^

Zdrowie

A
A
A

Wirusowe zapalenie wątroby typu C

 
Alexey Kryvenko , Redaktor medyczny
Ostatnia recenzja: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.

Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Wirusowe zapalenie wątroby typu C (WZW typu C) jest antropogeniczną chorobą zakaźną o kontaktowym mechanizmie przenoszenia patogenu, charakteryzującą się łagodnym lub podklinicznym przebiegiem ostrej fazy choroby, częstym powstawaniem przewlekłego WZW typu C, możliwym rozwojem marskości wątroby i raka wątrobowokomórkowego.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ]

Epidemiologia

Wirusowe zapalenie wątroby typu C zajmuje pierwsze miejsce na liście czynników wywołujących przewlekłe choroby wątroby, wyprzedzając wirusowe zapalenie wątroby typu B, alkohol, a nawet AIDS. Wirus zapalenia wątroby typu C został wyizolowany i zidentyfikowany ponad 20 lat temu i jest klasyfikowany w grupie flawiwirusów (żółty - od łacińskiego flavus).

Współcześnie częstość występowania HCV (zapalenia wątroby typu C) sięga od 1,5 do 2% we wszystkich krajach uważanych za rozwinięte, według ekspertów na świecie jest do 200 milionów osób zakażonych wirusem, a ich liczba rośnie z roku na rok. Regionalne cechy epidemiologii zapalenia wątroby typu C są oczywiście związane z poziomem życia ludności i jakością nadzoru sanitarno-epidemiologicznego. Ogólnie statystyki przedstawiają się następująco:

  1. Kraje Bliskiego Wschodu, w których Egipt niestety dzierży palmę pierwszeństwa – aż 20% populacji.
  2. Kraje o wysokim standardzie życia – Europa Zachodnia, USA, Japonia i Australia – 1,5-2%.
  3. Kraje Europy Północnej – Norwegia, Dania, Szwecja, Finlandia, Grenlandia, Islandia – zaledwie 0,1-0,8%.
  4. Kraje Europy Wschodniej oraz Afryki Północnej i Azji – od 5 do 6,5%.

Oczywiste jest, że dynamika wzrostu zachorowań na zapalenie wątroby typu C, coroczny wzrost wskaźników wykrywanych przewlekłych zakażeń HCV i wzrost narkomanii wskazują, że rzeczywista liczba osób zakażonych jest znacznie wyższa. Dzisiaj wielu lekarzy mówi z zaniepokojeniem o ukrytej epidemii HCV.

Częstość występowania tej choroby na Ukrainie w 2010 r. w porównaniu do 1994 r. (pierwszy rok oficjalnej rejestracji) wzrosła prawie 7-krotnie: z 3,2 do 20,7 na 100 tys. ludności. Od 2001 r. częstość występowania ostrego zapalenia wątroby typu C zaczęła spadać, a w 2006 r. wskaźnik ten wynosił 4,5 na 100 tys. ludności. Należy wziąć pod uwagę, że oficjalne dane rejestracyjne są prawdopodobnie niekompletne, ponieważ nie można uwzględnić przypadków ostrego wirusowego zapalenia wątroby, które występują bez żółtaczki (przy ostrym zapaleniu wątroby typu C odsetek takich pacjentów wynosi około 80%). Główną grupą pacjentów są osoby w wieku 20-29 lat i młodzież. Na Ukrainie gwałtowny wzrost częstości występowania ostrego wirusowego zapalenia wątroby obserwowany w latach 1996-1999 został zastąpiony epidemią przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby. W strukturze przewlekłych uszkodzeń wątroby udział wirusowego zapalenia wątroby typu C sięga ponad 40%.

Jak można zarazić się zapaleniem wątroby typu C?

Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest antroponozą: jedynym źródłem (rezerwuarem) czynnika zakaźnego jest osoba z ostrym lub przewlekłym zapaleniem wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C jest klasyfikowane jako zakażenie o kontaktowym (krew-kontakt) mechanizmie przenoszenia patogenu, którego realizacja następuje naturalnie (pionowo - gdy wirus jest przenoszony z matki na dziecko, kontaktowo - podczas korzystania z przedmiotów gospodarstwa domowego i podczas stosunku płciowego) i sztucznie (sztucznie). Sztuczną drogą zakażenia mogą być transfuzje krwi zakażonej krwi lub jej preparatów oraz wszelkie manipulacje pozajelitowe (medyczne i niemedyczne), którym towarzyszy naruszenie integralności skóry i błon śluzowych, jeśli manipulacje były wykonywane przy użyciu narzędzi zanieczyszczonych krwią zawierającą HCV.

Naturalne drogi zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby typu C są rzadsze niż wirusowym zapaleniem wątroby typu B, co prawdopodobnie wynika z niższego stężenia HCV w podłożach biologicznych. Ryzyko zakażenia dziecka przez matkę seropozytywną wynosi średnio 2%, wzrasta do 7%, jeśli we krwi kobiety ciężarnej wykryto RNA HCV, do 10%, jeśli kobieta stosuje dożylne przyjmowanie narkotyków i do 20%, jeśli kobieta ciężarna jest zarejestrowana jako współzakażona HCV i HIV. Matki zakażone nie są przeciwwskazane do karmienia piersią, jednak w przypadku pęknięć brodawek sutkowych, według niektórych badaczy, należy unikać karmienia piersią. Zakażenie rzadko przenosi się z dziecka na dziecko, dlatego nie ogranicza się obecności dziecka w szkole i jego komunikacji z innymi dziećmi, w tym uprawiania sportów kontaktowych. Nie ma potrzeby ograniczania kontaktów domowych, z wyjątkiem tych, które mogą wiązać się z kontaktem z zakażoną krwią (dzielenie się szczoteczką do zębów, maszynką do golenia, akcesoriami do manicure itp.).

Zakażenie stałych partnerów seksualnych, którzy są nosicielami HCV, rzadko występuje poprzez kontakt seksualny. Dlatego zalecając nosicielom HCV informowanie swoich partnerów seksualnych o zakażeniu, należy podkreślić, że ryzyko przeniesienia podczas kontaktu seksualnego jest tak niskie, że niektórzy eksperci uważają stosowanie prezerwatyw za zbędne. Przy dużej liczbie partnerów seksualnych prawdopodobieństwo zakażenia wzrasta.

Szczególnym niebezpieczeństwem w rozprzestrzenianiu się HCV jest dożylne podawanie leków bez przestrzegania zasad bezpiecznej praktyki iniekcyjnej. Większość nowo zarejestrowanych pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu C (70-85%) ma wskazania do dożylnego przyjmowania narkotyków. Wzrost zapadalności na wirusowe zapalenie wątroby typu C na Ukrainie w latach 90. jest spowodowany wzrostem narkomanii. Według ekspertów na Ukrainie jest ponad 3 miliony osób, które zażywają narkotyki i substancje psychotropowe, wśród nich w ostatnich latach liczba osób z pozytywnym wynikiem testu na obecność przeciwciał anty-HCV wzrosła 3-4-krotnie, dlatego ta kategoria osób jest szczególnie niebezpieczna jako źródło wirusowego zapalenia wątroby typu C. Do grupy ryzyka zaliczają się również pacjenci poddawani hemodializie, pacjenci z patologią onkologiczną i hematologiczną oraz inni otrzymujący długotrwałe i powtarzane leczenie szpitalne, a także pracownicy służby zdrowia, którzy mają kontakt z krwią i dawcami. Możliwe jest również zakażenie HCV poprzez transfuzję zakażonych produktów krwiopochodnych, chociaż w ostatnich latach, ze względu na obowiązkowe oznaczanie przeciwciał anty-HCV u dawców, liczba osób zakażonych po transfuzjach krwi gwałtownie spadła i wynosi 1-2% wszystkich przypadków zakażenia. Jednak nawet zastosowanie wysoce czułej metody ELISA do badania krwi dawców nie wyklucza całkowicie możliwości przeniesienia tego zakażenia, dlatego w ostatnich latach wprowadzono do służby transfuzjologicznej metodę kwarantanny produktów krwiopochodnych. W niektórych krajach krew dawców jest badana na obecność HCV RNA metodą PCR. Patogen może zostać przeniesiony nie tylko podczas pozajelitowych procedur medycznych (zastrzyki, zabiegi stomatologiczne i ginekologiczne, gastro-, kolonoskopia itp.), ale także podczas tatuowania, nacięć rytualnych, piercingu, manicure, pedicure itp. w przypadku używania narzędzi zanieczyszczonych zakażoną krwią.

Naturalna podatność ludzi na HCV jest wysoka. Prawdopodobieństwo zakażenia w dużej mierze zależy od dawki zakaźnej. Przeciwciała wykryte w organizmie osoby zakażonej nie mają właściwości ochronnych, a ich wykrycie nie świadczy o wytworzeniu odporności (wykazano możliwość ponownego zakażenia HCV zarówno innym, jak i homologicznym szczepem).

Około 3% światowej populacji (170 milionów ludzi) jest zakażonych wirusem HCV, a około 80% osób, które miały ostrą postać choroby, rozwija przewlekłe zapalenie wątroby. Przewlekłe zakażenie wirusem HCV jest jedną z głównych przyczyn marskości wątroby i najczęstszym wskazaniem do ortotopowego przeszczepu wątroby.

trusted-source[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Przyczyny wirusowe zapalenie wątroby typu C

Przyczyną zapalenia wątroby typu C jest wirus zapalenia wątroby typu C (HCV). Należy do rodziny Flaviviridae, ma błonę lipidową, kształt kulisty, średnią średnicę 50 nm, nukleokapsyd zawiera jednoniciowy liniowy RNA. Genom zawiera około 9600 nukleotydów. W genomie HCV wyróżnia się dwa regiony, z których jeden (locus rdzeniowy, E1 i E2/NS1) koduje białka strukturalne, które są częścią wirionu (nukleokapsyd, białka błonowe), drugi (locus NS2, NS3, NS4A, NS4B, NS5A i NS5B) - białka niestrukturalne (funkcjonalne), które nie są częścią wirionu, ale mają aktywność enzymatyczną i są niezbędne do replikacji wirusa (proteaza, helikaza, RNA-zależna polimeraza RNA). Badanie funkcjonalnej roli białek kodowanych w niestrukturalnym regionie genomu wirusa HCV i biorących udział w replikacji wirusa jest niezwykle istotne dla stworzenia nowych leków, które mogłyby blokować replikację wirusa.

Ustalono, że wirus zapalenia wątroby typu C krąży w organizmie człowieka jako mieszanina zmutowanych szczepów, które różnią się genetycznie od siebie i są nazywane „quasi-gatunkami”. Specyfiką struktury genomu HCV jest jego duża zmienność mutacyjna, zdolność do ciągłej zmiany struktury antygenu, co pozwala wirusowi uniknąć eliminacji immunologicznej i przetrwać w organizmie człowieka przez długi czas. Według najpowszechniejszej klasyfikacji istnieje sześć genotypów i ponad sto podtypów HCV. Różne genotypy wirusa krążą w różnych regionach Ziemi. Tak więc na Ukrainie dominują genotypy 1b i 3a. Genotyp nie wpływa na wynik zakażenia, ale pozwala przewidzieć skuteczność leczenia i w wielu przypadkach determinuje jego czas trwania. Pacjenci zakażeni genotypami 1 i 4 gorzej reagują na terapię przeciwwirusową. Tylko szympansy mogą służyć jako model eksperymentalny do badania HCV.

trusted-source[ 12 ], [ 13 ]

Czynniki ryzyka

Wyróżnia się następujące grupy ryzyka, które są również źródłem zakażenia dla innych. Są to osoby cierpiące na uzależnienie od narkotyków. Statystyki dostarczają informacji o następujących procentach zakażenia:

  • Hemotransfuzja (transfuzja krwi) i przeszczepianie narządów – ponad 55%.
  • Zażywanie narkotyków drogą iniekcji – 20-22%.
  • Hemodializa (pozanerkowe oczyszczanie krwi) – 10-12%.
  • Kontakty seksualne – 5-7%.
  • Droga zawodowa zakażenia (lekarze, pracownicy służby zdrowia mający kontakt z krwią – 5-6%.

Do grup wysokiego ryzyka zaliczają się wszystkie osoby przyjmujące narkotyki dożylnie. Ponadto do kategorii ryzyka zakażenia zaliczają się:

  • Pacjenci, którzy ze wskazań życiowych wymagają systematycznych zabiegów transfuzji krwi.
  • Pacjenci poddawani hemodializie.
  • Pacjenci klinik onkologicznych z nowotworami narządów krwiotwórczych.
  • Personel medyczny mający kontakt z krwią.
  • Dawcy, w tym osoby fizyczne oddające osocze.
  • Osoby niestosujące zabezpieczeń podczas stosunków płciowych i mające wielu partnerów.
  • Zakażony wirusem HIV.
  • Osoby o nietradycyjnej orientacji seksualnej (homoseksualizm).
  • Partnerzy seksualni osób chorych na zapalenie wątroby.
  • Kobiety w ciąży zakażone wirusem HCV mogą przenosić zapalenie wątroby na płód.

trusted-source[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patogeneza

Po zakażeniu wirus HCV wnika do hepatocytów drogą krwi, gdzie jego replikacja zachodzi głównie. Uszkodzenie komórek wątroby jest spowodowane bezpośrednim cytopatycznym działaniem składników wirusa lub produktów specyficznych dla wirusa na błony komórkowe i struktury hepatocytów oraz immunologicznie pośredniczonym (w tym autoimmunologicznym) uszkodzeniem skierowanym na wewnątrzkomórkowe antygeny HCV. Przebieg i wynik zakażenia HCV (eliminacja wirusa lub jego przetrwanie) są determinowane przede wszystkim przez skuteczność odpowiedzi immunologicznej makroorganizmu. W ostrej fazie zakażenia poziom RNA HCV osiąga wysokie stężenia w surowicy krwi w ciągu pierwszego tygodnia po zakażeniu. W ostrym zapaleniu wątroby typu C (zarówno u ludzi, jak i w eksperymentach) swoista komórkowa odpowiedź immunologiczna jest opóźniona o co najmniej jeden miesiąc, odpowiedź humoralna o dwa miesiące, wirus „wyprzedza” adaptacyjną odpowiedź immunologiczną. Rozwój żółtaczki (następstwo uszkodzenia wątroby komórek T) jest rzadko obserwowany w ostrym zapaleniu wątroby typu C. Około 8-12 tygodni po zakażeniu, gdy następuje maksymalny wzrost poziomu ALT we krwi, następuje spadek miana RNA HCV. Przeciwciała przeciwko HCV są oznaczane nieco później i mogą być całkowicie nieobecne, a ich pojawienie się nie oznacza końca zakażenia. U większości pacjentów rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby typu C ze stosunkowo stabilnym ładunkiem wirusowym, który jest o 2-3 rzędy wielkości niższy niż w ostrej fazie zakażenia. Tylko niewielka część pacjentów (około 20%) wraca do zdrowia. RNA HCV przestaje być wykrywane za pomocą standardowych testów diagnostycznych. Zniknięcie wirusa z wątroby i ewentualnie z innych narządów następuje później niż z krwi, ponieważ powrót wirusemii jest wykrywany u niektórych pacjentów i szympansów doświadczalnych nawet 4-5 miesięcy po tym, jak RNA HCV przestało być wykrywane we krwi. Nadal nie wiadomo, czy wirus całkowicie znika z organizmu. Prawie wszyscy pacjenci, którzy spontanicznie wyzdrowieli z ostrego zapalenia wątroby typu C, mają silną poliklonalną specyficzną odpowiedź komórek T, co przekonująco pokazuje związek między czasem trwania i siłą specyficznej komórkowej odpowiedzi immunologicznej a korzystnym wynikiem choroby. Natomiast komórkowa odpowiedź immunologiczna u pacjentów z przewlekłym zakażeniem HCV jest zwykle słaba, wąsko skupiona i/lub krótkotrwała. Czynniki wirusowe i gospodarza, które determinują niezdolność odpowiedzi immunologicznej do kontrolowania zakażenia HCV, nie zostały odpowiednio zbadane. Znane jest zjawisko ucieczki spod kontroli odpowiedzi immunologicznej gospodarza, co wynika z dużej zmienności mutacji genomu HCV. W rezultacie wirus jest w stanie przetrwać w organizmie człowieka przez długi czas (być może przez całe życie).

W przypadku zakażenia wirusem HCV możliwe jest pojawienie się różnych zmian pozawątrobowych, wywołanych przez reakcje immunopatologiczne komórek immunokompetentnych, które są realizowane albo przez reakcje komórek odpornościowych (ziarniniakowatość, nacieki limfomakrofagowe), albo przez reakcje kompleksów immunologicznych (zapalenia naczyń o różnej lokalizacji).

Zmiany morfologiczne wątroby w wirusowym zapaleniu wątroby typu C są niespecyficzne. Obejmują one głównie nacieki limfoidalne dróg wrotnych z tworzeniem grudek limfoidalnych, nacieki limfoidalne zrazików, martwicę schodkową, stłuszczenie, uszkodzenie małych przewodów żółciowych, włóknienie wątroby, które występują w różnych kombinacjach i które determinują stopień aktywności histologicznej i stadium zapalenia wątroby. Nacieki zapalne w przewlekłym zakażeniu HCV mają swoje własne cechy: w drogach wrotnych i wokół ognisk uszkodzenia i obumierania hepatocytów dominują limfocyty, co odzwierciedla udział układu odpornościowego w patogenezie uszkodzenia wątroby. Dystrofia tłuszczowa jest obserwowana w hepatocytach, podczas gdy stłuszczenie wątroby jest bardziej wyraźne w zakażeniu genotypem 3a niż w genotypie 1. Przewlekłemu zapaleniu wątroby typu C, nawet przy niskim stopniu aktywności histologicznej, może towarzyszyć rozwój włóknienia wątroby. Nie tylko strefy wrotne i okołowrotne zrazików są podatne na włóknienie, często wykrywa się również włóknienie okołożylne. Ciężkie włóknienie prowadzi do rozwoju marskości wątroby (rozlane włóknienie z tworzeniem fałszywych zrazików), na tle którego może rozwinąć się rak wątrobowokomórkowy. Marskość wątroby rozwija się u 15-20% pacjentów z wyraźnymi zmianami zapalnymi w tkance wątroby. Obecnie, oprócz opisu morfologicznego uzyskanych próbek biopsji, opracowano kilka systemów oceny numerycznej, które pozwalają na półilościowe (rankingowe) określenie IGA - aktywności procesu zapalno-martwiczego w wątrobie, a także stadium choroby, określane przez stopień włóknienia (indeks włóknienia). Na podstawie tych wskaźników określa się rokowanie choroby, strategię i taktykę terapii przeciwwirusowej.

trusted-source[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Objawy wirusowe zapalenie wątroby typu C

Objawy kliniczne zapalenia wątroby typu C nie różnią się zasadniczo od objawów innych pozajelitowych zapaleń wątroby. Czas trwania okresu przedżółtaczkowego waha się od kilku dni do 2 tygodni. U 20% pacjentów może on nie występować.

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu C prowadzi do rozwoju ostrego zapalenia wątroby typu C, które w 80% przypadków przebiega w postaci żółtaczki bez objawów klinicznych, w wyniku czego ostra faza choroby jest rzadko diagnozowana. Okres inkubacji ostrego zapalenia wątroby typu C wynosi od 2 do 26 tygodni (średnio 6-8 tygodni).

Objawy ostrego zapalenia wątroby typu C

W okresie przedżółtaczkowym najczęściej przeważa zespół astenowegetatywny, wyrażający się osłabieniem i szybkim męczeniem się. Często występują zaburzenia dyspeptyczne: zmniejszenie apetytu, dyskomfort w prawym podżebrzu, nudności i wymioty. Znacznie rzadziej występuje zespół artralgiczny, możliwy jest świąd skóry. Okres żółtaczkowy przebiega znacznie łatwiej niż w przypadku innych pozajelitowych zapaleń wątroby. Wiodącymi objawami okresu ostrego są osłabienie, zmniejszenie apetytu i uczucie dyskomfortu w jamie brzusznej. Nudności i świąd występują u jednej trzeciej chorych, zawroty głowy i ból głowy - u co piątego pacjenta, wymioty - u co dziesiątego pacjenta. Prawie wszyscy pacjenci mają powiększoną wątrobę, u 20% - śledzionę. Ostre zapalenie wątroby typu C charakteryzuje się takimi samymi zmianami parametrów biochemicznych jak w innych pozajelitowych zapaleniach wątroby: wzrostem poziomu bilirubiny (w postaci anikterycznej ilość bilirubiny odpowiada wartościom prawidłowym), znacznym wzrostem aktywności ALT (ponad 10-krotnie). Często obserwuje się falowy charakter hiperfermentemii, któremu nie towarzyszy pogorszenie samopoczucia. W większości przypadków poziom bilirubiny normalizuje się do trzydziestego dnia po wystąpieniu żółtaczki. Pozostałe wskaźniki biochemiczne (badania osadowe, poziom białka całkowitego i frakcji białkowych, protrombiny, cholesterolu, fosfatazy alkalicznej) zwykle mieszczą się w granicach normy. Czasami odnotowuje się wzrost zawartości GGT. W hemogramie występuje tendencja do leukopenii, w moczu stwierdza się barwniki żółciowe.

Ostre zapalenie wątroby typu C występuje przeważnie w postaci umiarkowanej, u 30% pacjentów - w postaci łagodnej. Możliwy jest ciężki przebieg choroby (rzadko), a piorunujące ostre zapalenie wątroby typu C, prowadzące do zgonu, występuje bardzo rzadko. W naturalnym przebiegu wirusowego zapalenia wątroby typu C 20-25% pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu C samoistnie wraca do zdrowia, podczas gdy pozostałe 75-80% rozwija przewlekłe zapalenie wątroby typu C. Definitywne kryteria powrotu do zdrowia po ostrym zapaleniu wątroby typu C nie zostały opracowane, ale samoistne wyzdrowienie można rozważyć, jeśli pacjent, który nie otrzymał określonej terapii przeciwwirusowej, czuje się dobrze, ma prawidłowe rozmiary wątroby i śledziony, prawidłowe parametry biochemiczne krwi, a HCV RNA nie jest wykrywany w surowicy krwi przez co najmniej dwa lata po ostrym zapaleniu wątroby typu C. Czynniki związane ze spontaniczną eliminacją wirusa obejmują młody wiek, płeć żeńską i pewną kombinację genów głównego układu zgodności tkankowej.

trusted-source[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu C

U 70-80% osób, które miały ostrą postać choroby, rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby, które jest najczęstszą patologią wśród przewlekłych wirusowych chorób wątroby. Rozwój przewlekłego zapalenia wątroby typu C może przebiegać z normalizacją parametrów klinicznych i biochemicznych po okresie ostrym, jednak hiperenzymemia i HCV RNA w surowicy krwi pojawiają się ponownie. Większość pacjentów z biochemicznymi objawami przewlekłego zapalenia wątroby typu C (70%) ma korzystny przebieg (łagodna lub umiarkowana aktywność zapalna w tkance wątroby i minimalne włóknienie). Długoterminowe rokowanie w tej grupie pacjentów jest nadal nieznane. U 30% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C choroba ma przebieg postępujący, u niektórych z nich (12,5% - powyżej 20 lat, 20-30% - powyżej 30 lat) rozwija się marskość wątroby, która może spowodować śmierć. Dekompensowana marskość wątroby wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością i jest wskazaniem do przeszczepu wątroby. U 70% pacjentów przyczyną zgonu jest rak wątrobowokomórkowy, niewydolność wątroby i krwawienie.

U pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C ryzyko rozwoju raka wątrobowokomórkowego 20 lat po zakażeniu wynosi 1-5%. W większości przypadków rak wątrobowokomórkowy występuje na tle marskości wątroby z częstością 1-4% rocznie, 5-letnie przeżycie pacjentów z tą postacią raka wynosi mniej niż 5%. Niezależne czynniki ryzyka progresji włóknienia: płeć męska, wiek w momencie zakażenia (progresja następuje szybciej u pacjentów zakażonych w wieku powyżej 40 lat), zakażenie innymi wirusami (HBV, HIV), codzienne spożycie ponad 40 g czystego etanolu. Innym niekorzystnym czynnikiem jest nadwaga, która powoduje rozwój stłuszczenia wątroby, co z kolei przyczynia się do szybszego powstawania włóknienia. Prawdopodobieństwo progresji choroby nie jest związane z genotypem HCV ani obciążeniem wirusowym.

Charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia wątroby typu C jest jego utajony lub mało objawowy przebieg przez wiele lat, zwykle bez żółtaczki. Zwiększona aktywność ALT i AST, wykrycie przeciwciał anty-HCV i HCV RNA w surowicy krwi przez co najmniej 6 miesięcy to główne objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu C. Najczęściej tę kategorię pacjentów wykrywa się przypadkowo, podczas badania przedoperacyjnego, podczas badania lekarskiego itp. Czasami pacjenci zgłaszają się do lekarza dopiero wtedy, gdy rozwinie się marskość wątroby i pojawią się objawy jej dekompensacji.

Przewlekłej infekcji НСV może towarzyszyć normalna aktywność ALT w powtarzanych badaniach przez 6-12 miesięcy, pomimo trwającej replikacji RNA HCV. Odsetek takich pacjentów wśród wszystkich pacjentów z przewlekłą infekcją wynosi 20-40%. U niektórych z tych pacjentów (15-20%) biopsja wątroby może ujawnić poważne zmiany włókniste. Biopsja punkcyjna wątroby jest ważną metodą diagnostyczną, która pozwala zidentyfikować pacjentów z postępującym poważnym uszkodzeniem wątroby, którzy wymagają pilnej terapii przeciwwirusowej. Szybkość postępu włóknienia wątroby u pacjentów z prawidłową aktywnością ALT jest najwyraźniej niższa niż u pacjentów ze zwiększoną aktywnością.

Objawy pozawątrobowe zapalenia wątroby typu C występują, według różnych autorów, u 30-75% chorych. Mogą one wysunąć się na pierwszy plan w trakcie trwania choroby i determinować rokowanie choroby. Przebiegowi przewlekłego zapalenia wątroby typu C mogą towarzyszyć takie objawy pozawątrobowe o podłożu immunologicznym, jak mieszana krioglobulinemia, liszaj płaski, mezangiokapilarne kłębuszkowe zapalenie nerek, późna porfiria skórna, objawy reumatoidalne. Udowodniono rolę HCV w rozwoju chłoniaka B-komórkowego, samoistnej trombocytopenii, uszkodzeniu gruczołów dokrewnych (tarczycy) i zewnątrzwydzielniczych (głównie zaangażowanie gruczołów ślinowych i łzowych w proces patologiczny, w tym w ramach zespołu Sjogrena), oczu, skóry, mięśni, stawów, układu nerwowego itp.

Objawy zapalenia wątroby typu C bez żółtaczki

Choroba zaczyna się stopniowo, mogą wystąpić dolegliwości związane z osłabieniem, utratą apetytu, łagodnym bólem brzucha. Po kilku dniach obserwuje się powiększenie i pogrubienie wątroby, która wystaje 2-5 cm poniżej łuku żebrowego, w przedsionku rozwiniętych zjawisk astenicznych i dyspeptycznych; u niektórych chorych obserwuje się jednocześnie powiększenie śledziony.

Częstotliwość występowania objawów klinicznych (%) w okresie szczytowym zapalenia wątroby typu C

Objaw

Formularz

Aniterialny

Łatwy

Średnio-ciężki

Ból głowy

-

6.0

14.0

Słabość

6.9

18

47,0

Lęk

-

-

4.7

Zmniejszony apetyt

13.8

39,0

56,4

Wymiotować

-

15,0

23,5

Ból brzucha

6.9

12,0

56,4

Powiększona wątroba (od podżebrza):
do 2 cm

72,4

78,0

51,7

Od 2,5 do 5 cm

27.6

18,0

42.3

Wrażliwość wątroby

17.2

63,0

47,0

Konsystencja wątroby: gęsta, elastyczna

48.3

66,0

61.1

Zagęszczony

24.1

24,0

37,6

Powiększenie śledziony (od podżebrza): do 1 cm

17.2

18,0

32,9

Do 3 cm

-

3.0

14.0

Wśród wskaźników testów czynnościowych wątroby na uwagę zasługuje hiperfermentemia (3-10-krotny wzrost aktywności aminotransferazy) przy prawidłowym poziomie bilirubiny. Badania osadu są nieznacznie zmienione.

Parametry biochemiczne w szczytowym okresie ostrego zapalenia wątroby typu C

Wskaźnik

Formularz

Aniterialny

Łatwy

Średnio-ciężki

Bilirubina:
całkowita, µmol/l
związana, µmol/l

13,1±0,4 6,2±0,3

40,3 + 4,9
27,0 ± 3,2

119,0±12,3
87,4±5,3

ALT, góra/dół

290±35

330±28

400±41

ACT, U/L

160±45

250±30

320±53

Próba tymolowa, U/l

6,3±1,1

7,8±1,6

12,0±2,4

Łagodna forma

Choroba zaczyna się od osłabienia, utraty apetytu, a czasami bólu brzucha. Temperatura ciała pozostaje prawidłowa lub nie wzrasta powyżej 38 °C. Po kilku dniach wykrywa się powiększoną wątrobę.

Okres przedżółtaczkowy trwa od 3 do 7 dni, średnio 4,3±1,2 dnia. Wraz z pojawieniem się żółtaczki stan chorych nie pogarsza się, zatrucie nie wzrasta. W okresie żółtaczkowym stwierdza się umiarkowany zespół wątrobowo-śledzionowy. Wątroba jest zbita, wrażliwa, wystaje z podżebrza na 1-3 cm; śledziona jest wyczuwalna u większości chorych na brzegu łuku żebrowego, a u niektórych - 1-3 cm poniżej łuku żebrowego.

W surowicy krwi zawartość bilirubiny wynosi średnio 40,3±5,0 μmol/l, prawie wyłącznie ze względu na frakcję sprzężoną, aktywność enzymów komórek wątrobowych wzrasta nie więcej niż 3-10 razy. Wartości próby tymolowej mieszczą się w granicach normy lub są lekko podwyższone.

Czas trwania okresu żółtaczkowego wynosi od 5 do 12 dni, średnio 7,8 ± 2 dni.

Forma umiarkowana

W początkowym okresie choroby charakterystyczne są objawy asteniczne i dyspeptyczne (ospałość, adynamia, zawroty głowy, utrata apetytu, powtarzające się wymioty, bóle brzucha), u niektórych chorych możliwe jest podwyższenie temperatury ciała do 38-39 C. Okres przedżółtaczkowy trwa 5-8 dni, średnio 5,7±1,7 dnia.

Wraz z pojawieniem się żółtaczki objawy zatrucia utrzymują się lub nasilają, ale na ogół są wyrażone umiarkowanie. W ciągu 2-5 dni żółtaczka osiąga maksimum, następnie w ciągu 5-10 dni, a czasami dłużej, utrzymuje się na tym samym poziomie, a następnie zaczyna się zmniejszać. Średnio czas trwania okresu żółtaczki wynosi 16±3,5 dnia. W okresie żółtaczki brzeg wątroby jest palpowany poniżej łuku żebrowego o 2-5 cm, a narząd jest określany jako zwarty i bolesny. Śledzionę zwykle palpuje się 1-3 cm poniżej łuku żebrowego. U niektórych pacjentów występują izolowane „siniaki” na kończynach i tułowiu jako objaw zespołu krwotocznego.

Badanie biochemiczne krwi wykazuje 5-10-krotny wzrost poziomu bilirubiny, średnio 119,0 ± 12,3 μmol/l, głównie sprzężonej, wysoką aktywność enzymów wątrobowych, przy czym poziomy ALT i AST przekraczają normę 5-15-krotnie, poziomy próby tymolowej są umiarkowanie podwyższone, a wskaźniki protrombinowe są obniżone do 60-65%.

Średni czas trwania okresu żółtaczkowego wynosi 16,0±3,5 dni.

Ciężka forma

Jest to rzadkie przy zapaleniu wątroby typu C. W początkowym okresie choroby obserwuje się silne osłabienie, zmęczenie, zawroty głowy, bóle głowy, anoreksję, ból w prawym podżebrzu, nudności i powtarzające się wymioty. W okresie żółtaczkowym występuje wyraźne zatrucie, a także objawy zespołu krwotocznego (krwawienia na kończynach i tułowiu, elementy wybroczynowe, krwawienia z nosa). Wątroba jest gęsta, bolesna i zlokalizowana 5-10 cm poniżej łuku żebrowego; śledziona wystaje z podżebrza na 3-5 cm.

W surowicy krwi obserwuje się ponad 10-krotny wzrost stężenia bilirubiny, zarówno ze względu na frakcję sprzężoną, jak i niesprzężoną; charakterystyczna jest wysoka hiperfermentemia i obniżenie wskaźnika protrombinowego do 50% i więcej.

Okres żółtaczki trwa do 3-4 tygodni i z reguły towarzyszy mu długotrwałe zatrucie.

Złośliwa forma

W literaturze istnieją jedynie pojedyncze doniesienia na temat rozwoju złośliwego (piorunującego) zapalenia wątroby typu C zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Podano, że objawy kliniczne piorunującego zapalenia wątroby typu C nie różnią się od objawów zakażenia HBV.

Podkliniczne zapalenie wątroby typu C

Charakteryzuje się brakiem objawów klinicznych, obecnością zmian biochemicznych i serologicznych. W surowicy krwi wzrasta aktywność aminotransferaz i pojawiają się specyficzne markery - HCV RNA i anty-HCV.

Gradacja

Rozróżnia się przebieg choroby ostry, przewlekły i przewlekły.

Ostry przebieg zapalenia wątroby typu C charakteryzuje się stosunkowo szybką zmianą parametrów klinicznych i laboratoryjnych zapalenia wątroby z wyleczeniem i całkowitym przywróceniem stanu czynnościowego wątroby w ciągu 3 miesięcy od wystąpienia choroby.

Łagodne odmiany choroby mogą obejmować:

  • powrót do zdrowia z całkowitym przywróceniem funkcji strukturalnych i funkcjonalnych wątroby;
  • rekonwalescencja przy resztkowym włóknieniu wątroby (włóknienie resztkowe);
  • rekonwalescencja po uszkodzeniach dróg żółciowych (dyskinezach, zapaleniu pęcherzyka żółciowego, zapaleniu dróg żółciowych itp.).

Przedłużony przebieg zapalenia wątroby typu C często objawia się tym, że po ustąpieniu żółtaczki i, jak się wydaje, zakończeniu okresu ostrego, hiperfermentemia się przedłuża. Stan pacjentów w tych przypadkach jest całkiem zadowalający, wątroba jest umiarkowanie powiększona, ale śledziona często przestaje być palpacyjna. Hiperfermentemia może utrzymywać się przez 6-9, a nawet 12 miesięcy, ale ostatecznie następuje normalizacja aktywności enzymatycznej i całkowite wyleczenie.

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C jest ustalane po ustanowieniu aktywnego procesu w wątrobie przez ponad 6 miesięcy. Większość klinicystów wskazuje na wysoką częstość przewlekłego zapalenia wątroby typu C - od 40 do 56-81%. Ponadto jedną z częstszych odmian uważa się za bezobjawową hiperfermentemię od samego początku choroby, która utrzymuje się przez kilka lat, czasami narastając, czasami słabnąc.

Zgodnie z danymi badawczymi, u 42 dzieci (53,4%) stwierdzono podwyższoną aktywność aminotransferazy po ustąpieniu ostrego okresu, a u 10 dzieci nadal utrzymywał się RNA НСV w surowicy krwi; jednocześnie u prawie wszystkich pacjentów palpacyjnie wyczuwano gęstą powiększoną wątrobę. Przewlekły proces rozwijał się mniej więcej równomiernie ze wszystkich postaci ostrego zapalenia wątroby typu C. Należy zauważyć, że wszystkie dzieci, zarówno te, które wyzdrowiały, jak i te, u których choroba zakończyła się w postaci przewlekłej, miały przeciwciała przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu C w surowicy krwi.

Wydaje się, że można stwierdzić jako zjawisko naturalne fakt przejścia ostrego jawnego zapalenia wątroby typu C w postać przewlekłą. Na razie nie ma ścisłego uzasadnienia tego faktu, ale zrozumienie wskazanej prawidłowości zostanie uzyskane poprzez badanie zakażenia НСV z uwzględnieniem genotypów RNA wirusa zapalenia wątroby typu C.

trusted-source[ 31 ]

Formularze

  • W przypadku wystąpienia żółtaczki w ostrej fazie choroby:
    • Żółtaczkowy.
    • Anitkeria.
  • Według czasu trwania kursu.
    • Ostre (do 3 miesięcy).
    • Długotrwały (ponad 3 miesiące).
    • Przewlekły (ponad 6 miesięcy).
  • Według stopnia nasilenia.
    • Światło.
    • Średnio-ciężki.
    • Ciężki.
    • Piorunujący.
  • Komplikacje.
    • Śpiączka wątrobowa.
  • Wyniki.
    • Powrót do zdrowia.
    • Przewlekłe zapalenie wątroby typu C.
    • Marskość.
    • Rak wątrobowokomórkowy.

Ze względu na charakter objawów klinicznych ostrej fazy choroby rozróżnia się typowe i atypowe zapalenie wątroby typu C. Do przypadków typowych zalicza się wszystkie przypadki choroby, którym towarzyszy klinicznie widoczna żółtaczka, natomiast do przypadków atypowych zalicza się postacie żółtaczkowe i subkliniczne.

Wszystkie typowe odmiany choroby, w zależności od nasilenia objawów (zatrucie, żółtaczka, hepatosplenomegalia itp.) i zmian biochemicznych (podwyższony poziom bilirubiny, obniżony wskaźnik protrombinowy itp.), dzieli się zazwyczaj na postać łagodną, umiarkowaną, ciężką i złośliwą (piorunującą).

W zależności od czasu trwania choroby rozróżnia się zapalenie wątroby typu C ostre, przewlekłe i przewlekłe.

trusted-source[ 32 ], [ 33 ], [ 34 ], [ 35 ]

Diagnostyka wirusowe zapalenie wątroby typu C

Objawy kliniczne ostrego zapalenia wątroby typu C są łagodne u znacznej części pacjentów, dlatego rozpoznanie ostrego zapalenia wątroby typu C opiera się na kompleksowej ocenie danych epidemiologicznych z historii w okresach odpowiadających okresowi inkubacji, żółtaczce, podwyższonym poziomie bilirubiny, zwiększeniu poziomu ALT o ponad 10 razy, obecności nowo zidentyfikowanych markerów wirusowego zapalenia wątroby typu C (anty-HCV, HCV RNA) przy jednoczesnym wykluczeniu zapalenia wątroby innego pochodzenia. Biorąc pod uwagę, że większość pacjentów z ostrym zapaleniem wątroby typu C nie ma objawów klinicznych ostrego zapalenia wątroby, a dostępne objawy serologiczne i biochemiczne nie zawsze pozwalają odróżnić ostre zapalenie wątroby od zaostrzenia przewlekłego zapalenia wątroby, rozpoznanie ostrego zapalenia wątroby typu C ustala się w przypadkach, w których oprócz charakterystycznych danych klinicznych, epidemiologicznych i biochemicznych przeciwciała przeciwko HCV są nieobecne w początkowym badaniu surowicy krwi, które pojawiają się 4-6 tygodni lub więcej po wystąpieniu choroby. Aby zdiagnozować ostre zapalenie wątroby typu C, można uciec się do wykrywania wirusowego RNA za pomocą PCR, ponieważ można je wykryć już w pierwszych 1-2 tygodniach choroby, podczas gdy przeciwciała pojawiają się dopiero po kilku tygodniach. Zastosowanie systemów testowych trzeciej generacji, które są znacznie bardziej czułe i swoiste, pozwala wykryć przeciwciała anty-HCV w surowicy krwi już 7-10 dni po wystąpieniu żółtaczki. Przeciwciała anty-HCV można wykryć zarówno w ostrym zapaleniu wątroby typu C, jak i przewlekłym zapaleniu wątroby typu C. Jednocześnie przeciwciała anty-HCV IgM są równie często wykrywane u pacjentów z ostrym i przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Tak więc wykrycie przeciwciał anty-HCV IgM nie może być wykorzystane jako marker ostrej fazy wirusowego zapalenia wątroby typu C. Ponadto przeciwciała anty-HCV mogą krążyć w izolacji we krwi pacjentów, którzy wyzdrowieli z ostrego zapalenia wątroby typu C lub są w fazie remisji po wyeliminowaniu RNA HCV w wyniku terapii przeciwwirusowej. Nowoczesne systemy testowe pozwalają na zwiększenie wskaźnika wykrywalności przeciwciał anty-HCV u 98-100% osób zakażonych z prawidłową odpornością, podczas gdy u pacjentów z obniżoną odpornością wskaźnik wykrywalności przeciwciał anty-HCV jest znacznie niższy. Należy pamiętać o możliwości uzyskania wyników fałszywie dodatnich podczas przeprowadzania reakcji na przeciwciała anty-HCV, których może być 20% lub więcej (u pacjentów onkologicznych, z chorobami autoimmunologicznymi i niedoborami odporności itp.).

Przewlekłe zapalenie wątroby typu C potwierdza się na podstawie danych epidemiologicznych i klinicznych, dynamicznego oznaczania parametrów biochemicznych, obecności przeciwciał anty-HCV i HCV RNA w surowicy krwi. Jednak złotym standardem w diagnostyce przewlekłego zapalenia wątroby typu C jest biopsja punkcyjna wątroby, która jest wskazana u pacjentów spełniających kryteria diagnostyczne przewlekłego zapalenia wątroby. Celem biopsji punkcyjnej wątroby jest ustalenie stopnia aktywności zmian martwiczych i zapalnych w tkance wątroby (oznaczenie IHA), wyjaśnienie stopnia nasilenia i częstości występowania włóknienia - stadium choroby (oznaczenie wskaźnika włóknienia) oraz ocena skuteczności leczenia. Na podstawie wyników badania histologicznego tkanki wątroby ustala się taktykę postępowania z pacjentem, wskazania do terapii przeciwwirusowej i rokowanie choroby.

Standard diagnostyki ostrego zapalenia wątroby typu C

Obowiązkowe badania laboratoryjne:

  • kliniczne badanie krwi;
  • badania biochemiczne krwi: bilirubina, ALT, AST, próba tymolowa, wskaźnik protrombinowy;
  • badania immunologiczne: anty-HCV, HB-Ag, anty-HBc IgM, anty-HIV;
  • oznaczanie grupy krwi, czynnika Rh;
  • analiza kliniczna moczu i barwników żółciowych (bilirubiny).

Dodatkowe badania laboratoryjne:

  • badania immunologiczne: HCV RNA (analiza jakościowa), całkowite antidelta, anty-HAV IgM, anty-HEV IgM, CIC, komórki LE;
  • badanie biochemiczne krwi: cholesterol, lipoproteiny, trójglicerydy, białko całkowite i frakcje białkowe, glukoza, potas, sód, chlorki, CRP, amylaza, fosfataza alkaliczna, GGT, ceruloplazmina;
  • równowaga kwasowo-zasadowa krwi;
  • koagulogram.

Studia instrumentalne:

  • USG narządów jamy brzusznej;
  • EKG;
  • prześwietlenie klatki piersiowej.

trusted-source[ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Standard diagnostyki przewlekłego zapalenia wątroby typu C

Obowiązkowe badania laboratoryjne:

  • kliniczne badanie krwi;
  • badania biochemiczne krwi: bilirubina, ALT, AST, próba tymolowa;
  • badania immunologiczne: anty-HCV; HBcAg;
  • analiza kliniczna moczu i barwników żółciowych (bilirubiny).

Dodatkowe badania laboratoryjne;

  • badanie biochemiczne krwi: cholesterol, lipoproteiny, trójglicerydy, białko całkowite i frakcje białkowe, glukoza, potas, sód, chlorki, CRP, amylaza, fosfataza alkaliczna, GGT, ceruloplazmina, żelazo, hormony tarczycy;
  • koagulogram;
  • oznaczanie grupy krwi, czynnika Rh;
  • badania immunologiczne: HCV RNA (analiza jakościowa), całkowite anty-delta, anty-HAV IgM, anty-HEV IgM, CIC, komórki LE, anty-HBc IgM, anty-delta IgM, HBeAg, anty-HBe, HBV DNA (analiza jakościowa), autoprzeciwciała, anty-HIV, a-fetoproteina;
  • badanie kału na obecność krwi utajonej.

Diagnostyka instrumentalna (dodatkowa):

  • USG narządów jamy brzusznej:
  • EKG;
  • prześwietlenie klatki piersiowej:
  • Biopsja wątroby przezskórna:
  • EGDS-y.

Co trzeba zbadać?

Diagnostyka różnicowa

Diagnostykę różnicową przeprowadza się z innymi wirusowymi zapaleniami wątroby. Przy stawianiu diagnozy bierze się pod uwagę stosunkowo łagodny przebieg choroby, charakterystyczny dla ostrego zapalenia wątroby typu C, ze znacznie niższym stopniem zespołu zatrucia, z szybką normalizacją parametrów biochemicznych. Dynamika markerów wirusowego zapalenia wątroby ma duże znaczenie przy prowadzeniu diagnostyki różnicowej.

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Obecność żółtaczki, dyskomfortu lub bólu w jamie brzusznej, zwiększonej aktywności ALT i AST, brak markerów wirusowego zapalenia wątroby może wymagać konsultacji z chirurgiem w celu wykluczenia podwątrobowego charakteru żółtaczki.

Z kim się skontaktować?

Leczenie wirusowe zapalenie wątroby typu C

W przypadku ostrego wirusowego zapalenia wątroby i podejrzenia wirusowego zapalenia wątroby typu C wskazana jest hospitalizacja.

Leczenie farmakologiczne zapalenia wątroby typu C

Standardowy interferon alfa-2 jest stosowany jako środek etiotropowy w leczeniu ostrego zapalenia wątroby typu C. Liczba osób wyleczonych z ostrego zapalenia wątroby typu C może być zwiększona (do 80-90%) poprzez stosowanie następujących schematów leczenia:

  • interferon alfa-2 5 milionów IU domięśniowo dziennie przez 4 tygodnie, następnie 5 milionów IU domięśniowo trzy razy w tygodniu przez 20 tygodni;
  • interferon alfa-2 10 milionów j.m. domięśniowo dziennie, aż do normalizacji poziomu transaminaz (co zwykle następuje w ciągu 3–6 tygodni od rozpoczęcia stosowania leku).

Skuteczna jest monoterapia pegylowanym interferonem alfa-2 przez 24 tygodnie.

Kompleks środków terapeutycznych w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C obejmuje terapię podstawową i etiotropową (przeciwwirusową). Terapia podstawowa obejmuje przestrzeganie diety (tabela nr 5), przyjmowanie leków normalizujących przewód pokarmowy, wpływających na aktywność funkcjonalną hepatocytów (enzymy trzustkowe, hepatoprotektory, środki żółciopędne w celu przywrócenia mikroflory jelitowej itp.). Konieczne jest również ograniczenie aktywności fizycznej, zapewnienie pacjentom wsparcia psychoemocjonalnego i społecznego oraz leczenie chorób współistniejących. Celem terapii etiotropowej w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C jest zahamowanie replikacji wirusa, wyeliminowanie wirusa z organizmu i zatrzymanie procesu zakaźnego. Jest to podstawa spowolnienia postępu choroby, stabilizacji lub regresji zmian patologicznych w wątrobie, zapobiegania rozwojowi marskości wątroby i pierwotnego raka wątrobowokomórkowego, a także poprawy jakości życia związanego ze zdrowiem.

Obecnie najlepszą opcją terapii przeciwwirusowej przewlekłego zapalenia wątroby typu C jest skojarzone stosowanie pegylowanego interferonu alfa-2 i rybawiryny przez 6-12 miesięcy (w zależności od genotypu wirusa, który wywołał chorobę). Standardowym leczeniem przewlekłego zapalenia wątroby typu C jest standardowy interferon alfa-2, połączenie standardowego interferonu alfa-2 i rybawiryny. a także połączenie pegylowanego interferonu alfa-2 i rybawiryny. Standardowy interferon alfa-2 przepisuje się w dawce 3 mln IU 3 razy w tygodniu podskórnie lub domięśniowo. Pegylowany interferon alfa-2a przepisuje się w dawce 180 mcg, pegylowany interferon alfa-2b - w dawce 1,5 mcg/kg - 1 raz w tygodniu podskórnie przez 48 tygodni dla genotypu 1 i 4 przez 24 tygodnie dla pozostałych genotypów. Rybawirynę przyjmuje się codziennie w dawce 800–1200 mg w dwóch dawkach, w zależności od genotypu wirusa HCV i masy ciała.

Zasadniczo ważne jest ustalenie wskazań do terapii etiotropowej przewlekłego genotypu C i dobranie odpowiedniego programu do jego realizacji. W każdym przypadku konieczne jest staranne zróżnicowane podejście przy określaniu grupy osób podlegających leczeniu. Zgodnie z zaleceniami konferencji konsensusowych z 2002 r. leczenie przeciwwirusowe zapalenia wątroby typu C przeprowadza się wyłącznie u dorosłych pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, w obecności HCV RNA w surowicy krwi i w obecności histologicznych objawów uszkodzenia wątroby.

Leczenie może nie być przepisywane pacjentom z łagodnym przewlekłym zapaleniem wątroby typu C, u których prawdopodobieństwo progresji choroby przy braku czynników zaostrzających (otyłość, nadmierne spożycie alkoholu, współzakażenie HIV) jest niskie. W takich sytuacjach możliwe jest dynamiczne monitorowanie przebiegu choroby.

Leczenie jest przepisywane pacjentom z przewlekłym zapaleniem wątroby w stadium F2 lub F3 według systemu METAVIR, niezależnie od stopnia aktywności martwiczego zapalenia wątroby, a także pacjentom z marskością wątroby (w celu uzyskania odpowiedzi wirusologicznej, ustabilizowania procesu w wątrobie, zapobiegania rakowi wątrobowokomórkowemu). Po podstawowym cyklu leczenia, przy braku odpowiedzi wirusologicznej, ale przy obecności odpowiedzi biochemicznej, można przepisać terapię podtrzymującą interferonem alfa-2 w celu spowolnienia postępu choroby. Czynnikami predykcyjnymi odpowiedzi na leczenie w przewlekłym zapaleniu wątroby typu C są czynniki gospodarza i czynniki wirusowe. Tak więc pacjenci poniżej 40 roku życia, pacjenci z krótkim czasem trwania choroby i pacjentki częściej odpowiadają na terapię interferonem. Choroba jest mniej uleczalna u pacjentów nadużywających alkoholu, chorujących na cukrzycę, stłuszczenie wątroby i otyłość. Dlatego modyfikacja diety przed leczeniem może poprawić jego wyniki. Odsetek odpowiedzi na leczenie jest wyższy u pacjentów z łagodnym włóknieniem niż w stadium 3-4 włóknienia lub marskości wątroby. Jednak połowa pacjentów z marskością wątroby osiąga odpowiedź wirusologiczną (37% z genotypem 1, ponad 70% z genotypem 1), więc ta kategoria pacjentów powinna również otrzymywać terapię przeciwwirusową, chociaż jej taktyka powinna być w razie potrzeby modyfikowana. Częstotliwość skutecznej odpowiedzi wirusologicznej podczas leczenia standardowym i pegylowanym interferonem alfa-2 z rybawiryną lub bez niej zależy od genotypu HCV i obciążenia wirusem. Najczęściej pacjenci z genotypami 2 i 3 odpowiadają na leczenie zapalenia wątroby typu C, podczas gdy prawdopodobieństwo skutecznej odpowiedzi wirusologicznej jest znacznie niższe u pacjentów z genotypami 1 i 4. Pacjenci z wysokim obciążeniem wirusem (>850 tys. IU/ml) reagują na leczenie gorzej niż pacjenci z niskim obciążeniem wirusem. Przestrzeganie leczenia przez pacjenta ma ogromne znaczenie dla osiągnięcia efektu leczenia przeciwwirusowego. Prawdopodobieństwo uzyskania efektu jest większe, jeżeli pacjent przyjął pełną kurację – ponad 80% dawki leku przez ponad 80% zamierzonego czasu leczenia.

Skuteczność specyficznego leczenia zapalenia wątroby typu C ocenia się na podstawie kilku kryteriów: wirusologicznych (zanik RNA HCV z surowicy krwi), biochemicznych (normalizacja poziomów ALT) i morfologicznych (zmniejszenie wskaźnika aktywności histologicznej i stadium włóknienia). Istnieje kilka możliwych odpowiedzi na leczenie przeciwwirusowe zapalenia wątroby typu C. Jeśli normalizacja poziomów ALT i AST oraz zanik RNA HCV w surowicy krwi zostaną odnotowane bezpośrednio po zakończeniu terapii, wówczas nazywa się to całkowitą remisją, a odpowiedź biochemiczną i wirusologiczną obserwuje się pod koniec leczenia. Stabilną odpowiedź biochemiczną i wirusologiczną obserwuje się, jeśli normalne poziomy ALT zostaną wykryte w surowicy krwi 24 tygodnie (6 miesięcy) po zakończeniu leczenia i RNA HCV jest nieobecne. Nawrót choroby rejestruje się, gdy poziomy ALT i AST wzrosną i/lub RNA HCV pojawi się w surowicy krwi po zakończeniu leczenia. Brak efektu terapeutycznego oznacza brak normalizacji poziomów ALT i AST i/lub utrzymywanie się HCV RNA w surowicy krwi w trakcie leczenia. Przewidywanie skuteczności terapii przeciwwirusowej jest możliwe poprzez ocenę wczesnej odpowiedzi wirusologicznej. Obecność wczesnej odpowiedzi wirusologicznej sugeruje brak HCV RNA lub zmniejszenie wiremii o więcej niż 2xIg10 w surowicy krwi po 12 tygodniach leczenia. Przy rejestrowaniu wczesnej odpowiedzi wirusologicznej prawdopodobieństwo skutecznej terapii przeciwwirusowej jest wysokie, natomiast jej brak wskazuje na niskie szanse na osiągnięcie skutecznej odpowiedzi wirusologicznej nawet jeśli cykl leczenia pacjenta wynosi 48 tygodni. Obecnie przy przewidywaniu skuteczności terapii przeciwwirusowej skupiają się na szybkiej odpowiedzi wirusologicznej - zaniku HCV RNA 4 tygodnie po rozpoczęciu leczenia przeciwwirusowego.

Czas trwania leczenia zapalenia wątroby typu C zależy od genotypu HCV. W przypadku genotypu 1, jeśli HCV RNA nie występuje w surowicy krwi po 12 tygodniach leczenia, czas trwania leczenia wynosi 48 tygodni. Jeśli ładunek wirusowy pacjenta z genotypem 1 zmniejszy się o co najmniej 2xlgl0 w porównaniu do poziomu początkowego po 12 tygodniach leczenia, ale HCV RNA nadal jest wykrywany we krwi, należy wykonać powtórny test HCV RNA w 24. tygodniu leczenia.

Jeśli po 24 tygodniach wynik badania HCV RNA pozostaje dodatni, leczenie zapalenia wątroby typu C należy przerwać. Brak wczesnej odpowiedzi wirusologicznej pozwala na dość dokładne przewidywanie nieskuteczności dalszej terapii, dlatego leczenie należy również przerwać. W przypadku genotypów 2 i 3 stosuje się terapię skojarzoną interferonem i rybawiryną przez 24 tygodnie bez określania obciążenia wirusem. W przypadku genotypu 4, podobnie jak w przypadku genotypu 1, zaleca się terapię skojarzoną zapalenia wątroby typu C przez 48 tygodni. Podczas leczenia lekami interferonowymi i rybawiryną możliwe są działania niepożądane. Obowiązkowym warunkiem terapii rybawiryną jest stosowanie antykoncepcji przez oboje partnerów przez cały okres leczenia (zaleca się również unikanie ciąży przez kolejne 6 miesięcy po zakończeniu cyklu leczenia). Działania niepożądane interferonu i rybawiryny wymagają niekiedy zmniejszenia ich dawek (czasowo lub na stałe) lub przerwania stosowania leków. Podczas leczenia WZW typu C pacjenci powinni być monitorowani, należy wykonywać monitoring biochemiczny (co dwa tygodnie na początku leczenia, następnie co miesiąc), monitoring wirusologiczny (dla genotypu 1 - 12 tygodni od rozpoczęcia terapii, dla genotypu 2 lub 3 - pod koniec leczenia). W niektórych przypadkach, pod koniec cyklu leczenia, wykonuje się powtórną biopsję punkcyjną wątroby w celu oceny obrazu histologicznego. Raz na cztery miesiące wykonuje się badanie hematologiczne - stężenie kreatyniny i kwasu moczowego, TSH, ANF.

Ze względu na obecność powszechnych dróg transmisji wirusów, przewlekłemu zapaleniu wątroby typu C często towarzyszy zakażenie HBV i/lub HIV. Koinfekcja zwiększa ryzyko marskości wątroby, terminalnej niewydolności komórek wątroby i raka wątrobowokomórkowego, a także śmiertelności u pacjentów w porównaniu z pacjentami z monoinfekcją HCV. Wstępne dane wskazują, że połączenie pegylowanego interferonu i rybawiryny pozwala na osiągnięcie odpowiedzi wirusologicznej i/lub histologicznej u pacjentów zakażonych HIV z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C. Podczas przepisywania terapii przeciwwirusowej pacjentom z przewlekłym wirusowym zapaleniem wątroby w zakażeniu mieszanym, wybór schematu leczenia jest determinowany obecnością fazy replikacji HBV i HCV.

Zasady terapii patogenetycznej i objawowej ostrego zapalenia wątroby typu C są takie same jak w przypadku innych wirusowych zapaleń wątroby. Na tle odpoczynku fizycznego i diety (tabela nr 5) przeprowadza się terapię detoksykacyjną w postaci obfitego picia lub dożylnych wlewów 5-10% roztworu glukozy, roztworów polijonowych i kwasu askorbinowego. Zgodnie ze wskazaniami indywidualnymi stosuje się inhibitory proteazy, leki rozkurczowe, środki hemostatyczne, hiperbaryczne natlenianie, hemosorpcję, plazmaferezę, terapię laserową.

Badanie kliniczne

Szczególną cechą badania lekarskiego pacjentów z wirusowym zapaleniem wątroby typu C jest czas trwania procedury. Pacjenci z wirusowym zapaleniem wątroby typu C są obserwowani przez całe życie ze względu na brak wiarygodnych kryteriów powrotu do zdrowia, aby szybko wykryć objawy reaktywacji zakażenia i skorygować taktykę obserwacji i leczenia.

trusted-source[ 41 ], [ 42 ]

Co powinien wiedzieć pacjent z wirusowym zapaleniem wątroby typu C?

Przebyłeś ostre zapalenie wątroby typu C i musisz wiedzieć, że zniknięcie żółtaczki, zadowalające parametry laboratoryjne i dobry stan zdrowia nie są wskaźnikami całkowitego wyzdrowienia, ponieważ całkowite przywrócenie zdrowia wątroby następuje w ciągu 6 miesięcy. Aby zapobiec zaostrzeniu choroby i przejściu do postaci przewlekłej, ważne jest ścisłe przestrzeganie zaleceń lekarza dotyczących późniejszej obserwacji i badania w klinice, codziennej rutyny, diety i warunków pracy.

Dieta i schemat leczenia zapalenia wątroby typu C

W przypadku łagodnego i umiarkowanego ostrego zapalenia wątroby typu C obowiązuje półleżenie w łóżku. W przypadku ciężkiego ostrego zapalenia wątroby typu C obowiązuje ścisły reżim leżenia w łóżku. W przypadku przewlekłego zapalenia wątroby typu C - przestrzeganie reżimu pracy i odpoczynku, nie zaleca się pracy na nocną zmianę oraz pracy w branżach związanych z produktami toksycznymi, wyjazdów służbowych, podnoszenia ciężarów itp.

Dieta łagodna (pod względem gotowania i wykluczenia czynników drażniących), tabela nr 5.

Powrót do pracy, która wiąże się z dużym stresem fizycznym lub zagrożeniami zawodowymi, jest dozwolony nie wcześniej niż 3-6 miesięcy po zwolnieniu. Do tego czasu praca może być kontynuowana w lekkim trybie pracy.

Po wypisaniu ze szpitala należy uważać na hipotermię i unikać przegrzania na słońcu, przez pierwsze 3 miesiące nie zaleca się wyjazdów do południowych kurortów. Należy również uważać na przyjmowanie leków, które mają działanie uboczne (toksyczne) na wątrobę. Po unormowaniu parametrów biochemicznych krwi, udział w zawodach sportowych jest zabroniony przez 6 miesięcy. Osoby, które przeszły ostre zapalenie wątroby typu B, są zwolnione ze szczepień ochronnych przez 6 miesięcy. Aktywność sportowa jest ograniczona tylko do zestawu ćwiczeń leczniczych.

Przez 6 miesięcy po wypisie należy zwrócić szczególną uwagę na odżywianie, które powinno być odpowiednio kompletne, z całkowitym wykluczeniem substancji szkodliwych dla wątroby. Napoje alkoholowe (w tym piwo) są surowo zabronione. Należy regularnie jeść w ciągu dnia co 3-4 godziny, unikając przejadania się.

Dozwolony:

  • mleko i produkty mleczne we wszystkich postaciach;
  • mięso gotowane i duszone - wołowina, cielęcina, kurczak, indyk, królik;
  • gotowane świeże ryby - szczupaki, karpie, sandacze oraz ryby morskie (dorsz, okoń);
  • warzywa, dania warzywne, owoce, kiszona kapusta;
  • produkty zbożowe i mączne;
  • zupy warzywne, zbożowe i mleczne;

Powinieneś ograniczyć spożycie:

  • buliony i zupy mięsne (chude, nie częściej niż 1-2 razy w tygodniu);
  • masło (nie więcej niż 50-70 g dziennie, dla dzieci - 30-40 g), śmietana,
  • śmietana;
  • jajka (nie częściej niż 2-3 razy w tygodniu omlety proteinowe);
  • ser (w małych ilościach, ale nie pikantny);
  • wyroby mięsne (kiełbasy wołowe, kiełbasy lekarskie, kiełbasy dietetyczne, kiełbasy stołowe);
  • kawior z łososia i jesiotra, śledź:
  • pomidory.

Zabroniony:

  • napoje alkoholowe:
  • wszelkiego rodzaju produkty smażone, wędzone i kiszone;
  • wieprzowina, jagnięcina, gęś, kaczka;
  • ostre przyprawy (chrzan, pieprz, musztarda, ocet);
  • wyroby cukiernicze (ciasta, ciastka);
  • czekolada, cukierki czekoladowe, kakao, kawa;
  • sok pomidorowy.

Nadzór i kontrola medyczna

Badanie osób, które miały wirusowe zapalenie wątroby typu C, przeprowadza się po 1, 3, 6 miesiącach, a następnie w zależności od wniosku lekarza ambulatoryjnego. Skreślenie z rejestru w przypadku pozytywnego wyniku przeprowadza się nie wcześniej niż 12 miesięcy po wypisaniu ze szpitala.

Pamiętaj, że tylko obserwacja specjalisty chorób zakaźnych i regularne badania laboratoryjne pozwolą Ci ustalić fakt Twojego wyzdrowienia lub przejścia choroby w postać przewlekłą. Jeśli lekarz przepisze Ci leczenie przeciwwirusowe na zapalenie wątroby typu C, musisz ściśle przestrzegać schematu podawania leku i regularnie zgłaszać się na laboratoryjne badania morfologii krwi, ponieważ zminimalizuje to prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych leku i zapewni kontrolę nad zakażeniem.

Na badania laboratoryjne należy zgłosić się w ściśle wyznaczonym przez lekarza dniu, na czczo.

Termin pierwszej wizyty w przychodni KIZ ustala lekarz prowadzący.

Ustalone okresy kontrolne dla badań kontrolnych w klinice lub ośrodku hepatologii są obowiązkowe dla wszystkich, którzy przeszli wirusowe zapalenie wątroby typu C. W razie potrzeby można skontaktować się z biurem kontroli w szpitalu, ośrodkiem hepatologii lub KIZ kliniki również poza tymi okresami.

Dbaj o swoje zdrowie!

Przestrzegaj ściśle reżimu i diety!

Regularnie odwiedzaj lekarza w celu przeprowadzenia badań kontrolnych!

Zapobieganie

Zapobieganie zapaleniu wątroby typu C jest szczególnie ważne ze względu na epidemiologiczną powszechność tej choroby i brak szczepionki przeciwko tej śmiertelnej infekcji.

Niespecyficzna metoda to powszechne stosowanie jednorazowych instrumentów medycznych używanych do wykonywania procedur z udziałem krwi. Ponadto transfuzje krwi i hemodializa są przepisywane tylko w przypadku ścisłych wskazań, gdy ryzyko śmiertelności przewyższa ryzyko zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C. Cały personel medyczny jest regularnie wyposażany w jednorazowe rękawiczki, specjalne środki do przetwarzania urządzeń i wielokrotnego użytku instrumenty.

Konkretną profilaktyką zapalenia wątroby typu C jest ścisła kontrola krwi dawców i identyfikacja potencjalnych nosicieli wirusa. W wielu krajach rozwiniętych środki te są zapisane w oficjalnych dokumentach organów ochrony zdrowia. Wszystkie produkty krwiopochodne są przetwarzane przez ogrzewanie lub chemiczną neutralizację w celu zapobiegania przenoszeniu HCV. Szczepienie nosicieli zapalenia wątroby typu C szczepionkami przeciwko zapaleniu wątroby typu A i B jest również uważane za skuteczne.

Profilaktyka zapalenia wątroby typu C polega na kompleksowym badaniu osób z grup ryzyka pod kątem ewentualnego nosicielstwa wirusa:

  • Osoby zarejestrowane do wstrzykiwania narkotyków.
  • Pacjenci zakażeni wirusem HIV.
  • Pacjenci ze zdiagnozowaną hemofilią.
  • Pacjenci poddawani hemodializie.
  • Pacjenci, którzy przeszli przeszczep narządu – przed 1992 rokiem.
  • Pacjenci, którym wykonano transfuzję krwi przed 1992 rokiem.
  • Niemowlęta, których matki są zakażone wirusem HCV.
  • Personel medyczny mający kontakt z krwią.

Badanie na obecność wirusa zapalenia wątroby typu C zaleca się również osobom, u których występowały choroby przenoszone drogą płciową.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C

Niestety, obecnie nie ma szczepionki zapobiegającej zakażeniu HCV. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C jest celem setek naukowców, lekarzy, mikrobiologów i specjalistów chorób zakaźnych, którzy ciężko pracują nad stworzeniem wysoce skutecznego leku przeciwwirusowego, serum mającego na celu przerwanie mutacji określonych podtypów, połączeń nukleotydowych, które uszkadzają hepatocyty. Celem twórców szczepionki jest zidentyfikowanie i wykrycie pojedynczego białka, które byłoby specyficzne dla wszystkich wielu podtypów wirusa zapalenia wątroby typu C. Gdy to nastąpi, układ odpornościowy będzie w stanie wytworzyć przeciwciała neutralizujące lub ochronne. Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu C pomogłoby spowolnić wzrost częstości występowania wirusa HCV, a w idealnym przypadku powstrzymać epidemię tej choroby. Według WHO eksperymentalne próbki szczepionki są testowane na zwierzętach w laboratoriach w krajach europejskich (Francja, Dania), ale nie ma jeszcze klinicznego potwierdzenia skuteczności tych leków.

trusted-source[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Prognoza

Dane statystyczne systematycznie gromadzone i analizowane przez WHO nie są zachęcające. Prognoza dla zapalenia wątroby typu C w liczbach przedstawia się następująco:

  • Aktywny, ostry przebieg choroby – u 20% pacjentów rozwija się marskość wątroby, z czego u ponad 5% pacjentów kończy się rakiem.
  • U 60-80% wszystkich osób zakażonych wirusem zapalenia wątroby typu C choroba ma postać przewlekłą.
  • U 70-75% chorych stwierdza się zmiany patologiczne w strukturze i czynnościach wątroby, bez cech nowotworu złośliwego (rozwoju raka).
  • U 20% chorych z przewlekłym WZW typu C rozwija się marskość wątroby.
  • U 30-35% chorych na zapalenie wątroby typu C z towarzyszącą marskością wątroby dochodzi do śmierci z powodu raka wątroby.
  • 5% pacjentów z przewlekłym zapaleniem wątroby typu C umiera z powodu raka.

Rokowanie w ostrym zapaleniu wątroby typu C znacznie się poprawiło wraz z wprowadzeniem terapii przeciwwirusowej, której terminowe podanie pozwala na wyzdrowienie u 80-90% pacjentów. W przypadkach, gdy nie można zdiagnozować ostrej fazy zakażenia i pacjenci nie otrzymują terapii przeciwwirusowej, rokowanie jest gorsze - u 80% pacjentów rozwija się przewlekłe zapalenie wątroby typu C, a u 15-20% pacjentów z postępującą chorobą może rozwinąć się marskość wątroby w ciągu 20-30 lat. Na tle marskości wątroby pierwotny rak wątrobowokomórkowy występuje z częstością 1-4% rocznie.

trusted-source[ 46 ], [ 47 ], [ 48 ]

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.