Aminotransferaza alaninowa: wskaźnik ALT

Aminotransferaza alaninowa to enzym występujący w największych ilościach w wątrobie. Zwykle jej poziom we krwi jest niski, ale w przypadku uszkodzenia hepatocytów uwalnia się do krwiobiegu, powodując podwyższenie jej poziomu. Dlatego test ten jest stosowany jako jeden z najczulszych markerów ostrego uszkodzenia komórek wątroby. [1]

Chociaż aminotransferaza alaninowa jest ściślej związana z wątrobą niż aminotransferaza asparaginianowa, nadal nie jest idealnym ani całkowicie specyficznym markerem. Aktywność aminotransferazy asparaginianowej jest często podwyższona w warunkach pozawątrobowych, ponieważ występuje ona również w mięśniach, sercu, mózgu, nerkach i czerwonych krwinkach. Jednak aminotransferazy alaninowej nie należy interpretować w oderwaniu od innych wskaźników, lecz w połączeniu z innymi. [2]

Kluczowe jest, aby nie mylić markera uszkodzenia z markerem funkcji. Aminotransferaza alaninowa nie wskazuje, jak dobrze wątroba syntetyzuje białka, detoksykuje toksyny ani utrzymuje krzepnięcie. Znacznie ważniejsze w tym kontekście są bilirubina, albumina i parametry krzepnięcia. Dlatego stwierdzenie „wątroba źle funkcjonuje, ponieważ poziom aminotransferazy alaninowej jest wysoki” nadmiernie upraszcza rzeczywistość. [3]

Kolejny fundamentalny punkt: wysoki poziom enzymu nie oznacza automatycznie ciężkiej choroby, a prawidłowy poziom nie gwarantuje jej braku. Postępowanie diagnostyczne opiera się nie na pojedynczej liczbie, ale na wzorcu zmian, czasie trwania odchylenia, objawach pacjenta, czynnikach ryzyka i towarzyszących badaniach. Jest to szczególnie ważne w przypadku przewlekłych chorób wątroby, gdzie zmiany biochemiczne mogą nie być tak drastyczne, jak zmiany morfologiczne. [4]

W praktyce badanie aminotransferazy alaninowej jest zazwyczaj włączane do panelu biochemii wątroby lub rozszerzonego profilu metabolicznego. Jest ono konieczne nie tylko wtedy, gdy objawy już występują, ale także w sytuacjach, gdy choroba wątroby jest nadal utajona. Niektóre choroby wątroby faktycznie zwiększają poziom aminotransferazy alaninowej jeszcze przed pojawieniem się objawów. [5]

Poniższa tabela podsumowująca przedstawia korzyści i niedogodności, jakie daje lekarzowi alaninowa aminotransferaza. [6]

Wskaźnik	Co najlepiej odzwierciedla	Czego nie pokazuje wiarygodnie
Aminotransferaza alaninowa	uszkodzenie hepatocytów	syntetyczna funkcja wątroby
Aminotransferaza asparaginianowa	uszkodzenie wątroby lub mięśni	źródło wzrostu bez dodatkowych danych
Bilirubina	wydalanie i metabolizm bilirubiny, czasami nasilenie procesu	dokładna przyczyna uszkodzenia
Białko	syntetyczna funkcja wątroby w procesach przewlekłych	ciężkość niedawnego urazu
Wskaźniki krzepnięcia krwi	ciężkość dysfunkcji wątroby i ryzyko ostrej niewydolności	przyczynę choroby bez dalszych badań

Kiedy zleca się badanie aminotransferazy alaninowej?

To badanie jest często zlecane w ramach rutynowego badania profilaktycznego lub wstępnego. Często jest ono uwzględniane w standardowym panelu biochemicznym, ponieważ umożliwia niedrogie i szybkie wykrycie ewentualnego uszkodzenia wątroby, nawet u osób bez wyraźnych objawów. [7]

Osobnym wskazaniem są dolegliwości i objawy sugerujące chorobę wątroby. Należą do nich żółtaczka, osłabienie, utrata apetytu, nudności, ból brzucha lub uczucie ciężkości, swędzenie, ciemny mocz, jasny stolec, obrzęk i wzdęcie brzucha. W przypadku takich objawów aminotransferaza alaninowa prawie nigdy nie jest oceniana oddzielnie, lecz raczej jako część szerszego panelu. [8]

Test jest również odpowiedni dla osób z grupy ryzyka. Aktualne źródła wskazują na historię rodzinną chorób wątroby, spożywanie alkoholu, otyłość, cukrzycę, możliwe narażenie na wirusowe zapalenie wątroby oraz stosowanie leków lub suplementów o potencjalnym działaniu hepatotoksycznym. Podwyższone stężenie aminotransferazy alaninowej jest szczególnie często stwierdzane u osób z czynnikami ryzyka metabolicznego. [9]

Technicznie rzecz biorąc, badanie jest proste: krew pobiera się z żyły. Przygotowanie zależy od tego, czy badanie jest częścią szerszego panelu. Jeśli badanie jest wykonywane w połączeniu z innymi parametrami biochemicznymi, może być wymagane krótkie poszczenie. Ważne jest, aby z wyprzedzeniem poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach, lekach dostępnych bez recepty i suplementach diety, ponieważ leki i suplementy często powodują nieprawidłowe wyniki. [10]

Łagodny, izolowany wzrost bez innych nieprawidłowości lub objawów nie zawsze wymaga natychmiastowych, szeroko zakrojonych badań diagnostycznych. Aktualne wytyczne firmy Merck wskazują, że w przypadku izolowanego wzrostu aktywności aminotransferazy alaninowej lub asparaginianowej poniżej 2-krotności górnej granicy normy, często rozsądnie jest najpierw powtórzyć badanie, ponieważ takie nieprawidłowości normalizują się u około 1 na 3 osób. [11]

Poniższa tabela pokazuje, w jakich sytuacjach analiza jest szczególnie przydatna. [12]

Sytuacja kliniczna	Dlaczego analiza jest potrzebna?
Biochemia zapobiegawcza	wczesne wykrywanie ukrytych uszkodzeń wątroby
Żółtaczka, ciemny mocz, jasny stolec	ocena składników wątroby i dróg żółciowych
Otyłość, cukrzyca, zespół metaboliczny	poszukiwanie stłuszczeniowej choroby wątroby o podłożu metabolicznym
Przyjmowanie leków potencjalnie hepatotoksycznych	kontrola bezpieczeństwa
Podejrzenie wirusowego zapalenia wątroby	część wstępnej oceny
Ból w prawym podżebrzu, osłabienie, nudności	wyjaśnienie, czy doszło do uszkodzenia komórek wątroby

Jak prawidłowo interpretować wynik

Pierwsza zasada brzmi: nie należy traktować wyników badań laboratoryjnych jako absolutnej prawdy bez kontekstu klinicznego. Amerykańskie Kolegium Gastroenterologii (American College of Gastroenterology), w swoich wytycznych klinicznych dotyczących nieprawidłowych wyników badań biochemicznych wątroby, stwierdziło, że „naprawdę zdrowy” prawidłowy poziom aminotransferazy alaninowej wynosi 29–33 jednostki na litr u mężczyzn i 19–25 jednostek na litr u kobiet, a wartości powyżej tych wartości wymagają oceny. [13]

Jest to szczególnie ważne, ponieważ wiele laboratoriów stosuje szersze zakresy referencyjne. W rezultacie pacjent może otrzymać formularz z formalnie „prawidłową” wartością, choć z perspektywy współczesnej hepatologii poziom ten nie jest już idealny. W praktycznym przewodniku po metabolicznej stłuszczeniowej chorobie wątroby podkreślono, że wartości powyżej 30 jednostek na litr mogą już wskazywać na przewlekłe uszkodzenie wątroby, a górne granice laboratoryjne są często zawyżane. [14]

Drugą zasadą jest uwzględnienie stopnia odchylenia. Niewielkie odchylenie, zwłaszcza występujące w sposób odosobniony i jednorazowy, nie świadczy o poważnej chorobie. Natomiast odchylenie umiarkowane, ciężkie, a zwłaszcza bardzo ciężkie wymaga bardziej aktywnego badania. Aktualna analiza przeprowadzona przez Amerykańskie Towarzystwo Badań nad Chorobami Wątroby sugeruje skupienie się na stopniu odchylenia przy określaniu głębokości badania. [15]

Trzecią zasadą jest pamiętanie, że poziom aminotransferazy alaninowej nie odzwierciedla bezpośrednio stopnia uszkodzenia wątroby. Nawet bardzo wysokie wartości nie pozwalają na określenie na podstawie jednej wartości stopnia martwicy ani stopnia zwłóknienia. Z kolei w ciężkiej stłuszczeniowej chorobie wątroby o podłożu metabolicznym i zaawansowanym zwłóknieniu enzymy mogą być prawidłowe, zatem prawidłowy wynik nie wyklucza poważnej patologii. [16]

Czwarta zasada polega na interpretacji aminotransferazy alaninowej w powiązaniu z aminotransferazą asparaginianową, fosfatazą alkaliczną, bilirubiną, albuminą i parametrami krzepnięcia. To połączenie pozwala nam zrozumieć, czy mamy do czynienia przede wszystkim z uszkodzeniem hepatocytów, cholestazą, czy zaburzeniem funkcji syntetycznej wątroby. Pojedynczy enzym nie zapewnia tak głębokiego zrozumienia. [17]

Poniższa praktyczna tabela stanowi ogólny przewodnik po typowych scenariuszach. Nie jest to gotowa diagnoza, ale raczej sposób na zrozumienie, dlaczego lekarze cenią kontekst bardziej niż liczby. [18]

Wynik	Co to zazwyczaj oznacza?	Zwykły następny krok
Wartość mieści się w normie laboratoryjnej	poważne ostre obrażenia są mniej prawdopodobne, ale nie można wykluczyć przewlekłej choroby	ocena czynników ryzyka i inne badania, jeśli to konieczne
Łagodny, izolowany wzrost	możliwa reakcja tymczasowa, metaboliczna choroba wątroby, działanie leku, aktywność fizyczna	ponowna analiza i wyjaśnienie wywiadu
Umiarkowany wzrost	uszkodzenie komórek wątroby wymaga poszukiwania przyczyny	Panel wirusowego zapalenia wątroby, żelazo, USG, ocena przyczyn autoimmunologicznych
Znaczny wzrost	ostre zapalenie wątroby, uszkodzenie toksyczne lub niedokrwienne, aktywny stan zapalny	pilne rozszerzone badanie
Bardzo wysokie wartości, zwłaszcza od 3000 jednostek na litr i więcej	ostre wirusowe zapalenie wątroby, przedawkowanie acetaminofenu, niedokrwienne uszkodzenie wątroby i inne poważne przyczyny	ocena medyczna w nagłych wypadkach

Kolejną przydatną wskazówką jest stosunek aminotransferazy asparaginianowej do aminotransferazy alaninowej. W większości chorób wątroby aktywność aminotransferazy alaninowej jest stosunkowo wyższa niż asparaginianowej, ale w przypadku alkoholowej choroby wątroby stosunek ten często przesuwa się w kierunku aminotransferazy asparaginianowej, często przekraczając 2 do 1. Nie jest to jednak samodzielna diagnoza, a jedynie wskazówka. [19]

Jakie są najczęstsze powody podwyżek?

Jedną z najczęstszych przyczyn we współczesnej praktyce jest stłuszczeniowa choroba wątroby o podłożu metabolicznym. Jest ona szczególnie prawdopodobna u osób z otyłością, cukrzycą typu 2, dyslipidemią i innymi czynnikami ryzyka kardiometabolicznego. Chociaż aktywność enzymów jest często umiarkowanie podwyższona, istotną pułapką jest to, że nawet prawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej nie wyklucza zaawansowanego zwłóknienia. [20]

Wirusowe zapalenie wątroby pozostaje obowiązkowym elementem diagnostyki różnicowej. Wytyczne kliniczne dotyczące nieprawidłowych parametrów biochemicznych wątroby wyraźnie uwzględniają badanie w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C w algorytmie oceny wzorca hepatocytarnego. W ostrym wirusowym zapaleniu wątroby poziom enzymów może być bardzo wysoki, natomiast w przewlekłym zapaleniu wątroby może utrzymywać się na umiarkowanie podwyższonym poziomie przez długi czas. [21]

Choroby wątroby związane z alkoholem to kolejna częsta przyczyna. Zazwyczaj wzrost aktywności enzymów jest umiarkowany, często poniżej 300 jednostek na litr, i nie odzwierciedla stopnia uszkodzenia morfologicznego. Dodatkową wskazówką jest stosunek aktywności aminotransferazy asparaginianowej do aminotransferazy alaninowej wynoszący 2 do 1 lub wyższy. [22]

Zawsze należy brać pod uwagę polekowe i toksyczne uszkodzenie wątroby. Aktualne wytyczne dotyczące polekowego uszkodzenia wątroby podkreślają, że jest to diagnoza z wykluczenia, wymagająca starannego rozważenia wszystkich leków, w tym leków dostępnych bez recepty, antybiotyków, leków przeciwgruźliczych, ziół i suplementów diety. Za istotne uznaje się nie tylko podwyższony poziom enzymów, ale także połączenie bilirubiny i zaburzeń krzepnięcia. [23]

Istnieją również rzadsze, ale fundamentalnie istotne przyczyny: dziedziczna hemochromatoza, choroba Wilsona, autoimmunologiczne zapalenie wątroby, niedobór alfa-1-antytrypsyny, a także schorzenia pozawątrobowe, takie jak choroby tarczycy, celiakia i uszkodzenia mięśni. Dlatego w przypadku utrzymującego się lub nietypowego podwyższenia poziomu aminotransferazy alaninowej lekarz nie ogranicza się do badań wyłącznie wątroby. [24]

Poniżej przedstawiono tabelę najczęstszych przyczyn i wskazówek, które zazwyczaj pomagają je odróżnić. [25]

Przyczyna	Typowy kontekst	Co pomaga wyjaśnić
Stłuszczeniowa choroba wątroby związana z metabolizmem	otyłość, cukrzyca, dyslipidemia	ultrasonografia, nieinwazyjna ocena zwłóknienia, profil kardiometaboliczny
Wirusowe zapalenie wątroby	ryzyko kontaktowe, historia epidemiologiczna, przebieg ostry lub przewlekły	serologia w kierunku wirusowego zapalenia wątroby typu A, B i C
Choroba wątroby związana z alkoholem	regularne spożywanie alkoholu	wywiad, stosunek aminotransferazy asparaginianowej do aminotransferazy alaninowej, gamma-glutamylotransferaza
Uszkodzenie wątroby wywołane lekami	nowe leki, zioła, suplementy, chemioterapia	tymczasowe połączenie, wykluczenie innych przyczyn
Autoimmunologiczne zapalenie wątroby	czasami bezobjawowe, czasami o ostrym początku	immunoglobuliny, autoprzeciwciała, czasami biopsja
Choroba Wilsona, hemochromatoza i inne choroby dziedziczne	młody wiek lub historia rodzinna	ukierunkowane testy metaboliczne i genetyczne
Uszkodzenie mięśni	intensywny wysiłek fizyczny, ból mięśni, uraz	kinaza kreatynowa i badanie kliniczne

Co zrobić po zwiększeniu wyniku

Po wystąpieniu pierwszej nieprawidłowości najważniejsze jest nie leczenie jej, ale zrozumienie jej przyczyny. We współczesnej hepatologii standardowe wstępne badania w przypadku podwyższonej aktywności aminotransferaz obejmują morfologię krwi, oznaczenie aminotransferazy alaninowej i asparaginianowej, fosfatazy alkalicznej, bilirubinę, parametry krzepnięcia, panel badań w kierunku wirusowego zapalenia wątroby, parametry metabolizmu żelaza oraz USG jamy brzusznej. W przypadku łagodnych i granicznych nieprawidłowości często wystarcza to jako pierwszy krok. [26]

Jeśli podwyższony poziom enzymów jest umiarkowany i trwały, do oceny często dodaje się testy w kierunku przyczyn autoimmunologicznych. Jeśli poziom enzymów jest bardzo wysoki, zwłaszcza w przypadku ostrego początku, należy rozważyć toksyczne, niedokrwienne lub ciężkie wirusowe uszkodzenie wątroby. W przypadku podejrzenia uszkodzenia wątroby wywołanego lekami, potrzebna jest szczegółowa lista wszystkich przyjmowanych leków, w tym leków przeciwbólowych, antybiotyków, preparatów ziołowych oraz suplementów sportowych lub wspomagających odchudzanie. [27]

W stłuszczeniowej chorobie wątroby o podłożu metabolicznym cel nie ogranicza się do potwierdzenia stłuszczenia. Wytyczne podkreślają wagę identyfikacji pacjentów z ryzykiem znacznego zwłóknienia. Właśnie dlatego stosuje się nieinwazyjne testy oceny zwłóknienia, zamiast opierać się wyłącznie na enzymach. Zatem normalizacja aminotransferazy alaninowej jest korzystna, ale nie zastępuje oceny strukturalnej wątroby. [28]

Istnieją również sytuacje, w których opóźnienie jest konieczne. Bardzo wysokie wartości, zwłaszcza 3000 jednostek na litr i powyżej, sugerują ostre, ciężkie uszkodzenie wątroby, takie jak niedokrwienne zapalenie wątroby, przedawkowanie acetaminofenu lub ostre wirusowe zapalenie wątroby. Jeśli towarzyszy temu żółtaczka, dezorientacja, wymioty, krwawienie, ciemny mocz, jasny stolec lub zaburzenia krzepnięcia, konieczna jest natychmiastowa pomoc lekarska. [29]

Na koniec warto pamiętać, że niektóre nieprawidłowości mają charakter przejściowy. Intensywna aktywność fizyczna, niektóre leki, infekcje i inne czynniki krótkoterminowe mogą zmieniać wyniki. Jednak ponowne wykonanie badań ma sens tylko w odpowiednim kontekście: jeśli nieprawidłowość jest niewielka i izolowana. Utrzymujący się wzrost stężenia bilirubiny lub parametrów krzepnięcia, bądź obecność czynników ryzyka przewlekłej choroby wątroby, wymaga pełnej diagnozy, a nie niekończących się badań. [30]

Poniższa tabela przedstawia działania, jakie zwykle podejmuje się po stwierdzeniu wzrostu. [31]

Sytuacja	Co zazwyczaj robią dalej?
Łagodny, izolowany wzrost bez objawów	powtórz analizę, wyjaśnij dietę, ćwiczenia i leki
Stały wzrost	rozszerzyć badanie o przyczyny wirusowe, metaboliczne, autoimmunologiczne i dziedziczne
Podejrzenie stłuszczenia wątroby o podłożu metabolicznym	ocena stłuszczenia i ryzyka zwłóknienia
Podejrzenie urazu wywołanego narkotykami	przejrzyj wszystkie leki i suplementy i jeśli to możliwe, przerwij przyjmowanie podejrzewanego środka
Bardzo wysokie wartości	wyklucz ostre wirusowe zapalenie wątroby, uszkodzenia toksyczne i niedokrwienne
Zwiększone w przypadku zaburzeń bilirubiny i krzepnięcia	pilnie ocenić ciężkość i ryzyko ostrej niewydolności wątroby

Gdy sytuacja wymaga pilnej oceny

Pilna diagnostyka jest konieczna nie tylko w przypadku „wysokiej aktywności aminotransferazy alaninowej”, ale także wtedy, gdy wyniki badań biochemicznych łączą się z klinicznymi objawami ostrzegawczymi. Należą do nich: żółtaczka, senność, dezorientacja, nawracające wymioty, silne osłabienie, ból w prawym górnym kwadrancie brzucha, krwawienie, ciemny mocz i jasny stolec. [32]

Połączenie bardzo wysokiego poziomu aminotransferaz i zaburzeń krzepnięcia jest szczególnie niepokojące. Wytyczne dotyczące uszkodzenia wątroby wywołanego lekami podkreślają, że podwyższony poziom bilirubiny i INR wiążą się z cięższym rokowaniem, a objawy ostrej niewydolności wątroby wymagają pilnego skierowania do specjalistycznego ośrodka. [33]

Poniżej znajduje się krótka tabela czerwonych flag.[34]

Czerwona flaga	Dlaczego jest to niebezpieczne?
Żółtaczka	może wystąpić znaczne uszkodzenie wątroby lub cholestaza
Dezorientacja, senność	ryzyko encefalopatii wątrobowej
Powtarzające się wymioty i narastające osłabienie	możliwe ostre zakażenie toksyczne lub wirusowe
Krwawienie	możliwe zaburzenie funkcji syntetycznej wątroby
Bardzo wysokie aminotransferazy	ryzyko ostrego, ciężkiego uszkodzenia wątroby
Zwiększone stężenie bilirubiny i zaburzenia krzepnięcia	niekorzystny znak prognostyczny

Często zadawane pytania

Czy sama aminotransferaza alaninowa może określić stopień uszkodzenia wątroby?
Nie. Aktualne źródła jednoznacznie wskazują, że stopień podwyższenia poziomu aminotransferazy nie koreluje bezpośrednio ze stopniem uszkodzenia wątroby. Do oceny stopnia uszkodzenia potrzebne są również inne wskaźniki, takie jak bilirubina, albumina, parametry krzepnięcia, objawy kliniczne, a czasem także badania obrazowe lub biopsja. [35]

Czy wysoki poziom aminotransferazy alaninowej zawsze wskazuje na chorobę wątroby?
Nie. Chociaż enzym ten jest bardziej specyficzny dla wątroby niż aminotransferaza asparaginianowa, interpretacja nadal wymaga ostrożności. Wyniki są zaburzone przez leki, intensywną aktywność fizyczną, czynniki metaboliczne, alkohol, infekcje, a nawet schorzenia pozawątrobowe. [36]

Czy jeśli wynik testu mieści się w granicach normy, można wykluczyć przewlekłą chorobę wątroby?
Nie. W stłuszczeniowej chorobie wątroby o podłożu metabolicznym i zaawansowanym zwłóknieniu aminotransferazy mogą być prawidłowe. Zatem prawidłowa aktywność aminotransferazy alaninowej nie wyklucza istotnej przewlekłej choroby wątroby u osoby z grupy ryzyka. [37]

Jakie wartości są rzeczywiście uważane za prawidłowe?
Zależy to od laboratorium, płci i kontekstu klinicznego. Jednak wytyczne kliniczne wskazują, że „prawdziwie zdrowy” poziom wynosi zazwyczaj 29–33 jednostek na litr u mężczyzn i 19–25 jednostek na litr u kobiet, a w stłuszczeniowej chorobie wątroby związanej z metabolizmem nawet wartości powyżej 30 jednostek na litr mogą być istotne. [38]

Czy powinienem powtórzyć badanie natychmiast po pierwszym wzroście?
Czasami tak, ale nie zawsze. W przypadku łagodnych, izolowanych podwyższeń bezobjawowych, powtórzenie badania jest często uzasadnione, ponieważ niektóre z takich nieprawidłowości ustępują. Jednak w przypadku utrzymujących się, ciężkich lub objawowych podwyższeń, ważne jest nie tylko powtórzenie badań biochemicznych, ale także rozpoczęcie kompleksowego badania w celu ustalenia przyczyny. [39]

Jakie są najczęstsze przyczyny podwyższonego poziomu?
W praktyce do najczęstszych przyczyn należą: stłuszczeniowa choroba wątroby związana z metabolizmem, wirusowe zapalenie wątroby, alkoholowa choroba wątroby oraz polekowe uszkodzenie wątroby. Rzadziej występują: autoimmunologiczne zapalenie wątroby, choroba Wilsona, hemochromatoza, niedobór alfa-1-antytrypsyny i inne przyczyny. [40]

Kiedy wysoki wynik staje się szczególnie niepokojący?
Szczególnie niepokojące są bardzo wysokie wartości, zwłaszcza 3000 jednostek na litr i powyżej, a także te związane z żółtaczką, zaburzeniami krzepnięcia, dezorientacją i silnym osłabieniem. Ten profil wymaga pilnej oceny lekarskiej. [41]

Co oznacza stosunek aminotransferazy asparaginianowej do aminotransferazy alaninowej?
To tylko wskazówka. W większości chorób wątroby aktywność aminotransferazy alaninowej jest stosunkowo wyższa. W chorobach wątroby związanych z alkoholem stosunek ten często przesuwa się w kierunku aminotransferazy asparaginianowej i może wynosić 2 do 1 lub więcej. Jednak ostateczny wniosek nigdy nie jest oparty wyłącznie na tym wskaźniku. [42]

Czy niski poziom aminotransferazy alaninowej jest niebezpieczny?
Niskie wartości występują rzadziej i ogólnie uważa się je za znacznie mniej powszechne niż podwyższone. MedlinePlus zauważa, że niskie poziomy mogą czasami być związane z niedoborem witaminy B6 lub przewlekłą chorobą nerek, ale w praktyce klinicznej głównym celem tego testu są niemal zawsze podwyższone wartości. [43]