Żółta gorączka - przegląd

Żółta febra to ostra, naturalna, ogniskowa, zaraźliwa choroba wirusowa charakteryzująca się uszkodzeniem wątroby, zespołem krwotocznym i ciężkim, cyklicznym przebiegiem.

Żółta febra jest chorobą kwarantannową (szczególnie niebezpieczną), podlegającą rejestracji międzynarodowej.

Kody ICD-10

• A95. Żółta febra.
  • A95.0. Żółta febra leśna.
  • A95.1. Żółta febra miejska.
  • A95.9. Żółta febra, nieokreślona.

Epidemiologia żółtej febry

Obecnie żółtą febrę dzieli się na dwa typy epidemiologiczne:

• żółta febra endemiczna (dżunglowa lub odzwierzęca);
• żółta febra epidemiczna (miejska lub antropogeniczna).

W Ameryce nosicielami patogenu tej choroby są komary z rodzajów Haemagogus i Aedes, a w Afryce - szereg gatunków z rodzaju Aedes, wśród których główną rolę odgrywają A. africanus i A. simpsoni. Głównym źródłem patogenu są małpy, ale zaangażowane mogą być również gryzonie i jeże. A. africanus pozostaje aktywny w koronach drzew w porze suchej i w ten sposób stale zapewnia krążenie wirusa. Zakażeniu ulegają zazwyczaj osoby, które często odwiedzają lasy ze względu na charakter swojej pracy. Osoba zakażona jest z kolei źródłem wirusa dla komara A. aegypti, który żyje w pobliżu ludzkich siedzib. Komary wykorzystują ozdobne stawy, beczki z wodą i inne tymczasowe pojemniki na wodę do rozmnażania; często atakują ludzi. Patogen pozostaje w ciele komara przez całe życie owada, ale nie występuje transowarialna transmisja patogenu. W temperaturze otoczenia 25 °C komar staje się zdolny do przeniesienia patogenu na człowieka 10-12 dni po zakażeniu, a w temperaturze 37 °C - 4 dni. Wirus, który wnika do komara, najpierw rozmnaża się w tkankach jelita środkowego, a następnie poprzez hemolimfę wnika niemal do wszystkich narządów owada, w tym do gruczołów ślinowych; w tym przypadku ilość wirusa wzrasta tysiące razy w porównaniu z poziomem początkowym. Zmiany patologiczne u komarów zachodzą na poziomie komórkowym, ale nie wpływają na wskaźniki fizjologiczne i długość życia owada.

Rozwój patogenu u komara zależy od objętości krwi, którą wchłonie, i ilości wirusa, jaką otrzyma (komar zostaje zarażony dopiero wtedy, gdy dostanie się do niego pewna minimalna liczba wirionów). Jeśli wirus krąży wzdłuż łańcucha „człowiek-komar-człowiek”, żółta febra staje się typową antroponozą. Wiremia u pacjenta rozwija się pod koniec okresu inkubacji i w ciągu pierwszych 3 dni choroby. Wirus przenoszony przez komary dotyka ludzi w każdym wieku i płci. W ogniskach endemicznych dorośli chorują rzadziej niż dzieci.

Żółta febra jest okresowo odnotowywana w wielu krajach tropikalnej Afryki, Ameryki Południowej i Meksyku. Jednak ogniska tej choroby mogą wystąpić niemal w każdym obszarze, w którym występują nosiciele wirusa: od 42° szerokości geograficznej północnej do 40° szerokości geograficznej południowej. Wirus rozprzestrzenia się z ognisk endemicznych za pośrednictwem osób zakażonych i nosicieli. W przypadku istnienia warunków sprzyjających rozprzestrzenianiu się patogenu (nosiciele wirusa, duża liczba nosicieli i osoby podatne) żółta febra może przybrać formę epidemii. Pacjent w przypadku braku nosiciela nie jest niebezpieczny epidemiologicznie. Komar A. aegypti żyje w regionach subtropikalnych. Ludzie nie mają wrodzonej odporności na żółtą febrę. Osoby, które wyzdrowiały z choroby, rozwijają odporność na całe życie. Podatność człowieka na wirusa jest bardzo wysoka, podczas gdy na obszarach endemicznych często występuje utajona immunizacja miejscowej populacji małymi dawkami wirusa.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Co wywołuje żółtą febrę?

Żółta febra jest wywoływana przez zawierający RNA wirus Viceronhilus tropicus z rodzaju Flavivirus z rodziny Flaviviridae, który należy do grupy arbowirusów. Kapsyd ma kształt kulisty; jego rozmiar wynosi około 40 nm. Jest niestabilny w środowisku: szybko ulega inaktywacji przy niskich wartościach pH, narażeniu na wysokie temperatury i konwencjonalne środki dezynfekujące. Jest długo przechowywany w niskich temperaturach (w ciekłym azocie nawet do 12 lat). Ustalono pokrewieństwo antygenowe z wirusami dengi i japońskiego zapalenia mózgu. Wirus żółtej febry aglutynuje erytrocyty gęsi, wywołuje efekt cytopatyczny w komórkach Hela, KB, Detroit-6.

Jaka jest patogeneza żółtej febry?

Żółta febra jest nabywana poprzez ukąszenie zakażonego komara. Po zakażeniu wirus wnika do regionalnych węzłów chłonnych przez naczynia limfatyczne, gdzie replikuje się w okresie inkubacji. Po kilku dniach przedostaje się do krwiobiegu i rozprzestrzenia się po całym organizmie. Okres wiremii trwa 3-6 dni. W tym czasie wirus wnika głównie do śródbłonka naczyniowego, wątroby, nerek, śledziony, szpiku kostnego i mózgu. W miarę postępu choroby patogen wykazuje wyraźny tropizm dla układu krążenia tych narządów. Powoduje to zwiększoną przepuszczalność naczyń, zwłaszcza naczyń włosowatych, prekapilarnych i żyłek. Rozwija się dystrofia i martwica hepatocytów oraz uszkodzenie układu kłębuszkowego i cewkowego nerek. Rozwój zespołu zakrzepowo-krwotocznego jest spowodowany zarówno uszkodzeniem naczyń, jak i zaburzeniami mikrokrążenia, a także upośledzoną syntezą czynników hemostazy osocza w wątrobie.

Jakie są objawy żółtej febry?

Okres inkubacji żółtej febry wynosi zwykle od 3 do 6 dni (rzadko do 10 dni).

Żółta febra zwykle zaczyna się ostro, bez objawów prodromalnych. Wysoka gorączka rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin. Wzrostowi temperatury towarzyszą objawy żółtej febry: dreszcze, bóle mięśni pleców i kończyn oraz silny ból głowy. Występują nudności i wymioty.

Zwykle temperatura ciała spada do wartości prawidłowych pod koniec 3 dnia, ale w ciężkich przypadkach gorączka może trwać 8-10 dni. Następnie temperatura ponownie wzrasta, zwykle nie osiągając początkowo wysokich wartości. Na początku choroby występują typowe objawy żółtej febry: przekrwienie twarzy, szyi i górnej części ciała, wyraźne przekrwienie naczyń twardówki, obrzęk powiek, obrzęk warg, opuchlizna twarzy („maska amarilla”). Charakterystyczne są światłowstręt i łzawienie. Błona śluzowa jamy ustnej i języka jest jaskrawoczerwona. Pacjenci cierpią na bezsenność. Pojawiają się nudności i wymioty z domieszką żółci. Tętno osiąga 100-130 uderzeń na minutę, dobre wypełnienie; później rozwija się bradykardia. Ciśnienie krwi jest prawidłowe, tony serca są lekko stłumione. Wykrywa się powiększoną wątrobę i śledzionę, mogą być bolesne przy palpacji. Ogólne badanie krwi ujawnia neutropenię i limfopenię. OB nie jest podwyższone. Charakterystyczna jest proteinuria.

Jak diagnozuje się żółtą febrę?

Rozpoznanie żółtej febry u większości pacjentów opiera się na charakterystycznych objawach klinicznych (typowa krzywa temperatury w kształcie siodła, wyraźne objawy skazy krwotocznej, uszkodzenie nerek, żółtaczka, powiększenie wątroby i śledziony, bradykardia itp.). W tym przypadku bierze się pod uwagę obecność ogniska endemicznego; skład gatunkowy i liczebność, aktywność ataku na ludzi i inne cechy nosicieli; a także dane z badań laboratoryjnych (leukopenia, neutropenia, limfocytopenia, znaczna albuminuria, krwiomocz, bilirubinemia, azotemia, znaczny wzrost aktywności aminotransferazy).

Jak leczy się żółtą febrę?

Łagodna i umiarkowana żółta febra wymaga ścisłego leżenia w łóżku, starannej opieki, łagodnej diety, dużej ilości płynów; różne leki chemioterapeutyczne są stosowane zgodnie ze wskazaniami. Pacjenci z ciężkimi postaciami choroby przechodzą intensywne leczenie. Przepisywane są leki kardiotropowe, transfuzje krwi i preparaty krwiopochodne. W przypadku uszkodzenia nerek wskazana jest hemodializa. Zalecenia dotyczące stosowania heparyny i kortykosteroidów opierają się wyłącznie na danych teoretycznych: nie przeprowadzono badań kontrolowanych.

Jak zapobiegać żółtej febrze?

Żółtej febrze zapobiega się poprzez uodpornienie populacji. W tym celu stosuje się szczepionkę przeciwko żółtej febrze – dwie żywe szczepionki, w szczególności szczepionkę opartą na szczepie 17D, uzyskaną przez długotrwałe pasażowanie wirusa w hodowli komórkowej. Szczepionka stworzona na bazie szczepu Dakar, zaadaptowanego przez seryjne pasaże na myszach, stała się mniej rozpowszechniona. Szczep ten ma resztkową zjadliwość, dlatego wykonując szczepienie, najpierw podaje się ludzką surowicę odpornościową.

Jakie są rokowania w przypadku żółtej febry?

Żółta febra ma korzystne rokowanie w łagodnych i umiarkowanych postaciach żółtej febry. W ciężkich postaciach śmiertelność sięga 25%. Nawet w ciężkich postaciach wyzdrowienie następuje po 12 dniach choroby. Osoby starsze źle znoszą chorobę. Najniższa śmiertelność występuje wśród dzieci. Nawet podczas ciężkich epidemii nie przekracza ona 3-5%.