Wirusowe zapalenie wątroby typu D - diagnoza

Zapalenie wątroby wirusowe o mieszanej etiologii można podejrzewać na podstawie odpowiedniego wywiadu epidemiologicznego (transfuzja krwi, dożylne przyjmowanie leków itp., wielokrotne interwencje pozajelitowe itp.), ostrzejszego początku choroby niż w przypadku wirusowego zapalenia wątroby typu B, gorączki, krótkiego okresu przedżółtaczkowego z bólem w prawym podżebrzu i stawach, dwufazowego i cięższego przebiegu zapalenia wątroby, ciężkiej hiperfermentemii, podwyższonego (nie ostrego) wyniku próby tymolowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Diagnostyka szczegółowa zapalenia wątroby typu D

Opiera się na wykrywaniu markerów aktywnej replikacji obu wirusów: HBV, HDV. Od pierwszych dni wystąpienia żółtaczki w surowicy krwi wykrywane są HBsAg, wysokie miano przeciwciał anty-HBV IgM, antygen HBe, HDAg i/lub anty-delta (anty-delta IgM). Przeciwciała anty-delta IgM są wytwarzane już w okresie ostrym i stanowią główny marker zakażenia delta. Mogą być oznaczane w wysokim mianie przez 1-3 tygodnie, następnie przestają być wykrywane, anty-delta IgG są wykrywane już 1-3 tygodnie po wystąpieniu żółtaczkowego okresu choroby. Jednak anty-delta IgM nie można wykryć u około 20% pacjentów, a wykrycie anty-HD IgG może być opóźnione o 30-60 dni, a w tym przypadku zakażenie delta nie zostanie zdiagnozowane, dopóki anty-HD IgG nie zostanie ponownie zbadane w surowicy krwi. Metodą PCR oznaczanie RNA wirusa HDV w surowicy krwi wykonuje się w ciągu 1–3 tygodni od wystąpienia żółtaczki.

W surowicy krwi pacjentów z nadkażeniem, HBsAg, HBcAg lub anty-HBe są wykrywane w okresie prodromalnym i od pierwszych dni okresu żółtaczkowego, ale anty-HBc IgM jest nieobecne. Wykrywane jest również anty-delta IgM i nieco później (po 1-2 tygodniach) - anty-delta IgG. HDV RNA jest wykrywane we krwi pacjentów zarówno w okresie prodromalnym, jak i od pierwszego dnia okresu żółtaczkowego, a następnie krew jest stale badana w trakcie rozwoju przewlekłego zakażenia w izolacji lub razem z HBV DNA. Wraz z rozwojem ciężkiego przebiegu zapalenia wątroby typu delta, HBsAg i HBV DNA często znikają z krwi, ale wykrywane jest HDV RNA. Większość badaczy interpretuje to zjawisko jako konsekwencję zahamowania aktywności replikacyjnej HBV przez wirus delta.

Ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D należy podejrzewać w przypadku bardzo krótkiego okresu przedżółciowego, połączenia wyraźnej hepatosplenomegalii z bólem w prawym podżebrzu, zespołu obrzękowo-wodobrzusznego, gorączki, hiperbilirubinemii, hiperenzymemii, niskich wartości próby sublimatowej, wzrostu próby tymolowej i poziomu frakcji y-globuliny w surowicy krwi. Ostre zapalenie wątroby typu delta należy podejrzewać również w przypadku żółtaczki u „zdrowych” nosicieli HBsAg lub w zaostrzeniu przewlekłego zapalenia wątroby typu B.

Dlatego w przypadku ostrego zakażenia wirusem delta należy w pierwszej kolejności przeprowadzić diagnostykę różnicową z ostrym i zaostrzeniem przewlekłego wirusowego zapalenia wątroby typu B.

Standard diagnostyki zapalenia wątroby (leczenie szpitalne)

Procedury diagnostyczne	Częstotliwość badania	Notatki
Bilirubina	Raz na 10 dni	W ciężkich przypadkach - w razie potrzeby
DZIAŁAĆ
ALT
Pełna morfologia krwi
Ogólna analiza moczu
HB s Ag
Wskaźnik protrombiny	1	Powtarzane w zależności od ciężkości zapalenia wątroby
Analiza grupy krwi i czynnika Rh	1
Przeciwciała IgM anty-HBc	1
Przeciwciała IgM delta	1	Kryteria rozpoznania OGV z czynnikiem delta (koinfekcja) w połączeniu z przeciwciałami anty-HBV z IgM
Anty-HD-całkowite	1	Kryteria rozpoznania ostrego zapalenia wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja) w przypadku ujemnego wyniku testu podczas badania wstępnego i wykrycia podczas kolejnego badania (serokonwersja) w połączeniu z przeciwciałami anty-HBc IgM. Kryteria rozpoznania ostrego zakażenia delta (super) w przypadku braku przeciwciał anty-HBc IgM
Przeciw-HCV	1	Konieczne jest wykluczenie infekcji mieszanej
Przeciwciała IgM przeciw HAV	1
Przeciw HIV	1

Plan leczenia pacjenta z żółtaczkową postacią ostrego wirusowego zapalenia wątroby typu B z czynnikiem delta (współzakażenie) i ostrym zapaleniem wątroby typu delta u nosiciela wirusa zapalenia wątroby typu B (nadkażenie)

Informacje o pacjencie: dane z wywiadu: dożylne przyjmowanie leków psychoaktywnych, interwencje pozajelitowe 1-6 miesięcy przed wystąpieniem pierwszych objawów choroby, ostry lub podostry początek choroby, obecność objawów okresu przedżółtaczkowego wirusowego zapalenia wątroby typu D (gorączka, bóle brzucha, ciężkie zatrucie), krótki okres prodromalny, pojawienie się żółtaczki, pogorszenie stanu z pojawieniem się żółtaczki.

Biochemiczne badanie krwi. Badanie krwi na obecność markerów wirusowego zapalenia wątroby:

• zwiększona aktywność ALT i AST (powyżej 30-50 norm), zwiększone stężenie frakcji bilirubiny związanej i wolnej, prawidłowe wartości wskaźnika protrombinowego. Wykrycie markerów ostrej fazy HBV w surowicy krwi - HBsAg i anty-HBV IgM, wykrycie anty-delta IgM i/lub anty-delta IgG we krwi - rozpoznanie: „ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja), postać żółtaczkowa, umiarkowane nasilenie” (patrz taktyka leczenia):
• podwyższona aktywność ALT i AST (powyżej 30-50 norm), podwyższone frakcje bilirubiny związanej i wolnej, prawidłowe wartości wskaźnika protrombiny. Brak markerów ostrej fazy HBV w surowicy krwi (anty-HBV IgM) przy dodatnim badaniu na HBsAg, wykrycie anty-delta IgM i/lub anty-delta IgG we krwi - rozpoznanie: „ostre wirusowe zapalenie wątroby typu D u nosiciela wirusowego zapalenia wątroby typu B (nadkażenie), postać żółtaczkowa, umiarkowane nasilenie” (patrz taktyka leczenia).

Dane o chorym: znaczne pogorszenie stanu z pojawieniem się żółtaczki (nasilone nudności, wymioty, narastające osłabienie).

Działania: codzienne monitorowanie wskaźnika protrombiny, nieplanowane badanie biochemiczne krwi

Informacje o pacjencie. Spadek wskaźnika protrombiny do 60-50%, wzrost hiperbilirubinemii, wzrost aktywności transaminaz lub gwałtowny spadek ich aktywności. Zawroty głowy, zmniejszenie wielkości wątroby, ból podczas palpacji wątroby, objawy zespołu krwotocznego.

Rozpoznanie: „ostre wirusowe zapalenie wątroby typu B z czynnikiem delta (koinfekcja), postać żółtaczkowa, przebieg ciężki” lub „ostre zapalenie wątroby typu delta u nosiciela wirusowego zapalenia wątroby typu B (nadkażenie), postać żółtaczkowa, przebieg ciężki”.

Działania: intensyfikacja terapii.

Informacje o pacjencie. Dalsze pogorszenie stanu pacjenta, pojawienie się pobudzenia lub zahamowania, zmniejszenie wskaźnika protrombinowego poniżej 50%), pojawienie się objawów ostrej encefalopatii wątrobowej.

Postępowanie: przeniesienie na oddział intensywnej terapii (patrz taktyka leczenia); plazmafereza, terapia odwodnieniowa (zmniejszenie obrzęku mózgu), łagodzenie pobudzenia, w razie konieczności sztuczna wentylacja.