Przerzuty wątroby

Wątroba jest najczęstszą lokalizacją krwiotwórczych przerzutów nowotworów, niezależnie od tego, czy guz pierwotny jest odprowadzany przez żyłę wrotną czy inne żyły krążenia płucnego.

Przerzuty do wątroby są charakterystyczne dla wielu rodzajów nowotworów, zwłaszcza tych pochodzących z przewodu pokarmowego, piersi, płuc i trzustki. Początkowe objawy są zazwyczaj niespecyficzne (na przykład utrata masy ciała, dyskomfort w prawym górnym kwadrancie brzucha), ale czasami objawiają się jako objawy raka pierwotnego. Przerzuty do wątroby można zakładać u pacjentów z utratą masy ciała, powiększeniem wątroby i obecnością guzów pierwotnych ze zwiększonym ryzykiem przerzutów do wątroby. Diagnozę zwykle potwierdzają instrumentalne metody badań, najczęściej ultradźwięki lub spiralne CT z kontrastem. Leczenie zwykle obejmuje chemioterapię paliatywną.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10]

Epidemiologia

Przerzuty do wątroby są wykrywane u około jednej trzeciej pacjentów z rakiem, aw przypadku raka żołądka, piersi, płuc i jelita grubego obserwuje się je u połowy pacjentów. Kolejnym pod względem częstości przerzutów do wątroby są nowotwory przełyku, trzustki i czerniaka. Przerzuty do raka gruczołu krokowego i jajnika wątroby są niezwykle rzadkie.

Przerzutowy rak wątroby występuje częściej niż rak pierwotny i jest czasem pierwszym objawem klinicznym nowotworu złośliwego w przewodzie pokarmowym, gruczole sutkowym, płucu lub trzustce.

[11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19],

Patogeneza

Inwazja wątroby przez kiełkowanie w niej nowotworów złośliwych sąsiednich organów, przerzuty wsteczne przez przewody limfatyczne i rozprzestrzenianie się wzdłuż naczyń krwionośnych jest stosunkowo rzadkie.

Zator portalowy przedostaje się do wątroby ze złośliwych guzów organów żyły wrotnej. Czasami pierwotne guzy macicy i jajników, nerek, gruczołu krokowego lub pęcherza mogą wpływać na sąsiednie tkanki, z których krew wpływa do układu żyły wrotnej, co może prowadzić do przerzutów do wątroby; jednak przerzuty do wątroby z tych narządów są niezwykle rzadkie.

Przerzuty do przerzutów przez tętnicę wątrobową, które zdają się występować często, są trudne do ustalenia histologicznego, ponieważ obraz jest taki sam jak w przerzutach wewnątrzwątrobowych.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29]

Obraz makroskopowy

Stopień uszkodzenia wątroby może być inny. Możliwe jest wykrycie tylko mikroskopowo 1-2 węzłów lub znacząco powiększonej wątroby „nadziewanej” przerzutami. Często masa wątroby osiąga 5000 g. Przypadek opisano, gdy masa wątroby dotknięta przerzutami wynosiła 21 500 g. Przerzuty zwykle mają biały kolor i wyraźne granice. Konsystencja guza zależy od stosunku objętości komórek nowotworowych do zrębu włóknistego. Czasami dochodzi do zmiękczenia centralnej części guza, jego martwicy i nasiąkania krwotocznego. Centralna martwica węzłów przerzutowych - konsekwencja niedostatecznego ukrwienia; prowadzi do pojawienia się uderzenia na powierzchnię wątroby. Zapalenie otrzewnej często rozwija się powyżej obwodowych węzłów przerzutowych. Węzły są czasami otoczone strefą przekrwienia żylnego. Często dochodzi do inwazji żyły wrotnej. Skrzepy guza rzadko wpływają na tętnice, chociaż mogą być otoczone tkanką złośliwą.

Komórki nowotworowe szybko dają przerzuty z udziałem dużych obszarów wątroby wzdłuż okołonaczyniowych przewodów limfatycznych i wzdłuż gałęzi żyły wrotnej.

Wyniki angiografii sugerują, że w przeciwieństwie do raka wątrobowokomórkowego, dopływ krwi tętniczej do przerzutów do wątroby jest słabo wyrażony. Jest to szczególnie charakterystyczne dla przerzutów pierwotnych nowotworów przewodu pokarmowego.

[30], [31], [32]

Badanie histologiczne

Przerzuty do wątroby mogą mieć taką samą strukturę histologiczną jak guz pierwotny. Jednak to nie jest reguła; często pierwotna zmiana jest wysoce zróżnicowanym guzem, podczas gdy jej przerzuty do wątroby mogą być tak słabo zróżnicowane, że niemożliwe jest ustalenie ich pochodzenia za pomocą badania histologicznego.

[33], [34], [35], [36], [37], [38], [39], [40], [41], [42]

Objawy przerzuty do wątroby

Wczesne przerzuty do wątroby mogą być bezobjawowe. Początkowo najczęściej pojawiają się objawy niespecyficzne (na przykład utrata masy ciała, anoreksja, gorączka). Wątroba może być powiększona, gęsta i bolesna; ciężka powiększenie wątroby z łatwo wyczuwalnymi węzłami wykazuje postępującą zmianę. Rzadkie, ale charakterystyczne objawy to tarcie otrzewnej o wątrobę i ból przypominający zapalenie opłucnej w klatce piersiowej bólu po prawej stronie. Czasami rozwija się spenomegalia, zwłaszcza w przypadku raka trzustki. Rozwarstwienie guza ze zmianami otrzewnowymi może powodować wodobrzusze, ale żółtaczka zwykle nie występuje lub jest nieznacznie wyrażana, jeśli guz nie powoduje niedrożności dróg żółciowych. W stadium końcowym postępująca żółtaczka i encefalopatia wątrobowa są prekursorami śmierci.

Obraz kliniczny może obejmować objawy przerzutów do wątroby i objawy guza pierwotnego.

Pacjenci skarżą się na niedyspozycję, zmęczenie i utratę wagi. Uczucie pełności i ciężkości w górnej części brzucha wynika ze wzrostu wielkości wątroby. Czasami możliwy jest ostry lub napadowy ból brzucha, który symuluje kolkę żółciową. Gorączka i pocenie się są możliwe.

W przypadkach znacznej utraty masy ciała pacjenci wyglądają na wyczerpanych, odnotowuje się wzrost brzucha. Wątroba może mieć normalny rozmiar, ale czasami rośnie tak bardzo, że jej kontury są widoczne w górnej części brzucha. Guzki przerzutowe mają gęstą teksturę, czasami z naprężeniami pępkowymi na powierzchni. Nad nimi słychać szum tarcia. Z powodu słabego dopływu krwi nie ma hałasu tętniczego. Często występuje splenomegalia, nawet przy normalnej drożności żyły wrotnej. Żółtaczka jest łagodna lub nieobecna. Intensywna żółtaczka wskazuje na inwazję dużych przewodów żółciowych.

Obrzęk kończyn dolnych i żylaków przedniej ściany brzucha wskazują na ucisk dolnej żyły głównej dotkniętej przez wątrobę.

Nadobojczykowe węzły chłonne mogą być uszkodzone po prawej stronie.

Wysięk opłucnowy, wraz z innymi lokalnymi objawami, może wskazywać na przerzuty do płuc lub obecność płuc pierwotnych w płucach.

Rozwój wodobrzusza odzwierciedla zaangażowanie w proces otrzewnej, aw niektórych przypadkach - zakrzepicę żyły wrotnej. Krwawienie może rozwinąć się w wyniku zakrzepicy żyły wrotnej i nadciśnienia wrotnego. Rzadkim powikłaniem przerzutów do wątroby raka piersi, okrężnicy lub drobnokomórkowego raka płuca jest rozwój żółtaczki obturacyjnej.

Przerzuty są najczęstszą przyczyną prawdziwego powiększenia wątroby.

Hipoglikemia jest rzadkim objawem przerzutów do wątroby. Guz pierwotny to zwykle mięsak. W rzadkich przypadkach masywny naciek guza i zawał miąższu wątroby mogą prowadzić do piorunującej niewydolności wątroby.

Jeśli nowotworowym rakowiakom jelita cienkiego i oskrzeli towarzyszą zaburzenia naczynioruchowe i zwężenie oskrzeli, wówczas w wątrobie zawsze wykrywa się wiele przerzutów.

Przebarwienia kału występują tylko przy całkowitej niedrożności przewodu żółciowego. Z lokalizacją guza pierwotnego w przewodzie pokarmowym może być dodatni wynik testu na krew utajoną w kale.

[43], [44], [45], [46]

Diagnostyka przerzuty do wątroby

Jeśli podejrzewa się przerzuty do wątroby, zazwyczaj wykonuje się czynnościowe testy wątrobowe, ale najczęściej nie są one specyficzne dla tej patologii. Wczesny wzrost fosfatazy alkalicznej, transpeptydazy gamma-glutamylowej, a czasem - w większym stopniu niż innych enzymów - LDP, poziomy aminotransferaz są różne. Badania instrumentalne są dość wrażliwe i specyficzne. Ultradźwięki mają zwykle charakter informacyjny, ale spiralne badanie CT z kontrastem jest bardziej prawdopodobne, aby zapewnić dokładniejsze wyniki. MRI jest stosunkowo dokładny.

Biopsja wątroby zapewnia ostateczną diagnozę i jest przeprowadzana w przypadku niewystarczającej zawartości informacji z innych badań lub, jeśli to konieczne, weryfikacji histologicznej (na przykład rodzaju komórek przerzutów do wątroby) do wyboru metody leczenia. Zaleca się wykonanie biopsji pod kontrolą USG lub CT.

[47]

Wskaźniki biochemiczne

Nawet przy dużej wątrobie jej funkcja może zostać zachowana. Kompresji stosunkowo małych wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych nie może towarzyszyć żółtaczka. Odpływ żółci w tym samym czasie może przebiegać przez niezasłonięte kanały. Wzrost stężenia bilirubiny w surowicy powyżej 2 mg% (34 µmol / l) wskazuje na naruszenie drożności dużych przewodów żółciowych w rejonie bramy wątroby.

Biochemiczne kryteria przerzutów do wątroby obejmują zwiększoną aktywność fosfatazy alkalicznej lub LDH. Być może wzrost aktywności aminotransferaz w surowicy. Jeśli stężenie bilirubiny w surowicy, jak również aktywność fosfatazy alkalicznej, LDH i transaminaz mieści się w normalnym zakresie, prawdopodobieństwo braku przerzutów wynosi 98%.

Stężenie albuminy w surowicy jest normalne lub nieznacznie zmniejszone. Poziom globulin w surowicy może wzrosnąć, czasami znacznie. Elektroforeza może ujawnić wzrost alfa _2- lub y-globuliny.

Niektórzy pacjenci w surowicy wykrywają antygen rakowo-płodowy.

Zawartość białka zwiększa się w płynie puchlinowym, czasami obecny jest antygen karcynoembrionalny; Aktywność LDH jest 3 razy wyższa niż w surowicy.

[48], [49], [50], [51], [52], [53], [54]

Zmiany hematologiczne

Leukocytoza neutrofilowa jest dość powszechna, czasami liczba leukocytów wzrasta do 40-50 • 10 ⁹ / l. Lekka niedokrwistość jest możliwa.

[55], [56], [57], [58]

Biopsja wątroby

Znaczenie diagnostyczne biopsji wątroby wzrasta, gdy wykonuje się ją pod kontrolą wzrokową za pomocą USG, CT lub perytonoskopii. Tkanka nowotworowa ma charakterystyczny biały kolor i luźną teksturę. Jeśli nie jest możliwe uzyskanie kolumny tkanki nowotworowej, wszelkie skrzepy krwi lub detrytus należy zbadać na obecność komórek nowotworowych. Nawet jeśli komórki nowotworowe nie mogłyby zostać zassane, identyfikacja proliferujących i nieprawidłowych dróg żółciowych i neutrofili w obrzękowych drogach portalowych, jak również ogniskowe rozszerzenie sinusoid wskazuje na obecność przerzutów na sąsiednich obszarach.

Badanie histologiczne leków nie zawsze pozwala ustalić lokalizację guza pierwotnego, zwłaszcza w ciężkiej anaplazji przerzutów. Badanie cytologiczne płynu aspirowanego i odcisków palców preparatów uzyskanych przez biopsję może nieco zwiększyć wartość diagnostyczną metody.

Barwienie histochemiczne jest szczególnie ważne dla badania cytologicznego i małego rozmiaru uzyskanej próbki tkanki. Przeciwciała monoklonalne, w szczególności HEPPARI, które reagują z hepatocytami, ale nie z nabłonkiem dróg żółciowych i nie-miąższowych komórek wątroby, pozwalają odróżnić pierwotny rak wątroby od przerzutów.

Prawdopodobieństwo wykrycia przerzutów podczas biopsji wątroby jest większe przy znacznej masie guza, dużej wielkości wątroby i obecności namacalnych węzłów.

[59], [60], [61]

Badanie rentgenowskie

Badanie radiologiczne jamy brzusznej ujawnia wzrost wielkości wątroby. Membrana może być podniesiona i mieć nierówne kontury. Zwapnienia pierwotnego raka lub naczyniaka i przerzuty raka okrężnicy, sutka, tarczycy i oskrzeli są rzadko obserwowane.

RTG klatki piersiowej może ujawnić towarzyszące przerzuty do płuc.

Badanie kontrastu rentgenowskiego górnego odcinka przewodu pokarmowego za pomocą baru umożliwia wizualizację żylaków przełyku, przemieszczenie żołądka w lewo i sztywność mniejszej krzywizny. Irrigoskopia ujawnia zejście kąta wątrobowego i okrężnicy poprzecznej.

Skanuj

Skanowanie zwykle ujawnia zmiany o średnicy większej niż 2 cm Ważne jest ustalenie wielkości guzków guza, ich liczby i lokalizacji, co jest konieczne do oceny możliwości resekcji wątroby i monitorowania pacjenta.

Ultradźwięki to prosta, skuteczna metoda diagnostyczna, która nie wymaga dużych nakładów. Przerzuty ultradźwiękowe wyglądają jak ogniska echogeniczne. Śródoperacyjne USG jest szczególnie skuteczne w diagnostyce przerzutów do wątroby.

W nadciśnieniu przerzuty są ogniskami o niskiej absorpcji promieniowania. Przerzuty z jelita grubego mają zwykle duże centrum beznaczyniowe z nagromadzeniem środka kontrastowego na obwodzie w postaci pierścienia. U około 29% pacjentów, którzy przeszli resekcję jelita grubego z powodu raka, w TK występują utajone przerzuty do wątroby. Opóźniona akumulacja środka kontrastowego zwiększa częstotliwość wykrywania przerzutów. CT jest również stosowany z jodolipolem kontrastowym.

MRI w trybie T1 jest najlepszą metodą wykrywania przerzutów raka jelita grubego do wątroby. Obrazy ważone T2 ujawniają obrzęk sąsiadujący z ogniskami przerzutów tkanki wątroby.

MRI z wprowadzeniem tlenku żelaza lub gadolinu ma większą czułość. Dupleksowe kolorowe badanie dopplerowskie ujawnia mniej wyraźną stagnację w żyle wrotnej niż w marskości wątroby i nadciśnieniu wrotnym.

[62], [63], [64], [65], [66], [67], [68],

Trudności diagnostyczne

U pacjenta ze zdiagnozowanym guzem pierwotnym i podejrzeniem przerzutu do wątroby zwykle nie można potwierdzić obecności przerzutów na podstawie danych klinicznych. Ewentualne przerzutowe uszkodzenie wątroby wskazuje wzrost stężenia bilirubiny w surowicy, aktywność transaminazy w surowicy i fosfataza alkaliczna. Aby potwierdzić diagnozę, wykonuje się biopsję aspiracyjną wątroby, skanowanie i perytonoskopię.

Kolejnym problemem diagnostycznym, który z reguły ma charakter czysto naukowy, jest nieznana lokalizacja pierwotnego guza w rozpoznanym przerzutowym uszkodzeniu wątroby. Pierwotnym nowotworem może być rak piersi, rak tarczycy i rak płuc. Pozytywne wyniki testu na krew utajoną w kale wskazują na lokalizację guza w przewodzie pokarmowym. Instrukcje w historii odległych guzów skóry i obecności znamion wskazują na czerniaka. Podejrzenie raka trzustki dyktuje potrzebę endoskopowej cholangiopankreatografii wstecznej. Zwykle wyniki biopsji nakłucia wątroby mogą określać lokalizację guza pierwotnego. Jednak czasami biopsja może ujawniać jedynie komórki płaskonabłonkowe, skirrozne, cylindryczne lub anaplastyczne, ale lokalizacja pierwotnego ogniska pozostaje nieznana.

[69], [70], [71], [72], [73]

Leczenie przerzuty do wątroby

Leczenie zależy od stopnia przerzutu. W przypadku pojedynczych lub wielu przerzutów w raku jelita grubego resekcja może przedłużyć życie pacjenta. W zależności od cech guza pierwotnego, ogólna chemioterapia może zmniejszyć guz i przedłużyć życie, ale nie prowadzi do powrotu do zdrowia; chemioterapia wewnątrztętnicza czasami osiąga takie same wyniki przy mniejszej lub mniejszej ciężkości ogólnoustrojowych zdarzeń niepożądanych. Radioterapia wątroby czasami łagodzi ból w powszechnych przerzutach, ale nie przedłuża życia. Powszechna choroba jest śmiertelna, więc najlepszą taktyką w tym przypadku jest leczenie paliatywne pacjenta i pomoc rodzinie.

Wyniki leczenia pozostają niezadowalające. U pacjentów z bardziej korzystnym rokowaniem bez leczenia (na przykład u pacjentów z rakiem odbytnicy z przerzutami do wątroby) poprawia się w wyniku swoistego leczenia Większość opublikowanych wyników uzyskano w badaniach niekontrolowanych. Niemniej jednak leczenie powinno być prowadzone we wszystkich przypadkach, aby nie pozbawiać nadziei chorych i ich bliskich. Wybierz leczenie, które najprawdopodobniej spowolni wzrost guza przy najmniejszych efektach ubocznych.

Terapia skojarzona jest przeprowadzana z użyciem 5-fluorouracylu i mitoksantronu w połączeniu z metotreksatem i lomustyną. Towarzyszą mu poważne skutki uboczne i nie ma wyników z kontrolowanych badań. Najlepsze wyniki leczenia obserwuje się w przypadku przerzutów raka piersi.

Przerzuty są oporne na radioterapię. W zespole rakowiaka wskazana jest interwencja chirurgiczna, która wiąże się z wysokim ryzykiem. W tym samym czasie węzły przerzutowe są łatwo łuskane. Najwyraźniej embolizacja karmiąca węzły guza gałęzi tętnicy wątrobowej jest bardziej korzystna. W przerzutach innych nowotworów stosuje się również embolizację tętnic pianą żelatynową.

Wprowadzenie chemioterapii w tętnicy wątrobowej

Pierwotne i wtórne guzy wątroby są zasilane krwią głównie z tętnicy wątrobowej, chociaż żyła wrotna odgrywa w tym niewielką rolę. Cytostatyki mogą być kierowane do guza przez cewnikowanie tętnicy wątrobowej. Cewnik jest zwykle instalowany w tętnicy wątrobowej, wprowadzając go przez tętnicę żołądkowo-dwunastniczą. Woreczek żółciowy zostaje usunięty. Jako lek chemioterapeutyczny zazwyczaj stosuje się floksurydynę, której 80-95% jest wchłaniane podczas pierwszego przejścia przez wątrobę. Podaje się go stopniowo za pomocą wszczepionego infuzera co miesiąc przez 2 tygodnie.

Takie leczenie prowadzi do regresji guza u 20% pacjentów i łagodzi stan w 50%. W przypadku raka okrężnicy i odbytnicy oczekiwana długość życia przy takim leczeniu wzrosła do 26 miesięcy w porównaniu z 8 miesiącami w grupie kontrolnej. Według jednego z badań wyniki chemioterapii regionalnej były lepsze niż wyniki terapii ogólnoustrojowej. W innym badaniu, wraz z wprowadzeniem chemioterapii przez tętnicę wątrobową, u 35 z 69 pacjentów uzyskano poprawę, u 9 stan nie zmienił się, a u 25 nastąpił postęp nowotworu.

Powikłania obejmowały posocznicę i dysfunkcję cewnika, wrzody trawienne, chemiczne zapalenie pęcherzyka żółciowego i zapalenie wątroby, a także stwardniające zapalenie dróg żółciowych.

Perfuzja leków przez tętnicę wątrobową może być stosowana jako dodatkowa metoda leczenia po resekcji wątroby.

Istnieje wiadomość o połączeniu krioterapii z regionalną perfuzją cytostatyków przez tętnicę wątrobową.

Śródmiąższową fotokoagulację laserową przeprowadzono również pod kontrolą USG. Badanie CT wykazało zmniejszenie objętości guza o 50%.

Usuwanie przerzutów raka okrężnicy

Guzy przerzutowe rosną powoli, mogą być pojedyncze, większość z nich jest zlokalizowana podskórnie. Resekcja dotkniętej chorobą części wątroby może być wykonana u 5-10% pacjentów. Przed zabiegiem wykonuje się skanowanie wątroby. CT ma wysoką czułość podczas porografii tętniczej. Konieczne jest również śródoperacyjne badanie USG. Resekcja wątroby jest wskazana w przypadkach, gdy nie ma więcej niż czterech przerzutów i nie ma uszkodzeń innych narządów i ciężkich chorób towarzyszących. Co czwarty pacjent podczas operacji musi zwiększyć szacowaną objętość resekcji, a co ósmy - porzucić. Zazwyczaj wykonuje lobektomię lub segmentektomię.

W wieloośrodkowym badaniu, w którym wzięło udział 607 pacjentów z usuniętymi przerzutami, zaobserwowano nawrót przerzutów do wątroby u 43% pacjentów i nawrót przerzutów do płuc - u 31%. U 36% pacjentów wykryto nawrót w ciągu pierwszego roku. Bez oznak nawrotu 25% pacjentów doświadczyło 5-letniego okresu. W innym badaniu 10-letni wskaźnik przeżycia był dość wysoki i wynosił 21%. Jeśli stężenie antygenu rakowo-płodowego w surowicy pacjentów nie przekroczyło 200 ng / ml, limit resekcji wynosił nie mniej niż 1 cm od guza, a masa wyciętej tkanki wątroby była mniejsza niż 1000 g, 5-letnie przeżycie bez objawów nawrotu przekraczało 50%. Zwiększone ryzyko nawrotu odnotowuje się w przypadkach, gdy resekcja nie ustępuje z guza w wystarczającej odległości i gdy przerzuty są zlokalizowane w obu płatach. W badaniu, które objęło 150 pacjentów, resekcja wątroby (46% pacjentów) pozwoliła na zwiększenie średniej długości życia do średnio 37 miesięcy, po „nie radykalnej” resekcji (12% pacjentów), oczekiwana długość życia wynosiła 21,2 miesiąca, aw guzach nieoperacyjnych (42% pacjentów) ) - 16,5 miesiąca

Jednak do ostatecznej oceny skuteczności chirurgicznego leczenia przerzutów do wątroby potrzebne są kontrolowane badania.

[74], [75], [76], [77], [78]

Przeszczep wątroby

Dwuletnie przeżycie po przeszczepie wątroby w przerzutowym raku wynosi średnio tylko 6%.

Przeszczepienie wątroby u pacjentów z guzami endokrynologicznymi trzustki i przerzutami do wątroby okazało się bardziej skuteczne, pod warunkiem, że guz pierwotny został również usunięty.

[79], [80], [81], [82], [83], [84]

Prognoza

Rokowanie zależy od lokalizacji guza pierwotnego i stopnia jego złośliwości. Ogólnie pacjenci umierają w ciągu roku od wykrycia przerzutów do wątroby. Stosunkowo korzystniejsze rokowanie obserwuje się w przypadku guzów odbytnicy i okrężnicy. Średnia długość życia pacjentów z przerzutami do wątroby po resekcji jelita grubego wynosi 12 ± 8 miesięcy.

[85], [86], [87], [88]