Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka to grupa przewlekłych chorób, które pod względem morfologicznym charakteryzują się procesami zapalnymi i dystroficznymi, zaburzeniami regeneracji fizjologicznej, a w konsekwencji zanikiem nabłonka gruczołowego (o postępującym przebiegu), metaplazją jelitową oraz zaburzeniami funkcji wydzielniczych, motorycznych i endokrynologicznych żołądka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Epidemiologia

Choroba jest szeroko rozpowszechniona, występuje u ponad połowy dorosłej populacji, ale tylko 10-15% osób z przewlekłym zapaleniem żołądka zgłasza się do lekarza. Przewlekłe zapalenie żołądka stanowi 85% wszystkich chorób żołądka.

Częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka szacuje się na około 50-80% całej populacji dorosłych; wraz z wiekiem częstość występowania przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wzrasta. Zdecydowana większość przypadków przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka (85-90%) jest związana z zakażeniem Helicobacter pylori, którego etiologiczna rola została udowodniona.

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie żołądka, charakteryzujące się powstawaniem przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu Castle'a, obserwuje się 3 razy częściej u kobiet. U takich pacjentów znacznie wzrasta ryzyko wystąpienia niedokrwistości złośliwej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Przyczyny przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Zakażenie Helicobacter pylori jest najczęstszą przyczyną przewlekłego zapalenia żołądka. Według badań Helicobacter pylori jest przyczyną zapalenia żołądka w 95% przypadków.

W 1983 roku B. Marshall i D. Warren wyizolowali mikroorganizm o nazwie Helicobacter pylori z biopsji błony śluzowej żołądka pacjenta z zapaleniem odźwiernika żołądka. Helicobacter pylori to mikroaerofilne, nieujemne bakterie o zakrzywionym kształcie litery S lub lekko spiralnym. Grubość bakterii wynosi 0,5-1,0 μm, długość 2,5-3,5 μm. Komórka bakteryjna pokryta jest gładką błoną, jeden z biegunów ma od 2 do 6 monomerycznych wici. Obecnie znanych jest 9 gatunków Helicobacter. Ustalono, że Helicobacter produkuje szereg enzymów: ureazę, fosfatazę alkaliczną, glukofosfatazę, proteazę, mucynazę, fosfolipazę, dysmutazę ponadtlenkową, a także hemolizynę, cytotoksynę wakuolizującą, białko hamujące wydzielanie kwasu solnego i białka adhezynowe.

Ze względu na swoją budowę i produkcję wyżej wymienionych substancji, Helicobacter pylori jest w stanie pokonać bariery ochronne w jamie żołądka, przyczepić się do komórek nabłonka żołądka, kolonizować błonę śluzową żołądka, uszkadzać ją i powodować rozwój przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Naturalnym siedliskiem Helicobacter jest śluz żołądka, ponadto często występują głęboko w dołkach żołądkowych, koncentrując się w połączeniach międzykomórkowych. Helicobacter przylega również do komórek błony śluzowej żołądka.

Dzięki wiciom bakterie poruszają się ruchem przypominającym korkociąg i wchodzą w kontakt z nabłonkiem żołądka.

Najkorzystniejszymi warunkami dla bytowania Helicobacter są temperatura 37-42°C i pH treści żołądkowej wynoszące 4-6, ale bakterie mogą przetrwać także w środowisku o pH wynoszącym 2.

Do zmniejszenia kolonizacji Helicobacter przyczyniają się dwie okoliczności: rozległy zanik gruczołów żołądkowych z metaplazją jelitową nabłonka żołądka i hipochlorhydria.

Obecnie rola Helicobacter w rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka jest uważana za udowodnioną, przewlekłe zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter nazywane jest Helicobacter lub związane z zakażeniem Helicobacter. Stanowi około 80% wszystkich typów przewlekłego zapalenia żołądka.

Badania naukowe dowodzą, że H. pylori wywołuje w 95% przypadków zapalenie odźwiernika żołądka, a w 56% przypadków zapalenie pangastryczne.

Ustalono, że istnieje prawie stuprocentowy związek między zakażeniem bakterią Helicobacter, przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka i chorobą wrzodową żołądka.

Zakażenie Helicobacter jest bardzo rozpowszechnione wśród populacji. Jest częściej wykrywane w starszej grupie wiekowej, a w wieku 60 lat może być zakażona ponad połowa populacji krajów rozwiniętych. W krajach rozwijających się zakażenie rozprzestrzenia się w znacznie większym stopniu, a wiek, w którym rozpoczyna się infekcja, jest znacznie młodszy.

Według odkrywcy Helicobacter pylori, Marshalla (1994), w krajach rozwiniętych H. pylori stwierdza się u 20% osób powyżej 40 roku życia i u 50% osób powyżej 60 roku życia.

Obecnie ustalono, że źródłem zakażenia jest osoba - pacjent lub nosiciel bakterii (Mitchell, 1989). Helicobacter można znaleźć w ślinie, kale i płytce nazębnej. Zakażenie Helicobacter jest przenoszone drogą doustną i feko-oralną. Zakażenie oralno-oralne jest również możliwe podczas sondowania żołądka i fibrogastroskopii, jeśli podczas sterylizacji endoskopów i sond stosuje się niedoskonałe metody dezynfekcji. W niesprzyjających warunkach Helicobacter nabywa formę kokowatą, jest uśpiony i traci zdolność do rozmnażania się w wyniku zmniejszonej aktywności enzymatycznej. Jednak gdy Helicobacter znajdzie się w sprzyjających warunkach, staje się ponownie aktywny.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane przez Helicobacter pylori początkowo lokalizuje się w okolicy odźwiernika, a następnie, w miarę postępu choroby, proces patologiczny obejmuje trzon żołądka lub cały żołądek (pangastritis).

[ 13 ], [ 14 ]

Czynnik autoimmunologiczny

W około 15-18% przypadków przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka jest spowodowane rozwojem procesów autoimmunologicznych - powstawaniem autoprzeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym (wyściełającym) błony śluzowej żołądka, które produkują kwas solny i gastromukoproteinę, czynnik wewnętrzny Castle'a.

Zapalenie błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym zlokalizowane jest w dnie żołądka i jego trzonie; komórki okładzinowe gromadzą się w tych obszarach.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Refluks dwunastniczo-żołądkowy

Częstą przyczyną przewlekłego zapalenia żołądka jest refluks dwunastniczo-żołądkowy. Jest on spowodowany niewydolnością funkcji zamknięcia odźwiernika, przewlekłą duodenostazą i towarzyszącym nadciśnieniem w dwunastnicy.

W przypadku refluksu dwunastniczo-żołądkowego sok dwunastniczy i trzustkowy zmieszany z żółcią przedostaje się do żołądka, co prowadzi do zniszczenia bariery śluzowej (głównie w części antralnej żołądka) i powstania refluksowego zapalenia żołądka. Często takie zapalenie żołądka rozwija się w wyniku resekcji żołądka i operacji rekonstrukcyjnych żołądka.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Leczenie lekami gastrotropowymi

W niektórych przypadkach przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka rozwija się na tle leczenia (zwłaszcza przy długotrwałym doustnym podawaniu) lekami, które mają szkodliwy wpływ na błonę śluzową żołądka i niszczą ochronną barierę śluzową. Do leków tych należą salicylany (głównie kwas acetylosalicylowy); NLPZ (indometacyna, butadien itp.); chlorek potasu; rezerpina i leki ją zawierające; leki przeciwgruźlicze itp.

Alergia pokarmowa

Alergia pokarmowa często wiąże się z patologią przewodu pokarmowego, w szczególności z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka. U pacjentów z alergią pokarmową często występują zmiany zapalne błony śluzowej żołądka, wzrost liczby komórek plazmatycznych syntetyzujących immunoglobuliny E, G, M. W biopsjach błony śluzowej żołądka stwierdza się nacieki eozynofilowe i komórki tuczne.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może rozwinąć się przy alergiach pokarmowych na produkty mleczne, ryby, jaja, czekoladę itp. Rola alergii pokarmowych w rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest udowodniona zanikiem obrazu klinicznego i histologicznego choroby na tle eliminacji produktu alergenowego.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Czynnik pokarmowy

W ostatnich latach, po ustaleniu wiodącej roli Helicobacter pylori w rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka, czynnikowi pokarmowemu nie przypisuje się już tak dużego znaczenia jak wcześniej. Jednak obserwacje kliniczne wskazują, że następujące czynniki mogą mieć pewne znaczenie w rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka:

• zaburzenie rytmu jedzenia (nieregularne, pospieszne jedzenie i niedostateczne przeżuwanie pokarmu);
• spożywanie żywności złej jakości;
• nadużywanie bardzo pikantnych potraw (pieprzu, musztardy, octu, adżyki itp.), zwłaszcza przez osoby, dla których taka dieta nie jest nawykiem. Ustalono, że substancje ekstraktywne znacznie zwiększają produkcję soku żołądkowego i kwasu solnego, a przy długotrwałym, wieloletnim stosowaniu wyczerpują zdolności funkcjonalne gruczołów żołądkowych. Marynaty, wędzone potrawy, mocno smażone potrawy, spożywane często, mogą powodować przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka. Eksperymenty na psach wykazały, że systematyczne karmienie ich czerwonym mielonym pieprzem początkowo powodowało zapalenie błony śluzowej żołądka ze zwiększonym, a następnie zmniejszonym wydzielaniem żołądkowym;
• Nadmierne spożywanie bardzo gorących lub bardzo zimnych pokarmów również przyczynia się do rozwoju przewlekłego zapalenia żołądka.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ], [ 34 ]

Nadużywanie alkoholu

Alkohol spożywany często i przez długi czas powoduje początkowo rozwój powierzchownego zapalenia błony śluzowej żołądka, a później - zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka. Prawdopodobieństwo wystąpienia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest szczególnie wysokie w przypadku spożywania mocnych napojów i substytutów alkoholu.

[ 35 ], [ 36 ]

Palenie

Długotrwałe palenie przez wiele lat przyczynia się do rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka (tzw. zapalenie błony śluzowej żołądka palacza). Nikotyna i inne składniki dymu tytoniowego zakłócają regenerację nabłonka żołądka, początkowo zwiększają, a następnie zmniejszają funkcję wydzielniczą żołądka i uszkadzają ochronną barierę śluzową.

Wpływ zagrożeń zawodowych

Czynniki przemysłowe mogą powodować rozwój zawodowego toksycznego zapalenia błony śluzowej żołądka. Może to nastąpić, gdy szkodliwe składniki zawarte w powietrzu zostaną połknięte: węgiel, metal, bawełna i inne rodzaje pyłu, opary kwasów, zasady i inne substancje toksyczne i drażniące dla błony śluzowej żołądka.

Wpływ czynników endogennych

Do czynników endogennych powodujących przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka zalicza się:

• przewlekłe zakażenia (jamy ustnej, nosogardła, nieswoiste choroby zapalne układu oddechowego, gruźlica itp.);
• choroby układu endokrynologicznego;
• zaburzenia metaboliczne (otyłość, dna moczanowa);
• niedobór żelaza w organizmie;
• choroby prowadzące do niedotlenienia tkanek (niewydolność płucna i sercowa różnego pochodzenia);
• samozatrucie w przewlekłej niewydolności nerek (uwalnianie toksycznych produktów metabolizmu azotu przez błonę śluzową żołądka).

Spośród czynników endogennych największe znaczenie mają przewlekłe choroby zapalne narządów jamy brzusznej ze względu na ich znaczną powszechność (przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego, zapalenie trzustki, zapalenie wątroby, zapalenie jelit, zapalenie okrężnicy). Choroby te towarzyszą neuroodruchowym zaburzeniom funkcji motoryczno-ewakuacyjnej żołądka, cofaniu się treści dwunastnicy z kwasami żółciowymi i enzymami trzustkowymi uszkadzającymi błonę śluzową żołądka; odruchowe zaburzenia krążenia krwi w błonie śluzowej żołądka; bezpośrednie przejście procesu zapalnego do żołądka; zatrucia i działania alergiczne na błonę śluzową żołądka.

Choroby endokrynologiczne są również częstą przyczyną przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

W przewlekłej niedoczynności nadnerczy obserwuje się zmniejszenie wydzielania żołądkowego i zanik błony śluzowej żołądka; w wolu toksycznym rozlanym początkowo zwiększa się wydzielanie żołądkowe, a następnie rozwija się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka z obniżoną funkcją wydzielniczą; cukrzycy często towarzyszy zanik błony śluzowej żołądka; w niedoczynności tarczycy rozwija się przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka z obniżoną funkcją wydzielniczą; w chorobie Itsenko-Cushinga i nadczynności przytarczyc - ze zwiększoną funkcją wydzielniczą.

Prawdopodobnie w chorobach endokrynologicznych rozwijają się wyraźne zmiany dystroficzne błony śluzowej, zaburzenia jej funkcji wydzielniczej, a później stan zapalny.

Spośród wszystkich wyżej wymienionych przyczyn przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka, najistotniejsze i najbardziej wiarygodne są zakażenie bakterią Helicobacter i czynniki autoimmunologiczne; w związku z tym rozróżnia się Helicobacter i autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka.

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Patogeneza

Patogeneza zapalenia żołądka wywołanego przez Helicobacter

Bakteria Helicobacter pylori może dostać się do światła żołądka wraz z zanieczyszczonym pokarmem, połkniętą śliną lub z powierzchni niedostatecznie zdezynfekowanego gastroskopu lub sondy żołądkowej.

Mocznik znajduje się w żołądku, przenika z krwiobiegu poprzez pot przez ścianę naczyń włosowatych. Pod wpływem enzymu ureazy Helicobacter pylori tworzy amoniak z mocznika. Amoniak neutralizuje kwas solny soku żołądkowego i tworzy lokalne środowisko zasadowe wokół Helicobacter pylori, które jest bardzo korzystne dla jego istnienia.

Ponadto pod wpływem enzymu mucynazy wydzielanego przez Helicobacter, białko mucyna zawarte w śluzie żołądkowym ulega zniszczeniu. W rezultacie wokół Helicobacter tworzy się strefa lokalnego zmniejszenia lepkości śluzu żołądkowego.

Ze względu na środowisko amoniaku i lokalną strefę śluzu o zmniejszonej lepkości, a także spiralny kształt i wysoką ruchliwość, Helicobacter ze światła żołądka łatwo przenikają przez ochronną warstwę śluzu i przylegają do nabłonka powłokowo-dołkowego części odźwiernikowej żołądka. Część Helicobacter przenika przez blaszkę właściwą przez przestrzenie międzynabłonkowe.

Następnie Helicobacter pylori przenika przez warstwę ochronnego śluzu i dociera do błony śluzowej wyścielonej komórkami nabłonkowymi produkującymi śluz, a także komórkami endokrynnymi, które produkują gastrynę i somatostatynę.

Receptory adhezyn Helicobacter znajdują się wyłącznie na powierzchni komórek śluzowych nabłonka walcowatego.

Wyróżnia się 5 klas adhezyn Helicobacter (Logan, 1996):

• Klasa 1 - Hemaglutynina fimbrialna; Hemaglutynina specyficzna dla kwasu sialowego (20 kDa);
• Klasa 2 – Hemaglutyniny niefimbrialne: swoiste dla kwasu sialowego (60 kDa), niezidentyfikowane hemaglutyniny powierzchniowe;
• Klasa 3 - Gangliotetraozyloceramidy wiążące lipidy;
• Klasa 4 - Leki wiążące sulfamucinę (sulfatyd, siarczan heparyny);
• Klasa 5 - Adhezyny wchodzące w interakcje z antygenami erytrocytów grupy krwi 0(I) (Lewis).

Adhezyny Helicobacter wiążą się z receptorami nabłonka żołądka. Samo to połączenie i umiejscowienie Helicobacter na powierzchni błony śluzowej żołądka ma szkodliwy wpływ na komórki nabłonkowe, zachodzą w nich zmiany dystroficzne, a ich aktywność funkcjonalna maleje. Helicobacter namnaża się intensywnie, całkowicie zasiedla (kolonizuje) błonę śluzową części odźwiernikowej żołądka i powoduje jej stan zapalny i uszkodzenie ze względu na następujące główne mechanizmy:

• Helicobacteria wydzielają enzymy fosfolipazę, proteazę i mucynazę, które niszczą ochronną barierę śluzową żołądka;
• Helicobacteria przy pomocy enzymu ureazy rozkładają mocznik do amoniaku i CO2, co prowadzi do gwałtownej alkalizacji błon komórek nabłonka żołądka, co zaburza homeostazę komórek, powoduje ich dystrofię i obumieranie oraz ułatwia wnikanie Helicobacteria do błony śluzowej;
• amoniak powstający pod wpływem Helicobacter pylori ma podwójny wpływ na komórki endokrynne błony śluzowej żołądka: zwiększa wydzielanie gastryny i hamuje somatostatynę, co prowadzi do zwiększonego wydzielania kwasu solnego i naturalnie do zwiększonej kwasowości soku żołądkowego. Tę ostatnią okoliczność należy uznać za czynnik agresywny w początkowej fazie zakażenia Helicobacter pylori;
• Helicobacter indukuje produkcję i uwalnianie mediatorów zapalnych. Makrofagi i leukocyty jako pierwsze reagują na wniknięcie Helicobacter do błony śluzowej żołądka. Komórki te wdzierają się do błony śluzowej żołądka i fagocytują Helicobacter, a w konsekwencji ich antygeny. Następnie aktywowane są limfocyty T pomocnicze (pod wpływem wydzielanej przez makrofagi interleukiny-1), które zapewniają blastyczną transformację limfocytów B w komórki plazmatyczne. Te ostatnie wytwarzają przeciwciała przeciwko Helicobacter. Macchia i in. (1997) stwierdzili, że Helicobacter wytwarza białka szoku cieplnego, które inicjują powstawanie przeciwciał. Podczas procesu fagocytozy Helicobacter i tworzenia przeciwciał przeciwko nim uwalniane są różne cytokiny, które uczestniczą w rozwoju procesu zapalnego w błonie śluzowej żołądka. Powstałe przeciwciała przeciwko Helicobacter dostają się nie tylko do krwi, ale także do warstwy podśluzówkowej żołądka, gdzie wiążą się z Helicobacter i neutralizują ich toksyny, przyczyniając się do ich śmierci. W błonie śluzowej żołądka zwiększa się produkcja głównie przeciwciał IgA, które mają zdolność zapobiegania przyleganiu Helicobacter poprzez blokowanie receptorów, za pomocą których są one mocowane do komórek nabłonkowych. Tak więc to przeciwciała IgA odgrywają rolę ochronną w zakażeniu Helicobacter. Jednak w przewlekłym zapaleniu żołądka Helicobacter funkcja ochronna przeciwciał anty-Helicobacter klasy IgA jest wyraźnie niewystarczająca. Wraz z IgA powstają przeciwciała IgG i IgM, które aktywują dopełniacz i inicjują rozwój reakcji neutrofilowej;
• w odpowiedzi na interakcję Helicobacter z nabłonkiem żołądka, ten ostatni produkuje dużą ilość interleukiny-1 i interleukiny-8. Proces ten jest stymulowany przez endotoksynę Helicobacter. Interleukiny-1 i 8 powodują chemotaksję neutrofili i stymulują powstawanie przez nie wolnych rodników, co powoduje uszkodzenie nabłonka żołądka. Cytokiny powodują również degranulację komórek tucznych, uwalnianie z nich histaminy, co gwałtownie zwiększa przepuszczalność naczyń i sprzyja wnikaniu neutrofili, limfocytów i makrofagów do miejsca zapalenia;
• Pełnoprawne formy S-kształtne Helicobacter wytwarzają cytotoksyny - wakuolizującą i toksynę CaGA (białko „towarzyszące”), pod wpływem których błona śluzowa żołądka ulega wyraźnym zmianom strukturalnym. Stopień uszkodzenia błony śluzowej żołądka może być dość znaczny - aż do powstania erozji lub nawet wrzodów. Ułatwia to stymulacja toksyny wakuolizującej i toksyny CaGA do produkcji interleukiny-8 - intensywnego mediatora reakcji zapalnych. W samym wrzodzie nie ma Helicobacter, ponieważ nie ma on komórek adhezyjnych i nabłonkowych. Jeśli Helicobacter nie wytwarza cytotoksyny wakuolizującej, to erozja i owrzodzenie nie występują, a proces uszkodzenia błony śluzowej żołądka zatrzymuje się na etapie przewlekłego zapalenia żołądka.

Tak więc zakażenie Helicobacter ma nie tylko miejscowy patogenny wpływ na błonę śluzową żołądka (proces immunozapalny z migracją i infiltracją komórek immunokompetentnych do miejsca zapalenia, ich aktywacją, syntezą mediatorów zapalenia i zniszczeniem), ale także powoduje systemową swoistą odpowiedź immunologiczną humoralną i komórkową z rozwojem zależnych od przeciwciał i komórkowych mechanizmów przewlekłego zapalenia żołądka. Przewlekłe zapalenie żołądka Helicobacter jest początkowo zlokalizowane w części antralnej (wczesny etap). Przy przedłużonym zakażeniu i w miarę postępu choroby proces zapalny z części antralnej rozprzestrzenia się na trzon żołądka, zmiany zanikowe w błonie śluzowej żołądka zaczynają wyraźnie dominować i rozwija się rozlane zanikowe zapalenie żołądka (późny etap choroby).

Na tym etapie nie wykrywa się już Helicobacter pylori. Prawdopodobnie wynika to z faktu, że wraz z zanikiem błony śluzowej żołądka rozwija się zanik gruczołowy i przekształcenie nabłonka żołądka w nabłonek jelitowy (metaplazja), który nie ma receptorów dla adhezyn Helicobacter pylori.

Długotrwałe zakażenie błony śluzowej żołądka bakterią Helicobacter pylori powoduje trwałe uszkodzenie nabłonka żołądka. W odpowiedzi na ten długotrwały czynnik uszkadzający gwałtownie wzrasta proliferacja komórek nabłonka żołądka, która również staje się trwała. Intensywnie proliferujący nabłonek ulega całkowitemu dojrzewaniu, procesy proliferacji biorą górę nad procesami dojrzewania (różnicowania) komórek.

Proliferacja jest wzmacniana przez osłabienie funkcji chalonów (te wewnątrzkomórkowe hormony hamują podział komórek), a także przez uszkodzenie kontaktów międzykomórkowych przez Helicobacter. Osłabienie kontaktów międzykomórkowych jest dobrze znaną przyczyną stymulacji podziału komórek.

Gdy zapalenie żołądka Helicobacter zlokalizowane jest w odcinku antralnym (zapalenie żołądka antralnego), funkcja wydzielnicza żołądka jest zwiększona lub prawidłowa. Wzrost funkcji wydzielania kwasu i pepsyny żołądka wiąże się z zachowaniem głównych gruczołów (w ciele i dnie żołądka), a także z wyłączeniem mechanizmu regulującego funkcję kwasotwórczą przez dotknięty odcinek antralny. Zwykle, gdy stężenie jonów wodorowych osiągnie pH < 2 w odcinku antralnym, rozpoczyna się hamowanie wydzielania gastryny, co odpowiednio zmniejsza aktywność wydzielniczą głównych gruczołów żołądka. W przypadku zapalenia żołądka antralnego ten proces regulacyjny zostaje zaburzony, co prowadzi do trwającej hiperfunkcji głównych gruczołów żołądka i hiperprodukcji kwasu solnego i pepsyny.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Patogeneza autoimmunologicznego zapalenia żołądka

Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka obserwuje się znacznie rzadziej niż Helicobacter. Ta odmiana zapalenia błony śluzowej żołądka charakteryzuje się połączeniem z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12-folianu, rzadziej występuje połączenie z chorobą Adcisona (przewlekła pierwotna niewydolność kory nadnerczy), niedoczynnością przytarczyc, autoimmunologicznym zapaleniem tarczycy. Przy autoimmunologicznym zapaleniu błony śluzowej żołądka od samego początku obserwuje się uszkodzenie głównych gruczołów żołądka, zlokalizowanych w trzonie i dnie żołądka. Najbardziej charakterystyczną cechą autoimmunologicznego zapalenia błony śluzowej żołądka jest szybki rozwój rozlanego zaniku błony śluzowej żołądka, który jest spowodowany produkcją autoprzeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym i czynnikowi wewnętrznemu - gastromu-koproteinie.

Przeciwciała wiążą się z mikrokosmkami układu kanalików wewnątrzkomórkowych komórek okładzinowych.

W przewlekłym zapaleniu żołądka o podłożu autoimmunologicznym występują różne rodzaje autoprzeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym:

• „klasyczne” autoprzeciwciała przeciwko antygenom mikrosomalnym komórek okładzinowych;
• przeciwciała cytotoksyczne (specyficzne dla autoimmunologicznego zapalenia żołądka, Ayer, 1990);
• przeciwciała przeciwko białkom wiążącym gastrynę, blokują receptory gastryny;
• przeciwciała przeciwko H+-K+-ATPazie, która zapewnia funkcję pompy protonowej podczas wydzielania kwasu solnego.

Przeciwciała te występują u 30% pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem żołądka, blokują one funkcję pompy protonowej i odpowiadają za rozwój hipo- i achylii.

Przeciwciała przeciwko czynnikowi wewnętrznemu (gastromukoproteinie) dzielą się na dwa typy:

• blokowanie wiązania witaminy B12 z czynnikiem wewnętrznym;
• tworząc kompleks z witaminą B12.

Krążące przeciwciała uszkadzają gruczoły dna żołądka. Mechanizm tego uszkadzającego działania jest różny.

Ustalono, że autoprzeciwciała mogą mieć specyficzny efekt cytotoksyczny na komórki okładzinowe za pomocą dopełniacza, a niektóre przeciwciała komórek okładzinowych mają zdolność wiązania dopełniacza. W ten sposób uczestniczą w niszczeniu błony śluzowej żołądka. Ponadto pojawia się efekt cytotoksyczny zależny od przeciwciał i pośredniczony przez komórki.

Lokalne mechanizmy odporności humoralnej i komórkowej odgrywają główną rolę w uszkodzeniu nabłonka żołądka w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu żołądka. Ustalono osobliwości naciekania komórkowego błony śluzowej w autoimmunologicznym zapaleniu żołądka. W dnie żołądka stwierdzono sześciokrotny wzrost zawartości limfocytów B i limfocytów pomocniczych T. Jednocześnie liczba komórek plazmatycznych IgA gwałtownie spada, a liczba komórek plazmatycznych IgG wzrasta. Lokalna przewaga IgG jest obecnie uważana za naruszenie lokalnej odporności humoralnej, wywierając szkodliwy wpływ na błonę śluzową żołądka.

Przyczyny powstawania autoprzeciwciał i rozwoju przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia żołądka są nieznane. Większość badaczy uważa, że do rozwoju procesów autoimmunologicznych w błonie śluzowej żołądka konieczna jest dziedziczna predyspozycja. W takich warunkach każde, nawet niewielkie, szkodliwe działanie na błonę śluzową żołądka prowadzi do tego, że dotknięte komórki okładzinowe stają się autoantygenami, do których tworzą się przeciwciała. Przy odpowiednio wysokim poziomie tych przeciwciał (indywidualnym dla każdego pacjenta) wchodzą one w interakcję z komórkami okładzinowymi, co prowadzi do uszkodzenia i zaniku błony śluzowej żołądka.

Zapalenie błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym lokalizuje się przede wszystkim i głównie w obrębie dna i trzonu żołądka; w tych obszarach dochodzi do zaniku błony śluzowej z postępującą utratą wyspecjalizowanych gruczołów i zastępowaniem ich przez gruczoły rzekomoodźwiernikowe i nabłonek jelitowy (metaplazja jelitowa błony śluzowej).

Część antralna zachowuje swoją strukturę i występuje w niej jedynie powierzchowne zapalenie błony śluzowej żołądka, które może ulec odwrotnemu rozwojowi. Jednak u 36% pacjentów z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12, wraz z zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka, można zaobserwować nie tylko powierzchowne, ale także zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Być może jest to cecha przebiegu przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia żołądka. Możliwe, że mechanizmy autoimmunologiczne mogą uczestniczyć w uszkodzeniu części antralnej żołądka w przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu żołądka, ale przeciwciała przeciwko gruczołom odźwiernikowym nie zostały jeszcze zidentyfikowane.

W przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniu żołądka zakażenie Helicobacter pylori jest bardzo rzadkie, nawet rzadsze niż u zdrowych osób. Wynika to z następujących okoliczności:

• w zapaleniu błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym dochodzi do metaplazji jelitowej nabłonka żołądka; w obszarach takiej metaplazji nie rozwija się Helicobacter;
• W zapaleniu żołądka o podłożu autoimmunologicznym rozwija się oporność błony śluzowej odźwiernika na Helicobacter.

Cechą charakterystyczną gruczołów odźwiernikowych u chorych na autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka jest hiperplazja komórek produkujących gastrynę (wtórna) i, naturalnie, hipergastrynemia.

Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka w trzonie i dnie żołądka charakteryzuje się przyspieszonym postępem, zwłaszcza u osób po 50. roku życia, a także w stadium poważnego uszkodzenia błony śluzowej. W odcinku antralnym obserwuje się stabilizację lub nawet odwrócenie rozwoju przewlekłego procesu zapalnego.

Patogeneza przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez NLPZ

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane przyjmowaniem niesteroidowych leków przeciwzapalnych często rozwija się u osób z pewnymi czynnikami ryzyka. Należą do nich podeszły wiek i historia takich chorób układu trawiennego, jak przewlekłe zapalenie wątroby, przewlekłe niekamicze zapalenie pęcherzyka żółciowego i kamicze zapalenie trzustki.

Mechanizm rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka pod wpływem NLPZ polega na tym, że blokują one enzym cyklooksygenazę-1, który bierze udział w produkcji ochronnych prostaglandyn z kwasu arachidonowego, stabilizując błonę komórkową i działając cytoochronnie w żołądku i nerkach. Podczas leczenia NLPZ zaburzona zostaje aktywność enzymu cyklooksygenazy-1, co zaburza syntezę ochronnych prostaglandyn i stwarza wszystkie niezbędne warunki do rozwoju przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Patogeneza przewlekłego refluksowego zapalenia żołądka

Przewlekłe refluksowe zapalenie błony śluzowej żołądka powstaje w wyniku refluksu dwunastniczo-żołądkowego i występuje u chorych po resekcji żołądka (zapalenie błony śluzowej wyciętego kikuta żołądka), a także u chorych cierpiących na przewlekłą niedrożność dwunastnicy, z rozwojem nadciśnienia i zastoju w dwunastnicy.

W takich warunkach do żołądka dostaje się znaczna ilość żółci. Kwasy żółciowe mają szkodliwy wpływ na błonę śluzową żołądka. Ułatwia to również alkaliczna reakcja treści żołądkowej, którą zwykle obserwuje się w kikucie żołądka po resekcji.

Zakażenie Helicobacter pylori nie jest typowe dla przewlekłego refluksowego zapalenia żołądka. Jest to spowodowane obecnością żółci w treści żołądkowej, a także zmniejszeniem ilości śluzu produkowanego przez błonę śluzową, który jest niezbędny do funkcjonowania Helicobacter pylori.

Typowe czynniki patogenetyczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka

Wspólnym mianownikiem różnych wariantów etiologicznych przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka są zaburzenia syntezy prostaglandyn w błonie śluzowej żołądka oraz zaburzenia czynności układu hormonalnego przewodu pokarmowego.

Zaburzenia w syntezie mediatorów ochronnych

Błona śluzowa żołądka syntetyzuje tzw. mediatory ochronne - prostaglandyny i czynniki wzrostu (naskórkowy czynnik wzrostu i transformujący czynnik wzrostu-α).

Ustalono, że błona śluzowa żołądka i dwunastnicy jest zdolna do bardzo szybkiej regeneracji po uszkodzeniu (w ciągu 15-30 minut), ponieważ komórki przemieszczają się z krypt gruczołów żołądkowych wzdłuż błony podstawnej, a tym samym zamyka się ubytek w uszkodzonym obszarze nabłonka. Komórki główne, dodatkowe i okładzinowe (ciemieniowe) produkują prostaglandyny E2, które chronią błonę śluzową żołądka, zmniejszając aktywność komórek okładzinowych, a w konsekwencji zmniejszając produkcję kwasu solnego, pobudzając wydzielanie śluzu i wodorowęglanów, zwiększając przepływ krwi w błonie śluzowej, zmniejszając odwrotną dyfuzję jonów H+ i przyspieszając odnowę komórek.

W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka funkcjonowanie tych mechanizmów obronnych ulega osłabieniu, co naturalnie przyczynia się do postępu choroby.

Dysfunkcja układu hormonalnego przewodu pokarmowego

Błona śluzowa żołądka i jelit zawiera komórki endokrynologiczne, które produkują hormony i substancje hormonopodobne, wywierające wyraźny wpływ na funkcjonowanie żołądka i jelit.

Hormony żołądkowo-jelitowe wpływają na niektóre ogniwa układu odpornościowego. Neurotensyna stymuluje zatem uwalnianie histaminy z komórek tucznych, chemotaksję i fagocytozę. VIP stymuluje aktywność cyklazy adenylowej w limfocytach T i hamuje odpowiedź mitogenną, migrację limfocytów, powiązanie komórek T z odpornością i transformację limfoblastyczną. Bombesyna aktywuje migrację limfocytów. a-endorfina stymuluje naturalną aktywność zabójczą limfocytów.

Stan układu pokarmowego badano głównie w autoimmunologicznym zapaleniu żołądka. Wykazano hiperplazję odźwiernikowych komórek G, która koreluje z wysokim poziomem gastryny we krwi, ale nie w błonie śluzowej żołądka.

Hiperplazja komórek G jest związana z brakiem odwrotnego działania hamującego kwasu solnego (achylia jest obserwowana w zanikowym zapaleniu żołądka o podłożu autoimmunologicznym). Liczba komórek D odźwiernika zmniejsza się, czemu towarzyszy spadek produkcji somatostatyny i kwasu solnego.

Biorąc pod uwagę wieloaspektowy wpływ układu hormonalnego przewodu pokarmowego na stan czynnościowy żołądka i układ odpornościowy, należy uznać, że odgrywa on główną rolę w patogenezie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Patomorfologia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka

Najbardziej charakterystycznym objawem przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest naciek właściwej warstwy błony śluzowej żołądka przez komórki jednojądrowe – limfocyty i komórki plazmatyczne, a także neutrofile i eozynofile.

Im większa aktywność stanu zapalnego błony śluzowej żołądka, tym wyraźniejszy jest naciek komórkowy.

Kolejną charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest atrofia, czyli postępująca redukcja i zanik komórek głównych (pepsynotwórczych) i okładzinowych (kwasotwórczych). Te wysoce wyspecjalizowane komórki są zastępowane przez komórki produkujące duże ilości śluzu (metaplazja jelitowa). Jednocześnie zaburzony jest proces regeneracji błony śluzowej żołądka, zwłaszcza różnicowanie i dojrzewanie wyspecjalizowanych komórek żołądka (głównych i okładzinowych). Kolonizacja Helicobacter nie występuje w obszarach metaplazji jelitowej.

Objawy przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka wywołane zakażeniem H. pylori jest bezobjawowe. Zespół dyspepsji związany z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez Helicobacter należy traktować jako objaw dyspepsji czynnościowej.

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka obserwuje się głównie w średnim i podeszłym wieku. Często łączy się je z niedokrwistością złośliwą, zapaleniem tarczycy, tyreotoksykozą, pierwotną niedoczynnością przytarczyc. Wywiad i objawy stwierdzone podczas badania są głównie spowodowane tymi chorobami.

Zwykle autoimmunologiczne zapalenie żołądka charakteryzuje się uczuciem ciężkości w okolicy nadbrzusza po jedzeniu, uczuciem przejedzenia i pełnym żołądkiem. Pacjentom przeszkadza odbijanie się pokarmem i powietrzem oraz nieprzyjemny smak w ustach. Apetyt jest zmniejszony. Możliwe są wzdęcia i niestabilny stolec.

Objawy przewlekłego zapalenia żołądka wywołanego przez Helicobacter

Objawy przewlekłego zapalenia żołądka wywołanego przez Helicobacter zależą od stadium choroby. W przypadku wczesnego stadium choroby (częściej obserwowanego u ludzi, głównie młodych) charakterystyczna jest lokalizacja w części odźwiernikowej żołądka, rozwija się nieatroficzne zapalenie żołądka odźwiernikowe bez niewydolności wydzielniczej.

Choroba ta charakteryzuje się objawami przypominającymi wrzody:

• okresowy ból w nadbrzuszu 1,5-2 godziny po jedzeniu;
• często bóle głodowe (wcześnie rano, na pusty żołądek);
• zgaga; kwaśne odbijanie;
• normalny apetyt;
• skłonność do zaparć.

W miarę postępu choroby proces zapalny rozprzestrzenia się na pozostałe części żołądka i staje się rozproszony z zanikiem błony śluzowej żołądka i niewydolnością wydzielniczą. W tym przypadku Helicobacter pylori nie jest wykrywany tak często i nie w tak dużych ilościach, jak we wczesnej antralnej postaci przewlekłego zapalenia żołądka.

W późnym stadium subiektywne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter odpowiadają dobrze znanemu obrazowi klinicznemu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z niewydolnością wydzielniczą:

• brak apetytu; czasami nudności;
• uczucie metalicznego smaku i suchości w ustach;
• odbijanie się powietrzem, jedzeniem, czasem zgniłym;
• uczucie ciężkości w nadbrzuszu i pełności po jedzeniu;
• tępy, nieintensywny ból w nadbrzuszu po jedzeniu;
• dudnienie i wzdęcia;
• tendencja do częstych i luźnych stolców.

[ 46 ]

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie żołądka

Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka charakteryzuje się zanikiem błony śluzowej żołądka i niewydolnością wydzielniczą.

Jest to bardzo rzadkie schorzenie, występujące u mniej niż 1% populacji. Jego charakterystyczną cechą jest lokalizacja w dnie żołądka, podczas gdy część odźwiernikowa pozostaje praktycznie nienaruszona lub zmienia się nieznacznie. Prowadzi to do gwałtownego spadku wydzielania kwasu solnego, pepsynogenu i czynnika wewnętrznego (gastromukoproteiny). Niedobór gastromukoproteiny prowadzi do upośledzenia wchłaniania witaminy B12 i rozwoju niedokrwistości z niedoboru witaminy B12.

[ 47 ], [ 48 ], [ 49 ], [ 50 ]

Zapalenie ziarniniakowe żołądka

Zapalenie ziarniniakowe żołądka rozwija się przy chorobie Leśniowskiego-Crohna, sarkoidozie, gruźlicy i grzybicy żołądka. Jego obraz morfologiczny opisano powyżej. W obrazie klinicznym dominują objawy choroby podstawowej. Objawy samego zapalenia żołądka wyrażają się w niestrawności, niekiedy wymiotach, u niektórych chorych - krwistych.

Eozynofilowe zapalenie żołądka

Eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka jest rzadką chorobą. Najczęściej obserwuje się je w układowym zapaleniu naczyń, czasami w alergiach pokarmowych, astmie oskrzelowej, egzemie.

Charakterystyczną cechą patologiczną choroby jest naciekanie błony śluzowej żołądka, a czasami innych warstw ściany żołądka, przez dużą liczbę eozynofilów. Może rozwinąć się eozynofilia. Nie występują żadne specyficzne objawy gastroenterologiczne.

Obraz kliniczny eozynofilowego zapalenia błony śluzowej żołądka odpowiada obrazowi klinicznemu przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z prawidłową czynnością wydzielniczą żołądka.

[ 51 ], [ 52 ], [ 53 ], [ 54 ], [ 55 ]

Zapalenie żołądka limfocytowe

Zapalenie limfocytowe błony śluzowej żołądka charakteryzuje się znacznym naciekiem limfocytarnym nabłonka żołądka, pogrubionymi fałdami, guzkami i nadżerkami.

Limfocytarne zapalenie żołądka ma charakterystyczną lokalizację. W 76% przypadków jest to pangastritis, w 18% przypadków jest to zapalenie dna żołądka, a w 6% przypadków jest to zapalenie odźwiernikowe żołądka.

Według Whiteheada (1990) istnieją dwie postacie przewlekłego limfocytowego zapalenia błony śluzowej żołądka – z ostrą i przewlekłą nadżerką.

Wielu gastroenterologów uważa, że infekcja Helicobacter pylori odgrywa rolę w powstawaniu limfocytarnego zapalenia żołądka. Nie jest to jednak powszechnie akceptowany punkt widzenia.

Przebieg kliniczny limfocytowego zapalenia błony śluzowej żołądka jest podobny do wczesnego stadium przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter (z prawidłową lub wzmożoną czynnością wydzielniczą).

Przerostowe zapalenie błony śluzowej żołądka (choroba Menetriera)

Głównym charakterystycznym objawem morfologicznym przerostowego zapalenia błony śluzowej żołądka jest wyraźny przerost błony śluzowej żołądka w postaci olbrzymich fałdów pokrytych dużą ilością lepkiego śluzu.

Badanie histologiczne biopsji błony śluzowej żołądka ujawnia ostre pogrubienie, wydłużenie i poszerzenie dołków żołądkowych. W warstwie nabłonkowej stwierdza się oznaki przekształcenia w nabłonek jelitowy, a także torbiele. Można wykryć nadżerki i krwotoki.

Główne objawy kliniczne przerostowego zapalenia błony śluzowej żołądka to:

• ból w nadbrzuszu, często bardzo intensywny, występujący wkrótce po jedzeniu;
• zgaga;
• odbijanie się powietrza, jedzenia;
• częste wymioty z krwią;
• anoreksja;
• utrata wagi;
• obrzęk stóp i rąk;
• biegunka;
• hipoproteinemia;
• wzrost lub spadek wydzielania kwasu solnego;
• możliwe współistnienie z chorobą wrzodową dwunastnicy.

Przerostowe fałdy błony śluzowej należy różnicować z chłoniakiem żołądka.

Przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej żołądka

Polipy są konsekwencją dysregeneracyjnego rozrostu błony śluzowej żołądka.

Przewlekłe polipowate zapalenie błony śluzowej żołądka charakteryzuje się takimi samymi objawami klinicznymi jak przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka z niewydolnością wydzielniczą. Czasami obserwuje się krwawienie z żołądka. Badanie rentgenowskie żołądka ujawnia drobne jednorodne ubytki wypełnienia, ulga błony śluzowej pozostaje niezmieniona; badanie gastroskopowe ujawnia liczne małe polipy, które są zlokalizowane głównie w części odźwiernikowej żołądka.

[ 56 ], [ 57 ], [ 58 ], [ 59 ], [ 60 ], [ 61 ]

Formularze

Istnieją dwie główne postacie przewlekłego zapalenia żołądka:

1. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie żołądka (5% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia żołądka) wiąże się z powstawaniem przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka i czynnikowi wewnętrznemu Castle’a. Jego cechą charakterystyczną jest pierwotny rozwój zmian zanikowych (zapalenie połączone ze ścieńczeniem błony śluzowej, utratą gruczołów, metaplazją nabłonka) błony śluzowej dna żołądka.
2. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka spowodowane zakażeniem Helicobacter pylori (95% wszystkich przypadków przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka). Zmiany strukturalne błony śluzowej żołądka rozwijają się u wszystkich zakażonych osób.

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka może mieć charakter aktywny (w nacieku zapalnym znajdują się komórki jednojądrowe i neutrofile) i nieaktywny (w błonie śluzowej znajdują się wyłącznie komórki jednojądrowe - limfocyty, komórki plazmatyczne i makrofagi), a także może mu towarzyszyć metaplazja jelitowa (rozwija się we wszystkich częściach żołądka) lub metaplazja rzekomoodźwiernikowa, czyli zastąpienie gruczołów dna żołądka gruczołami śluzowymi części odźwiernikowej.

W 1990 roku zaproponowano klasyfikację Sydney przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka. Uwzględnia ona zmiany morfologiczne błony śluzowej żołądka (stopień aktywności zapalnej, nasilenie zaniku i metaplazji komórek nabłonkowych, obecność wysiewu Helicobacter pylori błony śluzowej żołądka), topografię (częstość występowania) zmiany (zapalenie odźwiernika żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka), etiologię choroby (zapalenie błony śluzowej żołądka związane z Helicobacter pylori, zapalenie błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym, idiopatyczne zapalenie błony śluzowej żołądka) i dodatkowo sugeruje podział na szczególne postacie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka (ziarniniakowe, eozynofilowe, limfocytowe i reaktywne). Klasyfikacja Sydney przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka zawiera również sekcję endoskopową, odzwierciedlającą, obok innych cech, obecność nadżerek błony śluzowej żołądka i krwotoków podnabłonkowych.

Najnowsza klasyfikacja przewlekłego zapalenia żołądka została zaproponowana w 1994 r. i nosiła nazwę klasyfikacji Houston. Klasyfikacja ta identyfikuje następujące warianty choroby:

• Zapalenie błony śluzowej żołądka niezanikowe (synonimy: powierzchowne, rozlane odźwiernikowe, śródmiąższowe, z nadmiernym wydzielaniem, typ B);
• Zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka:
  • autoimmunologiczne (synonimy: typ A, rozproszone ciało żołądka,
  • (związane z niedokrwistością złośliwą),
  • wieloogniskowa (występuje w krajach o dużej zapadalności na raka żołądka);
• Szczególne postacie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka:
  • chemiczny (synonimy: reaktywne zapalenie żołądka typu C),
  • promieniowanie,
  • limfocytarne (synonimy: oskrzelowe, związane z celiakią),
  • ziarniniakowa niezakaźna (synonim - ziarniniakowatość izolowana),
  • eozynofilowy (synonim - alergiczny),
  • inne formy zakaźne wywoływane przez różne mikroorganizmy, z wyłączeniem Helicobacter pylori.

Członkowie grupy roboczej podkreślają, że diagnoza przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka powinna być przede wszystkim opisowa, a dopiero potem, jeśli to możliwe, należy do niej dodać czynniki etiologiczne.

Klasyfikacja ta identyfikuje następujące warianty morfologiczne zmian błony śluzowej:

1. Błona śluzowa normalna.
2. Ostre zapalenie błony śluzowej żołądka.
3. Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka – wyróżnia się 4 stopnie w zależności od nasilenia nacieku limfocytów i komórek plazmatycznych (minimalne, lekkie, umiarkowane i ciężkie).
4. Typy metaplazji jelitowej 3.
   1. Typ 1 - jelito kompletne lub cienkie.
   2. Typ 2 – niekompletny: komórki kubkowe w nabłonku powierzchniowym żołądka.
   3. Typ 3 - niepełna metaplazja jelita cienkiego z wydzielaniem sulfomucyn.

Rozróżnia się także metaplazję ogniskową i rozsianą.

Objawy morfologiczne szczególnych postaci przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka są następujące.

• Zapalenie ziarniniakowe żołądka charakteryzuje się obecnością ziarniniaków komórek nabłonkowych, czasami z domieszką olbrzymich komórek wielojądrowych w odpowiedniej płytce błony śluzowej. Zapalenie ziarniniakowe żołądka występuje w sarkoidozie, chorobie Leśniowskiego-Crohna, grzybicach, gruźlicy i ciałach obcych. Zapalenie ziarniniakowe żołądka może być izolowane, idiopatyczne (o nieznanej etiologii).
• Eozynofilowe zapalenie błony śluzowej żołądka charakteryzuje się wyraźnym naciekiem eozynofilowym nie tylko błony śluzowej żołądka, ale także innych warstw jego ściany. Nacieki eozynofilowe łączą się z obrzękiem i przekrwieniem. Etiologia tego typu zapalenia błony śluzowej żołądka jest nieznana. Według badań 25% pacjentów ma historię alergii, astmy oskrzelowej, egzemy i nadwrażliwości na białka pokarmowe. Czasami choroba jest manifestacją eozynofilowego zapalenia żołądka i jelit, które może rozwinąć się w każdym wieku, z uszkodzeniem błony śluzowej jelita cienkiego, któremu towarzyszy rozwój zespołu złego wchłaniania, uszkodzenie warstw mięśniowych - zwłóknienie i niedrożność jelit oraz błony surowiczej - wodobrzusze.

W zapaleniu eozynofilowym żołądka dotknięta jest przede wszystkim część odźwiernikowa żołądka. Oprócz eozynofilów stwierdza się w nich także leukocyty polimorfonuklearne, limfocyty, makrofagi, IgE i komórki plazmatyczne.

• Zapalenie błony śluzowej żołądka o charakterze limfocytarnym charakteryzuje się selektywnym, wyraźnym naciekiem limfocytarnym nabłonka żołądka; w blaszce właściwej znajduje się stosunkowo niewiele limfocytów i komórek plazmatycznych. Zapalenie błony śluzowej żołądka o charakterze limfocytarnym można rozważać, gdy liczba limfocytów przekracza 30:100 komórek nabłonkowych.

Badanie endoskopowe ujawnia guzki, pogrubione fałdy i nadżerki.

Etiologia i patogeneza tej postaci zapalenia żołądka nie są znane.

Zakłada się, że główną rolę w rozwoju przewlekłego limfocytowego zapalenia żołądka odgrywa odpowiedź immunologiczna na miejscowe działanie jakiegoś antygenu na błonę śluzową żołądka (nie wyklucza się wpływu zakażenia Helicobacter, zakłada się również nietolerancję glutenu). Cechą charakterystyczną przewlekłego limfocytowego zapalenia żołądka jest erozja błony śluzowej żołądka.

Opisując zmiany morfologiczne błony śluzowej żołądka w przewlekłym zapaleniu żołądka, ocenia się intensywność stanu zapalnego, aktywność procesu, zanik, metaplazję jelitową i nasilenie kolonizacji Helicobacter. Te główne zmiany morfologiczne ocenia się półilościowo jako słabe, umiarkowane i ciężkie. Wyróżnia się również zmiany niespecyficzne i specyficzne niezmienne (są one po prostu opisywane, ale stopień ekspresji nie jest brany pod uwagę).

Niespecyficzne zmiany obejmują takie jak zawartość śluzu, dystrofię nabłonka, obrzęk, erozję, włóknienie, unaczynienie. Specyficzne niezmienne zmiany odnoszą się do jednego ze specyficznych (specjalnych) typów zapalenia żołądka (ziarniniakowego, limfocytowego, eozynofilowego, reaktywnego).

[ 62 ], [ 63 ], [ 64 ], [ 65 ], [ 66 ]

Sekcja klasyfikacji endoskopowej

Sekcja endoskopowa klasyfikacji odzwierciedla również lokalizację zmian w błonie śluzowej żołądka (zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka, zapalenie błony śluzowej żołądka) i oferuje następujące terminy do opisu zmian: obrzęk; przekrwienie (rumień); rozluźnienie; wysięk; erozja (płaska, wypukła); guzkowatość; przerost fałdów; widoczność reakcji naczyniowej; krwawienia śródścienne; refluks dwunastniczo-żołądkowy. Wszystkie te opisowe objawy przewlekłego zapalenia żołądka ujawnione endoskopią mogą mieć ocenę półilościową (stopień nasilenia - łagodny, umiarkowany, ciężki).

Na podstawie tych cech opisowych zdefiniowano następujące kategorie endoskopowe zapalenia błony śluzowej żołądka:

• rumieniowo-wysiękowe (powszechnie znane jako „powierzchowne” zapalenie błony śluzowej żołądka);
• zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka;
• krwotoczne zapalenie błony śluzowej żołądka;
• przerostowe zapalenie błony śluzowej żołądka.

Autorzy klasyfikacji podają przybliżone sformułowania wniosków histologicznych: „przewlekłe zapalenie żołądka o podłożu autoimmunologicznym z przewagą silnego zaniku dna żołądka”; „związane z zakażeniem Helicobacter przewlekłe zapalenie żołądka odźwiernikowego o umiarkowanej aktywności”, „reaktywne zapalenie żołądka odźwiernikowe związane z żółcią”, „reaktywne zapalenie żołądka odźwiernikowe z nadżerkami związane z niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi”.

Klasyfikacje przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka według Sydney i Houston nie obejmują sekcji „Stan funkcji wydzielniczej żołądka”, która jest bardzo istotna z praktycznego punktu widzenia.

[ 67 ], [ 68 ], [ 69 ], [ 70 ]

Diagnostyka przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

W przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter (wczesne stadium) występują następujące charakterystyczne objawy:

• język czysty lub lekko pokryty u nasady;
• ból miejscowy w okolicy odźwiernikowo-dwunastniczej (w nadbrzuszu, głównie po prawej stronie);
• dolna granica żołądka, wyznaczana dźwiękiem chlupotania, położona jest prawidłowo (3-4 cm nad pępkiem);
• W przypadku znacznego zaostrzenia zapalenia odźwiernika żołądka możliwa jest niewielka utrata masy ciała.

W rozlanej postaci przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka wywołanego przez Helicobacter (stadium późne) badanie przedmiotowe ujawnia następujące objawy (obraz przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka z niewydolnością wydzielniczą):

• utrata masy ciała (zwykle przy przedłużającej się chorobie, rozwoju wtórnego zespołu jelitowego i zmniejszonej czynności zewnątrzwydzielniczej trzustki);
• język jest grubo pokryty;
• pęknięcia w kącikach ust;
• umiarkowany, rozlany ból w okolicy nadbrzusza;
• dolna granica żołądka, wyznaczona dźwiękiem chlupotania, położona jest poniżej poziomu prawidłowego (na wysokości pępka lub niżej);
• Często podczas badania palpacyjnego jelita grubego można usłyszeć burczenie, można także stwierdzić znaczne wzdęcia.

Diagnostyka laboratoryjna

W ramach ogólnego badania klinicznego: kliniczne badanie krwi, kliniczne badanie moczu, kliniczne badanie kału, badanie kału na krew utajoną, określenie grupy krwi i czynnika Rh. Zmiany parametrów laboratoryjnych nie są typowe dla przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka. W przypadku zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka połączonego z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 możliwe jest zmniejszenie zawartości hemoglobiny, zwiększenie wskaźnika barwy erytrocytów i pojawienie się megakariotypów.

Badania biochemiczne krwi: białko całkowite, albumina, cholesterol, glukoza, bilirubina, aminotransferazy, amylaza, żelazo w surowicy.

Zakażenie H. pylori wykrywa się metodami inwazyjnymi (szybki test ureazowy, metody morfologiczne) lub nieinwazyjnymi [test oddechowy, oznaczanie przeciwciał (AT) dla H. pylori].

[ 71 ], [ 72 ], [ 73 ], [ 74 ], [ 75 ], [ 76 ]

Dodatkowe badania laboratoryjne

• Badanie przeciwciał przeciwko komórkom okładzinowym żołądka - wykrywanie przeciwciał jest typowe dla przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia żołądka, jednak u niektórych pacjentów zakażonych H. pylori przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym żołądka wykrywa się również w surowicy krwi.
• Badanie poziomu pepsynogenu I - spadek poniżej wartości progowej świadczy o zaniku trzonu żołądka.

[ 77 ], [ 78 ], [ 79 ], [ 80 ]

Badania instrumentalne

• Obowiązkowe studia instrumentalne

FEGDS jest główną metodą potwierdzania rozpoznania, ponieważ umożliwia badanie histologiczne biopsji. Badanie histologiczne wycinków biopsyjnych błony śluzowej dna i odźwiernika żołądka wykonuje się w celu określenia rodzaju zmian patomorfologicznych i wyjaśnienia rodzaju zapalenia błony śluzowej żołądka, a jeśli nie można wykonać nieinwazyjnych testów wykrywających H. pylori, w celu zbadania wycinków biopsyjnych pod kątem ich obecności.

Badanie ultrasonograficzne (USG) wątroby, trzustki, pęcherzyka żółciowego - w celu diagnostyki współistniejących patologii narządów układu wątrobowo-żółciowego i trzustki.

Badania rentgenowskie, gastroskopowe i histologiczne

Diagnostyka zakażenia Helicobacter pylori

• Badanie cytologiczne

Do badania cytologicznego podczas gastroskopii wykorzystuje się rozmazy-odciski wycinków biopsyjnych błony śluzowej żołądka (część antralna). Wycinek biopsyjny musi być pobrany z miejsc o największym przekrwieniu i obrzęku, ale nie z dna nadżerek lub owrzodzeń. Następnie rozmazy są suszone i barwione metodą Romanovsky-Giemsy. Helicobacteria znajdują się w śluzie, mają spiralny, zakrzywiony kształt i mogą mieć kształt litery S.

Istnieją trzy stopnie zanieczyszczenia bakterią Helicobacter:

• słaby (+) – do 20 ciałek mikrobiologicznych w polu widzenia;
• średnia (++) - do 50 ciał mikrobiologicznych w polu widzenia;
• wysoki (+++) - w polu widzenia znajduje się ponad 50 ciał mikrobiologicznych.

Powiększenie mikroskopu wynosi x360.

[ 81 ], [ 82 ], [ 83 ], [ 84 ]

Test ureazowy

Test ureazowy służący do wykrywania Helicobacter pylori opiera się na następującej zasadzie.

Helicobacterium wydzielają enzym ureazę, pod wpływem którego zawarty w żołądku mocznik ulega rozkładowi z uwolnieniem amonu:

Powstający w wyniku reakcji jon amonowy znacznie podwyższa pH środowiska, co można określić za pomocą wskaźnika, a zatem można to stwierdzić wizualnie na podstawie zmiany jego barwy.

Do wykrywania zakażenia Helicobacter stosuje się metodę ekspresowej ureazy. Zestaw ekspresowy zawiera mocznik, środek bakteriostatyczny i fenol-rot jako wskaźnik pH (wskaźnik zmienia kolor z żółtego na karmazynowy, gdy reakcja przechodzi w stronę zasadową).

Wycinek błony śluzowej żołądka pobrany podczas gastroskopii umieszcza się w medium zestawu ekspresowego.

Jeśli w biopsji znajdują się Helicobacter pylori, medium przyjmuje kolor karmazynowy. Czas pojawienia się karmazynowego koloru pośrednio wskazuje na liczbę Helicobacter pylori.

• (+) - niewielkie zakażenie (czerwone zabarwienie pod koniec dnia);
• (++) - zakażenie umiarkowane (zabarwienie krwiste w ciągu 2 godzin);
• (+++) - znaczne zakażenie (w ciągu pierwszej godziny pojawia się szkarłatne zabarwienie);
• (-) - wynik jest negatywny (zabarwienie purpurowe pojawia się po upływie 24 godzin).

Firmy zagraniczne produkują systemy testowe do wykrywania bakterii Helicobacter metodą ureazową (test de-nol firmy Yamanouchi, test CLO - Australia itp.).

Test oddechowy C-mocznik

Metoda opiera się na fakcie, że mocznik znakowany 13C przyjmowany doustnie rozkłada się pod wpływem ureazy Helicobacter, tworząc amoniak i CO2. Zawartość 13C jest oznaczana w wydychanym CO2, a jej poziom jest wykorzystywany do wyciągnięcia wniosku o zakażeniu Helicobacter.

Badanie przeprowadza się na czczo. Najpierw pobiera się dwie próbki wydychanego powietrza w plastikowych probówkach w odstępach 1-minutowych. Następnie pacjent przyjmuje lekkie śniadanie testowe (mleko, sok) i substrat testowy (wodny roztwór mocznika znakowany 13C). Następnie w ciągu 1 godziny pobiera się 4 próbki wydychanego powietrza w odstępach 15-minutowych.

Zawartość 13C w wydychanym powietrzu jest określana za pomocą spektrometru masowego. W zależności od procentowej zawartości izotopu 13C w wydychanym powietrzu wyróżnia się 4 stopnie zakażenia Helicobacter:

• mniej niż 3,5% - światło;
• 3,5-6,4% - średnio;
• 6,5-9,4% - ciężkie;
• ponad 9,5% - skrajnie ciężkie.

Zwykle zawartość 13C w wydychanym powietrzu nie przekracza 1% całkowitej ilości CO2.

Metoda ta jest niezwykle droga i nie jest jeszcze powszechnie dostępna.

[ 85 ], [ 86 ], [ 87 ], [ 88 ], [ 89 ], [ 90 ], [ 91 ]

Metoda mikrobiologiczna

Hodowle Helicobacter są wykonywane z biopsji błony śluzowej żołądka. Hodowle są inkubowane w warunkach mikroaerofilowych z zawartością tlenu nie większą niż 5%. Do stworzenia takiego środowiska stosuje się specjalne pakiety chemiczne generujące gaz. Do wzrostu Helicobacter stosuje się specjalne pożywki krwi. Po 3-5 dniach na pożywce pojawiają się małe, okrągłe, przezroczyste, przypominające rosę kolonie Helicobacter. Następnie identyfikuje się wyizolowaną kulturę.

Metoda histologiczna

Materiałem do badań są wycinki z biopsji błony śluzowej żołądka pobrane z miejsc najsilniejszego stanu zapalnego.

Przygotowuje się cienkie sekcje i preparaty barwi się hematoksyliną i eozyną lub metodą Romanovsky-Giemsy. Helicobacteria wykrywa się jako bakterie spiralne, w kształcie litery S.

W ostatnich latach pojawiły się dokładniejsze metody identyfikacji Helicobacter. Należą do nich immunochemiczna metoda z przeciwciałami monoklonalnymi. Obecnie dostępne są komercyjne zestawy, które umożliwiają wykorzystanie konwencjonalnego materiału biopsyjnego utrwalonego w formalinie i zatopionego w parafinie. Przeciwciała monoklonalne zawarte w tych zestawach działają w rozcieńczeniu 1:200 000 i selektywnie barwią tylko Helicobacter.

Ostatnio zaczęto stosować metodę wykrywania Helicobacter pylori wykorzystującą hybrydyzację DNA w konwencjonalnych skrawkach parafinowych.

Metody immunologiczne

Trzy do czterech tygodni po zakażeniu błony śluzowej żołądka i dwunastnicy bakterią Helicobacter, przeciwciała przeciwko Helicobacter pojawiają się we krwi pacjentów. Przeciwciała te są oznaczane metodą immunoenzymatyczną.

Metoda ta pozwala na wykrycie przeciwciał klasy IgG, IgA, IgM we krwi oraz przeciwciał wydzielniczych IgA, IgM w ślinie i soku żołądkowym.

Wynik testu pozostaje pozytywny przez miesiąc po skutecznym wyeliminowaniu bakterii Helicobacter.

Badanie funkcji wydzielniczej żołądka

W przewlekłym zapaleniu żołądka wywołanym przez Helicobacter funkcja wydzielnicza żołądka może być zmieniona, ale nasilenie zmian zależy od stadium zapalenia żołądka. W zapaleniu żołądka odźwiernikowego (wczesny etap zapalenia żołądka wywołanego przez Helicobacter) funkcje kwasotwórcze i pepsynotwórcze są prawidłowe lub często zwiększone, w zapaleniu żołądka (późny etap) - zmniejszone, ale achlorhydria z reguły nie występuje.

Obecnie stosuje się trzy główne metody określania funkcji kwasotwórczej żołądka:

• pH-metria wewnątrzżołądkowa;
• badanie frakcyjne soku żołądkowego za pomocą cienkiej sondy z zastosowaniem środków pobudzających wydzielanie żołądkowe;
• metody bezprobowe - oznaczanie kwasowości za pomocą żywic jonowymiennych ("Acidotest"). Metody bezprobowe są mało informacyjne i obecnie rzadko stosowane.

Badanie frakcyjne soku żołądkowego

Metoda pozwala na badanie wydzielania żołądkowego w długim okresie czasu, a także uzyskanie wyobrażenia o jego naturze w fazie złożonego odruchu (odpowiedź na bodziec mechaniczny w żołądku - sonda żołądkowa) i fazie neurohumoralnej (reakcja na bodziec dojelitowy lub pozajelitowy). W związku z tym rozróżnia się dwa etapy frakcyjnego sondowania żołądka:

• określenie wydzielania podstawowego;
• określenie wydzielania sekwencyjnego (stymulowanego).

Pierwszy etap - określenie wydzielania podstawowego - przeprowadza się następująco. Rano na czczo do żołądka pacjenta wprowadza się cienką sondę, usuwa się całą zawartość żołądka, a następnie co 15 minut przez godzinę odsysa się sok żołądkowy.

Całkowita objętość tych porcji w ml przedstawia objętość podstawowego wydzielania soku żołądkowego. Zawartość całkowitego i wolnego kwasu solnego oraz pepsyny jest również określana w każdej porcji.

Drugi etap - sekwencyjne wydzielanie stymulowane - polega na określaniu funkcji wydzielniczej żołądka co 15 minut po podaniu podskórnym histaminy (pobudza ona wydzielanie żołądkowe). Aby uniknąć skutków ubocznych histaminy, pacjentowi podaje się wstępnie 2 ml 2% roztworu suprastinu (po otrzymaniu 3. porcji podstawowego wydzielania, tj. 30 minut przed rozpoczęciem drugiego etapu badania wydzielania żołądkowego). Po podaniu histaminy sok żołądkowy zbiera się co 15 minut przez 1 godzinę.

Rozróżnia się testy histaminy submaksymalnej i maksymalnej. W przypadku stymulacji submaksymalnej histaminę podaje się w dawce 0,008 mg/kg masy ciała, w przypadku stymulacji maksymalnej – 0,025 mg/kg masy ciała. Test maksymalnej histaminy jest rzadko stosowany ze względu na wyraźne skutki uboczne.

Szeroko stosowane jako środek pobudzający wydzielanie żołądkowe są również pentagastryna lub tetragastryna w dawce 6 mg/kg masy ciała. Preparaty gastryny są dobrze tolerowane i są preferowane w stosunku do histaminy. Inne środki pobudzające wydzielanie żołądkowe - tzw. śniadania przedustne są stosowane rzadko (śniadanie wg Leporskiego - 200 ml soku z kapusty; wg Petrowej - 300 ml 7% bulionu z kapusty; wg Zimnitskiego - 300 ml bulionu mięsnego; wg Ermana - 300 ml 5% roztworu alkoholu; wg Kacha i Kalka - 0,5 g kofeiny na 300 ml wody).

Oznaczono następujące wskaźniki wydzielania żołądkowego:

• objętość soku na pusty żołądek;
• objętość soku na godzinę przed stymulacją (wydzielanie podstawowe);
• objętość soku w ciągu godziny po stymulacji histaminą lub pentagastryną;
• kwasowość całkowita, zawartość wolnego kwasu solnego i pepsyny;
• pH soku żołądkowego.

Produkcję kwasu solnego oblicza się na 1 godzinę (szybkość przepływu) i wyraża w meq/h lub mg/h.

Po zastosowaniu histaminy działanie wydzielnicze rozpoczyna się po 7-10 minutach, osiąga maksimum po 20-30 minutach i trwa około 1-1,5 godziny. Pentagastrin działa mniej więcej w ten sam sposób.

PH-metria wewnątrzżołądkowa

Metoda pH-metrii wewnątrzżołądkowej opiera się na określeniu stężenia wolnych jonów wodorowych w treści żołądkowej, co pozwala na wyciągnięcie wniosków na temat funkcji kwasotwórczej żołądka. pH-metria wewnątrzżołądkowa ma szereg zalet w porównaniu z wyżej wymienioną metodą miareczkowania aspiracyjnego frakcyjnego:

• przy badaniu kwasowości soku żołądkowego do badania używa się odczynników wskaźnikowych o niskiej czułości, dlatego czasami stan oceniony jako bezkwaśny w rzeczywistości mu nie odpowiada. Metoda pH-metryczna jest wolna od tej wady;
• W odróżnieniu od metody aspiracyjno-miareczkowej, pH-metria pozwala ocenić funkcję kwasotwórczą u pacjentów po resekcji żołądka, a także umożliwia rozpoznanie refluksu kwaśnej treści żołądkowej do przełyku (refluksu żołądkowo-przełykowego).

PH-metrię wewnątrzżołądkową wykonuje się przy użyciu kompleksu Gastroscan-24 (RF), który pozwala na określenie pH w przełyku, żołądku i dwunastnicy w ciągu doby oraz na zbadanie wpływu różnych leków na funkcję kwasotwórczą żołądka.

Według AS Loginowa (1986) pH treści żołądkowej w trzonie żołądka wynosi 1,3-1,7 (normaciditas); pH w granicach 1,7-3,0 wskazuje na stan hipokwasowy; pH powyżej 3,0 wskazuje na stan bezkwasowy; wartości pH < 1,3 są charakterystyczne dla stanu hiperkwasowego.

W okolicy odźwiernika, przy prawidłowej funkcji kwasotwórczej żołądka, pH < 2,5.

Przy identyfikacji stanu anacidowego ważne jest określenie jego natury - czy jest to prawdziwa achlorhydria (spowodowana zanikiem błony śluzowej żołądka), czy też fałszywa (spowodowana zahamowaniem tworzenia kwasu). W tym celu należy określić pH treści żołądkowej po maksymalnej stymulacji histaminą lub pentagastryną. Utrzymanie stanu anacidowego po maksymalnej stymulacji wskazuje na prawdziwą achlorhydrię.

Metody bezsondowe do badania funkcji wydzielniczej żołądka

Metody badania funkcji wydzielniczej żołądka bez sondy są nieinformatywne i pozwalają jedynie na jej przybliżoną ocenę. Metody te są stosowane w sytuacjach, w których sondowanie żołądka jest przeciwwskazane: w przypadku dekompensacji defektów, choroby wieńcowej, nadciśnienia, tętniaka aorty, zwężenia przełyku, chorób płuc z niewydolnością oddechową itp.

Test desmoidowy. Sole opierają się na zdolności soku żołądkowego do trawienia katgutu. Pacjent połyka na pusty żołądek woreczek błękitu metylenowego pokryty katgutem. Następnie mocz jest zbierany po 3, 5, 20 godzinach. Intensywne zabarwienie wszystkich trzech porcji wskazuje na stan hiperkwasowy, druga i trzecia - na prawidłową kwasowość; zabarwienie tylko jednej porcji moczu wskazuje na achlorhydrię.

Metoda żywicy jonowymiennej opiera się na zdolności jonów wskaźnikowych (związku niskocząsteczkowego związanego z żywicą jonowymienną) do wymiany w żołądku na taką samą ilość jonów wodorowych kwasu solnego. W tym przypadku wskaźnik jest uwalniany z żywicy, wchłaniany w jelicie i wydalany z moczem, gdzie jest wykrywany.

Oznaczanie uropepsyny w moczu pozwala pośrednio ocenić funkcję enzymatyczną żołądka (aktywność peptyczną soku żołądkowego). Normalnie, 0,4-1,0 mg uropepsyny jest wydalane z moczem na dobę.

Badania krwi ogólne, biochemiczne, immunologiczne

Nie zaobserwowano istotnych zmian w wynikach badań ogólnych, biochemicznych i immunologicznych krwi u pacjentów z przewlekłym zapaleniem błony śluzowej żołądka wywołanym przez Helicobacter.

Diagnostyka przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia żołądka

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka, którego podłożem morfologicznym jest zapalenie błony śluzowej żołądka, występuje bez żadnych objawów klinicznych. Rozpoznanie przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka powinno opierać się nie na obrazie klinicznym, ale na wynikach badań laboratoryjnych i instrumentalnych (przede wszystkim badaniu morfologicznym błony śluzowej żołądka).

[ 92 ], [ 93 ]

Badanie przedmiotowe pacjentów

Stan ogólny jest zadowalający, jednak ze względu na wyraźny zanik błony śluzowej żołądka i achlorhydrię, trawienie w jelicie cienkim ulega znacznemu upośledzeniu i pojawiają się następujące charakterystyczne objawy:

• utrata wagi;
• skóra sucha, niekiedy ciemniejąca z powodu rozwoju niedoczynności kory nadnerczy (skóra jest przebarwiona w okolicy sutków, twarzy, fałdów dłoniowych, szyi, narządów płciowych);
• blada skóra (spowodowana anemią);
• objawy poliwitaminozy (niedobór witaminy A – suchość skóry, pogorszenie widzenia; niedobór witaminy C – krwawienie i rozchwianie dziąseł; niedobór witaminy B2 – pęknięcia w kącikach ust; niedobór witaminy PP – zapalenie skóry; biegunka);
• wypadanie włosów, łamliwe paznokcie;
• możliwe jest obniżenie ciśnienia tętniczego (na skutek niedoczynności kory nadnerczy), mogą pojawić się zmiany dystroficzne w mięśniu sercowym;
• obłożony język;
• rozlany ból w okolicy nadbrzusza;
• z rozwojem niestrawności jelitowej, bólem i burczeniem przy palpacji okolicy pępkowej i krętniczo-kątniczej;
• można stwierdzić wypadnięcie krzywizny większej żołądka.

Badania rentgenowskie, gastroskopowe i histologiczne

Badanie rentgenowskie żołądka ujawnia zmniejszenie grubości fałdów błony śluzowej żołądka.

Gastroskopia ujawnia następujące charakterystyczne zmiany:

• fałdy błony śluzowej są znacznie niższe niż normalnie; w zaawansowanych przypadkach zaniku mogą w ogóle nie występować;
• błona śluzowa żołądka jest cienka, zanikowa, blada, a wzór naczyniowy jest przez nią wyraźnie widoczny;
• Często można zaobserwować nadmierną ilość śluzu, co wiąże się ze zwiększoną liczbą komórek produkujących śluz;
• odźwiernik rozwarty, treść żołądka wylewa się do dwunastnicy, perystaltyka żołądka jest spowolniona, na ściankach żołądka zalega śluz;
• część odźwiernikowa żołądka pozostaje praktycznie niezmieniona w zapaleniu żołądka o podłożu autoimmunologicznym;
• Bardzo rzadko w przypadku zapalenia błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym można zaobserwować nadżerki błony śluzowej; w takim przypadku można podejrzewać połączenie zakażenia Helicobacter i zapalenia błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym i konieczne jest wykonanie biopsji w celu wykrycia obecności Helicobacter.

Badanie histologiczne dna żołądka ujawnia zanik błony śluzowej żołądka z postępującą utratą wyspecjalizowanych gruczołów i ich zastępowaniem przez gruczoły pseudopyloryczne i nabłonek jelitowy. Część antralna, w przeciwieństwie do przewlekłego zapalenia żołądka Helicobacter, zachowuje swoją strukturę, ale określa się obraz histologiczny powierzchownego zapalenia żołądka, które ma tendencję do cofania się rozwoju. Według danych badawczych, zapalenie żołądka antralnego łączy się z zanikowym zapaleniem dna żołądka u 36% pacjentów z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12, a u niektórych pacjentów może być również zanikowe. Być może wynika to z autoimmunologicznego charakteru zmiany odźwiernikowej, ponieważ jej błona śluzowa jest bardzo odporna na kolonizację przez Helicobacter.

Charakterystyczną cechą przewlekłego zapalenia żołądka o podłożu autoimmunologicznym jest przerost komórek produkujących gastrynę w gruczołach odźwiernikowych.

LI Aruin wskazuje na specyficzne cechy nacieku jednojądrowego w przewlekłym zapaleniu żołądka o podłożu autoimmunologicznym:

• sześciokrotny wzrost zawartości limfocytów B i limfocytów T pomocniczych;
• gwałtowny spadek liczby komórek plazmatycznych IgA i znaczny wzrost liczby komórek plazmatycznych IgG.

Miejscowa przewaga IgG wskazuje na dominujący udział lokalnych mechanizmów odporności humoralnej.

Autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka w dnie z poważnym uszkodzeniem błony śluzowej żołądka i u pacjentów powyżej 50 roku życia nabiera tendencji do szybkiego postępu. W części antralnej natomiast obserwuje się stabilizację, a nawet możliwy jest odwrotny rozwój procesu zapalnego wraz z zanikiem okrągłokomórkowego nacieku zapalnego.

Badania wskazują, że w żołądku dotkniętym autoimmunologicznym zapaleniem błony śluzowej żołądka z czasem zmniejsza się również naciek zapalny, a zanik błony śluzowej żołądka zaczyna odgrywać dominującą rolę.

Stan funkcji wydzielniczej żołądka

Te same metody, które opisano powyżej (w części dotyczącej przewlekłego zapalenia żołądka wywołanego przez Helicobacter), są stosowane do badania funkcji wydzielniczej żołądka u pacjentów z przewlekłym autoimmunologicznym zapaleniem żołądka. Przewlekłe autoimmunologiczne zapalenie żołądka charakteryzuje się gwałtownym spadkiem funkcji tworzenia kwasu i pepsyny oraz achlorhydrią w najcięższych przypadkach choroby.

Badanie krwi immunologiczne

U pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem żołądka, autoprzeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym i gastromukoproteinie są regularnie wykrywane we krwi. Autoprzeciwciała przeciwko frakcji mikrosomalnej komórek okładzinowych są specyficzne dla autoimmunologicznego przewlekłego zapalenia żołądka. Przeciwciała przeciwko gastromukoproteinie blokują wiązanie witaminy B12 z gastromukoproteiną, a tworzenie przeciwciał przeciwko witaminie B12 jest również możliwe.

Wykryto również przeciwciała przeciwko białkom wiążącym gastrynę; blokują one receptory gastryny. U 1/3 pacjentów z autoimmunologicznym zapaleniem żołądka wykryto przeciwciała przeciwko H+K-ATPazie, która zapewnia funkcję pompy protonowej podczas wydzielania kwasu solnego. Przeciwciała te odgrywają wiodącą rolę w rozwoju hipo- i achlorhydrii.

W niektórych przypadkach przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia błony śluzowej żołądka obserwuje się spadek liczby limfocytów T supresorowych we krwi, wzrost liczby limfocytów T pomocniczych i immunoglobulin oraz pojawienie się krążących kompleksów immunologicznych we krwi.

Ogólna i biochemiczna analiza krwi

W przypadku niedokrwistości spowodowanej niedoborem witaminy B12 obserwuje się spadek zawartości hemoglobiny i czerwonych krwinek, wzrost wskaźnika barwy, leukopenię i trombocytopenię.

Badanie biochemiczne krwi charakteryzuje się hiperbilirubinemią, umiarkowanie wyrażoną (z rozwojem hemolizy u pacjentów z niedokrwistością z niedoboru witaminy B12) i wzrostem zawartości gamma-globulin we krwi.

Diagnostyka różnicowa

Oprócz przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka rozróżnia się również tzw. zaburzenia czynnościowe żołądka (diagnostyka różnicowa jest niezwykle trudna, gdyż wymaga wykonania wielokrotnych biopsji i całego szeregu innych badań laboratoryjnych i instrumentalnych).

Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka należy różnicować z wrzodem żołądka o zmniejszonej funkcji wydzielniczej, łagodnymi i złośliwymi guzami żołądka. Najważniejszym zadaniem jest diagnostyka różnicowa z rakiem żołądka. Trudności pojawiają się przy wzroście guza endofitycznego. Do prawidłowej diagnozy stosuje się kompleksowe badanie endoskopowe rentgenowskie z wielokrotną biopsją celowaną z najbardziej zmienionych obszarów błony śluzowej. W niejasnych przypadkach przeprowadza się obserwację dynamiczną z powtarzanym FEGDS z biopsją. W takich przypadkach skuteczne jest badanie ultrasonograficzne endoskopowe.

Wskazania do konsultacji specjalistycznej

• Onkolog - w przypadku wykrycia raka żołądka.
• Hematolog - w przypadku konieczności wyjaśnienia rozpoznania niedokrwistości współistniejącej w kontekście przewlekłego autoimmunologicznego zapalenia błony śluzowej żołądka.

Leczenie przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka

Celem leczenia przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka jest zapobieganie rozwojowi zmian przednowotworowych błony śluzowej żołądka – metaplazji jelitowej i dysplazji błony śluzowej.

Kryteria oceny skuteczności terapii: eradykacja H. pylori, zmniejszenie objawów aktywności zapalenia błony śluzowej żołądka, brak progresji zmian zanikowych.

Wskazania do hospitalizacji

Przewlekłe zapalenie błony śluzowej żołądka nie jest wskazaniem do hospitalizacji. Hospitalizacja jest wskazana tylko wtedy, gdy konieczne jest kompleksowe badanie i występują trudności w diagnostyce różnicowej. W autoimmunologicznym zapaleniu błony śluzowej żołądka hospitalizacja jest konieczna z powodu niedokrwistości z niedoboru witaminy B12.

Tryb

Zaleca się zaprzestanie palenia, ponieważ stwierdzono korelację między paleniem a ciężkością metaplazji jelitowej błony śluzowej żołądka. Leki, które mają niekorzystny wpływ na błonę śluzową żołądka (np. NLPZ) należy odstawić.

Dieta

Nie posiada on samodzielnej wartości jako środek terapeutyczny w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka.

[ 94 ], [ 95 ], [ 96 ]

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka

[ 97 ], [ 98 ], [ 99 ], [ 100 ], [ 101 ]

Przewlekłe nie zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka

Eradykacja H. pylori w przypadku wykrycia. Eradykacja jest wskazana u pacjentów z dziedziczną predyspozycją do raka żołądka lub wymagających NLPZ. W przypadku zespołu dyspepsji czynnościowej na tle przewlekłego zapalenia żołądka wskazane jest stosowanie leków przeciwwydzielniczych, prokinetycznych i leków o działaniu cytoprotekcyjnym (sukralfat, koloidalny podcytrynian bizmutu).

[ 102 ], [ 103 ], [ 104 ], [ 105 ]

Przewlekłe zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka

• Jeśli zostanie zidentyfikowana rola etiologiczna bakterii H. pylori, stosuje się leczenie eradykacyjne.
• Leczenie niedokrwistości spowodowanej niedoborem witaminy B12.

[ 106 ], [ 107 ], [ 108 ]

Dalsze postępowanie z pacjentem

Podstawowe znaczenie ma diagnoza wyniku terapii eradykacyjnej H. pylori, w związku z czym 4-8 tygodni po tym cyklu leczenia należy przeprowadzić badanie na obecność H. pylori. Pacjenci z zanikiem trzonu żołądka lub trzonu żołądka i odźwiernika, zwłaszcza z obecnością zmian przedrakowych błony śluzowej, podlegają obserwacji ambulatoryjnej z badaniem endoskopowym z oceną histologiczną wycinków biopsji błony śluzowej raz na 1-2 lata.

Edukacja pacjenta

Pacjentowi należy zalecić unikanie przyjmowania NLPZ. Pacjent powinien być przekonany o konieczności ścisłego przestrzegania zalecanego schematu przyjmowania leków, mimo że w niektórych przypadkach ilość przyjmowanych leków może wydawać się pacjentowi nadmierna.

Pacjent powinien zostać poinformowany o możliwych powikłaniach przewlekłego zapalenia błony śluzowej żołądka i ich objawach klinicznych (wrzód trawienny, rak żołądka). Jeśli istnieje prawdopodobieństwo wystąpienia niedokrwistości złośliwej, pacjent (lub jego krewni, zwłaszcza jeśli pacjent jest w podeszłym wieku i zniedołężniały) powinien znać jej główne objawy kliniczne, aby móc w odpowiednim czasie skonsultować się z lekarzem.

Zapobieganie

Nie opracowano dotychczas metod zapobiegania przewlekłemu zapaleniu błony śluzowej żołądka.

[ 109 ], [ 110 ], [ 111 ]

Prognoza

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu błony śluzowej żołądka jest zazwyczaj korzystne. Zmiany przedrakowe błony śluzowej (metaplazja jelitowa i dysplazja) na tle zanikowego zapalenia błony śluzowej żołądka są niebezpieczne. Wczesne leczenie niedokrwistości złośliwej rozwijającej się wraz z przewlekłym zanikowym zapaleniem błony śluzowej żołądka o podłożu autoimmunologicznym w zdecydowanej większości przypadków pozwala zapobiec niekorzystnemu rozwojowi zdarzeń u pacjenta.

[ 112 ]