Tomografia komputerowa wątroby

Budowa segmentowa wątroby

Planując biopsję wątroby lub radioterapię, należy dokładnie wiedzieć, w którym segmencie znajduje się patologiczna formacja. Wzdłuż głównej gałęzi żyły wrotnej w kierunku poziomym wątroba dzieli się na część czaszkową i ogonową. W części czaszkowej granice segmentów stanowią główne żyły wątrobowe. Granica między prawym i lewym płatem wątroby nie przebiega wzdłuż więzadła sierpowatego, ale wzdłuż płaszczyzny między środkową żyłą wątrobową a dołem pęcherzyka żółciowego.

Lewy płat	Płat ogoniasty I II segment boczny, część czaszkowa III segment boczny, część ogonowa Płat kwadratowy IV (a: czaszkowy, b: ogonowy)
Udostępnij w prawo	Przedni odcinek, część ogonowa VI odcinek tylny, część ogonowa VII odcinek tylny, część czaszkowa VIII segment przedni, część czaszkowa

Wybór okna

W tradycyjnej (niespiralnej) TK wątrobę ocenia się bez wzmocnienia kontrastowego w specjalnym okienku wątrobowym. Jego szerokość wynosi 120 - 140 HU. To specjalne zwężone okienko pomaga wyraźniej odróżnić formacje patologiczne od prawidłowego miąższu wątroby, ponieważ zapewnia lepszy kontrast obrazu. Jeśli nie ma stłuszczenia wątroby, naczynia wewnątrzwątrobowe są definiowane jako struktury hipodensyjne. W stłuszczeniu wątroby, gdy pojemność absorpcyjna tkanek jest zmniejszona, żyły mogą być izodensyjne lub nawet hiperdensyjne w stosunku do niewzmocnionego miąższu wątroby. Po dożylnym podaniu KB stosuje się okienko o szerokości około 350 HU, które wygładza kontrast obrazu.

Przejście bolusa kontrastowego

Skanowanie spiralne wykonuje się w trzech fazach podawania bolusa środka kontrastowego. Wyróżnia się wczesną fazę tętniczą, fazę żyły wrotnej i późną fazę żylną. Jeśli nie wykonano wstępnego skanowania, skan w ostatniej fazie można wykorzystać jako niewzmocniony do porównania z innymi fazami. Hiperwaskularyzowane formacje patologiczne są znacznie lepiej różnicowane we wczesnej fazie tętniczej niż w późnej fazie żylnej. Późna faza żylna charakteryzuje się praktycznie identycznymi gęstościami tętnic, żył wrotnych i żył wątrobowych (stan równowagi).

Portografia TK

Prawdziwy zakres rozprzestrzeniania się patologicznych formacji wątrobowych (np. przerzutów) jest znacznie lepiej określany przez skanowanie w fazie żyły wrotnej po selektywnym podaniu środka kontrastowego do tętnicy krezkowej górnej lub śledzionowej. Wynika to z faktu, że dopływ krwi do większości przerzutów i guzów odbywa się z tętnicy wątrobowej. Na tle hiperdensyjnego niezmienionego miąższu wątroby wzmocnionego środkiem kontrastowym, patologiczne formacje stają się hipodensyjne. W porównaniu z sekcją we wczesnej fazie tętniczej u tego samego pacjenta, jest oczywiste, że bez kontrastowej portografii rozprzestrzenianie się przerzutów jest znacząco niedoszacowane.

Torbiele wątroby

Torbiele wątroby zawierają płyn surowiczy, są wyraźnie ograniczone cienką ścianą od otaczających tkanek, mają jednolitą strukturę i gęstość zbliżoną do wody. Jeśli torbiel jest mała, to ze względu na wpływ prywatnej objętości nie ma wyraźnych granic z otaczającą tkanką wątroby. W wątpliwych przypadkach należy zmierzyć gęstość wewnątrz torbieli. Ważne jest, aby obszar zainteresowania ustawić dokładnie w środku torbieli, z dala od jej ścian. W małych torbielach średnia wartość gęstości może być dość wysoka. Wynika to z wnikania otaczającej tkanki wątroby do mierzonego obszaru. Należy zwrócić uwagę na brak wzmocnienia torbieli po dożylnym podaniu środka kontrastowego.

Torbiele echinokokowe (Echinococcus granulosus) mają charakterystyczny wygląd wielokomorowy, często z promieniście rozchodzącymi się przegrodami. Jednak gdy pasożyt obumrze, czasami trudno jest odróżnić zapadniętą torbiel pasożytniczą od innych zmian wewnątrzwątrobowych. Najczęściej dotknięty jest prawy płat wątroby, chociaż czasami zajęty jest lewy płat lub śledziona. W przekrojach bez kontrastu gęstość płynu torbielowatego wynosi zwykle 10-40 HU. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego stwierdza się zwiększenie zewnętrznej torebki. Częściowe lub całkowite zwapnienie ścian torbieli jest powszechne. Diagnostyka różnicowa obejmuje zakaźne E.alveolaris (nie pokazano) i raka wątrobowokomórkowego, który jest trudny do odróżnienia od innych nieprawidłowych zmian w wątrobie.

Przerzuty do wątroby

Jeśli w wątrobie uwidoczni się wiele ogniskowych zmian, należy wziąć pod uwagę przerzuty. Najczęściej ich źródłem są nowotwory jelita grubego, żołądka, płuc, gruczołu piersiowego, nerek i macicy. W zależności od morfologii i unaczynienia wyróżnia się kilka typów przerzutów do wątroby. Wykonuje się spiralną tomografię komputerową z kontrastem, aby ocenić dynamikę procesu zarówno we wczesnej fazie tętniczej, jak i w obu fazach żylnych. W tym przypadku nawet najmniejsze przerzuty stają się wyraźnie widoczne i nie pomylisz ich z żyłami wątrobowymi.

W fazie żylnej przerzuty hipo- i hiperwaskularyzowane są hipodensyjne (ciemne), ponieważ środek kontrastowy jest z nich szybko wypłukiwany. Jeśli skanowanie spiralne nie jest możliwe, pomocne będzie porównanie niewzmocnionych i wzmocnionych przekrojów. Aby ocenić obrazy natywne, zawsze konieczne jest zwiększenie kontrastu miąższu wątroby poprzez zainstalowanie specjalnego zwężonego okna. Umożliwia to uwidocznienie nawet małych przerzutów. Małe przerzuty wątroby, w przeciwieństwie do torbieli, mają niewyraźny zarys i wysoką gęstość (wzmocnienie) po dożylnym podaniu środka kontrastowego. Średni poziom gęstości wynosi 55 i 71 HU.

W przypadkach wątpliwych i w celu oceny dynamiki leczenia przydatne jest porównanie obrazów TK z danymi ultrasonograficznymi. Podobnie jak w przypadku TK, objawy ultrasonograficzne przerzutów są różne i nie ograniczają się do typowego hipoechogenicznego brzegu. Diagnostyka ultrasonograficzna może być trudna, szczególnie gdy w przerzutach pojawia się zwapnienie z cieniem akustycznym. Jest to jednak dość rzadkie, z wyjątkiem powoli rosnących przerzutów raka śluzowego (np. pęcherzyka żółciowego jelitowego), które mogą ulec niemal całkowitemu zwapnieniu.

Twarde zmiany w wątrobie

Hemangioma jest najczęstszym łagodnym nowotworem wątroby. Na obrazach natywnych małe hemangioma są definiowane jako wyraźnie odgraniczone jednorodne strefy o niskiej gęstości. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego, wzmocnienie jest charakterystycznie najpierw na obwodzie formacji, a następnie stopniowo rozprzestrzenia się do środka, co przypomina zamknięcie przepony optycznej. W badaniu dynamicznej tomografii komputerowej, po podaniu bolusa środka kontrastowego, wzmocnienie postępuje dośrodkowo. W tym przypadku podaje się bolus środka kontrastowego i wykonuje się skanowanie za pomocą serii obrazów CT co kilka sekund na tym samym poziomie. Nagromadzenie środka kontrastowego wewnątrz hemangioma prowadzi do jednorodnego wzmocnienia w późnej fazie żylnej. W przypadku dużych hemangioma może to potrwać kilka minut lub wzmocnienie będzie niejednorodne.

Gruczolaki wątroby najczęściej wykrywa się u kobiet w wieku od 20 do 60 lat, które przez długi czas przyjmowały doustne środki antykoncepcyjne. Rozwijają się z hepatocytów i mogą być pojedyncze lub mnogie. Gruczolaki są zwykle hipodensyjne, czasami hiperwaskularyzowane i mogą im towarzyszyć obszary zawału lub martwicy centralnej o niskiej gęstości i/lub obszary o zwiększonej gęstości odzwierciedlające samoistne krwawienie. Zaleca się usunięcie chirurgiczne ze względu na ryzyko znacznego krwawienia i zwyrodnienia złośliwego. Natomiast ogniskowy rozrost guzkowy nie jest podatny na złośliwość i zawiera przewody żółciowe. Na obrazach natywnych obszary ogniskowego rozrostu guzkowego są określane jako hipodensyjne, czasami izodensyjne, ale wyraźnie odgraniczone formacje. Po dożylnym podaniu środka kontrastowego w obszarze rozrostu guzkowego często pojawia się nieregularnie ukształtowana strefa centralnego ukrwienia o niskiej gęstości. Jednak ten objaw jest określany tylko w 50% przypadków.

Rak wątrobowokomórkowy jest powszechny u pacjentów z długotrwałą marskością wątroby, szczególnie u mężczyzn powyżej 40 roku życia. Pojedynczy guz wykrywa się w jednej trzeciej wszystkich przypadków, podczas gdy w pozostałych przypadkach stwierdza się zmiany wieloogniskowe. Zakrzepica gałęzi żyły wrotnej z powodu wzrostu guza do światła naczynia występuje również u jednej trzeciej pacjentów. Objawy raka wątrobowokomórkowego na obrazach TK są bardzo zróżnicowane. Na obrazach natywnych guz jest zwykle hipodensyjny lub izodensyjny. Po wprowadzeniu środka kontrastowego wzmocnienie może być rozproszone lub pierścieniowate ze strefą martwicy centralnej. Jeśli rak wątrobowokomórkowy rozwija się na tle marskości wątroby, bardzo trudno jest określić granice guza.

W diagnostyce różnicowej należy zawsze brać pod uwagę chłoniaka wtórnego ze względu na jego zdolność do naciekania miąższu wątroby i powodowania rozlanej hepatomegalii. Oczywiście nie należy zakładać, że cała hepatomegalia jest spowodowana chłoniakiem. Chłoniaki nieziarnicze przypominają raka wątrobowokomórkowego, ponieważ mają podobieństwa w unaczynieniu i wzroście guzkowym.

Rozlane zmiany w wątrobie

W przypadku stłuszczenia wątroby gęstość niewzmocnionego miąższu wątroby (normalnie około 65 HU) może się zmniejszyć tak bardzo, że staje się on izodensyjny lub nawet hipodensyjny w porównaniu z naczyniami krwionośnymi. W przypadku hemochromatozy akumulacja żelaza prowadzi do wzrostu gęstości powyżej 90 HU, a nawet do 140 HU. W tym przypadku naturalny kontrast między miąższem wątroby a naczyniami znacznie wzrasta. Marskość wątroby w wyniku przewlekłego uszkodzenia wątroby prowadzi do pojawienia się rozproszonej struktury guzkowej narządu i nierównych, wyboistych krawędzi.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]