Membrana

Przepona (diaphragma, sm phrenicus) jest ruchomą, mięśniowo-ścięgnistą przegrodą między jamą klatki piersiowej i jamy brzusznej. Przepona ma kształt kopuły ze względu na położenie narządów wewnętrznych i różnicę ciśnień w jamie klatki piersiowej i jamy brzusznej. Wypukła strona przepony skierowana jest do jamy klatki piersiowej, wklęsła strona skierowana jest w dół, do jamy brzusznej. Przepona jest głównym mięśniem oddechowym i najważniejszym narządem ucisku brzucha. Pęczki mięśni przepony znajdują się wzdłuż obwodu, mają ścięgno lub początek mięśniowy na kostnej części dolnych żeber lub chrząstkach żebrowych otaczających dolny otwór klatki piersiowej, na tylnej powierzchni mostka i kręgów lędźwiowych. Zbiegając się ku górze, do środka przepony, wiązki mięśni przechodzą do centrum ścięgna (centrum tendineum). Zgodnie z początkiem rozróżnia się część lędźwiową, żebrową i mostkową przepony. Wiązki mięśni części lędźwiowej (pars lumbalis) przepony mają swój początek na przedniej powierzchni kręgów lędźwiowych, tworząc prawą i lewą odnogę (crus dextrum et crus snistrum), a także na więzadłach łukowatych przyśrodkowych i bocznych. Więzadło łukowate przyśrodkowe (lig. arcuatum mediale) jest rozciągnięte nad mięśniem lędźwiowym większym między powierzchnią boczną 1 kręgu lędźwiowego a wierzchołkiem wyrostka poprzecznego 2 kręgu lędźwiowego. Więzadło łukowate boczne (lig. arcuatum laterale) przebiega poprzecznie z przodu wzdłuż mięśnia czworobocznego kręgosłupa lędźwiowego i łączy wierzchołek wyrostka poprzecznego XI kręgu lędźwiowego z XII żebrem.

Prawa odnoga lędźwiowej części przepony jest bardziej rozwinięta i zaczyna się na przedniej powierzchni trzonów 1-4 kręgu lędźwiowego. Lewa odnoga bierze swój początek na pierwszych trzech kręgach lędźwiowych. Prawa i lewa odnoga przepony są splecione poniżej z przednim podłużnym więzadłem kręgosłupa. Powyżej pęczki mięśni tych odnóg krzyżują się przed trzonem 1 kręgu lędźwiowego, ograniczając otwór aorty (hiatus aorticus). Aorta i przewód piersiowy (limfatyczny) przechodzą przez ten otwór. Krawędzie otworu aorty przepony są ograniczone pęczkami włókien włóknistych - jest to więzadło łukowate pośrodkowe (lig. arcuatum medianum). Gdy wiązka mięśni odnóg przepony kurczy się, więzadło to chroni aortę przed uciskiem. Powyżej i na lewo od otworu aorty wiązki mięśni prawej i lewej odnóg przepony krzyżują się ponownie, a następnie rozchodzą się ponownie, tworząc otwór przełykowy (hidtus esophageus). Przez ten otwór przełyk przechodzi z jamy piersiowej do jamy brzusznej wraz z nerwami błędnymi. Pomiędzy wiązkami mięśni prawej i lewej odnóg przepony przebiega odpowiadający pień współczulny, duże i małe nerwy trzewne, a także żyła nieparzysta (po prawej) i żyła nieparzysta półnieparzysta (po lewej).

Po obu stronach między lędźwiową i żebrową częścią przepony znajduje się trójkątny obszar pozbawiony włókien mięśniowych - tzw. trójkąt lędźwiowo-żebrowy. Tutaj jama brzuszna jest oddzielona od klatki piersiowej jedynie cienkimi płytkami powięzi wewnątrzbrzusznej i wewnątrzpiersiowej oraz błonami surowiczymi (otrzewną i opłucną). W obrębie tego trójkąta mogą tworzyć się przepukliny przeponowe.

Część żebrowa przepony (pars costalis) rozpoczyna się na wewnętrznej powierzchni sześciu lub siedmiu dolnych żeber oddzielnymi wiązkami mięśni, które są zaklinowane pomiędzy zębami mięśnia poprzecznego brzucha.

Część mostkowa (pars sternalis) przepony jest najwęższa i najsłabsza, rozpoczyna się na tylnej powierzchni mostka.

Między mostkiem a żebrowymi częściami przepony występują również trójkątne obszary - trójkąty mostkowo-żebrowe, gdzie, jak zauważono, powięź piersiowa i jama brzuszna są oddzielone od siebie jedynie powięzią wewnątrzpiersiową i wewnątrzbrzuszną oraz błonami surowiczymi (opłucną i otrzewną). Mogą tu również powstawać przepukliny przeponowe.

W ścięgnistym środku przepony po prawej stronie znajduje się otwór żyły głównej dolnej (foramen venae cavae), przez który żyła ta przechodzi z jamy brzusznej do klatki piersiowej.

Funkcja przepony: gdy przepona się kurczy, jej kopuła spłaszcza się, co prowadzi do zwiększenia klatki piersiowej i zmniejszenia jamy brzusznej. Gdy przepona kurczy się jednocześnie z mięśniami brzucha, pomaga zwiększyć ciśnienie wewnątrzbrzuszne.

Unerwienie przepony: nerw przeponowy (CIII-CV).

Ukrwienie przepony: tętnice przeponowe górne i dolne, tętnice międzyżebrowe tylne (dolne).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Choroby przepony

Uszkodzenie przepony może wystąpić przy ranach penetrujących klatki piersiowej i brzucha oraz przy urazach zamkniętych, głównie przy transporcie lub katatraumie (upadku z wysokości). Na tle tego urazu uszkodzenie przepony nie zawsze jest ustalane klinicznie, ale we wszystkich przypadkach uszkodzeń klatki piersiowej i brzucha przepona musi być zbadana bezbłędnie, a należy pamiętać, że w 90-95% przypadków urazów zamkniętych uszkodzeniu ulega lewa kopuła.

Najczęstszą patologią przepony jest przepuklina. Ze względu na lokalizację wyróżnia się przepukliny kopuły przepony i otworu przełykowego. Przepukliny rozszczepu pnia współczulnego, żyły głównej dolnej, otworu nerwu międzyżebrowego są niezwykle rzadkie, ale nie dają objawów klinicznych i częściej są wynikiem operacyjnym. Ze względu na pochodzenie przepukliny dzielą się na wrodzone i nabyte, z pominiętym pęknięciem. Objawy kliniczne zależą od wielkości ujścia przepukliny i tkanek wychodzących przez nie do jamy klatki piersiowej. Przy małych rozmiarach i wypadaniu tylko sieci, mogą nie występować żadne objawy kliniczne przepukliny. Najostrzejsze są przepukliny uwięźnięte sklepienia przepony (przepukliny otworu przełykowego nigdy nie są uwięźnięte): nagły atak ostrego bólu w nadbrzuszu i klatce piersiowej, może wystąpić nawet wstrząs bólowy, kołatanie serca, duszność, wymioty, z uwięźnięciem jelita - objawy niedrożności jelit.

Przepukliny ślizgowe kopuły przepony, najczęściej o pourazowej genezie, ale mogą również powstawać z niedorozwojem przepony z lokalizacją w okolicy trójkąta żebrowo-lędźwiowego, zwykle po lewej stronie (przepuklina Bogdaleka), towarzyszą im dwa zespoły: żołądkowo-jelitowy i sercowo-oddechowy lub ich kombinacja. Zespół żołądkowo-jelitowy objawia się bólem w nadbrzuszu i podbrzuszu (najczęściej po lewej stronie), klatce piersiowej, promieniującym ku górze - do szyi, ramienia, pod łopatką, wychudzeniem, wymiotami, czasami z domieszką krwi, paradoksalną dysfagią (stały pokarm przechodzi swobodnie, a płynny zostaje zatrzymany z późniejszymi wymiotami). Przy wypadnięciu do klatki piersiowej żołądka może wystąpić krwawienie żołądkowe. Zespół sercowo-oddechowy objawia się sinicą, dusznością, kołataniem serca, które nasila się po jedzeniu, wysiłku fizycznym, w pozycji zgiętej. Podczas badania fizykalnego klatki piersiowej może wystąpić zmiana w odgłosie opukiwania (zapalenie błony bębenkowej lub stłumienie), osłabienie lub brak oddechu w dolnych płatach, szmery jelitowe itp.

Przepukliny otworu przepony towarzyszą ból i pieczenie w nadbrzuszu i za mostkiem, zgaga, odbijanie, cofanie się treści żołądkowej, a czasem dysfagia. Objawy nasilają się po jedzeniu, w pozycji poziomej i przy pochylaniu ciała. Może rozwinąć się zespół Sena: połączenie przepukliny otworu przełyku, kamicy żółciowej i uchyłków jelita grubego. Rzadko może wystąpić rozluźnienie przepony: wrodzone, spowodowane niedorozwojem mięśni, i nabyte, powstające podczas procesów zapalnych w przeponie, uszkodzenia nerwu przeponowego. Towarzyszy temu ból w nadbrzuszu i podbrzuszu, duszność, ataki kołatania serca, uczucie ciężkości po jedzeniu, odbijanie, nudności, zaparcia, osłabienie. U pacjentów często występuje nawracające zapalenie płuc dolnych płatów.

Kompleks badań powinien obejmować: prześwietlenie płuc i jamy brzusznej, według wskazań wykonuje się badanie z kontrastowaniem żołądka i jelit zawiesiną baru i odmą otrzewnową (ostrożnie, gotowym zestawem do nakłucia jamy opłucnej lub torakocentezy), laparoskopię lub torakoskopię ze sztuczną odmą opłucnową, FGDS. Celem badania jest nie tylko ustalenie patologii przepony, ale także przeprowadzenie diagnostyki różnicowej z guzami przełyku, guzami i torbielami wątroby, śledziony.

Taktyka: leczenie jest chirurgiczne, badanie jest złożone, dlatego pacjent musi być hospitalizowany na oddziale chirurgii klatki piersiowej, rzadziej na oddziale chirurgii jamy brzusznej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]