Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia jest połączeniem endoskopii (w celu zlokalizowania i kaniulacji brodawki Vatera) i obrazowania radiograficznego po wstrzyknięciu środka kontrastowego do przewodu żółciowego i przewodu trzustkowego. Oprócz obrazowania przewodu żółciowego i trzustki, ERCP umożliwia obrazowanie górnego odcinka przewodu pokarmowego i obszaru okołobrodawkowego, a także wykonywanie biopsji lub przeprowadzanie interwencji chirurgicznych (np. sfinkterotomia, usuwanie kamieni żółciowych lub wszczepianie stentu do przewodu żółciowego).

Aby skutecznie wykonać endoskopową wsteczną cholangiopankreatografię i uzyskać wysokiej jakości zdjęcia rentgenowskie, oprócz endoskopów i zestawu cewników, wymagany jest aparat rentgenowski i środki radiopaque. W większości przypadków ERCP wykonuje się przy użyciu endoskopów z boczną optyką. U pacjentów, którzy przeszli resekcję żołądka metodą Bilroth-II, do wykonania endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii należy użyć endoskopów z optyką końcową lub ściętą.

Wymagania dotyczące sprzętu rentgenowskiego są dość wysokie. Musi on zapewniać kontrolę wizualną nad przebiegiem badania, uzyskiwać wysokiej jakości cholangiopankreatogramy na różnych etapach i akceptowalny poziom napromieniowania pacjenta w trakcie badania. Do endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii stosuje się różne rozpuszczalne w wodzie środki radioprzepuszczalne: verografin, urografin, angiografin, triombrast itp.

Wskazania do endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii:

1. Przewlekłe choroby dróg żółciowych i trzustkowych.
2. Podejrzenie obecności kamieni w przewodach.
3. Przewlekłe zapalenie trzustki.
4. Żółtaczka mechaniczna o nieznanej przyczynie.
5. Podejrzenie guza okolicy trzustkowo-dwunastniczej.

Przygotowanie chorych do endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii.

Leki uspokajające przepisuje się dzień wcześniej. Rano pacjent przychodzi na czczo. Premedykację podaje się 30 minut przed badaniem: domięśniowo 0,5-1 ml 0,1% siarczanu atropiny, metacyny lub 0,2% roztworu platyfiliny, 1 ml 2% roztworu promedolu, 2-3 ml 1% roztworu difenhydraminy. Niedopuszczalne jest stosowanie leków zawierających morfinę (morfina, omnopon) jako narkotycznych środków przeciwbólowych, ponieważ powodują one skurcz zwieracza Oddiego. Kluczem do udanego badania jest dobre rozluźnienie dwunastnicy. Jeśli nie jest to możliwe i utrzymuje się perystaltyka, nie należy rozpoczynać kaniulacji brodawki dwunastnicy (MDP). W takim przypadku konieczne jest dodatkowe podanie leków hamujących czynność motoryczną jelit (buscopan, benzoheksonium).

Metodyka wykonywania endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii.

Endoskopowa wsteczna cholangiopankreatografia obejmuje następujące etapy:

1. Rewizja dwunastnicy i brodawki głównej dwunastnicy.
2. Założenie kaniuli do brodawki dwunastniczej i próbne podanie środka kontrastowego.
3. Wzmocnienie kontrastu jednego lub obu układów przewodowych.
4. Radiografia.
5. Monitorowanie ewakuacji środka kontrastowego.
6. Podejmowanie działań zapobiegających powikłaniom.

Ocena brodawki głównej dwunastnicy(kształt, wielkość, zmiany morfologiczne, rodzaj i liczba otworów) ma ogromne znaczenie zarówno dla diagnostyki chorób dwunastnicy (guz, zapalenie brodawki, zwężenie brodawki), jak i dla oceny anatomicznych i topograficznych relacji jelita, dużej brodawki dwunastnicy i układu przewodów. Charakter wydzieliny z brodawki ma ogromne znaczenie dla identyfikacji patologii układu żółciowego: ropy, krwi, kitu, ziaren piasku, pasożytów.

Podczas badania endoskopowego dwunastnicy brodawkę stwierdza się na wewnętrznej ścianie zstępującej części jelita, patrząc od góry. Szczegółowa rewizja brodawki jest trudna przy wyraźnej perystaltyce i zwężeniu tego odcinka spowodowanym rakiem głowy trzustki, pierwotnym rakiem dwunastnicy, powiększoną trzustką w przewlekłym zapaleniu trzustki. Duże znaczenie praktyczne ma wykrycie dwóch brodawek dwunastnicy - dużej i małej. Można je odróżnić po lokalizacji, rozmiarze i charakterze wydzieliny. Duża brodawka znajduje się dystalnie, wysokość i średnica jej podstawy wahają się od 5 do 10 mm, żółć jest wydzielana przez otwór na szczycie. Mała brodawka znajduje się około 2 cm proksymalnie i bliżej przodu, jej rozmiar nie przekracza 5 mm, otwór nie jest konturowany, a wydzielina nie jest widoczna. Rzadko obie brodawki znajdują się obok siebie. W takich przypadkach pankreatografia jest bezpieczniejsza i częściej skuteczna, ponieważ jeśli kontrastowanie przez brodawkę większą zawiedzie, można wykonać go przez brodawkę mniejszą.

Na początku badania dwunastnica i brodawka dwunastnicza duża są badane u pacjenta leżącego na lewym boku. Jednak w tej pozycji brodawka jest częściej widoczna w projekcji bocznej i nie tylko kaniulowanie, ale także jej szczegółowe badanie jest trudne, zwłaszcza u pacjentów, którzy przeszli operację dróg żółciowych. Wygodne czołowe położenie brodawki dwunastniczej dużej do kaniulowania i prześwietlenia można często uzyskać tylko u pacjenta leżącego na brzuchu. W niektórych przypadkach (przy obecności uchyłka, u pacjentów po operacji dróg żółciowych zewnątrzwątrobowych) brodawka dwunastnicza duża może być doprowadzona do pozycji wygodnej do kaniulowania tylko w pozycji na prawym boku.

Założenie kaniuli do brodawki dwunastniczej i próbne podanie środka kontrastowego.Sukces kaniulacji brodawki dwunastnicy większej i selektywnego kontrastowania odpowiadającego jej układu przewodowego zależy od wielu czynników: dobrego rozluźnienia dwunastnicy, doświadczenia badacza, charakteru zmian morfologicznych brodawki itp. Ważnym czynnikiem jest położenie brodawki dwunastnicy większej. Kaniulacja może być wykonana tylko wtedy, gdy znajduje się ona w płaszczyźnie czołowej, a koniec endoskopu jest wprowadzony poniżej brodawki tak, aby była oglądana od dołu do góry i otwór bańki był wyraźnie widoczny. W tej pozycji kierunek przewodu żółciowego wspólnego będzie od dołu do góry pod kątem 90°, a przewodu trzustkowego - od dołu do góry i do przodu pod kątem 45°. Działania badacza i skuteczność selektywnej kaniulacji są determinowane przez charakter zespolenia układów przewodowych i głębokość wprowadzenia kaniuli. Cewnik jest wstępnie wypełniony środkiem kontrastowym w celu uniknięcia błędów diagnostycznych. Należy go wprowadzać powoli, dokładnie określając otwarcie bańki na podstawie jej charakterystycznego wyglądu i wypływu żółci. Pośpieszne kaniulowanie może być nieskuteczne z powodu urazu brodawki i skurczu jej zwieracza.

Gdy otwory układu dróg żółciowych i trzustkowych znajdują się osobno na brodawce, aby kontrastować pierwszy z nich, cewnik wprowadza się do górnego rogu otworu przypominającego szczelinę, a aby wypełnić drugi - do dolnego rogu, nadając cewnikowi kierunek wskazany powyżej. W przypadku wariantu ampułkowego BDS, aby dotrzeć do ujścia przewodu żółciowego, konieczne jest wprowadzenie cewnika od dołu do góry, zginając dystalny koniec endoskopu i przesuwając windę. Przesunie się ona po wewnętrznej powierzchni „stropu dużej brodawki dwunastnicy” i lekko ją uniesie, co jest wyraźnie zauważalne, zwłaszcza gdy przewód żółciowy i dwunastnica łączą się pod ostrym kątem i występuje długi śródścienny odcinek przewodu żółciowego wspólnego. Aby dotrzeć do ujścia przewodu trzustkowego, cewnik wprowadzony do otworu bańki jest przesuwany do przodu, po wcześniejszym wprowadzeniu środka kontrastowego. Stosując wskazane techniki można wybiórczo lub jednoczasowo kontrastować przewody żółciowe i trzustkowe.

U pacjentów, którzy przeszli operację (w szczególności choledochoduodenostomię), często zachodzi konieczność selektywnego kontrastowania przewodów nie tylko przez ujście brodawki dużej dwunastnicy, ale także przez otwór zespolenia. Dopiero takie kompleksowe badanie pozwala na identyfikację przyczyny dolegliwości bólowych.

Kontrola rentgenowska położenia cewnika jest możliwa już po wprowadzeniu 0,5-1 ml środka kontrastowego. Jeśli głębokość kaniuli jest niewystarczająca (mniej niż 5 mm), a układ przewodów jest zablokowany nisko (blisko bańki) przez kamień lub guz, cholangiografia może się nie powieść. Gdy kaniula znajduje się w bańce brodawki dużej dwunastnicy, można kontrastować oba układy przewodów, a przy jej głębokim (10-20 mm) wprowadzeniu – tylko jeden.

Jeśli kontrastowany jest tylko przewód trzustkowy, należy podjąć próbę uzyskania obrazu przewodów żółciowych poprzez wprowadzenie środka kontrastowego podczas usuwania cewnika i wykonanie wielokrotnej płytkiej kaniulacji (3-5 mm) bańki brodawki dwunastnicy większej, kierując cewnik ku górze i w lewo. Jeśli kaniula jest wprowadzona na głębokość 10-20 mm, a środek kontrastowy nie jest widoczny w przewodach, oznacza to, że opiera się o ścianę przewodu.

Ilość środka kontrastowego wymagana do cholangiografii jest różna i zależy od wielkości dróg żółciowych, charakteru patologii, wcześniejszych operacji itp. Zazwyczaj wystarczy wprowadzić 20-40 ml środka kontrastowego. Jest on wydalany powoli, a ta okoliczność pozwala na wykonanie zdjęć rentgenowskich w najwygodniejszych projekcjach, które lekarz wybierze wizualnie. Stężenie pierwszych porcji środka kontrastowego wprowadzanych podczas endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii nie powinno przekraczać 25-30%. Pomaga to uniknąć błędów w diagnozowaniu kamicy przewodowej w wyniku „zatkania” kamieni wysoce skoncentrowanymi środkami kontrastowymi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]