Przewlekłe zapalenie jelit - diagnoza

Dane laboratoryjne i instrumentalne

• _{Ogólne badania krwi:} często wykrywa się niedokrwistość niedobarwliwą z niedoboru żelaza, niedokrwistość hiperchromiczną z niedoboru witaminy B12 lub niedokrwistość wieloczynnikową.
• Ogólna analiza moczu: bez istotnych zmian. Wraz z rozwojem niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej i zespołu moczówki prostej zmniejsza się gęstość moczu. W ciężkich przypadkach przewlekłego zapalenia jelit możliwa jest niewielka białkomocz i mikrohematuria; przy gnilnej dyspepsji jelitowej zwiększone jest wydalanie indicanu.
• Badania biochemiczne krwi: obniżone stężenie białka całkowitego, albumin, wapnia, sodu, żelaza we krwi; często hipoglikemia; wraz z rozwojem reaktywnego zapalenia wątroby zwiększone stężenie bilirubiny, alaninowej aminotransferazy, cholesterolu.
• Poziom hormonów we krwi: w niedoczynności tarczycy - obniżony poziom tyroksyny, trójjodotyroniny; w niedoczynności kortyzolu - obniżony poziom kortyzolu; w niewydolności podwzgórzowo-przysadkowej - obniżony poziom somatotropiny, gonadotropin, tyreotropiny, kortykotropiny; w niedoczynności gruczołów płciowych - obniżony poziom hormonów płciowych we krwi.
• Analiza koprologiczna: charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia jelit są następujące zmiany w kale (koprocytogramy):
  • polifekalia (zwiększenie ilości oddawanego kału do 300 g lub więcej na dobę);
  • kolor stolca słomkowożółty lub zielonkawożółty;
  • znajdują się tam resztki niestrawionego pokarmu;
  • śluz (w małych ilościach);
  • biegunka tłuszczowa (obecność dużych ilości kwasów tłuszczowych i mydeł - biegunka tłuszczowa typu jelitowego);
  • creatorrhea (w kale stwierdza się obecność niestrawionych włókien mięśniowych);
  • amylorrhea (niestrawiona skrobia);
  • pęcherzyki gazu, pieniste stolce w niestrawności fermentacyjnej;
  • kwaśny odczyn stolca (pH poniżej 5,5) świadczy o zaburzeniu trawienia węglowodanów;
  • zwiększone wydalanie enterokinazy i fosfatazy alkalicznej w kale.
  • Badanie bakteriologiczne kału ujawnia dysbakteriozę.
• Badanie wydolności funkcjonalnej jelit:
  • Badanie funkcji wchłaniania jelitowego.

Zdolność absorpcyjną jelit ocenia się na podstawie szybkości i ilości różnych substancji przyjmowanych doustnie lub wprowadzanych do dwunastnicy przez rurkę, które pojawiają się we krwi, ślinie, moczu i kale. Najczęściej stosowanym testem jest D-ksyloza. D-ksylozę przyjmuje się doustnie w ilości 5 g, następnie określa się jej wydalanie z moczem w ciągu 5 godzin. W przewlekłym zapaleniu jelit wydalanie D-ksylozy z moczem jest zmniejszone (normalnie wydalane jest 30% całej D-ksylozy przyjmowanej doustnie).

Aby wykluczyć wpływ nerek na wyniki testu, wskazane jest oznaczenie poziomu D-ksylozy we krwi po 60 i 120 minutach od doustnego przyjęcia 25 g D-ksylozy. Normalnie zawartość D-ksylozy we krwi po 60 minutach wynosi 0,15±0,03 g/l, po 120 minutach - 0,11+0,02 g/l.

W przewlekłym zapaleniu jelit wskaźniki te są obniżone.

Test D-ksylozy pozwala na ocenę wydolności czynnościowej głównie proksymalnej części jelita cienkiego.

Test laktozy służy do diagnozowania zaburzeń rozkładu i wchłaniania laktozy. Zwykle po doustnym podaniu 50 g laktozy poziom glukozy we krwi wzrasta o co najmniej 20% w porównaniu do wartości początkowej. Glukoza powstaje po rozkładzie laktozy przez laktazę. W przewlekłym zapaleniu jelit rozkład i wchłanianie laktozy są zaburzone, a poziom glukozy wzrasta o mniej niż 20% w porównaniu do poziomu początkowego.

Test jodku potasu jest prostym testem wskaźnikowym, pozwalającym ocenić stan funkcji wchłaniania jelitowego, w szczególności wchłaniania soli.

Pacjent przyjmuje doustnie 0,25 g jodku potasu, następnie czas pojawienia się jodu w ślinie określa się na podstawie reakcji z 10% roztworem skrobi (gdy pojawia się jod, ślina staje się niebieska po dodaniu skrobi). Zazwyczaj jod pojawia się w ślinie nie później niż po 6-12 minutach, przy przewlekłym zapaleniu jelit i upośledzonej funkcji wchłaniania jelita cienkiego czas ten wydłuża się.

Badanie chlorku wapnia. Pacjent przyjmuje doustnie 20 ml 5% roztworu chlorku wapnia, następnie po 2 godzinach oznacza się zawartość wapnia we krwi. Przy prawidłowej funkcji wchłaniania poziom wapnia we krwi wzrasta, przy przewlekłym zapaleniu jelit praktycznie się nie zmienia.

Test z ładunkiem albuminy znakowanej¹¹ I. Test pozwala ocenić wchłanianie białek w jelicie cienkim. W przypadku zaburzenia wchłaniania w jelicie cienkim obserwuje się płaską krzywą radioaktywności krwi, zmniejszenie wydalania ¹¹ I z moczem i zwiększenie wydalania z kałem.

Test Van de Kamera służy do badania wchłaniania tłuszczu. Pacjentowi przepisuje się dietę zawierającą 50-100 g tłuszczu, następnie określa się zawartość tłuszczu w dobowym kale. U zdrowych osób utrata tłuszczu z kałem na dobę nie przekracza 5-7 g. W przypadku upośledzonego wchłaniania tłuszczu ilość tłuszczu wydalanego z kałem na dobę może wynosić 10 g lub więcej.

^{Test obciążenia lipidami znakowanymi 11} I. Pacjent przyjmuje doustnie olej słonecznikowy lub trioleateglycerol znakowany ¹¹ I; następnie określa się radioaktywność krwi, moczu i kału. Gdy wchłanianie lipidów w jelitach jest upośledzone, radioaktywność krwi i moczu spada, ale radioaktywność kału wzrasta.

Test wodorowy. Istotą testu jest określenie wodoru w wydychanym powietrzu. Wodór powstaje zazwyczaj w jelicie grubym w wyniku aktywności flory, wchłaniany do krwi i uwalniany przez płuca. Jeśli rozkład i wchłanianie disacharydów (laktozy, laktulozy) w jelicie cienkim są upośledzone, przedostają się one do jelita grubego, są rozkładane przez bakterie, powstaje duża ilość wodoru i w konsekwencji jego ilość w wydychanym powietrzu gwałtownie wzrasta.

• Badanie funkcji wydalniczej jelita cienkiego.

Badanie funkcji wydalniczej jelita jest bardzo ważne, zwłaszcza w przypadku wysiękowej enteropatii hipoproteinemicznej. Najprostszym testem określającym wydalanie białka jest test Tribouleta. Polega on na dodaniu takiej samej ilości nasyconego roztworu chlorku rtęci do 6 ml 10% emulsji kałowej. Przy zwiększonym wydalaniu białka roztwór staje się bardziej klarowny ponad osadem po wstrząśnięciu roztworem i odstawieniu go do temperatury pokojowej.

Dokładniejszymi metodami określania funkcji wydalniczej jelit są elektroferogram kału, pozwalający określić ilość rozpuszczalnego białka, a także metoda radionuklidowa (dożylne podanie albuminy ludzkiej znakowanej ¹¹ I, a następnie określenie radioaktywności osocza krwi, soku jelitowego i kału).

• Badanie motoryki jelit.

Do badania funkcji motorycznej jelit stosuje się metodę radiotelemetrii (z wykorzystaniem radionuklidów i endoradiosondażu). Polega ona na wprowadzeniu do jelita substancji radioaktywnych, które nie ulegają wchłonięciu w jelicie – różu bengalskiego, znakowanego ³¹ I itp., z późniejszym badaniem ich przemieszczania się przez jelita.

Dostępną metodą oceny motoryki jelit jest określenie przejścia substancji radiopaque, siarczanu baru. Zazwyczaj bar wypełnia jelito czcze w ciągu 25–30 minut, jelito kręte w ciągu 3–4 godzin, wypełnia całe okrężnicę w ciągu 34 godzin, a całkowite opróżnienie jelita grubego następuje w ciągu 48–72 godzin.

W przewlekłym zapaleniu jelit zazwyczaj obserwuje się wzmożoną czynność motoryczną jelita cienkiego.

• Badanie funkcji trawiennej jelita cienkiego.

Aby zbadać funkcję trawienną jelita cienkiego, oznacza się aktywność enterokinazy i fosfatazy alkalicznej w soku jelitowym, kale i błonie śluzowej jelita cienkiego. Normalnie zawartość enterokinazy w treści dwunastnicy wynosi 48-225 U/ml, fosfatazy alkalicznej - 10-45 U/ml. W przewlekłym zapaleniu jelit wartości te są znacznie obniżone.

Ocenę trawienia ściennego przeprowadza się na podstawie oznaczenia enzymów trawiennych jelit w popłuczynach z biopsji błony śluzowej jelita cienkiego po usunięciu soku jelitowego z powierzchni i sekwencyjnej desorpcji biopsji.

W przewlekłym zapaleniu jelit upośledzone jest trawienie ścienne.

• Badanie rentgenowskie: Badanie rentgenowskie jelita cienkiego ujawnia objawy charakterystyczne dla przewlekłego zapalenia jelit:
  • rzeźba błony śluzowej jest nierównomiernie pogrubiona, zdeformowana, fałdy wygładzone;
  • gromadzenie się płynu i gazu na skutek upośledzenia funkcji wchłaniania (w ciężkich postaciach zapalenia jelit);
  • wzmożona motoryka jelita cienkiego (w ciężkich przypadkach zapalenia jelit możliwe jest osłabienie motoryki jelita cienkiego).
• Badanie endoskopowe błony śluzowej jelita cienkiego: dwunastnicę można zbadać za pomocą fibrogastroduodenoskopu, a pozostałe odcinki jelita cienkiego można zbadać za pomocą fibroskopu jelitowego. Elastyczny endoskop jelitowy umożliwia badanie zarówno proksymalnych, jak i dystalnych odcinków jelita cienkiego. Jednak badanie jest technicznie dość skomplikowane i nieco uciążliwe dla pacjenta.

W przewlekłym zapaleniu jelit (szczególnie w okresie zaostrzenia) błona śluzowa jelita cienkiego jest ogniskowo lub rozlegle przekrwiona, obrzękła, naczynia są nakłute, fałdy szerokie, pogrubione, niekiedy zdeformowane. W przewlekłym zapaleniu jelit o długotrwałym przebiegu błona śluzowa jest blada, zanikowa, jej fałdy są przerzedzone, wygładzone.

W przypadkach wątpliwych wykonuje się biopsję błony śluzowej w celu potwierdzenia rozpoznania przewlekłego zapalenia jelit i wykluczenia innych chorób jelita cienkiego. Przewlekłe zapalenie jelit charakteryzuje się zmianami zapalno-dystroficznymi błony śluzowej jelita cienkiego, zanikiem o różnym stopniu nasilenia.

Diagnostyka różnicowa

Różnicowanie postaci przewlekłego zapalenia jelit w zależności od lokalizacji zmiany w jelicie cienkim

Określenie lokalizacji dominującej zmiany w jelicie czczym lub krętym w przewlekłym zapaleniu jelit jest kwestią o dużym znaczeniu klinicznym.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia jelit i gruźlicy jelit

Gruźlicę jelit można rozpoznać na podstawie następujących objawów:

• obecność w wywiadzie wskazań do przebytego procesu gruźliczego;
• przeważające uszkodzenie okolicy krętniczo-kątniczej (ileotyphitis);
• charakterystyczne zmiany paliatywne w końcowym odcinku jelita krętego i kątnicy – ból, zgrubienie, guzkowatość i ograniczona ruchomość tych części jelita;
• długotrwały wzrost temperatury ciała, któremu towarzyszy pocenie się, zwłaszcza w nocy;
• ból palpacyjny w rzucie korzenia krezkowego i powiększenie węzłów chłonnych krezkowych, zlokalizowanych po lewej stronie nad pępkiem i w prawej okolicy biodrowej;
• dodatnie wyniki próby tuberkulinowej;
• dodatnia reakcja na krew utajoną w kale i wykrycie prątków gruźlicy w kale;
• wykrycie zwapnień węzłów chłonnych krezkowych podczas badania radiologicznego;
• wykrywanie owrzodzeń gruźliczych w okolicy odbytu, które nie mają tendencji do gojenia;
• wykrywanie podczas badania rentgenowskiego owrzodzeń błony śluzowej jelit, zwężeń bliznowatych, niekiedy ubytków wypełnienia kątnicy, wąskiego owrzodzonego końcowego jelita krętego, patologicznego skrócenia w okolicy kątnicy i okrężnicy wstępującej;
• wykrywanie owrzodzeń owalnych lub okrągłych, pseudopolipów podczas kolonoskopii;
• wykrywanie Mycobacterium tuberculosis i ziarniniaków nabłonkowych z komórkami olbrzymimi Pirogova-Langhansa w biopsjach błony śluzowej jelita;
• wykrycie powiększonych węzłów chłonnych krezkowych podczas badania USG, a także objawu zajętego narządu pustego - obraz USG o kształcie owalnym lub okrągłym z bezechowym obwodem i echogenicznym środkiem; część obwodowa odzwierciedla patologicznie zmienioną ścianę jelita, echogeniczny środek - zawartość i fałdy błony śluzowej.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia jelit i amyloidozy jelitowej

Dla amyloidozy jelitowej charakterystyczne są następujące objawy:

• obecność objawów choroby podstawowej będącej przyczyną rozwoju amyloidozy (gruźlica, rozstrzenie oskrzeli, reumatoidalne zapalenie stawów, okresowe choroby wątroby itp.).
• uporczywa, często obfita biegunka, niepoddająca się aktywnemu leczeniu dietą, środkami przeciwbakteryjnymi, ściągającymi i adsorbującymi;
• zaangażowanie w proces patologiczny innych narządów – wątroby, śledziony, nerek, trzustki, serca;
• _{zwiększone stężenie} globulin a2 i y we krwi;
• znaczny wzrost OB;
• pozytywny wynik testu Bengola (wchłonięcie ponad 60% podanego dożylnie barwnika czerwieni Kongo);
• wykrywanie amyloidu w biopsjach dziąseł, jelita czczego, dwunastnicy i odbytnicy.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia jelit i zapalenia jelita krętego w chorobie Leśniowskiego-Crohna

Poniższe objawy są charakterystyczne dla zapalenia jelita krętego w chorobie Leśniowskiego-Crohna:

• objawy ogólnoustrojowe (rumień guzowaty, uszkodzenia oka w postaci zapalenia nadtwardówki, zapalenia błony naczyniowej oka, zapalenia rogówki, zapalenia tęczówki; zapalenie wielostawowe z uszkodzeniem dużych stawów; uszkodzenie nerek);
• afty błony śluzowej jamy ustnej i języka;
• ból kolkowy w prawej połowie brzucha, ból zlokalizowany przy palpacji oraz wyczuwanie guzopodobnego tworu w prawej okolicy biodrowej;
• stolce papkowate, luźne lub wodniste;
• brak treści polifekalnej i biegunki tłuszczowej (w przeciwieństwie do przewlekłego zapalenia jelit);
• w badaniu rentgenowskim jelita cienkiego (wskazane jest podanie baru przez rurkę za więzadłem Treitza) ujawniają się zwężenia, przetoki, pseudouchyłki, owrzodzenia błony śluzowej o różnej wielkości, zwężenia (objaw „powroza”) i skrócenie zmienionych odcinków jelita;
• Podczas laparoskopii końcowy odcinek jelita krętego wydaje się przekrwiony i poluzowany, krezka i węzły chłonne są ściśnięte i mają czerwonawy odcień.

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia jelit i enteropatii enzymatycznych

Najczęściej konieczne jest różnicowanie przewlekłego zapalenia jelit z enteropatią glutenową i disacharydową.

W diagnostyce różnicowej z celiakią najważniejsze są: poprawa stanu i ustąpienie biegunki po zastosowaniu diety bezglutenowej, wykrycie we krwi przeciwciał krążących przeciwko glutenowi, dodatni wynik testu obciążenia gliadyną (szybki wzrost poziomu glutaminy we krwi po doustnym podaniu 350 mg gliadyny na 1 kg masy ciała); długi przebieg choroby, rozpoczynający się w dzieciństwie.

W diagnostyce enteropatii disacharydazowej główną rolę odgrywają objawy nietolerancji mleka, sacharozy oraz zmniejszenie się lub ustąpienie objawów jelitowych (biegunka, wzdęcia) po wyeliminowaniu z diety mleka i produktów zawierających mleko i sacharozę.

Rozpoznanie przewlekłego zapalenia jelit ustala się na podstawie wywiadu (obecności czynnika etiologicznego), obrazu klinicznego, danych z badania oraz badań laboratoryjnych i instrumentalnych. W obrazie klinicznym szczególne znaczenie ma połączenie objawów jelitowych z zespołem złego wchłaniania.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]