Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna

Endoskopowy cholangiopankreatografia endoskopii jest połączeniem (do detekcji i ampułkach kaniulacji Vater brodawki) i rentgenowskim środkiem kontrastowym, po podaniu w żółci i przewodów trzustkowych. Poza obrazowania zholchevyvodyaschih moczowego i trzustki, endoskopowych wstecznym cholangiopankreatografię (ERCP), pozwala sprawdzić górny przewód pokarmowy oraz periampulyarnuyu obszaru i wykonywania biopsji wykonać operację (np sfinkterotomia, usuwanie kamieni żółciowych lub umieszczenie stentu w przewodzie żółciowym).

Aby pomyślnie wykonać endoskopową cholangiopankreatografię wsteczną i uzyskać jakościowe radiogramy, oprócz endoskopów i zestawu cewników, potrzebne są preparaty RTG i radioktrastyczne preparaty. W większości przypadków ERCP wykonywane są przy użyciu endoskopów z bocznym układem optyki. U pacjentów poddanych resekcji żołądka metodą Bilrot-II do wykonania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej należy zastosować endoskopy z optyką końcową lub ukośną.

Wymagania dotyczące sprzętu rentgenowskiego są dość wysokie. Powinien zapewniać wizualną kontrolę przebiegu badania, otrzymywanie wysokiej jakości chłoniaków żółciowych na różnych etapach badania, dopuszczalny poziom ekspozycji na pacjenta podczas badania. Do endoskopowej wstecznej cholangiopankreatografii stosuje się różne rozpuszczalne w wodzie preparaty radioktrastowe: wektory, urografiny, angiografiny, triombrasty itp.

Wskazania do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej:

1. Przewlekłe choroby dróg żółciowych i trzustkowych.
2. Podejrzenie obecności złogów w przewodach.
3. Przewlekłe zapalenie trzustki.
4. Żółtaczka mechaniczna nieznanego pochodzenia.
5. Podejrzenie guza trzustkowo-dwunastniczego.

Przygotowanie pacjentów do endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej.

W wigilię wyznaczają środki uspokajające. Rano pacjent przychodzi na pusty żołądek. Na 30 minut przed rozpoczęciem testu prowadzi premedykacji: domięśniowo 0,5-1 ml 0,1% roztworu siarczanu atropiny metatsina platifillina lub 0,2% roztwór, 1 ml 2% roztworu promedol, 3,2 ml 1% roztworu difenhydramina. Jako narkotyczne środki przeciwbólowe stosowanie leków zawierających morfinę (morfina, omnopon), które powodują skurcz zwieracza Oddiego, jest niedopuszczalne. Kluczem do udanych badań jest dobre rozluźnienie dwunastnicy. Jeśli nie zostanie osiągnięty i zachowana zostanie perystaltyka, wówczas nie należy rozpoczynać kaniulacji dużej brodawki dwunastnicy (BDS). W tym przypadku konieczne jest dodatkowe wprowadzenie leków, które zmniejszają funkcje motoryczne jelita (buscopan, benzoheksonium).

Metody wykonywania endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej.

Endoskopowa cholangiopankreatografia wsteczna obejmuje następujące etapy:

1. Rewizja dwunastnicy i dużej brodawki dwunastnicy.
2. Kaniulacja dużej brodawki dwunastnicy i próba wprowadzenia preparatu nieprzepuszczającego promieniowania rentgenowskiego.
3. Kontrastowanie jednego lub obu systemów przepływu.
4. Radiografia.
5. Kontrola nad ewakuacją środka kontrastowego.
6. Wykonywanie działań w celu prewencyjnego utrzymywania się powikłań.

Kwalifikacja brodawkowatego (kształt, wielkość, zmiany morfologiczne, rodzaj i liczba otworów) jest ważna dla diagnozy choroba wrzodowa dwunastnicy (guza brodawki nerkowej, zwężenie brodawki) i do oceny anatomiczne i topograficznych związek jelicie papillary przewodowych systemy. Aby zidentyfikować systemu patologia zholchevyvodyaschey jest bardzo ważny charakter wypisie ze smoczka: ropa, krew, cement, ziarna piasku, pasożyty.

W badaniu endoskopowym dwunastnicy brodawkę stwierdza się na wewnętrznej ścianie zstępującej części jelita, patrząc od góry. Szczegółowy audyt brodawki jest trudny z wyraźną perystaltyką i zawężeniem tego wydziału spowodowanym rakiem głowy trzustki, pierwotnym rakiem dwunastnicy, powiększoną trzustką w przewlekłym zapaleniu trzustki. Duże znaczenie praktyczne ma wykrywanie dwóch brodawek dwunastnicy - dużych i małych. Wyróżnij je poprzez lokalizację, rozmiar i charakter rozdzielonych. Duża brodawka jest dystalna, wysokość i średnica jej podstawy wynosi od 5 do 10 mm, żółć widoczna jest przez otwór na wierzchołku. Mała brodawka osiada w przybliżeniu 2 cm w pobliżu i jest bliżej przodu, jej wymiary nie przekraczają 5 mm, otwór nie jest konturowany, a odłączany nie jest widoczny. Czasami oba brodawki znajdują się obok siebie. W takich przypadkach pankreatografia jest bezpieczniejsza i częściej kończy się sukcesem, ponieważ z powodu braku kontrastowania przez dużą brodawkę można ją wykonać za pomocą małej.

Na początku badania dokonano rewizji dwunastnicy i dużej brodawki dwunastniczej w pozycji pacjenta po lewej stronie. Jednak w tej pozycji brodawkę częściej obserwuje się w projekcji bocznej, a nie tylko kaniulacji, ale szczegółowe jej badanie jest trudne, szczególnie u pacjentów poddanych operacjom na drogach żółciowych. Wygodny do kaniulacji i rentgenografii, pozycja twarzy dużej brodawki dwunastniczej często można uzyskać tylko w pozycji pacjentów na brzuchu. W niektórych przypadkach (w obecności uchyłków u pacjentów po zabiegach chirurgicznych w pozawatrobowych żółciowych) eliminacja głównego brodawki dwunastnicy w wygodnej pozycji do kaniulacji odnieść sukces tylko w pozycji po prawej stronie.

Kaniulacja dużej brodawki dwunastnicy i próba wprowadzenia środka kontrastowego. Powodzenie kaniulacji ampułki brodawkowatego i selektywne barwienie odpowiada układ kanałów uzależniona jest od wielu czynników :. Dobre złagodzenie dwunastnicy, doświadczenie badacza, charakter zmian morfologicznych brodawki itp Ważnym czynnikiem jest położenie głównego dwunastnicy brodawki. Cewnikowanie mogą być wykonywane tylko w przypadku, gdy jest on usytuowany w płaszczyźnie czołowej, a koniec endoskopu rany poniżej brodawki tak, że jest badane z dołu do góry i widocznym otworem ampułki. W tej pozycji w kierunku wspólnego przewodu żółciowego jest dołu do góry pod kątem 90 ° i trzustki - od dołu do góry i do przodu pod kątem 45 °. Badacz działania i skuteczności selektywnej kaniulacji zależy od rodzaju systemów kanałów połączeniowych i głębokości wkładania rurki. Cewnik jest wstępnie napełniony środkiem kontrastowym, aby uniknąć błędów diagnostycznych. Wchodzić do niego nie powinno spieszyć się, precyzyjnie określając otwór w ampułce na jej charakterystyczny rodzaj i odpływ żółci. Cierpienie na kaniulację może się nie udać z powodu urazu brodawki i skurczu zwieracza.

Oddzielne otwory położenie zholchnoy i urządzenia przewodowego trzustki brodawek na kontrastujących pierwszej jeden cewnik wprowadza się do górnego rogu szczelinowego otworu do napełniania i drugie - w dolnym rogu, dzięki czemu wyżej wspomniany kierunek cewnika. W ampułkowej wersji OBD, aby dotrzeć do ujścia przewodu żółciowego, konieczne jest wstawienie cewnika od dołu do góry przez zginanie dystalnego końca endoskopu i ruch podnośnika. Będzie przesuwać się wzdłuż wewnętrznej powierzchni „dach dużego dwunastnicy brodawki” lekko unieść, było widoczne, zwłaszcza na ujściu dróg żółciowych i dwunastnicy pod ostrym kątem, a nie jest długi stacjonarne część wspólnego przewodu żółciowego. Aby dotrzeć do ujścia przewodu trzustkowego, cewnik wprowadzony do otworu ampułki jest przesuwany do przodu przez wstrzyknięcie środka kontrastowego. Przy użyciu tych metod możliwe jest selektywne lub jednoczesne przeciwdziałanie kanałom żółciowym i trzustkowym.

U pacjentów poddanych interwencji chirurgicznej (w szczególności choledochoduodenostomii) często konieczne jest selektywne kontrastowanie kanałów nie tylko przez ujście dużej brodawki dwunastniczej, ale także przez otwór zespolenia. Tylko tak złożone badanie może zidentyfikować przyczynę stanów chorobowych.

Monitorowanie rentgenowskie pozycji cewnika jest możliwe nawet po podaniu 0,5-1 ml środka kontrastowego. Przy niewystarczającej głębokości kaniulacji (mniej niż 5 mm) i niskim (blisko ampułki) bloku systemu przewodów z kamieniem lub guzem, cholangiografia może się nie udać. Po umieszczeniu kaniuli we wgłębieniu wielkiej brodawki dwunastniczej, oba systemy przewodów można skontrastować, a dzięki głębokiemu wprowadzeniu (10-20 mm) można je skontrastować.

Jeśli tylko przeciwstawia przewodu trzustkowego, należy próbować otrzymania obrazu kanału żółciowego, wstrzykiwanie środka kontrastowego podczas usuwania cewnika i małej ponownego cewnikowanie (3-5 mm) brodawkowatego ampułka cewnik prowadzący, do góry i na lewo. Jeśli kaniula jest włożona w odległości 10-20 mm i w przewodach nie widać środka kontrastowego, oznacza to, że opiera się on o ścianę kanału.

Ilość środka kontrastowego wymagana do cholangiografii jest różna i zależy od wielkości dróg żółciowych, charakteru patologii, przeprowadzonych operacji itp. Zazwyczaj wystarcza wprowadzenie 20-40 ml środka kontrastowego. Jest on powoli wycofywany, a ta okoliczność pozwala na wykonanie promieni X w najwygodniejszych projekcjach, które lekarz wybiera wizualnie. Stężenie pierwszych porcji środka kontrastowego podawanych podczas endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej nie powinno przekraczać 25-30%. Pozwala to uniknąć błędów w diagnostyce kamicy żółciowej w wyniku "zablokowania" fekaliów wysoce stężonymi preparatami kontrastowymi.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]