Zespół złego wchłaniania (zespół złego wchłaniania)

Zespół złego wchłaniania (zespół złego wchłaniania, zespół przewlekłej biegunki, sprue) to niewystarczające wchłanianie składników odżywczych spowodowane zaburzeniami procesów trawienia, wchłaniania lub transportu.

Zaburzenia wchłaniania wpływają na makroskładniki (np. białka, węglowodany, tłuszcze) lub mikroskładniki (np. witaminy, minerały), powodując duże straty stolca, niedobory składników odżywczych i objawy żołądkowo-jelitowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co jest przyczyną złego wchłaniania?

Przyczyny złego wchłaniania są liczne. Niektóre zmiany złego wchłaniania (np. celiakia) zakłócają wchłanianie większości składników odżywczych, witamin i pierwiastków śladowych (ogólne złe wchłanianie); inne (np. niedokrwistość złośliwa) są bardziej selektywne.

Niewydolność trzustki powoduje złe wchłanianie, gdy ponad 90% funkcji trzustki jest upośledzone. Nadkwasota (np. zespół Zollingera-Ellisona) hamuje lipazę i trawienie tłuszczów. Marskość wątroby i cholestaza zmniejszają syntezę żółci wątrobowej i przepływ soli żółciowych do dwunastnicy, powodując złe wchłanianie.

Przyczyny złego wchłaniania

Mechanizm	Przyczyna
Niewystarczające mieszanie w żołądku i/lub szybkie wydalanie z żołądka	Resekcja żołądka wg Billrotha II Przetoka żołądkowo-okrężnicza Gastroenterostomia
Brak czynników trawiennych	Niedrożność dróg żółciowych Przewlekła niewydolność wątroby Przewlekłe zapalenie trzustki Niedobór soli żółciowych wywołany cholestyraminą Mukowiscydoza trzustki Niedobór laktazy w jelicie cienkim Rak trzustki Resekcja trzustki Niedobór sacharazy-izomaltazy w jelicie cienkim
Zmiana środowiska	Wtórne zaburzenia motoryki w cukrzycy, twardzinie, nadczynności tarczycy Nadmierny wzrost mikroflory - ślepa pętla jelitowa (dekonjugacja soli żółciowych) Uchyłki Zespół Zollingera-Ellisona (niskie pH w dwunastnicy)
Ostre uszkodzenie nabłonka jelitowego	Ostre zakażenia jelitowe Alkohol Neomycyna
Przewlekłe uszkodzenie nabłonka jelitowego	Amyloidoza Choroby narządów jamy brzusznej Choroba Leśniowskiego-Crohna Niedokrwienie Zapalenie jelit popromienne Tropikalne złe wchłanianie Choroba Whipple'a
Jelito krótkie	Zespolenie jelita krętego i czczego w otyłości Resekcja jelita (np. w chorobie Leśniowskiego-Crohna, skrętu jelita, intususcepcji lub gangrenie)
Naruszenie transportu	Akantocytoza Choroba Addisona Zaburzenia drenażu limfatycznego - chłoniak, gruźlica, limfangiektazja

Patofizjologia złego wchłaniania

Trawienie i wchłanianie zachodzą w trzech fazach:

1. w świetle jelita zachodzi hydroliza tłuszczów, białek i węglowodanów pod wpływem enzymów; sole żółciowe zwiększają rozpuszczalność tłuszczu w tej fazie;
2. trawienie mikrokosmków komórkowych przez enzymy i wchłanianie produktów końcowych;
3. transport limfatyczny substancji odżywczych.

Jeżeli którakolwiek z tych faz zostanie zaburzona, rozwija się zespół złego wchłaniania.

Tłuszcze

Enzymy trzustkowe rozkładają długołańcuchowe triglicerydy na kwasy tłuszczowe i monoglicerydy, które łączą się z kwasami żółciowymi i fosfolipidami, tworząc micele, które przechodzą przez enterocyty jelita czczego. Wchłonięte kwasy tłuszczowe są resyntetyzowane i łączone z białkiem, cholesterolem i fosfolipidami, tworząc chylomikrony, które są transportowane przez układ limfatyczny. Średniołańcuchowe triglicerydy mogą być wchłaniane bezpośrednio.

Niewchłonięte tłuszcze zatrzymują rozpuszczalne w tłuszczach witaminy (A, D, E, K) i prawdopodobnie niektóre minerały, powodując ich niedobór. Nadmierny rozwój mikroflory prowadzi do dekoniugacji i dehydroksylacji soli żółciowych, ograniczając ich wchłanianie. Niewchłonięte sole żółciowe podrażniają okrężnicę, powodując biegunkę.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Węglowodany

Enzymy na mikrokosmkach rozkładają węglowodany i disacharydy na ich składowe monosacharydy. Mikroflora w jelicie grubym fermentuje niewchłonięte węglowodany do CO2 _, metanu, H2 i krótkołańcuchowych kwasów tłuszczowych (maślanu, propionianu, octanu i mleczanu). Te kwasy tłuszczowe powodują biegunkę. Gazy powodują wzdęcia i gazy.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Wiewiórki

Enterokinaza, enzym w mikrokosmkach enterocytów, aktywuje trypsynogen do trypsyny, która przekształca wiele proteaz trzustkowych w ich aktywne formy. Aktywne enzymy trzustkowe hydrolizują białka do oligopeptydów, które są bezpośrednio wchłaniane lub hydrolizowane do aminokwasów.

Choroby związane z zespołem złego wchłaniania

• Niewydolność zewnątrzwydzielnicza trzustki.
• Wady rozwojowe trzustki (ektopia, gruczoł pierścieniowaty i rozwidlony, hipoplazja).
• Zespół Shwachmana-Diamonda.
• Mukowiscydoza.
• Niedobór trypsynogenu.
• Niedobór lipazy.
• Zapalenie trzustki.
• Zespół cholestazy o dowolnej etiologii.
• Pierwotne choroby jelit.
• Podstawowe zaburzenia trawienia i wchłaniania białek i węglowodanów:
  • niedobór enterokinazy, duodenazy, trypsynogenu;
  • niedobór laktazy (przemijający, pierwotny typ dorosłych, wtórny);
  • niedobór sacharazy-izomaltazy;
  • wrodzone zaburzenie wchłaniania monosacharydów (glukozy-galaktozy, fruktozy).
• Podstawowe zaburzenia wchłaniania substancji rozpuszczalnych w tłuszczach:
  • abetalipoproteinemia;
  • zaburzone wchłanianie soli żółciowych.
• Zaburzenia wchłaniania elektrolitów:
  • biegunka chlorkowa,
  • biegunka sodowa.
• Zaburzenia wchłaniania mikroelementów:
  • witaminy: kwas foliowy, witamina _B12;
  • aminokwasy: cystyna, lizyna, metionina; choroba Hartnupa, izolowane zaburzenie wchłaniania tryptofanu, zespół Lowe'a;
  • minerały: enteropatyczne zapalenie skóry stóp, pierwotna hipomagnezemia, rodzinna hipofosfatemia; idiopatyczna pierwotna hemochromatoza, choroba Menkesa (zespół złego wchłaniania miedzi).
• Wrodzone zaburzenia budowy enterocytów:
  • wrodzony zanik mikrokosmków (zespół wtrąceń mikrokosmków);
  • dysplazja nabłonka jelitowego (enteropatia kłębkowa);
  • biegunka syndromiczna.
• Choroba zapalna jelit.
• Zakażenia jelitowe.
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Choroby alergiczne jelit.
• Choroby zakaźne i zapalne jelit w przebiegu wrodzonych niedoborów odporności:
  • choroba Brutona;
  • Niedobór IgA;
  • mieszany niedobór odporności;
  • neutropenia;
  • nabyty niedobór odporności.
• Enteropatia autoimmunologiczna.
• Celiakia.
• Zmniejszenie powierzchni absorpcji.
• Zespół krótkiego jelita.
• Syndrom ślepej pętli.
• Niedożywienie białkowo-energetyczne.
• Patologia naczyń krwionośnych i limfatycznych (limfagiaktazja jelitowa).
• Endokrynopatie i nowotwory produkujące hormony (guz vipoma, gastrinoma, somatostatinoma, rakowiak itp.).
• Zmiany pasożytnicze przewodu pokarmowego.

[ 13 ]

Objawy złego wchłaniania

Zaburzone wchłanianie substancji powoduje biegunkę, biegunkę tłuszczową, wzdęcia i gazy. Inne objawy złego wchłaniania wynikają z niedoborów żywieniowych. Pacjenci często tracą na wadze pomimo odpowiedniego odżywiania.

Głównym objawem jest przewlekła biegunka. Steatorrhea to tłusty stolec, objaw złego wchłaniania, rozwija się, jeśli w stolcu wydalane jest więcej niż 6 g tłuszczu dziennie. Steatorrhea charakteryzuje się cuchnącym, jasnym, obfitym i tłustym stolcem.

W miarę postępu złego wchłaniania rozwijają się wyraźne niedobory witamin i minerałów; objawy złego wchłaniania są związane ze specyficznymi niedoborami żywieniowymi. Niedobór witaminy B12 _może być spowodowany zespołem ślepej kieszonki lub po rozległej resekcji dystalnego odcinka jelita krętego lub żołądka.

Objawy złego wchłaniania

Objawy	Środek malabsorpcyjny
Niedokrwistość (niedobarwliwa, mikrocytarna)	Żelazo
Niedokrwistość (makrocytarna)	Witamina B12, kwas foliowy
Krwawienie, krwotok, wybroczyny	Witaminy K i C
Skurcze mięśni i ból	Sa, Maryland
Obrzęk	Białko
Zapalenie języka	Witaminy B2 i B12, kwas foliowy, niacyna, żelazo
Kurza ślepota	Witamina A
Bóle kończyn, kości, złamania patologiczne	K, Md, Ca, witamina D
Neuropatia obwodowa	Witaminy B1, B6

Brak miesiączki może być wynikiem niedożywienia i jest ważnym objawem celiakii u młodych kobiet.

Diagnostyka zaburzeń wchłaniania

Podejrzewa się, że u pacjentów z przewlekłą biegunką, utratą masy ciała i anemią występuje złe wchłanianie. Etiologia jest czasami oczywista. Przewlekłemu zapaleniu trzustki mogą towarzyszyć epizody ostrego zapalenia trzustki. Pacjenci z celiakią zazwyczaj mają przedłużającą się biegunkę, która nasila się pod wpływem pokarmów bogatych w gluten i może mieć cechy opryszczkowego zapalenia skóry. Marskość wątroby i rak trzustki często powodują żółtaczkę. Wzdęcia brzucha, nadmierne oddawanie gazów i wodnista biegunka 30 do 90 minut po posiłku węglowodanowym sugerują niedobór enzymu disacharydazy, zwykle laktazy. Poprzednia operacja jamy brzusznej sugeruje zespół krótkiego jelita.

Jeśli historia sugeruje konkretną przyczynę, badania powinny być skierowane na jej diagnozę. Jeśli przyczyna nie jest oczywista, laboratoryjne badania krwi (np. pełna morfologia krwi, wskaźniki czerwonych krwinek, ferrytyna, Ca, Mg, albumina, cholesterol, PT) mogą pomóc w diagnozie.
Jeśli zdiagnozowano niedokrwistość makrocytarną, należy zmierzyć poziom kwasu foliowego i witaminy B12 w surowicy. Niedobór kwasu foliowego jest charakterystyczny dla zaburzeń błony śluzowej proksymalnego jelita cienkiego (np. celiakia, sprue tropikalna, choroba Whipple'a). Niski poziom witaminy B12 _może wystąpić w niedokrwistości złośliwej, przewlekłym zapaleniu trzustki, zespole przerostu bakteryjnego i zapaleniu jelita krętego. Połączenie niskiego poziomu witaminy B12 _i wysokiego poziomu kwasu foliowego może sugerować zespół przerostu bakteryjnego, ponieważ bakterie jelitowe wykorzystują witaminę B12 i syntetyzują kwas foliowy.

Niedokrwistość mikrocytarna sugeruje niedobór żelaza, który może występować w celiakii. Albumina jest głównym wskaźnikiem stanu odżywienia. Obniżony poziom albuminy może wynikać ze zmniejszonego spożycia, zmniejszonej syntezy lub utraty białka. Niski poziom karotenu w surowicy (prekursora witaminy A) sugeruje złe wchłanianie, jeśli dieta jest odpowiednia.

[ 14 ], [ 15 ]

Potwierdzenie złego wchłaniania

Testy potwierdzające złe wchłanianie są przydatne, gdy objawy są niejasne, a etiologia nieznana. Większość testów złego wchłaniania ocenia złe wchłanianie tłuszczu, ponieważ jest łatwe do zmierzenia. Potwierdzenie złego wchłaniania węglowodanów jest mało przydatne, jeśli najpierw wykryto biegunkę tłuszczową. Testy złego wchłaniania białka są rzadko stosowane, ponieważ pomiary azotu w kale są wystarczające.

Bezpośredni pomiar tłuszczu w stolcu w ciągu 72 godzin jest standardem w ustalaniu stolca tłuszczowego, ale test jest zbędny, jeśli stolca tłuszczowego jest oczywista i można zidentyfikować przyczynę. Kał jest zbierany w okresie 3 dni, w trakcie których pacjent spożywa ponad 100 g tłuszczu dziennie. Mierzy się całkowitą zawartość tłuszczu w stolcu. Zawartość tłuszczu w stolcu większa niż 6 g/dzień jest uważana za nieprawidłową. Chociaż poważne zaburzenia wchłaniania tłuszczu (zawartość tłuszczu w stolcu większa niż 40 g/dzień) sugerują niewydolność trzustki lub chorobę błony śluzowej jelita cienkiego, test ten nie może zdiagnozować konkretnej przyczyny zaburzeń wchłaniania. Ponieważ test jest nieprzyjemny i pracochłonny, nie powinien być wykonywany u większości pacjentów.

Barwienie rozmazu kału za pomocą Sudanu III jest prostą i bezpośrednią metodą, ale nie ilościową, służącą do wykazania zawartości tłuszczu w stolcu. Steatokryt jest testem wagowym wykonywanym jako podstawowy test kału; czułość wynosi 100%, a swoistość 95% (standardowo stosuje się 72-godzinne stolce). Za pomocą analizy odbicia w podczerwieni kał można badać jednocześnie pod kątem zawartości tłuszczu, azotu i węglowodanów i może stać się wiodącym testem.

Jeśli etiologia jest niejasna, należy również wykonać test absorpcji D-ksylozy. Jest to najlepszy nieinwazyjny test do oceny integralności błony śluzowej jelit i odróżnienia zmian błony śluzowej od choroby trzustki. Test ten ma swoistość do 98% i czułość 91% w przypadku złego wchłaniania w jelicie cienkim.

D-ksyloza jest wchłaniana przez bierną dyfuzję i nie wymaga enzymów trzustkowych do trawienia. Prawidłowe wyniki testu D-ksylozy przy obecności umiarkowanej do ciężkiej biegunki tłuszczowej wskazują na zewnątrzwydzielniczą niewydolność trzustki, a nie na patologię błony śluzowej jelita cienkiego. Zespół przerostu bakteryjnego może powodować nieprawidłowe wyniki testu D-ksylozy z powodu metabolizmu cukrów pentozowych przez bakterie jelitowe, co zmniejsza warunki wchłaniania D-ksylozy.

Na pusty żołądek pacjent wypija 25 g D-ksylozy w 200-300 ml wody. Mocz zbiera się przez 5 godzin, a próbkę krwi żylnej pobiera się po 1 godzinie. Stężenie D-ksylozy w surowicy poniżej 20 mg/dl lub poniżej 4 g w moczu wskazuje na upośledzone wchłanianie. Fałszywie niskie poziomy mogą występować w chorobie nerek, nadciśnieniu wrotnym, wodobrzuszu lub opóźnionym opróżnianiu żołądka.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka przyczyn złego wchłaniania

Endoskopia z biopsją błony śluzowej jelita cienkiego jest wykonywana, jeśli podejrzewa się chorobę jelita cienkiego lub jeśli w masywnej biegunce tłuszczowej wykryto zmiany w teście D-ksylozy. Biopsję jelita cienkiego należy wysłać na posiew bakterii i liczbę kolonii w celu ustalenia obecności zespołu przerostu bakteryjnego. Cechy histologiczne w biopsji błony śluzowej jelita cienkiego mogą ustalić konkretną chorobę błony śluzowej.

Radiografia jelita cienkiego może ujawnić zmiany anatomiczne, które predysponują do nadmiernego rozrostu bakteryjnego. Należą do nich uchyłki jelita czczego, przetoki, ślepe pętle jelitowe i zespolenia po zabiegach chirurgicznych, owrzodzenia i zwężenia. Radiografia jamy brzusznej może ujawnić zwapnienia trzustki charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia trzustki. Badania jelita cienkiego z użyciem baru (badanie przetoki jelita cienkiego lub enteroklizm) nie są diagnostyczne, ale wyniki mogą dostarczyć pewnych informacji o chorobie błony śluzowej (np. rozszerzone pętle jelita cienkiego, rozrzedzone lub pogrubione fałdy błony śluzowej, gruba fragmentacja kolumn baru).

Badania na niewydolność trzustki (np. test stymulowanej sekretyny, test bentiromidu, test pankreolaurylu, trypsynogen w surowicy, elastaza w stolcu, chymotrypsyna w stolcu) wykonuje się, jeśli historia choroby wskazuje na jej obecność, ale testy te są mało czułe w przypadku łagodnej do umiarkowanej choroby trzustki.

Test oddechowy z ksylozą pomaga zdiagnozować przerost bakterii. Ksyloza jest przyjmowana doustnie, a jej stężenie w wydychanym powietrzu jest mierzone. Katabolizm ksylozy przez przerost bakterii powoduje, że pojawia się ona w wydychanym powietrzu. Test oddechowy z wodorem mierzy wodór w wydychanym powietrzu, który powstaje w wyniku degradacji węglowodanów przez mikroflorę. U pacjentów z niedoborem disacharydazy bakterie jelitowe rozkładają niewchłonięte węglowodany w jelicie grubym, zwiększając zawartość wodoru w wydychanym powietrzu. Test oddechowy z wodorem laktozy potwierdza jedynie niedobór laktazy i nie jest stosowany jako podstawowy test diagnostyczny w badaniu złego wchłaniania.

Test Schillinga ocenia złe wchłanianie witaminy B12. Składa się z czterech etapów, aby określić, czy niedobór jest spowodowany niedokrwistością złośliwą, niewydolnością zewnątrzwydzielniczą trzustki, przerostem bakteryjnym lub chorobą jelita krętego. Pacjent przyjmuje doustnie 1 mcg radioaktywnie znakowanej cyjanokobalaminy, a 1000 mcg nieoznakowanej kobalaminy wstrzykuje się domięśniowo, aby nasycić miejsca wiązania wątrobowego. Mocz zebrany w ciągu 24 godzin jest analizowany pod kątem radioaktywności; odzysk moczu mniejszy niż 8% dawki doustnej wskazuje na złe wchłanianie kobalaminy (etap 1). Jeśli na tym etapie zostaną wykryte nieprawidłowości, test jest powtarzany z dodatkiem czynnika wewnętrznego (etap 2). Niedokrwistość złośliwą diagnozuje się, jeśli ten dodatek normalizuje wchłanianie. Etap 3 jest wykonywany po dodaniu enzymów trzustkowych; normalizacja wskaźnika na tym etapie wskazuje na wtórne złe wchłanianie kobalaminy z powodu niewydolności trzustki. Stopień 4 wykonuje się po terapii przeciwbakteryjnej, w tym przeciwko beztlenowcom; normalizacja wskaźnika po terapii antybiotykowej sugeruje nadmierny wzrost mikroflory. Niedobór kobalaminy w wyniku choroby jelita krętego lub po jego resekcji prowadzi do zmian na wszystkich etapach.

Badania mające na celu wykrycie rzadszych przyczyn złego wchłaniania obejmują gastrynę w surowicy (zespół Zollingera-Ellisona), przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu i komórkom okładzinowym (niedokrwistość złośliwa), chlorki w pocie (mukowiscydoza), elektroforezę lipoprotein (abetalipoproteinemia) oraz stężenie kortyzolu w osoczu (choroba Addisona).

[ 23 ], [ 24 ]