Rak wątroby

Według WHO rak wątroby jest jednym z dziesięciu najczęściej występujących nowotworów złośliwych na świecie.

W Rosji rak wątroby jest stosunkowo rzadki i stanowi 3-5% wszystkich nowotworów złośliwych, co jest mniej więcej tyle samo, co w Europie i Ameryce. Standaryzowany współczynnik zapadalności w Rosji wynosi 4,9 przypadków na 100 000 osób. Współczynnik zapadalności ma tendencję spadkową. Tak więc spadek standaryzowanego współczynnika w ciągu 10 lat wyniósł 14,6%, podczas gdy w niektórych krajach rak wątroby zajmuje czołowe miejsce w strukturze chorób onkologicznych. Na przykład w krajach Azji Południowo-Wschodniej jego udział wynosi 40%, a w krajach Afryki Południowej - ponad 50% w strukturze wszystkich chorób onkologicznych.

W Federacji Rosyjskiej najwyższy wskaźnik zachorowań odnotowano w Tobolsku i Władywostoku. Najwyższy wskaźnik zachorowań na raka wątroby odnotowano w Republice Sacha (Jakucja) - 11 przypadków na 100 tysięcy osób.

Szczyt zachorowań przypada na wiek 50-60 lat. Mężczyźni chorują na tę patologię 3 razy częściej niż kobiety.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny raka wątroby

Wśród czynników ryzyka, które przyczyniają się do rozwoju choroby, takiej jak pierwotny rak wątroby, można wyróżnić cztery grupy:

• czynniki odżywcze;
• inwazje robaków;
• zmiana zakaźna;
• marskość.

Ponadto, istotny wpływ mogą mieć urazy, choroby dróg żółciowych, hemochromatoza i predyspozycje dziedziczne.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Czynniki odżywcze

Jednym z ważnych czynników etiologicznych jest kwashiorkor. W literaturze choroba ta ma kilka nazw: pelagra dziecięca, złośliwe niedożywienie, zwyrodnienie tłuszczowe. Kwashiorkor występuje zwykle u dzieci i wczesnej adolescencji, jeśli dieta zawiera niewystarczającą ilość białek z przewagą węglowodanów. W późniejszych stadiach dochodzi do zwyrodnienia tłuszczowego i białkowego, zaniku tkanki wątroby i martwicy.

Regularne spożywanie napojów alkoholowych może przyczynić się do rozwoju choroby.

W ostatnich latach pojawiło się wiele badań wskazujących na rolę aflatoksyny w rozwoju nowotworów złośliwych. Aflatoksyna jest metabolitem wszechobecnego grzyba saprofitycznego Aspergellus flavus. Aflatoksyna przedostaje się do organizmu człowieka wraz z żywnością zanieczyszczoną grzybem saprofitycznym, który wytwarza tę toksynę. Badania wykazały wysoki poziom aflatoksyny w suszonych ostrygach, soi, orzeszkach ziemnych itp.

[ 6 ], [ 7 ]

Zarażenia robakami

Najczęściej powstawaniu nowotworów złośliwych sprzyjają robaki pasożytujące w organizmie człowieka: Opistorhus felineus, Schistosomatosis, Clonorchis sinensis itp.

Onistorchiasis jest szeroko rozpowszechniona w dorzeczach Dniepru, Kamy, Wołgi, Donu, Północnej Dźwiny, Peczory, Newy oraz na Syberii - Ob, Irtysz, a także na terenie Półwyspu Koreańskiego, w Japonii i Chinach. Ludzie zarażają się tym robakiem poprzez spożywanie surowych, rozmrożonych lub mrożonych ryb.

Schistosomatozę obserwuje się w Egipcie, Afryce Równikowej, a także w Brazylii, niektórych częściach Chin, Wenezueli i Japonii.

Klonorchoza atakuje trzustkę oprócz układu wątrobowo-żółciowego. Pasożyt jest powszechny w Chinach, krajach Półwyspu Koreańskiego, Japonii i na Dalekim Wschodzie.

Spośród innych zakażeń robaczycowych należy wymienić bąblowicę.

Zmiany zakaźne

Ryzyko wystąpienia nowotworu złośliwego wzrasta w przypadku takich chorób jak wirusowe zapalenie wątroby, malaria i kiła.

Objawy raka wątroby

Liczne warianty przebiegu klinicznego można podsumować w trzech głównych formach.

Hepatomegaliczna, „guzowa” postać, która opiera się na guzkowym, rzadziej - masywnym raku. Ten wariant stosunkowo często jest rozpoznawany za życia przez hepatomegalię, a zwłaszcza przez wyczuwalne węzły guza i towarzyszy mu ból w podżebrzu, żółtaczka, szybko rosnące węzły, które deformują kopułę przepony. Rzadko obserwuje się splenomegalię, objawy nadciśnienia wrotnego, wodobrzusze.

Postać marska z przewagą cech klinicznych marskości wątroby, na tle której rak pozostaje nierozpoznany. Pod względem częstości występowania ta postać jest na drugim miejscu i, analogicznie do marskości wątroby, dzieli się na dwa warianty w zależności od przebiegu.

Postać przewlekłej długotrwałej marskości wątroby z pojawieniem się objawów klinicznych raka w późnym stadium choroby. Rak w tym przypadku ma ostry przebieg i objawia się nie hepatomegalią, ale raczej powikłaniami z nią związanymi.

Postać ostrej marskości wątroby bez wywiadu marskości charakteryzuje się ostrym początkiem i szybkim postępem choroby, obecnością zespołu obrzękowo-wodobrzusznego, zmniejszoną lub nieznacznie powiększoną wątrobą, zaburzeniami dyspeptycznymi, umiarkowaną żółtaczką i gorączką. Wszystko to tworzy obraz kliniczny podobny do wariantu obrzękowo-wodobrzusznego epidemii zapalenia wątroby lub podostrej marskości wątroby. W tych przypadkach rak wątroby może być wskazany przez objawy, które nie są charakterystyczne dla czystej marskości wątroby: uporczywy ból w prawym podżebrzu i klatce piersiowej, szybko narastające wyniszczenie, krwotoczne wodobrzusze, deformacja kopuły przepony, radiologicznie ustalone przerzuty w płucach, uporczywie nawracający wysięk opłucnowy.

Forma utajona, czyli zamaskowana, ma szereg odmian.

• Najbardziej ostra, perforująca, ostra postać krwotoku otrzewnowego, która występuje częściej w marskości wątroby-raku - wątrobie i jest spowodowana nagłym pęknięciem węzła nowotworowego z następującym po nim krwotokiem do jamy brzusznej z objawami podrażnienia otrzewnej i niedokrwistością.
• Postać z przewagą rzadszych objawów:
  • postać gorączkowa, podobna do ropnia wątroby;
  • postać sercowo-naczyniowa z obrzękiem kończyn dolnych, niewydolnością serca, zastojem wrotnym;
  • postaci mózgowe, płucne, sercowe i inne, z przewagą odpowiednich przerzutów, które symulują zapalenie mózgu i rdzenia, raka płuc itp.;
  • zespół żółtaczki mechanicznej;
  • maski endokrynologiczne.

Stadia raka wątroby

Klasyfikacja histologiczna

1. Rak wątrobowokomórkowy (rak komórek wątroby).
2. Rak dróg żółciowych (rak wewnątrzwątrobowych dróg żółciowych).
3. Gruczolakorak dróg żółciowych.
4. Mieszany rak wątrobowo-komórkowy i dróg żółciowych.
5. Hepatoblastoma.
6. Rak niezróżnicowany.

Stopnie zaawansowania raka wątroby według TNM (IPRS, 2003)

Klasyfikacja ta ma zastosowanie wyłącznie do pierwotnego raka wątrobowokomórkowego i raka dróg żółciowych.

• T - guz pierwotny:
• Tx - niewystarczające dane do oceny guza pierwotnego;
• T0 - guz pierwotny nie został określony;
• T1 - guz pojedynczy, bez naciekania naczyń;
• T2 – pojedynczy guz z naciekaniem naczyń lub liczne guzy o największym wymiarze mniejszym niż 5 cm;
• T3 – guzy mnogie większe niż 5 cm lub guz obejmujący główną gałąź żyły wrotnej lub wątrobowej;
• T4 - guz z bezpośrednim rozprzestrzenianiem się na sąsiednie narządy (nie pęcherzyk żółciowy) lub z perforacją otrzewnej trzewnej. N - przerzuty regionalne
• Nx - niewystarczające dane do oceny regionalnych węzłów chłonnych;
• N0 - brak cech przerzutów do regionalnych węzłów chłonnych;
• N1 - przerzuty w regionalnych węzłach chłonnych. M - przerzuty odległe:
• Mx - brak wystarczających danych pozwalających na stwierdzenie przerzutów odległych;
• M0 - brak oznak przerzutów odległych;
• M1 - występują przerzuty odległe.

Grupowanie według etapów:

• Etap I - T1 N0 M0
• Etap II - T2 N0 M0
• Stopień III A - T3 N0 M0
• Stopień III B - T4 N0 M0
• Etap II 1C - Dowolny T N1 M0
• Etap IV - Dowolny T Dowolny NM

Formy makroskopowe

Pierwotny rak wątroby występuje w trzech postaciach: guzkowej, masywnej i rozlanej.

Forma guzkowata (węzłowata)

Narząd zazwyczaj zawiera dwa lub więcej guzów tej samej wielkości, zlokalizowanych głównie w prawym płacie. Wokół głównych 2-3 węzłów mogą znajdować się małe guzki przerzutowe na całej powierzchni. Czasami w wątrobie znajduje się kilka małych guzków tej samej wielkości, rozrzuconych po całym narządzie.

Masywna forma

Ta forma ma dwie odmiany: pierwsza to jeden duży węzeł z przerzutami na obwodzie; druga to pojedynczy duży węzeł guza bez przerzutów. Pierwsza odmiana jest bardziej powszechna. Główny węzeł zwykle znajduje się w prawym płacie wątroby lub jego wrotach, ma kształt zaokrąglony, czasami z ząbkowanymi krawędziami.

Forma rozproszona

Ta forma jest mniej powszechna niż poprzednie i w większości przypadków występuje na tle marskości wątroby. Ogniska guza są tej samej wielkości co resztki miąższu zachowane w marskości wątroby, co stwarza znaczne trudności diagnostyczne bez potwierdzenia mikroskopowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przerzuty raka wątroby

Rozprzestrzenianie się pierwotnego nowotworu złośliwego, podobnie jak innych nowotworów, odbywa się dwoma drogami: limfogenną i krwiopochodną. Konwencjonalnie przerzuty w raku wątroby dzieli się na wewnątrz- i zewnątrzwątrobowe. Przerzuty wewnątrzwątrobowe są częstsze. Pozawątrobowe przerzuty raka występują głównie w węzłach chłonnych wnęki i płuc. Czasami obserwowano przerzuty do kości. Rzadko - do skóry, jądra, prącia, śledziony.

Diagnostyka raka wątroby

Diagnoza jest bardzo trudna.

Diagnostyka laboratoryjna polega na wykryciu w surowicy krwi białka płodowego alfa-fetoproteiny.

Pozytywną reakcję na alfa-fetoproteinę obserwuje się u 70-90% pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym wątroby. Wykrycie alfa-fetoproteiny ma szczególne znaczenie w prognozowaniu choroby - wzrost stężenia alfa-fetoproteiny jest złym objawem prognostycznym.

Kliniczne badanie krwi u pacjenta z pierwotnym rakiem wątroby nie jest zbyt specyficzne: obserwuje się podwyższone OB, leukocytozę neutrofilową i rzadko erytrocytozę.

Skanowanie radioizotopowe z I-131, Au-198 ujawnia „zimne punkty” odpowiadające lokalizacji guza. Metoda jest bezpieczna, skuteczność diagnostyczna wynosi 98%.

Badanie ultrasonograficzne pozwala na uwidocznienie ogniska guza, powiększonych węzłów chłonnych, wykrycie wodobrzusza i przerzutowego uszkodzenia wątroby. Metoda ta jest nieszkodliwa i nie wymaga specjalnego przygotowania. W tym przypadku wykrywa się ogniska o średnicy większej niż 2 cm.

Tomografia komputerowa jest jedną z metod diagnostyki miejscowej nowotworów. Rozdzielczość tej metody to uwidocznienie formacji od 5 mm i więcej. Tomografia komputerowa, ze względu na swoją wysoką rozdzielczość, pozwala nie tylko na identyfikację zmian ogniskowych, ale także na ustalenie ich charakteru, określenie lokalizacji wewnątrznarządowej, uzyskanie informacji o sąsiednich narządach, w których może znajdować się zmiana pierwotna, jeśli rak wątroby jest wtórny.

Naczyniowy charakter guza można wykryć za pomocą tomografii komputerowej emisyjnej, wykorzystującej znakowane czerwone krwinki.

Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI) jest wykorzystywane do diagnozowania pierwotnego raka wątroby. Badanie to umożliwia uzyskanie obrazu narządu w różnych przekrojach, co zwiększa informatywność metody w określaniu lokalizacji guza oraz jego rozprzestrzeniania się wewnątrz- i zewnątrzwątrobowego.

Selektywna celiakografia to specjalna metoda badania, która pozwala ustalić dokładną lokalizację guza. Na zdjęciu guz pojawia się jako ognisko hiperwaskularyzacji.

Weryfikacja morfologiczna przeprowadzana jest metodą biopsji cienkoigłowej, która wykonywana jest pod kontrolą USG lub laparoskopii. Laparoskopia z biopsją guza jest w tym przypadku preferowana.

Laparotomię diagnostyczną wykonuje się w przypadkach diagnostycznie skomplikowanych, w celu weryfikacji przebiegu procesu oraz określenia możliwości i zakresu interwencji chirurgicznej.

[ 16 ]

Leczenie raka wątroby

Główną metodą leczenia pierwotnego raka wątroby jest leczenie chirurgiczne. Pomimo wysokiej zdolności regeneracyjnej narządu, trudności resekcji wynikają z konieczności ostrożnej hemostazy ze względu na bogate ukrwienie tkanek. W tym przypadku konieczne jest przestrzeganie zasady radykalności i ablastyczności: resekcję należy wykonać w obrębie zdrowych tkanek.

Aby wykonać resekcję na współczesnym poziomie, konieczne jest zastosowanie szeregu środków technicznych, które pozwalają na określenie rezerw czynnościowych narządu, wyjaśnienie częstości występowania procesu nowotworowego i zmniejszenie ryzyka wystąpienia powikłań śród- i pooperacyjnych. Do takich środków zalicza się:

• badanie radioizotopowe funkcji wątroby z wykorzystaniem radiofarmaceutyku Brom MESIDA;
• śródoperacyjne badanie ultrasonograficzne narządu, które pozwala na uściślenie rozległości procesu nowotworowego oraz określenie granic węzła nowotworowego, niezbędnych do podjęcia decyzji o zakresie interwencji chirurgicznej;
• ultradźwiękowy aspirator chirurgiczny, który umożliwia zniszczenie i usunięcie miąższu wątroby bez wpływu na struktury kanalikowe, co prowadzi do znacznego zmniejszenia śródoperacyjnej utraty krwi, eliminując potrzebę stosowania szwów hemostatycznych na miąższu wątroby. Zmniejsza to strefę martwicy i ostatecznie zmniejsza uraz operacji;
• skalpel strumieniowy do preparowania miąższu;
• koagulator argonowy firmy Valleylab (USA), stosowany w celu zatamowania krwawienia włośniczkowego z wyciętej powierzchni narządu;
• preparaty klejące "Tachocomb" i "Tissukol" zapobiegające krwawieniu z naczyń włosowatych i zmniejszające ryzyko powstawania przetoki żółciowej.

Rozległe resekcje nie są wskazane u pacjentów z marskością wątroby, ciężkimi zaburzeniami czynnościowymi nerek i serca.

Radioterapii nie stosuje się w przypadku pierwotnego raka wątroby.

Polichemioterapia jest stosowana w celach adiuwantowych. Ta metoda nie ma niezależnej wartości w leczeniu pierwotnego raka wątroby.

W przypadku raka wątroby bardzo ważne jest przestrzeganie diety.

Leczenie przerzutowego raka wątroby

Wtórny rak wątroby występuje 60 razy częściej niż rak pierwotny i stanowi 90% wszystkich nowotworów złośliwych.

Pod względem lokalizacji przerzutów raka wątroba zajmuje pierwsze miejsce wśród wszystkich narządów. Przerzuty do wątroby występują przez tętnicę wątrobową i żyłę wrotną. Najczęściej przerzuty do wątroby dają rak trzustki (50% przypadków), rak jelita grubego (20 do 50% przypadków), rak żołądka (35% przypadków), rak piersi (30%) i rak przełyku (25%).

Obraz kliniczny wtórnego raka wątroby determinują objawy występujące przy pierwotnym nowotworze oraz stopień uszkodzenia przerzutowego miąższu wątroby.

Rozpoznanie przerzutów raka wątroby nie jest bardzo trudne. Stosuje się USG, tomografię komputerową, laparoskopię z biopsją.

Leczenie jest trudne. Obecność przerzutów do wątroby jest wskaźnikiem nieuleczalności procesu nowotworowego. Jeśli występuje pojedyncze ognisko przerzutowe, możliwe jest jego chirurgiczne usunięcie.

Prognoza

Rokowanie w przypadku raka wątroby jest niekorzystne. Według różnych danych pięcioletnie przeżycie po leczeniu operacyjnym nie przekracza 10-30%.

[ 17 ], [ 18 ]