Objawy marskości wątroby: od stadium początkowego do końcowego

Marskość wątroby jest częstsza u mężczyzn. Objawy marskości wątroby są zróżnicowane.

Dane badawcze wskazują, że u 60% chorych występują wyraźne objawy, u 20% chorych marskość wątroby ma charakter utajony i zostaje wykryta przypadkowo podczas badania pod kątem innej choroby, u 20% chorych marskość wątroby zostaje rozpoznana dopiero po śmierci.

Głównymi objawami marskości wątroby są:

• ból po prawej stronie i prawym podżebrzu oraz okolicy nadbrzusza, nasilający się po posiłkach (szczególnie po spożyciu pikantnych, tłustych potraw), wysiłku fizycznym. Ból jest spowodowany powiększoną wątrobą i rozciągnięciem jej torebki, współistniejącym przewlekłym zapaleniem żołądka, przewlekłym zapaleniem trzustki, zapaleniem pęcherzyka żółciowego i dyskinezą dróg żółciowych. Przy hiperkinetycznej dyskinezie dróg żółciowych ból w prawym podżebrzu ma charakter kolkowy, natomiast przy hipokinetycznej dyskinezie zwykle nie jest intensywny, dokuczliwy, często towarzyszy mu uczucie ciężkości w prawym podżebrzu;
• nudności, czasami wymioty (możliwe są krwawe wymioty z krwawieniem z żylaków przełyku i żołądka);
• uczucie goryczy i suchości w ustach;
• świąd skóry (z cholestazą i gromadzeniem się dużej ilości kwasów żółciowych we krwi);
• zmęczenie, drażliwość;
• częste luźne stolce (szczególnie po spożyciu tłustych potraw);
• wzdęcia;
• utrata wagi;
• osłabienie seksualne (u mężczyzn), nieregularne miesiączki (u kobiet).

Badanie pacjentów ujawnia następujące charakterystyczne objawy marskości wątroby:

• utrata masy ciała, w ciężkich przypadkach nawet wyczerpanie;
• wyraźny zanik mięśni i znaczące zmniejszenie napięcia i siły mięśni;
• opóźnienia wzrostu, rozwoju fizycznego i płciowego (jeśli marskość wątroby rozwinie się w dzieciństwie);
• skóra sucha, łuszcząca się, żółtawo-blada. Ciężka żółtaczka jest obserwowana w końcowym stadium marskości wątroby, z marskością żółciową, a także z dodatkiem ostrego zapalenia wątroby. Żółtaczka pojawia się najpierw na twardówce, spodniej stronie języka, podniebieniu, następnie na twarzy, dłoniach, podeszwach stóp, a na końcu zabarwia się cała skóra. Żółtaczka ma różne odcienie w zależności od czasu trwania. Na początku skóra jest pomarańczowo-żółta, następnie nabiera zielonkawo-żółtego koloru, bardzo długotrwała żółtaczka powoduje, że skóra staje się brązowawo-brązowa (na przykład przy pierwotnej marskości żółciowej wątroby). Żółtaczka jest spowodowana zaburzeniem zdolności hepatocytów do metabolizowania bilirubiny. W rzadkich przypadkach, przy ciężkiej martwicy miąższu wątroby, żółtaczka może być nieobecna;
• ksantelazma (żółte plamy lipidowe w okolicy górnych powiek) są częściej wykrywane w pierwotnej marskości żółciowej wątroby;
• palce pałeczkowate z przekrwieniem skóry przy łożyskach paznokci;
• obrzęk stawów i przyległych kości (głównie w marskości żółciowej wątroby – „reumatyzmie żółciowym”);
• rozszerzenie żył ściany brzucha z powodu utrudnienia przepływu krwi w wątrobie z powodu rozwoju w niej ciężkiego zwłóknienia. Rozszerzone żyły przedniej ściany brzucha są żyłami obocznymi, omijającymi drogi odpływu krwi. W ciężkich przypadkach ta sieć żylna oboczna przypomina głowę meduzy („caput medusae”). Czasami (wraz z rozwojem żył obocznych przez żyły pępowinowe) na przedniej ścianie brzucha występuje szum żylny. Szum w okolicy pępka jest szczególnie wyraźny w marskości wątroby w połączeniu z niezamknięciem żyły pępowinowej (zespół Cruveilhiera-Baumgartena);

Podczas badania niezwykle ważne jest wykrycie drobnych objawów marskości wątroby:

• pojawienie się „pajączków” na skórze górnej połowy ciała – pajęczych teleangiektazji. Charakterystyczne jest to, że „pajączki” nigdy nie są zlokalizowane poniżej pępka, najbardziej widoczne są w okresie zaostrzenia marskości wątroby, a ich odwrotny rozwój jest możliwy w okresie remisji;
• naczyniaki na krawędzi nosa, w kącikach oczu (mogą krwawić);
• rumień dłoni – jaskrawoczerwone, brusznicowe zabarwienie ciepłych dłoni, rozproszone albo w okolicy kłębu kciuka, albo podkłębika, a także w okolicy opuszków palców („palce wątrobowe”, „ręce piwosza”) (Weber); rzadziej rumień taki występuje na stopach;
• lakierowany, spuchnięty, niepokryty język o kolorze żurawinowoczerwonym;
• karminowoczerwone zabarwienie błony śluzowej jamy ustnej i warg;
• ginekomastia u mężczyzn;
• zanik narządów płciowych;
• zmniejszenie nasilenia drugorzędnych cech płciowych (zmniejszenie nasilenia owłosienia pod pachami i w okolicach intymnych).

Pojawienie się „drobnych objawów” marskości wątroby większość autorów tłumaczy hiperestrogenemią (marsko zmieniona wątroba słabo uczestniczy w metabolizmie estrogenów); ponadto istotny jest wzrost obwodowej konwersji androgenów do estrogenów;

• W ciężkich przypadkach marskości wątroby charakterystyczne jest pojawienie się wodobrzusza.

Wszystkie powyższe objawy determinują niezwykle charakterystyczny wygląd pacjentów z marskością wątroby:

• wychudzona twarz, niezdrowy, podżółtawy kolor skóry, jaskrawe usta, wystające kości policzkowe, rumień w okolicy kości policzkowych, rozszerzenie naczyń włosowatych skóry twarzy; zanik mięśni (chude kończyny);
• powiększenie brzucha (spowodowane wodobrzuszem);
• rozszerzenie żył ścian jamy brzusznej i klatki piersiowej, obrzęk kończyn dolnych;
• U wielu pacjentów występuje skaza krwotoczna spowodowana uszkodzeniem wątroby i upośledzoną produkcją czynników krzepnięcia krwi.

Na skórze mogą pojawić się różnego rodzaju krwotoczne wysypki; częste są krwawienia z nosa i innych miejsc (sprzyja temu również rozwój nadciśnienia wrotnego).

Podczas badania narządów wewnętrznych wykrywa się wyraźne zmiany czynnościowe i dystroficzne. Dystrofia mięśnia sercowego objawia się kołataniem serca, poszerzeniem granicy serca w lewo, stłumieniem tonów, dusznością, na EKG - zmniejszeniem odstępu ST, zmianą fali T (spadek, dwufazowość, w ciężkich przypadkach - inwersja). Często wykrywa się hiperkinetyczny typ hemodynamiki (wzrost objętości minutowej krwi, ciśnienia tętna, szybki, pełny puls ).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Zespół wątrobowo-nerkowy

Nerki mogą ulec poważnym zmianom (zespół wątrobowo-nerkowy). Rozwija się specyficzna dysfunkcja nerek: zachowanie funkcji nabłonka nerkowego i zaburzenie funkcji filtracji kłębuszkowej bez wyraźnych zmian anatomicznych. Wielu tłumaczy to zaburzeniem dopływu krwi do nerek, wzrostem przepływu krwi przez rdzeń nerkowy i przetaczaniem krwi wokół naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych; istnieje również koncepcja ogólnego wzrostu oporu naczyniowego w nerkach.

W ciężkich przypadkach dysfunkcji nerek może rozwinąć się niewydolność nerek. Jej wystąpienie mogą przyspieszyć takie czynniki jak krwawienie z rozszerzonych żył przełyku, żołądka, wielokrotne nakłucia w wodobrzuszu, stosowanie leków moczopędnych, współistniejące zakażenia.

Objawy zespołu wątrobowo-nerkowego mają szereg cech: ciężar właściwy moczu i jego wahania niewiele odbiegają od normy, białko nie zawsze jest wykrywane i w małych ilościach, osad patologiczny (erytrocyty, cylindry) nie zawsze jest wyrażony. Częściowe funkcje nerek ulegają częstszym zmianom, w szczególności zmniejsza się filtracja kłębuszkowa. W bardzo ciężkich przypadkach, zwłaszcza przy ciężkiej niewydolności wątroby, może wzrosnąć ciśnienie tętnicze, rozwija się skąpomocz, azotemia i pojawiają się kliniczne objawy niewydolności nerek. Rozwój azotemii w marskości wątroby jest uważany za objaw poważnego uszkodzenia wątroby i nieuchronnej śmierci.

Zespół hipersplenizmu

U wielu pacjentów z marskością wątroby obserwuje się powiększenie śledziony i hipersplenizm, co objawia się zespołem pancytopenii (niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia).

Objawy powiększenia śledziony tłumaczy się zastojem żylnym w niej, zwłóknieniem miazgi, pojawieniem się dużej liczby przetok tętniczo-żylnych, proliferacją komórek siateczkowo-histiocytarnych. Zespół hipersplenizmu jest spowodowany zahamowaniem hematopoezy szpiku kostnego, powstawaniem przeciwciał przeciwko uformowanym elementom krwi, zwiększonym niszczeniem erytrocytów w śledzionie.

Zespół hipersplenizmu objawia się nie tylko pancytopenią we krwi obwodowej, ale także spadkiem liczby komórek mieloidalnych w szpiku kostnym.

Zaburzenia układu pokarmowego w marskości wątroby

Zapalenie przełyku refluksowego często jest określane przez marskość wątroby. Jego głównymi objawami są odbijanie się powietrza, treści żołądkowej, zgaga i uczucie pieczenia za mostkiem. Zapalenie przełyku refluksowego jest spowodowane zwiększonym ciśnieniem wewnątrzbrzusznym z powodu wodobrzusza i cofania się treści z żołądka do przełyku. Przewlekłemu zapaleniu przełyku mogą towarzyszyć nadżerki i owrzodzenia błony śluzowej dolnej trzeciej części przełyku i części sercowej żołądka.

Bardzo często przy marskości wątroby rozwijają się objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka (najczęściej powierzchownego i przerostowego). Objawia się ono tępym bólem w nadbrzuszu, pojawiającym się po jedzeniu, nudnościami, uczuciem pełności i ciężkości w okolicy nadbrzusza, odbijaniem i utratą apetytu.

U 10-18% chorych z marskością wątroby stwierdza się objawy wrzodów żołądka i dwunastnicy. Cechą charakterystyczną tych wrzodów jest brak lub słaba ekspresja zespołu bólowego. Często wrzody te najpierw objawiają się objawami krwawienia. Jedną z przyczyn powstawania wrzodów jest wysoka zawartość histaminy we krwi. Histamina omija wątrobę podczas rozwoju zespoleń wrotno-żylnych i dlatego nie jest w niej neutralizowana. Pobudza nadmierne wydzielanie kwasu solnego przez gruczoły żołądka, co przyczynia się do powstawania wrzodów. Istotne znaczenie ma również hipergastrynemia, często obserwowana w marskości wątroby.

Uszkodzenie trzustki objawia się objawami przewlekłego zapalenia trzustki z niewydolnością zewnątrzwydzielniczą, uszkodzenie jelit – objawami przewlekłego zapalenia jelit z upośledzoną zdolnością wchłaniania ( zespół złego wchłaniania ).

[ 4 ], [ 5 ]

Zaburzenia układu endokrynologicznego w marskości wątroby

W przypadku marskości wątroby w układzie hormonalnym zachodzą poważne zmiany:

• U 50% pacjentów występują objawy zaburzeń metabolizmu węglowodanów w postaci zmniejszonej tolerancji węglowodanów, którym towarzyszy wzrost poziomu insuliny we krwi. Zmiany te wskazują na względny niedobór insuliny, który jest spowodowany nadprodukcją hormonów przeciwwyspowych ( glukagon, somatotropina ) i zmniejszoną wrażliwością tkanek obwodowych na insulinę. U 10-12% pacjentów, około 5-7 lat po wystąpieniu oczywistych objawów marskości wątroby, rozwija się klinicznie wyrażona cukrzyca. Możliwe, że marskość wątroby przekształca genetyczną predyspozycję do cukrzycy w klinicznie jawną postać choroby;
• W zdekompensowanej marskości wątroby dochodzi do zaburzenia czynnościowego stanu gruczołów płciowych u mężczyzn, co objawia się spadkiem zawartości testosteronu we krwi, wzrostem estrogenów, prolaetyny i globuliny wiążącej hormony płciowe. Hiperestrogenemia jest spowodowana zmniejszoną degradacją estrogenów w wątrobie, a także zwiększoną obwodową konwersją androgenów do estrogenów. Klinicznie zmiany te objawiają się hipogonadyzmem (zanik jąder, prącia, zmniejszenie nasilenia drugorzędnych cech płciowych, osłabienie seksualne), ginekomastią, feminizacją. U kobiet patologia układu rozrodczego wyraża się w nieregularnych miesiączkach; zaniku gruczołów piersiowych, zmniejszonym popędu płciowym;
• Zaburzenie stanu czynnościowego nadnerczy objawia się objawami hiperaldosteronizmu, co przyczynia się do rozwoju wodobrzusza u chorych na marskość wątroby.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego objawia się objawami toksycznej encefalopatii. Charakteryzuje się ona astenią, zaburzeniami snu (senność w ciągu dnia, bezsenność w nocy), utratą pamięci, bólami głowy, parestezjami w rękach i nogach, drżeniem palców, apatią i obojętnością na innych. Skrajnym objawem encefalopatii wątrobowej jest śpiączka wątrobowa.

Wątroba jest definiowana jako powiększona, gęsta, często grudkowata, z ostrym brzegiem. Funkcjonalna zdolność wątroby jest znacznie upośledzona, zwłaszcza w późnych, końcowych fazach choroby.

Niewydolność hepatocytarna

Ogólny stan chorych i rokowanie w marskości wątroby zależą od zespołów niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego.

Nadciśnienie wątrobowokomórkowe zawsze jest spowodowane uszkodzeniem hepatocytów (dystrofią i martwicą) oraz rozwojem zespołów cytolitycznych, cholestatycznych i wydalniczo-żółciowych.

Objawy nadciśnienia wątrobowokomórkowego:

• zespół „złego odżywiania” (brak apetytu, nudności, nietolerancja alkoholu, tytoniu, odbijanie się, wzdęcia, bóle brzucha, zaburzenia jelitowe, utrata masy ciała, sucha i łuszcząca się skóra, objawy hipowitaminozy);
• gorączka spowodowana procesami autolizy w wątrobie i przedostaniem się do krwi produktów toksycznych i sterydu pirogennego – etiocholanolonu (jego inaktywacja w wątrobie jest upośledzona);
• żółtaczka;
• zmiany skórne (niewielkie objawy marskości wątroby);
• objawy zmian endokrynologicznych.
• zapach wątroby z ust (pojawia się przy ciężkiej niewydolności wątroby i przypomina słodki zapach surowej wątroby);
• skaza krwotoczna (spowodowana zaburzoną syntezą czynników krzepnięcia krwi w wątrobie i trombocytopenią).

Wyróżnia się następujące stadia niewydolności wątroby:

Faza wyrównana (początkowa) charakteryzuje się następującymi objawami:

• stan ogólny jest zadowalający;
• umiarkowany ból wątroby i nadbrzusza, gorycz w ustach, wzdęcia;
• brak utraty wagi i żółtaczki;
• wątroba jest powiększona, gęsta, jej powierzchnia jest nierówna, brzeg ostry;
• śledziona może być powiększona;
• wyniki badań czynności wątroby uległy nieznacznej zmianie;
• Nie obserwuje się żadnych klinicznych objawów niewydolności wątroby.

W stadium subkompensacji występują następujące objawy:

• wyraźne subiektywne objawy choroby (osłabienie, ból w prawym podżebrzu, wzdęcia, nudności, wymioty, gorycz w ustach, biegunka, utrata apetytu, krwawienia z nosa, krwawienie z dziąseł, swędzenie skóry, bóle głowy, bezsenność);
• utrata wagi;
• żółtaczka;
• „drobne objawy” marskości wątroby;
• powiększenie wątroby, powiększenie śledziony;
• początkowe objawy hipersplenizmu: umiarkowana niedokrwistość, leukopenia, trombocytopenia;
• zmiany wskaźników czynności wątroby: poziom bilirubiny we krwi wzrasta 2,5-krotnie, poziom alaninowej aminotransferazy wzrasta 1,5–2-krotnie w porównaniu z normą, próba tymolowa wzrasta do 10 jednostek, zawartość albumin we krwi spada do 40%, a próba sublimatowa do 1,4 ml.

Stadium ciężkiej dekompensacji (ostatnie stadium) charakteryzuje się następującymi objawami i objawami laboratoryjnymi:

• wyraźne osłabienie;
• znaczna utrata masy ciała;
• żółtaczka;
• swędzenie skóry;
• zespół krwotoczny;
• obrzęk, wodobrzusze;
• zapach wątroby z ust;
• objawy encefalopatii wątrobowej;
• zmiany wskaźników czynności wątroby: poziom bilirubiny we krwi wzrasta 3-krotnie lub więcej, poziom alaninowej aminotransferazy jest 2-3-krotnie wyższy niż normalnie; poziom protrombiny jest niższy niż 60%, poziom białka całkowitego jest niższy niż 65 g/l, poziom albumin jest niższy niż 40-30%, a poziom cholesterolu jest niższy niż 2,9 μmol/l.

Zespół nadciśnienia wrotnego

Zespół nadciśnienia wrotnego jest istotnym objawem marskości wątroby i polega na zwiększeniu ciśnienia w zagłębieniu żyły wrotnej.

Nadciśnienie wrotne w marskości wątroby występuje z powodu zmniejszenia przepływu krwi przez zatoki. Jest to spowodowane następującymi czynnikami:

• ucisk małych żył wątrobowych przez węzły regenerujących się hepatocytów;
• zmniejszenie końcowych i większych gałęzi żyły wrotnej i tętnicy wątrobowej na skutek procesu zapalnego w wątrobie;
• zwężenie światła zatoki przez proliferujące komórki śródbłonka i nacieki zapalne. Z powodu zmniejszenia przepływu krwi ciśnienie wrotne zaczyna wzrastać i powstają zespolenia między żyłą wrotną a żyłą główną.

Do najważniejszych należą następujące zespolenia wrotno-żylne:

• w części sercowej żołądka i części brzusznej przełyku, łącząc naczynia żyły wrotnej i żyły głównej górnej za pomocą układu żył nieparzystych;
• żyły hemoroidalne górne ze środkowymi i dolnymi żyłami hemoroidalnymi, łączącymi zagłębienia żyły głównej wrotnej i dolnej;
• pomiędzy gałęziami żyły wrotnej a żyłami przedniej ściany jamy brzusznej i przepony;
• Połączenia te powstają pomiędzy żyłami przewodu pokarmowego, żyłami zaotrzewnowymi i śródpiersiem, łącząc żyłę wrotną i żyłę główną dolną.

Największe znaczenie kliniczne mają zespolenia w odcinku sercowym żołądka i przełyku, gdyż przy bardzo wysokim ciśnieniu może w nich dojść do silnego krwawienia, mogącego spowodować zgon.

Pojawienie się wodobrzusza wiąże się również ze wzrostem ciśnienia żylnego w żyle wrotnej.

Główne objawy nadciśnienia wrotnego:

• uporczywe objawy dyspeptyczne, zwłaszcza po jedzeniu;
• wzdęcia i uczucie pełności w żołądku po spożyciu jakiegokolwiek pokarmu („wiatr przed deszczem”);
• uczucie ciągłego pełności jelit;
• postępująca utrata masy ciała i objawy polihipowitaminozy przy dość pełnowartościowej diecie;
• okresowa biegunka bez bólu i gorączki, po której chory czuje się lepiej;
• splenomegalia;
• wodobrzusze;
• skąpomocz;
• głowa meduzy;
• żylaki przełyku i żołądka, wykrywane za pomocą badania rentgenowskiego żołądka i FGDS;
• krwawienie z żołądka i hemoroidów;
• zwiększone ciśnienie w żyle śledzionowej (wykrywane za pomocą splenoportometrii). Zazwyczaj po krwawieniu ciśnienie w żyle śledzionowej spada, a śledziona może się kurczyć.

Wyróżnia się następujące stadia nadciśnienia wrotnego:

Stadium skompensowane charakteryzuje się następującymi głównymi objawami:

• wyraźne wzdęcia;
• częste luźne stolce, po których wzdęcia nie ustępują;
• rozszerzenie żył przedniej ściany jamy brzusznej;
• wzrost ciśnienia w żyłach wrotnych i wątrobowych (określany przez cewnikowanie tych żył; cewnikowanie żył wątrobowych pozwala również na ocenę ciśnienia sinusoidalnego);
• zwiększenie średnicy żyły wrotnej i jej niewystarczające rozszerzenie podczas wdechu (określane za pomocą badania ultrasonograficznego).

Początkowa dekompensacja nadciśnienia wrotnego objawia się następującymi objawami:

• żylaki dolnej jednej trzeciej przełyku (określone na podstawie badania rentgenowskiego żołądka i FEGDS);
• często wyraźny hipersplenizm;
• Pozostałe objawy są takie same jak w pierwszym etapie.

Niewyrównane (powikłane) stadium nadciśnienia wrotnego charakteryzuje się znacznym hipersplenizmem, zespołem krwotocznym, znacznym rozszerzeniem żył dolnej jednej trzeciej przełyku i żołądka oraz krwawieniem z nich, obrzękiem i wodobrzuszem; encefalopatią wrotno-żylną.

Spontaniczne bakteryjne zapalenie otrzewnej

W przypadku zdekompensowanej marskości wątroby z obecnością wodobrzusza może rozwinąć się samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej (u 2-4% pacjentów). Najczęstszym patogenem jest E. coli.

Głównymi objawami samoistnego bakteryjnego zapalenia otrzewnej są:

• ostry początek z gorączką, dreszczami, bólem brzucha;
• napięcie mięśni przedniej ściany brzucha;
• osłabienie perystaltyki jelit;
• obniżanie ciśnienia krwi;
• nasilenie objawów encefalopatii wątrobowej, w ciężkich przypadkach - rozwój śpiączki wątrobowej;
• leukocytoza we krwi obwodowej ze przesunięciem w lewo;
• płyn wewnątrzbrzuszny jest mętny, bogaty w elementy komórkowe (ponad 300 komórek na 1 mm2, wśród komórek dominują leukocyty neutrofilowe); ubogi w białko (mniej niż 20 g/l); w większości przypadków z płynu izoluje się czynnik zakaźny;
• Śmiertelność wynosi 80-90%.

Zespół zapalenia mezenchymalnego (zespół zapalenia immunologicznego)

Zespół zapalenia mezenchymalnego (MIS) jest wyrazem procesów uwrażliwienia komórek układu odpornościowego i aktywacji RES. MIS warunkuje aktywność procesu patologicznego.

Główne objawy MIS:

• wzrost temperatury ciała;
• powiększona śledziona;
• leukocytoza;
• przyspieszenie ESR;
• eozynofilia;
• wzrost próby tymolowej;
• redukcja testu sublimacji
• hiperalfa2- i y-globulinemia;
• oksyprolinuria;
• wzrost zawartości serotoniny w płytkach krwi;
• pojawienie się białka C-reaktywnego;
• możliwe są objawy immunologiczne: pojawienie się przeciwciał przeciwko tkance wątroby, komórkom LE itp.

Przebieg marskości wątroby

Przebieg marskości wątroby jest przewlekły, postępujący, z zaostrzeniami i remisjami i jest uwarunkowany aktywnością procesu patologicznego w wątrobie, ciężkością zespołów niewydolności wątrobowokomórkowej i nadciśnienia wrotnego. W okresie aktywnego procesu nasilają się objawy marskości wątroby oraz ciężkość niewydolności wątroby i nadciśnienia wrotnego.

Ważnym wskaźnikiem aktywności marskości wątroby jest wysoka intensywność procesu mezenchymalno-zapalnego, wskazuje ona na trwający postęp procesu patologicznego. Aktywna faza marskości wątroby charakteryzuje się wzrostem temperatury ciała, hipergammaglobulinemią, hipoalbuminemią, wzrostem OB, zawartością Ig wszystkich klas, wysokim poziomem alaniny i asparaginianowej aminotransferaz we krwi, uwrażliwieniem limfocytów T na określone lipoproteiny wątrobowe, co potwierdza udział mechanizmów autoimmunologicznych w postępie procesu.

W zależności od nasilenia wskaźników laboratoryjnych wyróżnia się umiarkowaną i ciężką aktywność marskości wątroby.

Stopnie aktywności marskości wątroby

Parametry surowicy krwi	Umiarkowana aktywność marskości wątroby	Ciężka aktywność marskości wątroby
A2-globuliny	Do 13%	Ponad 13%
Globuliny gamma	Do 27-30%	Ponad 27-30%
Próba tymolowa	Do 8-9%	Ponad 8-9 OD
AlAT	1,5-2 razy	3-4 razy lub więcej
Test sublimacji	Od 1,8 do 1,2 ml	Mniej niż 1,2 ml

Aktywny proces patologiczny charakteryzuje się również objawami klinicznymi: pogorszeniem stanu zdrowia, bólem wątroby, utratą masy ciała, żółtaczką, podwyższoną temperaturą ciała, pojawieniem się nowych teleangiektazji gwiaździstych. Histologicznie faza aktywna objawia się proliferacją komórek Kupffera, naciekiem komórek zapalnych wewnątrz zrazików wątroby, pojawieniem się dużej liczby martwic schodkowych hepatocytów i zwiększoną fibrogenezą.

Objawy aktywnej fazy wirusowej marskości wątroby i przewlekłego replikacyjnego zapalenia wątroby typu B są bardzo podobne i mogą być łączone. W związku z tym wielu hepatologów sugeruje rozróżnienie „marskości wątroby z aktywnym zapaleniem wątroby” lub „przewlekłego aktywnego zapalenia wątroby w fazie marskości wątroby” (HBV-CAH-marskość wątroby). Niektórzy naukowcy uważają, że marskość wątroby rozwija się głównie w przewlekłym zapaleniu wątroby typu B wywołanym przez zmutowane szczepy pozbawione zdolności syntezy HBeAg.

W długotrwałej marskości wątroby mogą nie występować żadne oznaki aktywnego procesu zapalnego (aktywny proces już się zakończył, w przenośni S.N. Sorinson marskość wątroby „wypaliła się”), a dekompensacja i objawy nadciśnienia wrotnego są wyraźne.

Marskość wątroby wywołana wirusem

W przypadku marskości wątroby o podłożu wirusowym występują następujące objawy kliniczne i laboratoryjne, które należy wziąć pod uwagę przy jej diagnozowaniu.

1. Najczęściej marskość wątroby o podłożu wirusowym występuje u osób młodych i w średnim wieku, częściej u mężczyzn.
2. Można ustalić wyraźny związek między rozwojem marskości wątroby a ostrym wirusowym zapaleniem wątroby. Istnieją dwa typy wirusowej marskości wątroby: wczesna, rozwijająca się w ciągu pierwszego roku po ostrym wirusowym zapaleniu wątroby typu B, i późna, rozwijająca się w długim okresie utajonym. Wirusy zapalenia wątroby typu D i C mają wyraźne właściwości marskości wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby wywołane przez te wirusy często przekształca się w marskość wątroby. Przewlekłe zapalenie wątroby typu C może przebiegać klinicznie dość łagodnie przez długi czas i nadal naturalnie prowadzi do rozwoju marskości wątroby.
3. Marskość wątroby wywołana wirusem ma najczęściej charakter makroguzkowy.
4. Objawy marskości wątroby przypominają ostrą fazę wirusowego zapalenia wątroby i dodatkowo manifestują się jako wyraźne objawy astenowegetatywne, zespoły dyspeptyczne, żółtaczka i gorączka.
5. Niewydolność czynnościowa wątroby w wirusowej postaci marskości wątroby ujawnia się dość wcześnie (najczęściej w okresach zaostrzenia choroby).
6. W stadium rozwiniętej marskości wątroby częściej niż w marskości alkoholowej obserwuje się żylaki przełyku i żołądka, zespół krwotoczny o etiologii wirusowej marskości.
7. Wodobrzusze w marskości wirusowej wątroby pojawia się znacznie później i obserwuje się je rzadziej niż w marskości alkoholowej.
8. Wartości próby tymolowej w marskości wirusowej wątroby osiągają najwyższe wartości w porównaniu do marskości alkoholowej wątroby.
9. Marskość wątroby o podłożu wirusowym charakteryzuje się wykryciem markerów serologicznych zakażenia wirusowego.

Marskość wątroby alkoholowa

Alkoholowa marskość wątroby rozwija się u 1/3 osób cierpiących na alkoholizm w ciągu 5 do 20 lat. Następujące cechy kliniczne i laboratoryjne są charakterystyczne dla alkoholowej marskości wątroby:

1. Objawy anamnestyczne wskazujące na długotrwałe nadużywanie alkoholu (jednak większość pacjentów ma tendencję do ukrywania tego faktu).
2. Charakterystyczny „wygląd alkoholowy”: opuchnięta twarz z zaczerwienioną skórą, małe teleangiektazje, fioletowy nos; drżenie rąk, powiek, warg, języka; obrzęknięte, sine powieki; lekko wyłupiaste oczy z przeszczepioną twardówką; zachowanie euforyczne; obrzęk ślinianek przyusznych.
3. Inne objawy przewlekłego alkoholizmu (polineuropatia obwodowa, encefalopatia, dystrofia mięśnia sercowego, zapalenie trzustki, zapalenie żołądka).
4. Ciężki zespół dyspeptyczny (utrata apetytu, nudności, wymioty, biegunka) w zaawansowanym stadium alkoholowej marskości wątroby, wywołany współistniejącym alkoholowym zapaleniem żołądka i zapaleniem trzustki.
5. Teleangiektazje i przykurcz Dupuytrena (w obrębie ścięgien dłoni), a także zanik jąder i utrata włosów są bardziej charakterystyczne dla alkoholowej marskości wątroby niż dla innych postaci etiologicznych marskości wątroby.
6. Nadciśnienie wrotne (w tym jeden z jego najważniejszych objawów – wodobrzusze) rozwija się znacznie wcześniej niż w przypadku marskości wirusowej wątroby.
7. Śledziona powiększa się znacznie później niż w marskości wirusowej wątroby, u znacznej części chorych splenomegalii nie obserwuje się nawet w zaawansowanym stadium choroby.
8. Leukocytoza (do 10-12x107 ^l ) z przesunięciem w stronę komórek pasmowych, czasami aż do pojawienia się mielocytów i promielocytów (reakcja białaczkowa typu mieloidalnego), niedokrwistość, podwyższone OB. Przyczynami niedokrwistości są utrata krwi z powodu erozyjnego zapalenia błony śluzowej żołądka, toksyczne działanie alkoholu na szpik kostny; upośledzone wchłanianie i niedobór kwasu foliowego w pożywieniu (może to powodować megaloblastyczny typ hematopoezy); upośledzony metabolizm pirogronianów i niewystarczająca synteza hemu (powoduje to rozwój niedokrwistości syderoachrestycznej); czasami hemoliza erytrocytów.
9. Charakteryzuje się wysokim poziomem IgA we krwi, a także wzrostem aktywności γ-glutamylotranspeptydazy we krwi - 1,5-2 razy (wartość prawidłowa dla mężczyzn wynosi 15-106 U/l, dla kobiet - 10-66 U/l).

Wysokie stężenie y-glutamylotranspeptydazy we krwi zwykle wskazuje na długotrwałe nadużywanie alkoholu, alkoholową chorobę wątroby i jest uważane przez wielu autorów za biochemiczny marker alkoholizmu. Test może być stosowany do przesiewowego badania alkoholików i kontrolowania ich podczas abstynencji (aktywność enzymu zmniejsza się o połowę dopiero po 3 tygodniach od zaprzestania spożywania alkoholu). Należy jednak wziąć pod uwagę, że aktywność y-glutamylotranspeptydazy może być zwiększona w cukrzycy, zawale mięśnia sercowego, mocznicy, guzach trzustki, zapaleniu trzustki i stosowaniu cytostatyków, leków przeciwepidemicznych, barbituranów i pośrednich leków przeciwzakrzepowych. Przewlekłemu alkoholizmowi towarzyszy zwiększone stężenie aldehydu octowego we krwi (produkt metabolizmu alkoholu, który jest bardziej toksyczny niż sam alkohol) i zwiększone wydalanie z moczem salsoliny (produkt kondensacji aldehydu octowego i dopaminy). Często w przypadku alkoholowej marskości wątroby wzrasta poziom kwasu moczowego we krwi.

10. Biopsje wątroby ujawniają następujące objawy:

• Ciała Mallory’ego (gromadzenie się kwasu alkoholowego w zrazikach wątroby);
• gromadzenie się neutrofilów wokół hepatocytów;
• tłuszczowe zwyrodnienie hepatocytów; włóknienie okołokomórkowe;
• względne zachowanie traktów portalowych.

11. Zaprzestanie spożywania alkoholu prowadzi do remisji lub stabilizacji procesu patologicznego w wątrobie. Przy ciągłym spożywaniu alkoholu marskość wątroby stale postępuje.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

„Zastoinowa wątroba” i marskość wątroby serca

Zastoinowa wątroba to choroba wątroby spowodowana zastojem krwi w wątrobie z powodu wysokiego ciśnienia w prawym przedsionku. Zastoinowa wątroba jest jednym z głównych objawów zastoinowej niewydolności serca.

Najczęstszymi przyczynami są wady zastawki mitralnej, niedomykalność zastawki trójdzielnej, przewlekła choroba serca płucnego, zaciskające zapalenie osierdzia, mięśniak prawego przedsionka, stwardnienie mięśnia sercowego różnego pochodzenia. Główne mechanizmy rozwoju „zastoinowej wątroby” to:

• przepełnienie żył centralnych, środkowej części zrazików wątroby (rozwój nadciśnienia wrotnego centralnego);
• rozwój miejscowego centralnego niedotlenienia w zrazikach wątroby;
• zmiany dystroficzne, zanikowe i martwica hepatocytów;
• aktywna synteza kolagenu, rozwój zwłóknienia.

W miarę postępującego przekrwienia wątroby następuje dalszy rozwój tkanki łącznej, pasma tkanki łącznej łączą żyły centralne sąsiednich zrazików, architektura wątroby ulega zaburzeniu i rozwija się marskość wątroby.

Charakterystycznymi objawami marskości wątroby z „zastoinową wątrobą” są:

• hepatomegalia, powierzchnia wątroby jest gładka. W początkowym stadium niewydolności krążenia konsystencja wątroby jest miękka, jej brzeg jest zaokrąglony, później wątroba staje się gęsta, a jej brzeg jest ostry;
• ból wątroby przy palpacji;
• dodatni objaw Plesha lub odruch wątrobowo-szyjny – ucisk na okolicę powiększonej wątroby powoduje zwiększenie obrzęku żył szyjnych;
• zmienność wielkości wątroby w zależności od stanu centralnej hemodynamiki i skuteczności leczenia (pozytywne wyniki leczenia zastoinowej niewydolności serca wiążą się ze zmniejszeniem wielkości wątroby);
• niewielkie nasilenie żółtaczki i jej zmniejszenie lub nawet ustąpienie w wyniku skutecznego leczenia zastoinowej niewydolności serca.

W ciężkiej zastoinowej niewydolności serca rozwija się zespół obrzękowo-wodobrzuszny, w którym przypadku zachodzi konieczność przeprowadzenia diagnostyki różnicowej z marskością wątroby z wodobrzuszem.

Wraz z rozwojem marskości wątroby, wątroba staje się gęsta, jej brzeg jest ostry, jej wielkość pozostaje stała i nie zależy od skuteczności leczenia niewydolności serca. Podczas diagnozowania marskości wątroby serca bierze się pod uwagę chorobę podstawową, która spowodowała niewydolność serca, brak objawów przewlekłego nadużywania alkoholu i markerów infekcji wirusowej.

Ocena ciężkości marskości wątroby

Ocena kliniczna stopnia zaawansowania i ciężkości marskości wątroby opiera się na ciężkości nadciśnienia wrotnego i niewydolności hepatocytów. Ciężkość marskości wątroby można również ocenić za pomocą diagnostycznego zestawu Child-Pugh, który obejmuje ocenę stężenia bilirubiny, albuminy, protrombiny w surowicy, a także ciężkości encefalopatii wątrobowej i wodobrzusza.

Stopień zaawansowania marskości wątroby według klasyfikacji Child-Pugh w dużym stopniu koreluje ze wskaźnikami przeżywalności pacjentów i wynikami przeszczepu wątroby; średnia długość życia pacjentów należących do klasy A wynosi średnio 6-7 lat, a do klasy C - 2 miesiące.

Najważniejszym zadaniem badania klinicznego i laboratoryjnego pacjenta jest wczesne rozpoznanie powikłań marskości wątroby.

Do najważniejszych powikłań marskości wątroby należą:

• encefalopatia z rozwojem śpiączki wątrobowej;
• obfite krwawienie z żylaków przełyku i żołądka;
• krwawienie z żylaków dolnych żył hemoroidalnych;
• zakrzepica żyły wrotnej;
• dodanie wtórnej infekcji bakteryjnej (zapalenie płuc, posocznica, zapalenie otrzewnej);
• postępująca niewydolność wątroby i nerek);
• przekształcenie marskości wątroby w marskość-rak.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ]