Cholestaza - diagnoza

Diagnostyka laboratoryjna cholestazy

Zespół cholestazy charakteryzuje się zwiększeniem zawartości wszystkich składników żółci we krwi.

Zawartość bilirubiny we krwi wzrasta stopniowo, zwykle w ciągu pierwszych 3 tygodni cholestazy, głównie ze względu na frakcję sprzężoną. W miarę zmniejszania się nasilenia cholestazy, poziom bilirubiny we krwi zaczyna się obniżać dość powoli, ponieważ podczas trwania cholestazy we krwi tworzy się bilialbumina (bilirubina związana z albuminą).

Wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej we krwi jest niezwykle charakterystyczny. Jednak przy ocenie jej poziomu w surowicy krwi należy wziąć pod uwagę, że może być ona podwyższona nie tylko w przypadku patologii układu wątrobowo-żółciowego. Fosfataza alkaliczna dostaje się do krwi z czterech źródeł: wątroby, tkanki kostnej, jelit i łożyska.

Wzrost poziomu fosfatazy alkalicznej we krwi możliwy jest w następujących stanach fizjologicznych:

• ciąża (2-3 trymestr), głównie ze względu na przedostawanie się enzymu z łożyska do krwi;
• transfuzja albuminy łożyska;
• okres dojrzewania – ze względu na szybki wzrost kości na długość

Poziom fosfatazy zasadowej we krwi wzrasta również w przypadku uszkodzenia tkanki kostnej związanego z:

• choroba Pageta
• krzywica;
• osteomalacja kanalikowa nerkowa;
• przewlekła niewydolność nerek;
• nadczynność przytarczyc;
• kostniakomięsak;
• przerzuty nowotworów złośliwych do kości;
• choroba szpiczakowa;
• złamania kości;
• martwica aseptyczna kości.

Zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej w surowicy krwi obserwuje się również w akromegalii (fosfataza alkaliczna kostna), gruczolaku trzustki, niewydolności serca (z upośledzoną funkcją wątroby), niedokrwiennym i wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego (fosfataza alkaliczna jelitowa), chłoniakach i białaczkach (spowodowanych uszkodzeniem wątroby i kości).

Warto wiedzieć, że wzrost aktywności fosfatazy alkalicznej we krwi jest bardzo czułym testem nie tylko w przypadku cholestazy, ale także w przypadku ziarniniakowych chorób wątroby: sarkoidozy, gruźlicy, a także ropni i guzów wątroby.

5-nukleotydaza znajduje się głównie w naczyniach włosowatych żółci, błonach organelli hepatocytów i błonach zatok. W porównaniu do fosfatazy alkalicznej, 5-nukleotydaza jest bardziej specyficznym enzymem, ponieważ jej poziom nie zmienia się w chorobach kości i normalnej ciąży.

Aminopeptydaza leucynowa jest enzymem proteolitycznym, który hydrolizuje aminokwasy, występuje w wielu tkankach, ale największa ilość znajduje się w wątrobie, w nabłonku żółciowym. Aminopeptydaza leucynowa jest uważana za charakterystyczny marker zespołu cholestazy, jej poziom we krwi nie wzrasta w chorobach kości, ale stopniowo wzrasta wraz z wydłużaniem się okresu ciąży.

y-Glutamylotranspeptydaza (GGTP) jest wysoce wrażliwym enzymem, który odzwierciedla cholestazę. Należy wziąć pod uwagę, że enzym ten znajduje się w wątrobie, nerkach i trzustce. Jego aktywność wzrasta również w przypadku alkoholowego uszkodzenia wątroby i raka wątroby. Aktywność GGTP nie wzrasta w trakcie normalnej ciąży.

Podwyższone poziomy lipidów we krwi są charakterystycznym objawem cholestazy. Krew zawiera podwyższone poziomy cholesterolu, trójglicerydów (głównie z powodu frakcji lipoprotein o niskiej gęstości) i fosfolipidów. Należy wziąć pod uwagę, że w przypadku wyjątkowo poważnego uszkodzenia wątroby synteza cholesterolu w wątrobie jest upośledzona, a zatem hipercholesterolemia może nie wystąpić.

Diagnostyka instrumentalna cholestazy

• USG wątroby i dróg żółciowych: metoda pierwszego rzutu badania w zespole cholestazy, ujawnia charakterystyczny objaw niedrożności dróg żółciowych - poszerzenie dróg żółciowych powyżej miejsca utrudnienia odpływu żółci (kamień lub zwężenie). Jeśli w okolicy przewodu żółciowego wspólnego znajduje się kamień lub guz, jego szerokość jest powyżej miejsca utrudnienia - ponad 6 mm.
• Endoskopowa wsteczna cholangiochropatia (ERCP): stosowana po wykryciu rozszerzenia przewodu za pomocą USG. Etapy ERCP obejmują fibroduodenoskopię, kaniulację brodawki głównej dwunastnicy, podanie środka kontrastowego (werografiny) do przewodów żółciowych i trzustkowych, a następnie prześwietlenie. ERCP umożliwia diagnozowanie guzów i kamieni przewodów żółciowych zewnątrz- i wewnątrzwątrobowych, pierwotnego stwardniającego zapalenia dróg żółciowych, które charakteryzuje się zwężeniami przewodów wewnątrz- i zewnątrzwątrobowych, naprzemiennie z obszarami przewodów prawidłowych lub nieznacznie poszerzonych.
• Przezskórna cholangiografia przezwątrobowa jest wykonywana, gdy nie jest możliwe wsteczne wypełnienie dróg żółciowych. Za pomocą tej metody drogi żółciowe są identyfikowane w kierunku fizjologicznego przepływu żółci, a zatem można zobaczyć miejsce niedrożności dróg żółciowych.
• Cholescyntygrafia z użyciem kwasu hemidynooctowego znakowanego technetem 99Tc: pozwala na określenie stopnia uszkodzenia – wewnątrz- i zewnątrzwątrobowego.
• Biopsja wątroby: może być wykonana po wykluczeniu cholestazy pozawątrobowej, a także po wykluczeniu obecności kamieni w przewodach wątrobowych za pomocą USG i cholangiografii. Za pomocą biopsji wątroby można zdiagnozować różne rodzaje zapalenia wątroby, zapalenia dróg żółciowych (w szczególności pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych).
• Cholangiografia rezonansu magnetycznego: znalazła zastosowanie w ostatnich latach, jej wartość diagnostyczna jest porównywalna z cholangiografią radiokontrastową.

Największe trudności diagnostyczne w różnicowaniu występują w przypadku cholestazy wewnątrzwątrobowej. Największe znaczenie praktyczne w tej grupie mają ostre i przewlekłe zapalenie wątroby, występujące z zespołem cholestatycznym, pierwotna marskość żółciowa wątroby, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, cholestaza polekowa (diagnozowana na podstawie związku między rozwojem cholestazy a przyjmowaniem leków, poprawa po odstawieniu tych leków).