Krwawienie z nosa

Krwawienie z nosa (epistaksja) to krwawienie, które występuje, gdy naruszona zostaje integralność naczyń znajdujących się w jamie nosowej, zatokach przynosowych, nosogardzieli, a także krwawienie z naczyń jamy czaszki, gdy naruszona zostaje integralność górnej ściany jamy nosowej.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny krwawienia z nosa

Często krwawienia z nosa są idiopatyczne. U osób starszych krwawienia z nosa są zwykle spowodowane zmianami zwyrodnieniowymi tętnic i nadciśnieniem. Miejscowe przyczyny zatkania nosa mogą obejmować zanikowy nieżyt nosa, dziedziczną teleangiektazję, guzy nosa i zatok. Oczywiście nie powinniśmy zapominać, że krwawienia z nosa mogą być objawem skazy krwotocznej.

Miejscowe krwawienia z nosa są najczęściej spowodowane anatomicznymi cechami splotu tętniczego (splotu Kisselbachii), znajdującego się w przedniej części przegrody nosowej i utworzonego przez gałęzie końcowe tętnicy klinowo-podniebiennej, nosowo-podniebiennej i tętnicy podniebiennej wstępującej.

Do wyżej wymienionych cech anatomicznych zalicza się cienkość błony śluzowej w okolicy splotu Kiesselbacha, miejscowy wzrost ciśnienia tętniczego spowodowany zespoleniem się kilku pni tętniczych w tej okolicy. Czynnikami sprzyjającymi są mikrourazy błony śluzowej przegrody nosowej, powstałe w wyniku działania cząstek pyłu zawartych w wdychanym powietrzu, agresywnych gazów, a także zanik błony śluzowej i jej zmiany związane z wiekiem. Często samoistne miejscowe krwawienia występują po wysiłku fizycznym, ogólnym przegrzaniu organizmu i w trakcie menstruacji. Powtarzające się krwawienia mogą skutkować owrzodzeniem błony śluzowej przegrody nosowej z późniejszym wystąpieniem tzw. pełzającego owrzodzenia przegrody nosowej (ulcus serpens septi nasi). Czasami w okolicy przedniej przegrody nosowej tworzy się tzw. krwawiący polip przegrody nosowej, składający się z tętniczo-żylnych zespoleń i tkanki naczyniakowatej (lecz histologicznie - naczyniak lub naczyniakowłókniak), z którego krwawienie występuje z katarem, kichaniem, a także samoistnie. Obecność pijawki lub innych pasożytów ssących krew w jamie nosowej lub na tylnej ścianie gardła, które mogą dostać się do górnych dróg oddechowych podczas pływania lub picia wody z otwartych zbiorników wodnych, bywa mylona z krwawiącym guzem.

Krwawienie miejscowe należy odróżnić od krwawienia występującego w przebiegu nowotworów złośliwych, młodzieńczych naczyniakowłókniaków nosogardła oraz niektórych chorób ogólnych.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Krwawienia z nosa o charakterze ogólnym

Często krwawienia z nosa spowodowane przyczynami ogólnymi są bardzo poważnym powikłaniem, którego wynik nie zawsze jest korzystny. Spośród przyczyn ogólnych najczęstszą jest zespół nadciśnieniowy (50%), w którym krwawienia z nosa odgrywają swoistą rolę terapeutyczną, „odciążając” naczynia mózgowe i zapobiegając w nim powikłaniom krwotocznym. Krwawienia z nosa o podłożu nadciśnieniowym są obfite i często, jeśli nie zostanie podjęta przedwczesna interwencja, mogą doprowadzić do znacznej utraty krwi i zapaści niedotleniowej.

Według VB Trushina i in. (1999, 2000), VB Trushina (2001, 2004) w rozwoju ogólnych krwawień z nosa główną rolę odgrywa tzw. dysfunkcja autonomiczna, która charakteryzuje się zaburzeniami autonomicznej regulacji funkcji układu sercowo-naczyniowego, co ustalono na podstawie badania wskaźnika autonomicznego Kerdo w teście ortostatycznym. Te ostatnie pozwalają przewidzieć nawrót krwawień z nosa. Aby zapobiec krwawieniom z nosa w dysfunkcji autonomicznej, VB Trushin (2004) zaleca przezczaszkową ekspozycję na łączone prądy pulsacyjne i stałe w stosunku 1:2 o częstotliwości 77 Hz i czasie trwania impulsu 3,75 ms. Przy odpowiednim lub nadmiernym wsparciu sympatycznym test ortostatyczny wykorzystuje prąd o natężeniu 0,1-0,2 mA; przy odpowiednim - przez 5 minut, przy nadmiernym - przez 10 minut. W przypadku niewystarczającego zasilania układu współczulnego natężenie prądu zwiększa się do 0,5 mA, a czas ekspozycji wynosi do 30 minut.

Inne przyczyny ogólnych krwawień z nosa obejmują zwężenie zastawki mitralnej, rozedmę płuc, marskość wątroby, choroby nerek i krwi, zatrucie zawodowe, niedobór witaminy C, chorobę Oslera (liczne dziedziczne teleangiektazje skóry i błon śluzowych, zlokalizowane głównie na ustach i błonie śluzowej nosa; częste krwawienia z nosa, często krwioplucie, krwawe wymioty; zwykle rozwija się wtórna niedokrwistość potermiczna; często hepatomegalia z następową marskością wątroby), agranulocytozę (zespół całkowitego lub częściowego zaniku ziarnistych leukocytów z krwi; geneza - mielotoksyczna i immunologiczna) itp. Często krwawieniom z nosa wywołanym przyczynami ogólnymi towarzyszą krwotoki w narządach wewnętrznych, tłuszczu podskórnym i innych obszarach.

Krwawienie z nosa o podłożu urazowym

Ten rodzaj krwawienia towarzyszy urazom nosa w 90% przypadków i może mieć różną intensywność od niewielkiego do obfitego, wymagając natychmiastowej interwencji. Jednak w przeciwieństwie do „ogólnych” krwawień z nosa, których radykalne leczenie jest prawie niemożliwe, ten rodzaj krwawienia z nosa często zatamowuje się najprostszymi metodami. Krwawienia z nosa można zaobserwować przy złamaniach podstawy czaszki, a w szczególności przy uszkodzeniu blaszki sitowej. W takich przypadkach krwawieniom z nosa często towarzyszy wodnisty wyciek z nosa.

Taktyka lekarza w przypadku krwawienia z nosa pourazowego jest następująca. Przede wszystkim należy ocenić charakter urazu (siniak, rana, obecność lub brak urazu mózgu, ogólny stan poszkodowanego), intensywność krwawienia (słabe, umiarkowane, obfite). Następnie podejmuje się odpowiednie środki w celu zapewnienia poszkodowanemu opieki doraźnej, która polega przede wszystkim na zatamowaniu krwawienia i, w razie potrzeby, zwalczaniu wstrząsu pourazowego. W przypadku urazu nosa wykonuje się chirurgiczne leczenie rany z pierwotną rhinoplastyką i tamponadą nosa. W takim przypadku przepisuje się antybiotyki o szerokim spektrum działania i odpowiednie leki hemostatyczne, aby zapobiec powikłaniom ropnym.

Epidemiologia krwawień z nosa

Krwawienia z nosa są najczęstszym krwawieniem samoistnym. Udział krwawień z nosa waha się od 3 do 14,3% w ogólnej strukturze pacjentów hospitalizowanych w szpitalach laryngologicznych i wynosi 20,5% wśród hospitalizowanych ze wskazań nagłych.

Większość krwawień z nosa pochodzi z naczyń zlokalizowanych w przegrodzie nosowej. U stosunkowo młodych osób (poniżej 35. roku życia) krwawienia z nosa mogą pochodzić z żyły zlokalizowanej za słupkiem (przegrodą) przedsionka nosa. U osób starszych krwawienia z nosa są często tętnicze z okolicy Little'a, gdzie zbiegają się przednia tętnica sitowa, gałęzie przegrodowe tętnicy klinowo-podniebiennej, tętnica wargowa górna i tętnica podniebienna większa.

[ 7 ]

Leczenie krwawień z nosa

Przede wszystkim muszą być spełnione trzy warunki: terminowe rozpoznanie wstrząsu i w razie potrzeby transfuzja krwi zastępczej, identyfikacja źródła krwawienia i zatrzymanie samego krwawienia. U osób starszych krwawienia z nosa często prowadzą do wstrząsu, który może być śmiertelny. Jeśli pacjent wykazuje objawy wstrząsu, należy go hospitalizować i rozpocząć transfuzję krwi. Zazwyczaj osoby z krwawieniem z nosa siadają na krześle (obniża to ciśnienie żylne) i w tej pozycji udzielana jest pomoc. Jeśli pacjent jest w szoku, należy go położyć, aby zmaksymalizować ukrwienie mózgu. Jeśli nie ma wstrząsu lub został on zatrzymany, główną uwagę lekarską należy skierować na zwalczanie krwawienia. Przede wszystkim należy ścisnąć nozdrze kciukiem i palcem wskazującym i przytrzymać przez co najmniej 10 minut; wskazane jest położenie woreczka z lodem na grzbiecie nosa i poproszenie pacjenta o zaciśnięcie zębami np. korka od butelki (wina) - to może wystarczyć, aby zatrzymać krwawienie z nosa. Jeśli powyższa metoda nie zatrzyma krwawienia z nosa, skrzep krwi należy usunąć z nosa pęsetą Luke'a lub za pomocą ssania. Błonę śluzową nosa należy traktować aerozolem 2,5-10% roztworu kokainy - znieczuli ją to i zmniejszy przepływ krwi do niej poprzez obkurczenie naczyń krwionośnych. Każde krwawiące miejsce należy wypalić.

Jeśli nie można znaleźć punktu krwawienia, a krwawienie z nosa trwa, tamponuj nos paskiem gazy o szerokości 1 lub 2,5 cm nasączonym pastą parafinową i jodoformem. Tampon wprowadza się specjalnymi kleszczykami (Tilley). Po wykonaniu przedniej tamponady nosa krwawienie ustaje, a pacjenta można odesłać do domu. Tamponady nie należy usuwać przez 3 dni. Jeśli krwawienie z nosa trwa pomimo przedniej tamponady, konieczna jest tylna tamponada nosa. Wykonuje się ją w następujący sposób: po usunięciu przedniej tamponady z nosa przez nozdrze wprowadza się cewnik Foleya z 30-mililitrowym balonikiem umieszczonym w przestrzeni nosowo-gardłowej, następnie balonik jest nadmuchiwany, a cewnik jest przesuwany do przodu. Następnie tamponuje się przednią część nosa. Tylną tamponadę nosa wykonuje się przez 24 godziny, podczas których pacjent musi pozostać w szpitalu. Jeśli krwawienie z nosa nie ustępuje, konieczne jest ponowne tamponowanie nosa, ale jest to zabieg bardzo bolesny i zwykle demotywujący dla pacjenta. W rzadkich przypadkach konieczne jest zastosowanie podwiązania tętnic [dojście do tętnicy szczękowej w przypadku krwawienia z tętnicy podniebiennej większej i tętnicy klinowo-podniebiennej odbywa się przez zatokę szczękową; do tętnicy sitowej przedniej - przez oczodół]. Aby zatrzymać trwające krwawienia z nosa, czasami konieczne jest podwiązanie tętnicy szyjnej zewnętrznej.

Kod ICD-10

R04.0 Krwawienie z nosa

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]