Żylaki przełyku

Żylaki przełyku obserwuje się w dystalnym przełyku lub bliższym żołądku, spowodowane zwiększonym ciśnieniem w układzie żylnym wrotnym, co jest charakterystyczne dla marskości wątroby. Żylaki mogą być skomplikowane przez masywne krwawienie bez wcześniejszych objawów. Diagnoza jest dokonywana przez endoskopię, a leczenie obejmuje przede wszystkim endoskopowe błyski i dożylne podawanie oktreatydu. Czasami konieczne jest przetokowe wewnątrzwątrobowe przetokowanie (portocaval).

Przyczyny żylaków przełyku

Głównym objawem każdej choroby naczyniowej przełyku jest prawie zawsze objaw krwawienia z przełyku. Krwawienia te mogą wystąpić, gdy przełyk i duże naczynie leżące w pobliżu są ranione, na przykład, gdy duże ciało obce jest zamocowane w przełyku ostrymi i tnącymi krawędziami; podczas kiełkowania nowotworu przełyku w dowolnym dużym naczyniu śródpiersia i jego przełomu, na przykład w opadającej części aorty. Krwawienie z naczyń samego przełyku jest najczęściej obserwowane, gdy jego ściana jest uszkodzona przez sztywny ezofagoskop, ostre ciało obce, podrażnienie naczynia przez proces wrzodowy lub gnijący guz; z wrodzonymi lub nabytymi żylakami przełyku. Nabyte żylaki przełyku są znacznie bardziej powszechne niż wrodzone, a czasami osiągają znaczne rozmiary. Krwawienie z tych odkształconych mas żylnych może wystąpić zarówno spontanicznie, jak i przy bardzo starannie wykonanej fibroesofagoskopii.

Przyczyną żylaków przełyku w dolnej części przełyku są przekrwienie żyły wrotnej wrota wątroby, które występuje podczas marskości wątroby i zakrzepicy v. Portae. W górnej części żylaki przełyku występują w wolu złośliwym. Między innymi należy zauważyć naczyniak przełyku i zmiany naczyniowe w chorobie Randy - Osler.

Krwawienie może wystąpić spontanicznie, podczas wysiłku, podnoszenia ciężarów, podnoszenia ciśnienia krwi, częstych chorób przewodu pokarmowego, gorączki. Może nawracać, występować bez żadnych objawów wśród „pełnego zdrowia” i, obficie, prowadzić do śmierci. Prekursorem takiego krwawienia może być lekkie łaskotanie w gardle, swoisty słony kwaśny smak w ustach, a następnie nagłe wymioty szkarłatu, a czasem krwi przypominającej fusy z kawy. Wraz ze znaczną utratą krwi pojawiają się lęki, osłabienie, zaczerwienienie oczu z fotopsjami, zawroty głowy i inne oznaki zwiększonej utraty krwi.

Żylaki przełyku w odniesieniu do innych przyczyn krwawienia z przełyku są bardzo częste, zwłaszcza u osób cierpiących na marskość wątroby.

Marskość wątroby jest przewlekłą chorobą charakteryzującą się naruszeniem struktury wątroby z powodu proliferacji tkanki łącznej i patologicznej regeneracji miąższu, objawiającą się ciężkimi objawami niepowodzenia licznych funkcji wątroby i nadciśnienia wrotnego. Najczęstszymi przyczynami marskości u dorosłych są przewlekły alkoholizm i wirusowe zapalenie wątroby, głównie wirusowe zapalenie wątroby typu B. Rozwój marskości wątroby może być spowodowany zażywaniem pewnych leków (metotreksat, izoniazyd itp.), Narażeniem na wiele leków hepatotoksycznych, rzadziej obserwuje się je w niektórych chorobach dziedzicznych - galaktozemia, niedobór beta1-antytrypsyny, dystrofia wątrobowo-mózgowa, hemochromatoza itp. Obserwuje się marskość wątroby spowodowaną zastojem żylnym w wątrobie (zastoinowa marskość wątroby) I na długo niewydolność serca, choroby żył wątrobowych i żyły głównej dolnej. Marskość wątroby u dzieci można zaobserwować już w okresie noworodkowym z powodu uszkodzenia wątroby w okresie prenatalnym (zapalenie wątroby płodu). Powodem mogą być przenoszone przez matki infekcje wirusowe (zapalenie wątroby, cytomegalia, różyczka, opryszczka), w których wirus jest przenoszony do płodu przez łożysko.

Przyczynę i patogenezę żylaków przełyku określa anatomiczne połączenie żył przełyku z układem żylnym żyły wrotnej i żył śledziony, a także innych narządów jamy brzusznej, których choroby prowadzą do blokady ich sieci żylnych i rozwoju żylaków przełyku. Rozwój tych patologicznych formacji w żyłach przełyku może być spowodowany uciskiem żyły wrotnej także w chorobach takich jak nowotwory, zapalenie otrzewnej, adenopatia, zakrzepica żyły wrotnej, jej naczyniaki, powiększenie śledziony itp. Zaburzenia krążenia w układzie żylnym śledziony mogą być spowodowane przez takie choroby takie jak zespół Bantiego (wtórne splenogenne zespoły śledzionatomiczne - niedokrwistość, małopłytkowość, leukopenia, zastoinowa splenomegalia, marskość wątroby wrotna z objawami nadciśnienia wrotnego) nzii, często występuje u kobiet w wieku poniżej 35 lat, choroba, ale nowoczesne pomysły, jest poliologiczna, zespół ten może rozwinąć się w wyniku zatrucia i różnych infekcji, zwłaszcza malarii, kiły, brucelozy, leiszmaniozy, itp., zanikowej marskości Laennec, przewlekłej białaczki limfocytowej i inne, wśród innych przyczyn, które mogą powodować żylaki przełyku, należy wymienić niektóre choroby żołądka i trzustki, a także zaburzenia hemodynamiczne w żyle głównej górnej. Dla rozwoju żylaków przełyku wiek nie ma znaczenia. Cały proces zależy od wyłaniającego się stanu, który zakłóca normalny przepływ krwi w układzie żyły wrotnej.

[1], [2]

Objawy żylaków przełyku

Objawy żylaków przełyku i przebiegu klinicznego są determinowane przez przyczynę tej choroby chorób przewodu pokarmowego. Najczęściej ewolucja choroby charakteryzuje się postępującym rozwojem. Najczęściej początkowy okres rozwoju choroby przebiega bezobjawowo, dopóki nie dojdzie do krwawienia z przełyku. Krwawienie może być od niewielkiego do obfitego z fatalnym wynikiem. Przewlekła utrata krwi, nawet niewielkich ilości krwi, prowadzi do niedokrwistości hipochromicznej, ogólnego osłabienia ciała, osłabienia, duszności, bladości i wychudzenia. Często obserwuje się Melenę.

Ewolucja choroby może przebiegać bardzo powoli lub rozwijać się bardzo szybko. Wraz z powolnym rozwojem żylaków przełyku pacjenci pozostają przez długi czas w ciemności na temat rozwoju u nich strasznej choroby, w innych przypadkach, wraz z szybkim rozwojem żylaków w przełyku kilka dni przed krwawieniem, pacjenci odczuwają ucisk w klatce piersiowej. Czasami uczucie ciężkości i ucisku w klatce piersiowej może być zwiastunem śmiertelnego krwawienia. Dane niektórych zagranicznych naukowców wskazują na wysoki poziom legalności krwawień z żylakami przełyku, średnio 4 zgony na 5 pacjentów. Stąd znaczenie wczesnej diagnozy tej choroby.

Diagnoza żylaków przełyku

Rozpoznanie żylaków przełyku odbywa się za pomocą fibroesofagoskopii, która określa przyczyny krwawienia, obecność lub brak czynników pozaprzełykowych, określa stopień poszerzenia żył i stan ich ścian, przewiduje pęknięcie innego tętniaka. Przy obecnym krwawieniu często trudno jest ustalić jego przyczynę ze względu na niemożliwość skutecznego wykonywania ezofagoskopii. W kość gnykową może być również zaangażowanych wiele innych przyczyn, których szczegóły podano w kolejnych sekcjach dotyczących chorób przełyku. Pewne informacje o naturze żylaków przełyku można uzyskać za pomocą badania rentgenowskiego przełyku z kontrastem.

Ponieważ żylaki są zwykle związane z ciężką chorobą wątroby, ważna jest ocena możliwej koagulopatii. Badania laboratoryjne obejmują pełną morfologię krwi z oznaczeniem ilościowym krwi, protrombinowy Czas, APTT, funkcjonalne testy wątroby Pacjenci z krwawieniem muszą określić grupę krwi, czynnik Rh i test zgodności krzyżowej dla 6 dawek masy erytrocytów.

[3], [4], [5]

Leczenie żylaków przełyku

Leczenie żylaków przełyku ma na celu wyrównanie hipowolemii i wstrząsu krwotocznego. Pacjenci z zaburzeniami krzepnięcia (np. Wzrostem MHO) wymagają dożylnej transfuzji 1-2 dawek świeżo mrożonego osocza i 2,5-10 mg. witamina K domięśniowo (lub dożylnie z silnym krwawieniem).

Ponieważ żylaki przełyku rozpoznaje się głównie w endoskopii, leczenie pierwotne obejmuje hemostazę endoskopową. Migotanie żył endoskopowych jest korzystniejsze niż skleroterapia iniekcyjna. Jednocześnie oktreotyd (syntetyczny analog somatostatyny) należy podawać dożylnie. Oktreotyd zwiększa trzewny opór naczyniowy poprzez hamowanie uwalniania trzewnych hormonów naczynioruchowych (np. Glukagonu i wazoaktywnego peptydu jelitowego). Zazwyczaj stosowana dawka to 50 µg dożylnie, a następnie infuzja 50 µg / godzinę. Stosowanie oktreotydu jest korzystniejsze niż stosowanie innych leków, takich jak wazopresyna i terlipresyna, ponieważ lek ten ma mniej działań niepożądanych.

Jeśli pomimo leczenia krwawienie utrzymuje się lub powraca, zastosowanie nadzwyczajnych metod przetaczania (wyładowania) krwi z systemu wrotnego do żyły głównej dolnej może zmniejszyć ciśnienie w portalu i zmniejszyć krwawienie. Wewnątrzwątrobowe przetaczanie przezskórne (TIPS) jest interwencją z wyboru: metoda ta jest inwazyjną wewnątrznaczyniową metodą kontroli rentgenowskiej, w której przewodnik metaliczny z żyły głównej wnika do krwiobiegu wrotnego. Powstała przetoka rozszerza się za pomocą cewnika balonowego i wkładany jest metalowy stent, tworząc przeciek między przepływem krwi wrotnej a żyłami wątrobowymi. Rozmiar stentu ma zasadnicze znaczenie: jeśli jest on zbyt szeroki, rozwija się encefalopatia wątrobowa z powodu nadmiernego wypływu krwi wrotnej z wątroby do krążenia ogólnego. Z drugiej strony małe stenty mają tendencję do zamykania się. Chirurgiczne przetoki portocaval, takie jak zespolenie dystalne spleno-nerkowe, mają podobny mechanizm, ale są bardziej ryzykowne i wiążą się z wyższą śmiertelnością.

W przypadku poważnego krwawienia, sondy gumowe są używane do zatrzymania krwawienia poprzez naciśnięcie krwawiącego naczynia, takiego jak sonda Sengstaken-Blakemore. Obecnie są do tego faliste sondy, obturatory, które są używane do zatrzymania krwawienia z żylaków przełyku i gdy wrzód żołądka krwawi.

Poprzez sondę, wprowadzoną poniżej rozwidlenia, można umyć przełyk gorącą wodą (40-45 ° C), niż czasami możliwe jest krwawienie. Powtarzające się krwawienia wymagają zastosowania wszystkich tych środków w przypadku przedłużonego krwawienia (dożylne podanie 10-20 ml 10% roztworu chlorku wapnia, wstrzyknięcie domięśniowe - Vikasol). Aby wprowadzić środek zwiększający ciśnienie krwi, całkowite zatrzymanie krwawienia nie powinno być spowodowane niebezpieczeństwem zwiększenia tego ciśnienia.

Przy masowej utracie krwi wykonuje się dożylne podawanie krwi, osocza, płynów zastępujących krew, przysadryny, masy płytek itp.

Gdy powtarzane krwawienie może wymagać interwencji na naczyniach żyły wrotnej wątroby. Z uszkodzeniem bardzo dużych naczyń pacjenci umierają szybko.

Prognoza

U około 80% pacjentów krwawienie z żylaków ustępuje samoistnie. Jednak żylaki przełyku mają wysoką śmiertelność i często ponad 50%. Śmiertelność zależy przede wszystkim od ciężkości choroby wątroby, a nie od nasilenia krwawienia; krwawienie jest często śmiertelne u pacjentów z ciężką niewydolnością wątroby (np. Postępująca marskość wątroby), podczas gdy pacjenci z dobrą czynnością wątroby zwykle ustępują.

U pacjentów, którzy przeżyli z wysokim ryzykiem krwawienia z żylaków, zwykle w 50-75% przypadków następuje nawrót krwawienia w ciągu następnych 1-2 lat. Ciągłe leczenie endoskopowe i farmakologiczne żylaków przełyku znacząco zmniejsza to ryzyko, ale ogólnie wpływ na długotrwałe przeżycie pozostaje bardzo niski, głównie z powodu leżącej u podstaw choroby wątroby.

[6]