Wirusowe zapalenie wątroby typu D

Wirusowe zapalenie wątroby typu D (hepatitis delta, hepatitis B z czynnikiem delta) jest wirusowym zapaleniem wątroby o kontaktowym mechanizmie przenoszenia patogenu, wywołanym przez wadliwy wirus, którego replikacja jest możliwa tylko w obecności HBsAg w organizmie. Choroba charakteryzuje się ciężkim przebiegiem i niepomyślnym rokowaniem.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D jest typem grupy HBV (wirusowe zapalenie wątroby) i nazywa się je infekcją delta. Wirus D został po raz pierwszy wyróżniony jako osobny składnik w 1977 r. podczas bezprecedensowego wybuchu epidemii HBV (wirusa B) w krajach Europy Południowej. Wirus D jest uważany za wadliwy, ponieważ nie rozmnaża się samodzielnie; do rozprzestrzeniania się potrzebuje obecności HBV. Zakażenie delta (HDV) jest odporne na czynniki zewnętrzne, ale można je leczyć w środowisku zasadowym lub kwaśnym. Choroba jest bardzo ciężka, ponieważ rozwija się na tle istniejącej infekcji wirusem zapalenia wątroby typu B.

Obecnie wirusowe zapalenie wątroby typu D występuje w dwóch postaciach:

1. Jako zakażenie współistniejące (koinfekcja) rozwijające się równocześnie z zakażeniem wirusem B.
2. Jako superinfekcja rozwijająca się po zakażeniu wirusem B (antygen HBsAg) jako warstwa.

Wirus HDV ma własny genom RNA, jest przenoszony wyłącznie drogą krwiopochodną i może dotknąć tylko tych, którzy są już zakażeni wirusem zapalenia wątroby typu B. Taka patologiczna kombinacja często kończy się martwicą komórek wątroby, marskością wątroby.

Kody ICD-10

• 816.0. Ostre zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) i śpiączka wątrobowa.
• 816.1. Ostre zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) bez śpiączki wątrobowej.
• B17.0. Ostre zakażenie delta (super) nosicielem wirusa zapalenia wątroby typu B.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu D

HDV jest definiowany jako niekompletny, wadliwy wirus - satelita. Posiadając jedynie RNA, wirus potrzebuje zewnętrznej powłoki do replikacji. Dlatego wykorzystuje wirus zapalenia wątroby typu B, który ma własne DNA. Z jednej strony tworzy to hepatotropowe właściwości patogenne zakażenia delta, z drugiej strony pozwala mu to na szybką penetrację do komórek wątroby. Pomimo faktu, że genotypy wirusa zapalenia wątroby delta - HDV zostały zidentyfikowane stosunkowo niedawno, jeden z nich został już dobrze zbadany. Genotyp I dotyka mieszkańców Stanów Zjednoczonych i krajów europejskich, pozostałe genotypy nie zostały jeszcze sklasyfikowane.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu D (HDV) charakteryzuje się główną drogą rozprzestrzeniania - sztuczną, najczęściej w wyniku zastrzyków, manipulacji medycznych. Istnieje również naturalna droga zakażenia, która jest podobna do rozprzestrzeniania się zapalenia wątroby typu B. Zapalenie wątroby typu D nie jest zdolne do samodzielnego wywołania zapalenia wątroby bez samoreprodukcji wirusa HBV, dlatego połączenie HDV i zapalenia wątroby typu B najczęściej kończy się marskością wątroby (70% zakażonych).

Statystyki pokazują, że obecnie we wszystkich krajach świata jest co najmniej 350 milionów nosicieli wirusa zapalenia wątroby typu B, z czego około 5 milionów jest zakażonych wirusem delta-HDV. Najwyższy odsetek zakażeń obserwuje się u osób uzależnionych od chemikaliów (narkomanii), udowodniono również klinicznie, że u osób zakażonych wirusem HIV wirus zapalenia wątroby typu D szybko się reaktywuje.

Epidemiologia zapalenia wątroby typu D charakteryzuje się endemicznością terytorialną dla populacji krajów Europy Południowej, dla niektórych stanów północnych Ameryki i dla krajów Ameryki Południowej, gdzie diagnozuje się większość przypadków koinfekcji, jednak w formie nadkażenia zapalenie wątroby typu D najczęściej występuje przy zakażeniu iniekcyjnym wszędzie. Osoby z hemofilią i chorobami wymagającymi terapii transfuzyjnej również są zagrożone. Wśród homoseksualistów, którzy są nosicielami genotypu HBsAg, zapalenie wątroby typu delta jest rzadkie.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D - Epidemiologia

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny zapalenia wątroby typu D

Przyczyną zapalenia wątroby typu D jest ludzkie zakażenie wirusem delta (HDV), który nie jest niezależnym patogenem. Genotyp zapalenia wątroby typu D nie jest zdolny do replikacji bez obecności wirusa zapalenia wątroby typu B w organizmie, ponieważ składa się z jednoniciowego RNA i antygenu delta. Samoreprodukcja w hepatocytach (komórkach wątroby) jest możliwa tylko w obecności zawierającego DNA wirusa HBV.

Istnieją dwie możliwości interakcji tych dwóch wirusów:

Jednoczesne wniknięcie do organizmu lub koinfekcja.

Nawarstwienie wirusa zapalenia wątroby typu D na otoczce DNA wirusa zapalenia wątroby typu B lub nadkażenie.

Jeśli przyczyną zapalenia wątroby typu D jest pierwsza opcja, choroba jest wyjątkowo poważna, ale współczesna medycyna próbuje ją kontrolować za pomocą intensywnej terapii farmakologicznej.

Drugie rozwiązanie jest mniej korzystne: zapalenie wątroby rozwija się szybko, ma postać ostrą i często kończy się marskością lub rakiem wątroby.

Przyczyną zapalenia wątroby typu D jest to, że osoba, ze względu na choroby patologiczne lub styl życia, jest włączona do grup ryzyka. Główne kategorie, które są narażone na zakażenie HDV to:

• Pacjenci chorzy na hemofilię.
• Pacjenci potrzebujący przeszczepu.
• Osoby uzależnione od substancji chemicznych (narkotyków).
• Relacje homoseksualne.
• Dzieci, których matki są zakażone (zakażenie wertykalne).
• Pacjenci wymagający hemodializy.
• Pracownicy służby zdrowia, którzy ze względu na wykonywany zawód mają kontakt z materiałem krwiopochodnym.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D - przyczyny i patogeneza

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Objawy zapalenia wątroby typu D

Okres inkubacji wirusa HDV może trwać od 3 tygodni do kilku miesięcy, a objawy zapalenia wątroby typu D zależą od czasu trwania okresu inkubacji. Istnieją dwa klinicznie manifestujące się okresy – przedżółtaczkowy i żółtaczkowy, które niewiele różnią się objawami od objawów zapalenia wątroby typu B.

• Ostra postać choroby
• Okres przedżółtaczkowy, który w przypadku nadkażenia (warstwowania) jest krótszy niż w przypadku zakażenia łączonego i współzakażenia (trwa nie dłużej niż 7 dni):

1. Stopniowy spadek aktywności, zmęczenie, senność.
2. Zmniejszony apetyt, utrata masy ciała.
3. Okresowe stany gorączkowe.
4. Przewlekłe uczucie mdłości.
5. Podgorączkowa temperatura ciała.
6. Ból, bóle stawów.

• Okres żółtaczki:

1. Zabarwienie skóry i twardówki oka na żółty odcień (szafranowy).
2. Jasny stolec (depigmentacja).
3. Ciemny mocz (kolor ciemnego piwa).
4. Wysypka pokrzywkowa.
5. Wyraźny ból po prawej stronie, w podżebrzu.
6. Obiektywnie, przy palpacji, wątroba i śledziona są powiększone.
7. Objawy zatrucia organizmu.
8. Zawrót głowy.
9. Nudności i wymioty.
10. Nadkażenie charakteryzuje się gwałtownym wzrostem temperatury ciała.

Ostre zapalenie wątroby typu D rzadko kończy się całkowitym wyzdrowieniem; nawet przy odpowiednim leczeniu staje się chorobą przewlekłą.

Objawy przewlekłego zapalenia wątroby typu D:

• Stopniowe żółknięcie skóry.
• Krwotoki to mikroskopijne krwotoki podskórne (gwiazdki).
• Hepatomegalia, splenomegalia.
• Krwawienia z nosa.
• Zwiększona wrażliwość dziąseł, krwawienie.
• Zwiększona przepuszczalność naczyń, siniaki.
• Stan ciągłej gorączki z temperaturą ciała od 37,5 do 39 stopni, bez objawów ostrej infekcji wirusowej dróg oddechowych lub ostrej choroby układu oddechowego.
• Wodobrzusze, obrzęk.
• Przewlekły, uciążliwy ból w prawym podżebrzu.

Zapalenie wątroby typu D - objawy

Rozpoznanie zapalenia wątroby typu D

Podstawową metodą diagnostyczną w celu określenia HDV jest badanie serologiczne krwi. Diagnostyka ostrego zapalenia wątroby typu D ujawnia swoistą immunoglobulinę - anty-HDV-IgM, a także antygen HD wraz z oczekiwanymi markerami zapalenia wątroby typu B. Po powtórzeniu wyniki wykazują znaczny wzrost miana IgG. Surowica wykazuje znacznie podwyższony poziom (dwufazowy) aminotransferaz (ALT, AST).

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia wątroby typu D ustala obecność swoistej immunoglobuliny anty-HDV-IgM. Metoda reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) potwierdza replikację (samoreprodukcję) wirusa podczas określania parametrów ilościowych i jakościowych RNA zakażenia delta.

Również według wskazań można przeprowadzić badanie materiału biologicznego wątroby - biopsję, w wyniku której możliwe jest zidentyfikowanie RNA wirusa i antygenów w komórkach - hepatocytach. Diagnostyka zapalenia wątroby typu D jest konieczna dla jednoznacznego rozróżnienia genotypu i rodzaju wirusa, gdyż od tego zależy wybór opcji leczenia.

Wirusowe zapalenie wątroby typu D - diagnostyka

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie zapalenia wątroby typu D

Leczenie zapalenia wątroby typu D przebiega w trzech kierunkach:

1. Leczenie przeciwwirusowe (interferon alfa).
2. Leczenie objawowe (hepatoprotektory, enzymy, witaminy).
3. Dietoterapia (dieta nr 5 wg Pevznera.

Główną metodą leczenia HDV jest terapia IFN – interferon. Leczenie zapalenia wątroby typu D obejmuje również podstawową detoksykację, terapię hepatoprotekcyjną, które są identyczne ze strategią terapeutyczną w przypadku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B.

Leczenie zapalenia wątroby typu D interferonem (alfa-interferonem) polega na stosowaniu dość dużych dawek leku - do 10 000 000 IU na dobę. Wprowadzenie odbywa się co dwa dni (trzy razy w tygodniu) przez długi czas - co najmniej rok. Metoda ta pozwala na zmniejszenie objawów, ale tolerancja intensywnej terapii interferonem u pacjentów z zakażeniem łączonym jest znacznie gorsza niż w przypadku obecności oddzielnego wirusa HBV.

Z reguły leczenie prowadzi się ambulatoryjnie, hospitalizacja jest konieczna jedynie w celu wykonania biopsji lub, w przypadku nagłego odwodnienia, detoksykacji metodą infuzyjną.

Zapalenie wątroby typu D - Leczenie

Zapobieganie zapaleniu wątroby typu D

Zakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D można zapobiec jedynie poprzez podjęcie środków zapobiegawczych w celu zapobieżenia zakażeniu człowieka wirusem zapalenia wątroby typu B, ponieważ HDV nie może się sam rozmnażać; wymaga DNA HBV. Obecnie szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B jest uważane za dość niezawodną gwarancję, że organizm człowieka rozwinie silną obronę immunologiczną przeciwko HBV, a co za tym idzie, przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu D.

Ponadto profilaktyka zapalenia wątroby typu D to cały szereg działań mających na celu informowanie ludności o niebezpieczeństwie zakażenia. Zasady sterylności instrumentów medycznych, urządzeń, sprawdzanie sterylności krwi dawcy, preparatów zawierających materiał biologiczny, materiałów biologicznych dawcy, bezpieczne chronione kontakty seksualne to główne działania, które pomagają zasadniczo zmniejszyć częstotliwość zakażeń zapaleniem wątroby. Ponadto osoby, które są już zakażone wirusem HBV, powinny poddawać się regularnym badaniom lekarskim i być odpowiedzialne nie tylko za własne zdrowie, ale także rozumieć, że są źródłem potencjalnego zakażenia dla innych. Profilaktyka zapalenia wątroby typu D to również zapobieganie zakażeniom iniekcyjnym przy stosowaniu narkotyków, ale problem ten jest tak globalny, że jego opis wymaga osobnej przestrzeni informacyjnej.

Szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu D

Najważniejszą metodą zapobiegania zakażeniu wirusem HDV jest szczepienie przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu D.

Obecnie nie ma konkretnej szczepionki przeciwko zakażeniu wirusem delta, co tłumaczy się wysokim stopniem niezawodności szczepień przeciwko wirusowemu zapaleniu wątroby typu B. Zostało to udowodnione statystycznie i klinicznie na całym świecie: osoby zaszczepione przeciwko HBV mają silną ochronę immunologiczną i przeciwciała przeciwko HBsAg. Ponadto nawet przy późnym szczepieniu i obecności wirusa w organizmie, choroba u pacjentów przebiega znacznie łatwiej i ma stosunkowo korzystne rokowanie.

97% osób, które miały zapalenie wątroby typu B lub zostały zaszczepione przeciwko tej infekcji w odpowiednim czasie, nie zostaje zakażonych wirusem delta. Tak więc szczepienie przeciwko zapaleniu wątroby typu D jest przede wszystkim rutynowym szczepieniem przeciwko zapaleniu wątroby typu B, z których pierwsze jest podawane w ciągu 12 godzin po urodzeniu. Dopóki nie zostanie stworzona szczepionka przeciwko HDV, jedynym sposobem uniknięcia zakażenia wirusem delta jest wczesne, terminowe szczepienia i przestrzeganie środków zapobiegawczych.

Prognoza zapalenia wątroby typu D

Rokowanie w przypadku zapalenia wątroby typu D jest szczególnie niekorzystne dla osób cierpiących na uzależnienie chemiczne. Narkomani wstrzykujący narkotyki są nie tylko pierwszą grupą ryzyka, ale także najwyższym odsetkiem zgonów, który według statystyk podanych przez WHO wynosi około 65%. Śmiertelność jest spowodowana szybkim rozwojem niewydolności wątroby i rozległymi procesami martwiczymi. Masowa martwica hepatocytów w zakażeniu skojarzonym (koinfekcja) jest niezwykle trudna do zatrzymania. Ponadto niekorzystne rokowanie w przypadku zapalenia wątroby typu D jest spowodowane faktem, że klinika HDV często ujawnia się w późnym okresie na tle przewlekłego zapalenia wątroby typu B, trwającego latami. Wirus delta jest czynnikiem wyzwalającym szybki rozwój zaostrzenia, gdy proces martwiczy dotyka wątroby w ciągu zaledwie kilku dni.

Rokowanie zależy również od przebiegu choroby:

1. Przewlekła, utajona forma. W tej formie zapalenie wątroby może rozwijać się przez 10 lat lub dłużej, stopniowo wyczerpując rezerwy i właściwości ochronne organizmu.
2. Szybko postępująca postać. Choroba rozwija się w ciągu 1-2 lat.
3. Choroba postępuje falami, od 5 do 10 lat.

Prawie wszystkie przewlekłe postacie zapalenia wątroby typu D kończą się marskością wątroby.

Proces onkologiczny u pacjentów z zapaleniem wątroby typu D jest niezwykle rzadki, oczywiste jest, że postęp choroby podczas nadkażenia lub koinfekcji nie daje miejsca i czasu na rozwój raka wątrobowokomórkowego. Najczęściej pacjenci umierają zanim proces przejdzie do stadium złośliwego.

Rokowanie jest najkorzystniejsze w przypadku osób, które otrzymały szczepienie późno, gdyż pozwala ono złagodzić nasilenie objawów i znacznie zwiększa szanse pacjenta na względne wyzdrowienie.