrobowe przyczyny cholestazy obejmują złogi przewodu żółciowego wspólnego i raka trzustki. Mniej powszechne są zwężenia przewodu żółciowego wspólnego (zwykle związane z poprzednią operacją), rakiem przewodowym, zapaleniem trzustki, trzustkowym pseudotłuszczem i stwardniającym zapaleniem dróg żółciowych.

Przyczyny cholestazy

[5], [6]

Jak rozwija się cholestaza?

Mechanizmy rozwoju cholestazy są złożone, nawet z mechaniczną niedrożnością. Mechanizmy patofizjologiczne odzwierciedlają brak elementów żółciowych (co najważniejsze - bilirubiny, soli żółciowych i lipidów) w jelitach i absorpcji wstecznej, co prowadzi do ich wejścia do układu krążenia. Krzesło najczęściej przebarwia się z powodu niewielkiego spożycia bilirubiny do jelita. Brak soli żółciowych może prowadzić do złego wchłaniania, powodując stłuszczenie i niedobór witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (zwłaszcza A, K i D); Niedobór witaminy K może prowadzić do obniżenia poziomu protrombiny. W przypadku przedłużonego przebiegu cholestazy, występujące zaburzenie wchłaniania witaminy D i wapnia może powodować osteoporozę lub osteomalację.

Naruszenie przebiegu bilirubiny prowadzi do rozwoju mieszanej hiperbilirubinemii. Pewna ilość sprzężonej bilirubiny wchodzi do moczu i nadaje mu ciemny kolor. Przy wysokim poziomie soli kwasów żółciowych krążących we krwi, prawdopodobnie pojawia się pojawienie się świądu. Wzrost poziomu cholesterolu i fosfolipidów prowadzi do hiperlipidemii, pomimo złego wchłaniania tłuszczu (jest to ułatwiane przez zwiększenie syntezy w wątrobie i zmniejszenie estryfikacji cholesterolu w osoczu krwi); znacząca zmiana w poziomie triglicerydów nie występuje. Lipidy krążą we krwi jako specjalna, nietypowa lipoproteina o niskiej gęstości zwana lipoproteiną X.

Cholestaza patogenezy

Neillectric skoniugowana hiperbilirubinemia

Zaburzenia metabolizmu bilirubiny wywołujące hiperbilirinemię skoniugowaną bez cholestazy występują bez objawów klinicznych i powikłań, z wyjątkiem żółtaczki. W przeciwieństwie do niezwiązanej hiperbilirubinemii w zespole Gilberta, bilirubina może pojawić się w moczu. Poziomy aminotransferaz i fosfatazy alkalicznej pozostają w normalnych granicach. Leczenie nie jest wymagane.

Objawy cholestazy

Zespół Dubin-Johnsona

Ta rzadka choroba autosomalna recesywna prowadzi do upośledzenia wydalania bilirubiny z glukoronidu. Choroba jest zwykle diagnozowana z biopsją wątroby; podczas gdy wątroba jest znacząco zabarwiona w wyniku wewnątrzkomórkowej akumulacji substancji podobnej do melaniny, ale poza tym struktura histologiczna wątroby jest prawidłowa.

[7], [8], [9], [10], [11]

Zespół rotora

Jest to rzadka choroba, która przebiega klinicznie podobnie jak zespół Dubin-Johnsona, ale nie obserwuje się pigmentacji wątroby, chociaż istnieją inne subtelne różnice metaboliczne.

Nieskoniugowana hiperbilirubinemia jest naruszeniem metabolizmu bilirubiny, polegającego na zwiększonej syntezie lub zaburzeniu koniugacji.

Hemoliza

Hemoliza erytrocytów jest najczęstszą i klinicznie istotną przyczyną zwiększonej syntezy bilirubiny. Pomimo tego, że zdrowa wątroba może wiązać nadmiar bilirubiny, hemoliza może prowadzić do jej niekontrolowanego wzrostu. Jednak nawet przy intensywnej hemolizie stężenie bilirubiny w surowicy rzadko osiąga wartości większe niż 5 mg / dl (> 86 μmol / L). Jednocześnie hemoliza przeciwko chorobom wątroby może powodować znaczny wzrost poziomu bilirubiny; w tych przypadkach również wydalane jest przewodowe wydalanie żółci, co prowadzi w niektórych przypadkach do hiperbilirubinemii skoniugowanej.

Syndrom Gilberta

Zespół Gilberta jest przypuszczalnie chorobą o przebiegu bezobjawowym i umiarkowanej nieskoniugowanej hiperbilirubinemii przez całe życie; może być stosowany w przypadku przewlekłego zapalenia wątroby lub innych chorób wątroby. Zespół Gilberta występuje u 5% populacji. Wykryto historię rodziny, ale trudno jest ustalić wyraźny obraz spadku.

Patogeneza obejmuje kompleks złożonych zaburzeń metabolizmu bilirubiny w wątrobie. Jednocześnie zmniejsza się aktywność glukuronylotransferazy, chociaż nie tak znacząco jak w przypadku typu II zespołu Krieglera-Nayara. Wielu pacjentów również nieznacznie przyspieszyło niszczenie czerwonych krwinek, ale to nie wyjaśnia hiperbilirubinemii. Struktura histologiczna wątroby mieści się w granicach normy.

Objawu Gilbert'a przypadek często wykrywane u młodych ludzi wykrycia podwyższonego poziomu bilirubiny, który zazwyczaj mieści się w zakresie między 2 i 5 mg / dl (34-86 mikromol / l) i ma tendencję do wzrostu na czczo i stres.

Zespół Gilberta należy odróżnić od zapalenia wątroby, badając frakcje bilirubiny, które wykazują przewagę niezwiązanej bilirubiny, prawidłowe wskaźniki czynnościowych testów wątrobowych i brak bilirubiny w moczu. Brak anemii i retikulocytozy pozwala wykluczyć hemolizę. Specjalne traktowanie nie jest wymagane.

Syndrom Krieglera-Nayara

Jest to rzadki, dziedziczny zespół związany z niedoborem enzymu glukuronylotransferazą. U pacjentów z autosomalną chorobą recesywną typu I (pełną) obserwuje się wyraźną hiperbilirubinemię. Zwykle umierają z powodu encefalopatii bilirubiny w wieku 1 roku, ale mogą żyć do dorosłości. Leczenie obejmuje transplantację UFO i wątroby. U pacjentów z autosomalnym dominującym typem II (częściowej) choroby (która ma zmienną penetrację), hiperbilirubinemia jest mniej wyrażona [<20 mg / dL (<342 μmol / L)]. Mają tendencję do życia do dorosłości bez zaburzeń neurologicznych. Fenobarbital (1,5-2,0 mg / kg doustnie 3 razy dziennie) może być skuteczny, indukując mikrosomalne enzymy hepatocytów.

Pierwotna obwodowa giperbilirubinemia. Jest to rzadka, rodzinna, łagodna choroba związana z nadmiernym wytwarzaniem bilirubiny znakowanej wcześniej.

Klasyfikacja cholestazy

Cholestaza dzieli się na zewnątrz- i wewnątrzwątrobową, jak również ostrą i przewlekłą.

Pozawętrobowa cholestaza rozwija się z mechanicznym niedrożnością dróg żółciowych, zwykle poza wątrobą; jednocześnie do tej grupy można również przypisać niedrożność w cholangiocarcinoma bramek wątrobowych, które kiełkują główne kanały wątrobowe. Najczęstszą przyczyną cholestazy pozawątrobowej jest kamień wspólnego przewodu żółciowego; Inne przyczyny to rak trzustki i śmiertelny sutek, łagodne zwężenia przewodów i rak dróg żółciowych.

[12], [13],

Diagnoza cholestaza

Ocena opiera się na anamnezie, badaniu fizykalnym i testach diagnostycznych. Wydaje się bardzo ważną różnicową diagnostyką między przyczynami wątrobowymi i pozawątrobowymi.

Cholestaza prowadzi do żółtaczki, ciemnienia moczu, odbarwienia stolca i ogólnego swędzenia skóry. Jeśli cholestaza ma przewlekły, może wystąpić nadmierne krwawienia (z powodu zaburzenia wchłaniania witaminy K) lub ból kości (na skutek osteoporozy, w wyniku złego wchłaniania witaminy D i wapnia). Ból brzucha i ogólne objawy (np. Anoreksja, wymioty, gorączka) odzwierciedlają przyczynę leżącą u podłoża i nie ujawniają się bezpośrednio jako cholestaza. Objawy zapalenia wątroby wywołane nadużywaniem alkoholu lub przyjmowanie potencjalnie niebezpiecznych z punktu widzenia rozwoju leków cholestatycznych zakładają obecność cholestazy wewnątrzwątrobowej. Kolka lub ból wątroby, typowy dla chorób trzustki (np. Rak trzustki), obejmuje cholestazę pozawątrobową.

[14], [15], [16], [17]

Badanie fizyczne

W przewlekłym przebiegu zastoju żółciowego można zaobserwować pigmentację ciemnej skóry, przebarwienia (z powodu swędzenia) lub złogi skóry lipidów (żółtaczka lub xanthoma). Objawy przewlekłych chorób wątrobowokomórkowych (na przykład pajączki pajączkowe, splenomegalia, wodobrzusze) wskazują na obecność cholestazy wewnątrzwątrobowej. Objawy zapalenia pęcherzyka żółciowego sugerują cholestazę pozawątrobową.

Badania laboratoryjne

Bez względu na etiologię, typowy wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej odzwierciedla wyższy stopień syntezy niż spadek wydalania. Poziom aminotransferaz zwykle wzrasta umiarkowanie. Poziom bilirubiny jest różny. W celu wyjaśnienia przyczyny zwiększonej fosfatazy alkalicznej, o ile inne testy wątrobowe mieszczą się w granicach normy, konieczne jest określenie poziomu gamma-glutamylotranspeptydazy (GGT). Jeśli istnieje podejrzenie niewydolności wątroby, konieczne jest zdefiniowanie PV (zwykle stosowane jest MHO). Niestety, ani poziom fosfatazy alkalicznej i GGT, ani poziom bilirubiny nie odzwierciedlają przyczyny cholestazy.

Czasami inne testy laboratoryjne pomagają wyjaśnić przyczynę cholestazy. Wzrost poziomu aminotransferaz sugeruje zaburzenia wątrobowokomórkowe, ale ich wzrost jest często obserwowany nawet w przypadku cholestazy pozawątrobowej, szczególnie w przypadkach ostrej niedrożności przewodu żółciowego wspólnego z kamieniem. Wysoki poziom amylazy w surowicy jest niespecyficznym indeksem, ale sugeruje całkowitą niedrożność wspólnego przewodu żółciowego. Korekta przedłużonego PV lub MHO po przyjęciu witaminy K sugeruje niedrożność pozawątrobową, ale można to zaobserwować w zaburzeniach wątrobowych. Wykrycie przeciwciał przeciwmitochondrialnych wyraźnie wskazuje na pierwotną marskość żółciową wątroby.

Instrumentalne badania dróg żółciowych są obowiązkowe. Ultrasonografia, TK i MRI ujawniają rozszerzenie przewodu żółciowego wspólnego, które zwykle występuje kilka godzin po wystąpieniu objawów mechanicznej niedrożności. Wyniki tych badań mogą ustalić główną przyczynę niedrożności; ogólnie kamienie żółciowe są dobrze zdiagnozowane w ultrasonografii i uszkodzenia trzustki - za pomocą CT. Ultradźwięki są zwykle bardziej preferowane ze względu na niższe koszty i brak promieniowania jonizującego. Jeśli ultrasonografia jest ustawiony pozawątrobowego przeszkody, ale to spowodowane przyczyną przedstawiono analizę większej ilości informacji, zazwyczaj endoskopii lub rezonans magnetyczny cholangiopankreatografię (ERCP, MRCP). Laparotomia diagnostyczna lub laparotomia jest rzadko stosowana, tylko w przypadku progresji zwężenia pozawątrobowego i jeśli niemożliwe jest ustalenie przyczyny za pomocą innych metod instrumentalnych. Biopsja wątroby jest wskazana, jeśli istnieje podejrzenie cholestazy wewnątrzwątrobowej, jeśli diagnoza nie została ustalona na podstawie nieinwazyjnych metod diagnostycznych. Ponieważ manipulacja ta polega na uszkodzeniu drzewa żółciowego, co może prowadzić do zapalenia otrzewnej, biopsję należy poprzedzić poszerzeniem dróg żółciowych (USG lub CT).

Diagnoza cholestaza

Cholestaza lecznicza

Pozawątrobowa przeszkoda żółciowa wymaga mechanicznej dekompresji. W innych przypadkach konieczne jest leczenie podstawowej przyczyny, objawów i powikłań (np. Złego wchłaniania witamin).

Dekompresja dróg żółciowych zwykle wymaga laparotomii, endoskopii (na przykład w celu usunięcia kamieni przewodowych) lub instalacji ścian i drenażu ze zwężeniem i częściową niedrożnością. Kiedy nieoperacyjny nowotwór złośliwy jest zatkany, stent jest zwykle instalowany transhepatycznie lub endoskopowo w celu zapewnienia odpowiedniego drenażu.

Cholestaza lecznicza

Świąd zwykle znika po usunięciu z głównych przyczyn cholestazy lub odbioru kolestyraminy w dawce 2-8 g 2 razy dziennie doustnie. Cholestyramina wiąże sole żółciowe w jelicie. Jednak cholestyramina jest nieskuteczna z całkowitą niedrożnością dróg żółciowych. Jeśli zaburzenia komórek wątrobowych nie są wyrażone hipoprotrombinemii zwykle kompensowane przy użyciu preparatów witaminy K. Dodanie wapnia i witaminy D, z lub bez bisfosfonianu tylko nieznacznie spowolnić postęp osteoporozy długości i nieodwracalne podczas cholestazy. Witamina suplementacji zapobiegania niedoboru i objawów ciężkiej steatorrhea można zminimalizować przez zastąpienie diety tłuszczu (triglicerydów o średniej długości łańcucha).