Przewlekłe zapalenie jelit - objawy.

Objawy przewlekłego zapalenia jelit składają się z dwóch zespołów objawów, które należy uznać za przejawy zaburzeń czynnościowych związanych ze zmianami w strukturze błony śluzowej jelita cienkiego. Jeden z nich, lokalny zespół enteralny, jest spowodowany zaburzeniem procesów trawienia ściennego (błonowego) i jamowego (maldigestion); drugi, ogólny zespół enteralny, jest spowodowany zaburzeniem wchłaniania składników pokarmowych (malabsorption), co skutkuje zaburzeniami wszelkiego rodzaju metabolizmu i zmianami w ogólnym stanie organizmu.

Przewlekłe zapalenie jelit pierwszego stopnia nasilenia charakteryzuje się objawami jelitowymi, II - połączeniem objawów jelitowych z łagodnym zaburzeniem procesów metabolicznych, III - ciężkimi zaburzeniami metabolicznymi z występowaniem często nieodwracalnych zmian w narządach wewnętrznych. Objawy przewlekłego zapalenia jelit w jego późnym stadium praktycznie nie różnią się od objawów innych chorób przebiegających z zespołem złego wchłaniania - enteropatii glutenowej, wysiękowej enteropatii hipoproteinemicznej, choroby Leśniowskiego-Crohna, choroby Whipple'a itp. Dlatego konieczne jest szczególnie dokładne badanie pacjentów z przewlekłym zapaleniem jelit trzeciego stopnia nasilenia w celu wykluczenia tych chorób.

Miejscowy zespół jelitowy. Charakteryzuje się następującymi objawami jelitowymi: wzdęcia, bóle brzucha, głównie w części środkowej, wzdęcia (brzuch ma kształt czapki), głośne burczenie, biegunka, rzadziej zaparcia lub ich naprzemienność. Badanie palpacyjne ujawnia ból w części środkowej brzucha, a także po lewej stronie i nad pępkiem na poziomie 12. kręgu piersiowo-lędźwiowego (objaw Porgesa), „chlupotanie” w okolicy kątnicy (objaw Obraztsova). Stolec ma wygląd gliniasty, typowa jest polifecalia.

Poniższe objawy kliniczne są charakterystyczne dla miejscowego zespołu enteralnego.

Zaburzenia jelitowe

Przewlekłe zapalenie jelit charakteryzuje się głównie biegunką, częstotliwość wypróżnień waha się od 4-6 do 20 razy dziennie. Czasami pacjenci zauważają gwałtowną potrzebę wypróżnienia bezpośrednio po jedzeniu, a stolec jest obfity i wodnisty. Wypróżnianiu może towarzyszyć ogólne osłabienie, drżenie rąk, tachykardia i obniżone ciśnienie krwi.

Ilość kału w przewlekłym zapaleniu jelit jest zwiększona (polifecalia), kał jest płynny lub papkowaty, jasnożółty, zawiera kawałki niestrawionego pokarmu, włókna mięśniowe (creatorrhea). Obecność krwi i śluzu w kale jest nietypowa. Przy dużej zawartości tłuszczu (steatorrhea) kał staje się szary, gliniasty, błyszczący i maziowaty. Przewaga procesów gnilnych powoduje nieprzyjemny zapach i zasadowy odczyn kału. Przy procesach fermentacyjnych w jelitach kał jest pienisty, z pęcherzykami gazu i ma kwaśny odczyn.

Przyczyną występowania biegunki w przewlekłym zapaleniu jelit jest:

• nadmierne wydzielanie jelitowe;
• wzrost ciśnienia osmotycznego w jelicie cienkim;
• wysięk jelitowy;
• przyspieszenie pasażu treści jelitowej;
• niewystarczające wchłanianie kwasów żółciowych w jelicie cienkim.

W łagodnych i umiarkowanych postaciach przewlekłego zapalenia jelit biegunka jest spowodowana głównie zwiększonym wysiękiem, w ciężkich postaciach choroby – nadmiernym wydzielaniem jelitowym i zwiększonym ciśnieniem osmotycznym w jelicie cienkim.

Występowanie biegunki w przewlekłym zapaleniu jelit wiąże się z nadmiernym wydzielaniem jelitowym, zwiększonym ciśnieniem osmotycznym w jelicie cienkim, zaburzeniem jego funkcji motorycznej, skutkującym przyspieszeniem pasażu treści jelitowej, nadmiernym wysiękiem jelitowym, a u chorych na przewlekłe zapalenie jelit I i II stopnia nasilenia przeważa biegunka, spowodowana głównie zwiększonym wysiękiem, III stopnia - częściej nadmiernym wydzielaniem jelitowym i zwiększonym ciśnieniem osmotycznym w jamie jelitowej. Badanie patogenezy biegunki na poziomie molekularnym pozwoliło ustalić, że w „szczotkowej” granicy błony śluzowej jelita cienkiego znajdują się dwa enzymy o aktywności ATPazy stymulowanej anionami: Na ⁺, HCO3 - ATPaza i nowo wyizolowana NaCl/HCO ^- - ATPaza, które najwyraźniej również uczestniczą w zapewnieniu aktywnego transferu jonów z komórek do światła jelita.

Bębnica

Wzdęcia są najbardziej widoczne po południu (w szczytowym okresie trawienia jelitowego), towarzyszy im umiarkowany ból brzucha o charakterze rozlanym, który nasila się po jedzeniu i zmniejsza się po przejściu gazów i defekacji. Przy wzdęciach brzuch zwiększa swoje rozmiary, pacjent jest skrępowany pasem, rzemieniem i odczuwa trudności w oddychaniu. Opukiwanie brzucha ujawnia rozległe zapalenie błony bębenkowej. Wzdęciom często towarzyszy ból serca, kołatanie serca, a czasami napadowa tachykardia. Wzdęcia często nasilają się po spożyciu słodkiego mleka i potraw je zawierających.

Ból brzucha

Ból brzucha w przewlekłym zapaleniu jelit nie jest głównym objawem, ale jest obserwowany dość często. Jest zlokalizowany wokół pępka (z dominującym uszkodzeniem jelita czczego), w prawej okolicy biodrowej (z dominującym uszkodzeniem jelita krętego); często ból rozprzestrzenia się na cały brzuch.

W przypadku przewlekłego zapalenia jelit możliwe są następujące rodzaje bólu brzucha:

• spastyczny;
• z powodu wzdęć;
• krezkowy;
• konsekwencja zapalenia ganglionu;
• o charakterze mieszanym.

Ból spastyczny powstaje w wyniku skurczów spastycznych jelita cienkiego, ma charakter napadowy i lokalizuje się wokół pępka.

Ból spowodowany wzdęciami ma zazwyczaj charakter stały, wiąże się ze wzdęciem jelit gazami i ustępuje po przejściu gazów i oddaniu stolca.

Ból krezkowy jest spowodowany rozwojem niespecyficznego zapalenia mesadencyjnego. Bóle te są stałe, nie są związane z jedzeniem, nie ustępują po podaniu leków antycholinergicznych, rozkurczowych i nie ustępują po wypróżnieniu i wydaleniu gazów. Bóle są zlokalizowane wzdłuż krezki jelita cienkiego w kierunku: prawa okolica biodrowa - okolica pępkowa - lewe podżebrze. Gdy krezka jelita cienkiego jest zaangażowana w proces zapalny, ból palpacyjny odczuwa się w następujących punktach:

• Punkt Pergesa - po lewej stronie, nad pępkiem, na wysokości 12. kręgu piersiowego i 1. kręgu lędźwiowego;
• Punkty Sternberga - 1 - w okolicy krętniczo-kątniczej, 2 - nad pępkiem po prawej stronie na wysokości drugiego kręgu lędźwiowego.

Ponadto wraz z rozwojem mezoadenitis pojawia się objaw poprzecznego Sternberga. Sposób określania objawu jest następujący. Używając głębokiego przesuwania palpacyjnego prawą ręką, wyczuj kątnicę i przesuń ją na zewnątrz i lekko w dół. Nie zwalniając prawej ręki, wyczuj lewą ręką prawy obszar biodrowy przyśrodkowo do przemieszczonego kątnicy. Przy zapaleniu węzłów chłonnych krezkowych występuje tutaj wyraźny ból. Jeśli ból jest spowodowany zapaleniem kątnicy, to nie ma bólu przyśrodkowo od niej.

Ból spowodowany zapaleniem ganglionu. W przewlekłym zapaleniu jelit w proces patologiczny mogą być zaangażowane zwoje układu nerwowego autonomicznego. W tym przypadku ból ma specyficzny, piekący charakter, jest stały, nie zmniejsza się po wypróżnieniu i wydaleniu gazów, a także po zastosowaniu leków rozkurczowych.

Bóle mieszane są spowodowane przez kombinację przyczyn powodujących ból brzucha. Najczęściej jest to kombinacja bólów spastycznych i bólów spowodowanych wzdęciami.

Charakterystycznymi objawami miejscowymi przewlekłego zapalenia jelit są burczenie w brzuchu, nietolerancja słodkiego mleka, która objawia się wzdęciami, biegunka po spożyciu mleka i potraw je zawierających. Jest to spowodowane albo alergią na mleko, albo niedoborem laktazy w jelicie (wrodzonym lub nabytym), która rozkłada cukier mleczny - laktozę.

Podczas obiektywnego badania pacjenta można wyróżnić następujące charakterystyczne objawy miejscowych zaburzeń jelitowych:

• szarobiały nalot na języku;
• wzdęcia, głównie w częściach centralnych (z silnym oddawaniem gazów) lub zapadnięcia w różnych częściach brzucha (z silną biegunką).

W swoich wykładach wicepremier Obrazcow wskazał na następujące charakterystyczne objawy przewlekłego zapalenia jelit:

• głośne dudnienie przy palpacji kątnicy, które jest spowodowane przedostaniem się płynnej zawartości jelita cienkiego do kątnicy; jest to szczególnie wyraźne w przypadku niewydolności zastawki krętniczo-kątniczej. Zazwyczaj kątnica nie dudni przy palpacji, ponieważ zawartość w niej jest dość gęsta;
• dudnienie przy palpacji końcowego odcinka jelita krętego;
• skurcze spastyczne końcowego odcinka jelita krętego.

Ogólny zespół enteralny. Charakteryzuje się przede wszystkim zaburzeniami metabolizmu białek, które mogą być związane z innymi zmianami metabolicznymi i zmianami w wielu narządach i układach, takich jak endokrynologiczny, hematopoetyczny i wątrobowo-żółciowy.

Ogólny zespół jelitowy rozwija się w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby i jest spowodowany rozwojem zespołów złego trawienia (zaburzenia trawienia w jelicie cienkim) i złego wchłaniania (zaburzenia wchłaniania jelitowego).

Pacjenci skarżą się na ogólne osłabienie, złe samopoczucie, obniżoną sprawność, drażliwość, brak apetytu, zaburzenia pamięci, bóle głowy i zawroty głowy. U wielu pacjentów rozwija się zespół czynnościowego zrzutu (charakterystyczny dla zapalenia jelit z dominującym uszkodzeniem jelita krętego). Polega on na tym, że po spożyciu pokarmu, zwłaszcza bogatego w węglowodany, na skutek szybkiego pasażu pokarmu przez jelita, szybkiego wchłaniania węglowodanów i podrażnienia aparatu wyspowego występują zjawiska hiperinsulinizmu: pocenie się, drżenie rąk, kołatanie serca.

Pacjenci z przewlekłym zapaleniem jelit mają suchą, łuszczącą się, bladą lub szarawą skórę, obniżone napięcie i elastyczność, plamy pigmentacyjne na twarzy i szyi, matowe, łamliwe paznokcie, czasami jak „szkła zegarkowe”, włosy, które łatwo wypadają. Język ma ślady zębów wzdłuż krawędzi, czasami jest szkarłatnoczerwony, popękany, brodawki są zanikłe („lakierowany język”).

W związku z zespołami złego wchłaniania i złego trawienia rozwijają się wszelkiego rodzaju zaburzenia metaboliczne.

Zaburzenia metabolizmu białek

Zaburzenia metabolizmu białek objawiają się następującymi objawami:

• postępująca utrata masy ciała;
• zanik mięśni, zmniejszona siła mięśni;
• hipoproteinemia (gwałtownie obniża się zawartość białka całkowitego i albumin we krwi); przy gwałtownym spadku białka we krwi rozwija się obrzęk hipoproteinemiczny;

Przyczynami zaburzeń metabolizmu białek w przewlekłym zapaleniu jelit są:

• zmniejszenie aktywności w błonie śluzowej jelita cienkiego enzymów biorących udział w hydrolizie białek (dipeptydazy glicynowo-leucynowej i innych hydrolaz peptydowych, enterokinazy i innych enzymów);
• zaburzenia wchłaniania aminokwasów;
• zespół wysiękowej enteropatii charakteryzujący się zwiększoną utratą białka do światła przewodu pokarmowego.

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów

Jelito cienkie odgrywa ważną rolę w metabolizmie lipidów: syntetyzuje cholesterol, trójglicerydy, wchłania tłuszcze, transportuje egzogenne trójglicerydy (tłuszcze neutralne) w postaci chylomikronów i endogenne lipoproteiny o niskiej gęstości. Niektóre lipidy są wydalane z kałem.

Zaburzenia metabolizmu tłuszczów dają następujące charakterystyczne objawy:

• utrata masy ciała, zanik tkanki tłuszczowej podskórnej;
• steatorrhea (zwiększone wydalanie tłuszczu z kałem);
• zmiany w spektrum lipidowym surowicy krwi (spadek zawartości cholesterolu, fosfolipidów, trójglicerydów).

Główne przyczyny zaburzeń metabolizmu lipidów:

• zmniejszenie aktywności lipazy w jelicie czczym, co zapewnia początkowe etapy hydrolizy trójglicerydów;
• zaburzenia trawienia i wchłaniania tłuszczów.

Zaburzenia metabolizmu węglowodanów

Zaburzenia gospodarki węglowodanowej w przewlekłym zapaleniu jelit występują rzadziej niż zaburzenia gospodarki białkowej i lipidowej, są znacznie mniej nasilone i manifestują się następującymi objawami:

• fermentacyjna niestrawność jelitowa (wzdęcia, burczenie, transfuzje, silne wzdęcia, biegunka). Objawy te są spowodowane fermentacją wchłoniętych węglowodanów pod wpływem flory jelitowej;
• tendencja do spadku poziomu glukozy we krwi; wyraźne objawy hipoglikemii nie są często obserwowane;
• nietolerancja mleka (spowodowana niedoborem enzymu laktazy);
• płaska krzywa glikemiczna po obciążeniu glukozą.

Przyczynami zaburzeń metabolizmu węglowodanów są:

• obniżona aktywność enzymów rozkładających węglowodany: niedobór laktazy (u 70-85% chorych), sacharazy (u 45-50%), maltazy (u 55% chorych), a także a-amylazy produkowanej przez trzustkę i g-amylazy produkowanej przez enterocyty;
• zaburzone wchłanianie węglowodanów w jelicie cienkim.

Zaburzenia metabolizmu mineralnego

Zaburzenia metabolizmu minerałów są bardzo charakterystyczne dla ciężkiego zespołu złego wchłaniania.

Hipokalcemia rozwija się u 87% pacjentów, u których choroba trwa dłużej niż 10 lat. Główne objawy niedoboru wapnia:

• obniżony poziom wapnia we krwi;
• wzmożona pobudliwość nerwowo-mięśniowa (drgawki rąk i nóg, tułowia; bóle mięśniowe; dodatni objaw Chvostka - drgawkowy skurcz mięśni twarzy i odpowiedniej połowy twarzy przy opukiwaniu skrawka małżowiny usznej, przy wyjściu nerwu twarzowego; dodatni objaw Trousseau - do mankietu tonometru, umieszczonego na wysokości barku, wtłaczane jest powietrze, a gdy ciśnienie w nim osiągnie wartość przekraczającą skurczowe ciśnienie krwi, następuje drgawkowy skurcz ręki w postaci „ręki położnika”);
• osteoporoza (w ciężkich przypadkach zespołu złego wchłaniania).

Główną przyczyną niedoboru wapnia jest zaburzenie jego wchłaniania w jelitach.

Zaburzenie wymiany innych elektrolitów, mikroelementów oraz gospodarki wodno-solnej.Wskutek zaburzeń wchłaniania jelitowego u chorych na przewlekłe zapalenie jelit obserwuje się tendencję do zmniejszenia zawartości sodu i potasu w osoczu, a także obniżenia poziomu magnezu, fosforu i pierwiastków śladowych we krwi: manganu, miedzi, ołowiu, chromu, strontu i wanadu.

Pewne zmiany zachodzą w równowadze wodno-solnej, co jest spowodowane rozwojem wtórnego hiperaldosteronizmu jako kompensacyjno-adaptacyjnej reakcji organizmu w odpowiedzi na zmniejszenie wchłaniania zwrotnego sodu w jelitach i utratę sodu i wody podczas biegunki. Zaburzenie równowagi wodno-solnej objawia się osłabieniem, bólem mięśni, zmniejszeniem napięcia mięśni, nudnościami, wymiotami, arytmią pozaskurczową i obniżeniem ciśnienia krwi.

Duże znaczenie kliniczne ma niedobór żelaza, który jest spowodowany upośledzonym wchłanianiem żelaza i objawia się następującymi objawami:

• niedokrwistość niedobarwliwa spowodowana niedoborem żelaza;
• suchość skóry i błon śluzowych;
• dysfagia spowodowana zmianami zanikowymi błony śluzowej przełyku;
• zmiany paznokci (paznokcie tracą naturalny połysk, stają się łamliwe, na powierzchni paznokcia pojawia się łyżeczkowate zagłębienie – koilonychia);
• łamliwość i wypadanie włosów;
• zaburzenie smaku i węchu;
• zmiany zanikowe błony śluzowej żołądka, zmniejszona funkcja wydzielnicza żołądka;
• obniżony poziom żelaza we krwi.

Zaburzenia metabolizmu witamin

U prawie wszystkich pacjentów z ciężkim i umiarkowanym przewlekłym zapaleniem jelit występuje polihipowitaminoza o różnym stopniu nasilenia.

Niedobór witaminy C objawia się zwiększonym krwawieniem dziąseł, krwawieniem z nosa, a także pojawieniem się krwotocznej wysypki skórnej (przy znacznym niedoborze witaminy C) z powodu znacznej przepuszczalności naczyń włosowatych.

Niedobór witaminy B12 _i kwasu foliowego objawia się niedokrwistością z niedoboru witaminy B12 ₍ kwasu foliowego), której charakterystycznymi objawami są:

• niedokrwistość makrocytarna hiperchromiczna;
• pojawienie się hipersegmentowanych neutrofili we wzorze leukocytów;
• zanikowe zapalenie błony śluzowej żołądka i brak wolnego kwasu solnego w soku żołądkowym;
• uszkodzenie układu nerwowego w postaci mielozy linowej.

Niedobór witaminy PP (kwasu nikotynowego) objawia się pigmentacją skóry odsłoniętych części ciała, zapaleniem skóry, zaburzeniami smaku, mrowieniem i zaczerwienieniem języka z równoczesnym wygładzeniem jego brodawek (język polerowany „malinowy”); przy ciężkim niedoborze witaminy PP może rozwinąć się demencja (przy długotrwałym niedoborze) i nasilona biegunka.

Niedobór witaminy A objawia się suchością skóry i pogorszeniem widzenia wieczornego i nocnego („kurzą ślepotą”).

Niedobór_{witaminy B1} objawia się pieczeniem i mrowieniem w nogach, uczuciem „pełzania mrówek”, osłabieniem nóg i osłabieniem odruchów ścięgnistych (zespół polineuropatii).

Niedobór witaminy B2 _wywołuje kątowe zapalenie jamy ustnej (zapalenie warg w kącikach ust), zapalenie warg (zapalenie czerwonej obwódki warg), zapalenie skóry w okolicy skrzydełek nosa i bruzd nosowo-wargowych.

Niedobór rozpuszczalnej w tłuszczach witaminy K prowadzi do zmniejszonej syntezy protrombiny i wystąpienia zjawiska krwawienia.

Niedobór witaminy D zaburza wchłanianie wapnia w jelitach, co prowadzi do hipokalcemii.

Dysfunkcja gruczołów dokrewnych

Zmiany endokrynologiczne o różnym nasileniu obserwuje się u 35-40% chorych na przewlekłe zapalenie jelit, głównie w umiarkowanych i ciężkich postaciach choroby. Z reguły obserwuje się kliniczne i laboratoryjne lub tylko laboratoryjne objawy uszkodzenia kilku gruczołów dokrewnych, rzadziej jednego gruczołu.

Niewydolność podwzgórzowo-przysadkowa objawia się osłabieniem, utratą apetytu, pragnienia, częstym oddawaniem moczu, narastającym wyniszczeniem, niedociśnieniem tętniczym, wyraźną bladością skóry, zanikiem narządów płciowych i gwałtownym spadkiem ich funkcji.

Niedoczynność tarczycy objawia się obrzękiem twarzy, dreszczami, suchością skóry, utratą pamięci, zaparciami, chrypką, bradykardią, wypadaniem włosów i obniżonym poziomem tyroksyny i trójjodotyroniny we krwi.

W przypadku niedoczynności kory nadnerczy pojawia się pigmentacja skóry, następuje spadek masy ciała, rozwija się niedociśnienie tętnicze, hipoglikemia, hiponatremia, hipochloremia, a także obniża się poziom kortyzolu we krwi.

Charakterystyczny jest rozwój niedoczynności gruczołów płciowych .

Uszkodzenie gruczołów dokrewnych przyczynia się do pogorszenia anemii u pacjentów z przewlekłym zapaleniem jelit.

Objawy chorób endokrynologicznych zostały szczegółowo opisane w odpowiedniej sekcji poradnika.

Uszkodzenie innych narządów trawiennych

Przy długotrwałym i ciężkim przewlekłym zapaleniu jelit dochodzi do uszkodzenia innych narządów układu pokarmowego - przewlekłego zapalenia żołądka, reaktywnego zapalenia wątroby, przewlekłego zapalenia trzustki, zaostrzając przebieg przewlekłego zapalenia jelit.

Ciężkość przebiegu klinicznego

W zależności od nasilenia miejscowych i ogólnych objawów jelitowych rozróżnia się trzy stopnie nasilenia przewlekłego zapalenia jelit.

• Postać łagodną (stopień I) charakteryzuje przewaga miejscowych objawów jelitowych, nasilonym zmęczeniem i niewielką utratą masy ciała (do 5 kg).
• W umiarkowanym stopniu zaawansowania choroby (II stopień) obserwuje się wyraźniejszy spadek masy ciała przy prawidłowym odżywianiu (do 10 kg), bardziej nasilone stają się zaburzenia ogólne (zaburzenia troficzne, zaburzenia elektrolitowe), chociaż nie dominują one w obrazie klinicznym.
• Ciężka postać choroby (stopień III) charakteryzuje się postępującą utratą masy ciała, zmianami dystroficznymi skóry, paznokci i włosów, objawami hipowitaminozy, bólem mięśni łydek, kości, hipoproteinemią, anemią, niedociśnieniem, obrzękiem, nieregularnymi miesiączkami u kobiet i osłabieniem seksualnym u mężczyzn.

Łagodne formy przewlekłego zapalenia jelit charakteryzują się utajonym monotonnym przebiegiem, umiarkowane i ciężkie charakteryzują się nawracającym i ciągle nawracającym przebiegiem. Przebieg utajony występuje we wtórnych formach przewlekłego zapalenia jelit, które rozwinęły się w związku z innymi przewlekłymi chorobami narządów trawiennych. Przebieg monotonny charakteryzuje się rzadkością, epizodycznością występowania objawów jelitowych bez tendencji do nasilania. Przebieg nawracający występuje z wyraźną przemiennością okresów zaostrzeń i remisji, wyrazistymi objawami klinicznymi choroby w okresie zaostrzenia, częstość tych ostatnich nie przekracza 3 razy w roku. Przebieg ciągle nawracający różni się od nawracającego krótkim czasem trwania wyraźnych przerw (średnio od 2 do 4 tygodni) między okresami poprawy i pogorszenia, brakiem całkowitego zaniku objawów klinicznych choroby.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]