Przeszczep wątroby

W 1955 r. Welch wykonał pierwszy przeszczep wątroby u psów. W 1963 r. zespół badaczy pod przewodnictwem Starzla wykonał pierwszy udany przeszczep wątroby u ludzi.

Liczba przeszczepów wątroby stale rośnie, w 1994 r. w Stanach Zjednoczonych operowano 3450 pacjentów. Roczny wskaźnik przeżycia po planowym przeszczepie wątroby u pacjentów niskiego ryzyka wynosi 90%. Lepsze wyniki można przypisać bardziej starannej selekcji pacjentów, ulepszonym technikom chirurgicznym i leczeniu pooperacyjnemu oraz częstszym powtórnym przeszczepom w przypadku odrzucenia. Ulepszona terapia immunosupresyjna miała również pozytywny wpływ na wyniki operacji.

Transplantacja wątroby jest złożoną metodą leczenia, która nie zaczyna się od operacji i nie kończy się na niej. Mogą ją wykonywać tylko wyspecjalizowane ośrodki, które mają wszystkie niezbędne warunki.

Pacjent i jego rodzina potrzebują wsparcia psychologicznego i społecznego. Powinien istnieć program dostarczania narządów do dawstwa. Osoby, które przeżyły, potrzebują dożywotniego monitorowania przez hepatologa i chirurga oraz leczenia drogimi lekami (immunosupresantami i antybiotykami).

Lekarze opiekujący się tymi pacjentami powinni być w kontakcie z ośrodkiem transplantacyjnym. Powinni być świadomi późnych powikłań, zwłaszcza infekcji, przewlekłego odrzucenia, powikłań żółciowych, nowotworów limfoproliferacyjnych i innych.

Nie jest zaskakujące, że koszt przeszczepu wątroby jest wysoki. Postęp techniczny, wzrost liczby zespołów transplantacyjnych i rozwój tańszych leków immunosupresyjnych mogą obniżyć koszt leczenia. Powinien być porównywalny z kosztem leczenia w ostatnim roku życia pacjentów, którzy z powodu pewnych okoliczności nie przeszli przeszczepu wątroby.

Nieuchronny postęp niewydolności wątroby prowadzi do konieczności przeszczepu z powodu wystąpienia poważnych powikłań (np. krwawienia żołądkowo-jelitowego, encefalopatii, śpiączki, mocznicy), które zagrażają życiu pacjenta. W ostrej niewydolności wątroby metody intensywnej terapii pozwalają na przeżycie 5-20% pacjentów. Jednocześnie ogólny roczny wskaźnik przeżycia biorców z ortotopowym przeszczepem wątroby osiągnął 80% i więcej. Długoterminowe wskaźniki przeżycia są również dość wysokie, przy zauważalnej poprawie jakości życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Zmiany patofizjologiczne w terminalnej niewydolności wątroby

Wątroba pełni wiele funkcji syntetycznych i metabolicznych, dlatego w końcowym stadium choroby atakowane są niemal wszystkie narządy i układy organizmu.

U pacjentów z terminalną niewydolnością wątroby występuje obraz hiperdynamicznego stanu układu sercowo-naczyniowego ze znacznym wzrostem rzutu serca, tachykardią i spadkiem całkowitego obwodowego oporu naczyniowego. W chorobach niszczących normalną architekturę wątroby rozwija się nadciśnienie wrotne i tworzą się rozległe żylakowate oboczne żyły w ścianie jamy brzusznej, sieci, przestrzeni zaotrzewnowej i przewodzie pokarmowym. Oprócz znacznego niebezpieczeństwa związanego z krwawieniem z naczyń żylakowych, rozległa sieć zespoleń tętniczo-żylnych prowadzi do niskiego systemowego oporu naczyniowego i wysokiego rzutu serca.

U pacjentów z marskością wątroby występują zazwyczaj zaburzenia w różnym stopniu natlenienia, transportu i dostarczania. Przeciek wewnątrzpłucny, często obserwowany u pacjentów z terminalną chorobą wątroby, prowadzi do niedotlenienia i jest powikłany wysiękami opłucnowymi i obustronną atelektazą ze zwiększonym IAP z powodu ciężkiej splenomegalii i wodobrzusza. Przeciek wewnątrzpłucny jest wynikiem zwiększonych stężeń leków rozszerzających naczynia krwionośne (glukagon, wazoaktywny polipeptyd jelitowy, ferrytyna), które odgrywają ważną rolę w rozwoju niedotlenienia. Często występuje zatrzymanie gazu w dolnych płucach i zmniejszony stosunek wentylacji do perfuzji z następczą hipoksemią. Zwiększone CO i BCC w marskości wątroby mogą wtórnie wpływać na łożysko naczyniowe płuc z późniejszym rozwojem nadciśnienia płucnego.

Patogeneza zatrzymania płynów u pacjentów z marskością wątroby jest złożona i obejmuje zwiększone wydzielanie ADH i zmniejszone dostarczanie filtratu do segmentów eferentnych nefronu. Istnieje wiele czynników nerwowych, hemodynamicznych i hormonalnych, które są ważne w patogenezie zatrzymania sodu u pacjentów z marskością wątroby. Wraz ze zmniejszaniem się objętości efektywnej, nasilają się zmiany współczulne, najprawdopodobniej z powodu stymulacji receptorów objętości. Towarzyszy temu zwiększona aktywność reniny, która zwiększa wydzielanie aldosteronu przez układ angiotensyny. Zwiększone napięcie współczulne i zwiększona aktywność aldosteronu powodują zatrzymanie sodu w kanalikach. Zatrzymanie jest pogłębiane przez redystrybucję wewnątrznerkowego przepływu krwi, co wynika zarówno ze zwiększonego działania zwężającego naczynia krwionośne układu współczulnego, jak i aktywacji układu renina-angiotensyna. PG i układ kalikreina-kinina również uczestniczą w zatrzymaniu sodu, pełniąc rolę kompensacyjną lub neutralizującą w funkcjonowaniu i krążeniu nerek. W miarę ustępowania dalszego wzrostu stężenia tych substancji następuje dekompensacja i rozwija się niewydolność nerek o różnym nasileniu.

Wodobrzusze jest wynikiem nadciśnienia żylnego, zmniejszonej syntezy białek oraz zatrzymania sodu i płynów z powodu względnego nadmiaru aldosteronu i wazopresyny. Leczenie często obejmuje leki moczopędne, które z kolei mogą powodować zaburzenia elektrolitowe i kwasowo-zasadowe oraz zmniejszenie objętości wewnątrznaczyniowej. Jednak terapia lekami moczopędnymi często wiąże się z wieloma powikłaniami, takimi jak hipowolemia, azotemia, a czasami hiponatremia i encefalopatia. Hipokaliemia obserwowana w marskości wątroby może być spowodowana nieodpowiednią dietą, hiperaldosteronemią i terapią lekami moczopędnymi. Oczywiste jest, że terapia lekami moczopędnymi bez odpowiedniej kontroli objętości może zmniejszyć efektywną objętość osocza z następową dekompensacją nerek i zespołem wątrobowo-nerkowym.

Zespół wątrobowo-nerkowy rozwija się zwykle u pacjentów z klasycznymi objawami marskości wątroby, nadciśnienia wrotnego, a zwłaszcza wodobrzusza. U tych pacjentów zwykle występuje prawidłowa produkcja moczu, ale mocz, nawet zagęszczony, nie zawiera prawie wcale sodu, a poziom kreatyniny i mocznika we krwi stopniowo wzrasta. W rzeczywistości parametry moczu u pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym są podobne do parametrów u pacjentów z hipowolemią. Patogeneza zespołu wątrobowo-nerkowego nie jest w pełni poznana, ale można założyć, że zwężenie naczyń nerkowych z późniejszym spadkiem przepływu krwi przez nerki jest głównym momentem odpowiedzialnym za rozwój zespołu wątrobowo-nerkowego. Według niektórych badaczy zespół wątrobowo-nerkowy rozwija się w wyniku zmniejszenia objętości osocza, a także aktywnej terapii moczopędnej, krwawienia z przewodu pokarmowego i paracentezy. Większość pacjentów z zespołem wątrobowo-nerkowym umiera, dlatego konieczne jest staranne monitorowanie terapii moczopędnej i stanu objętości, aby zapobiec temu zespołowi.

W przypadku żółtaczki z wysokim poziomem krążącej bilirubiny jej toksyczny wpływ na kanaliki nerkowe może być przyczyną rozwoju AKI, które często jest powikłane nadciśnieniem i infekcją. Pacjenci z marskością wątroby mają znacznie ograniczoną zdolność mobilizacji krwi z przestrzeni naczyniowej trzewnej (w tym wątrobowej) w celu zwiększenia BCC. Tak więc w odpowiedzi na nawet bardzo umiarkowane krwawienie u tych pacjentów może wystąpić poważne niedociśnienie z późniejszym rozwojem martwicy kanalików.

Do innych ciężkich objawów klinicznych zalicza się: silny obrzęk, wodobrzusze, zaburzenia metaboliczne, znaczną utratę masy ciała, swędzenie skóry spowodowane wysoką hiperbilirubinemią (do 1300 mmol/l), hipoproteinemię, hipoalbuminemię itp. Przyczyny spadku stężenia albuminy są dość złożone i wiążą się przede wszystkim z zaburzeniem funkcji białkowo-syntezy, a także z ogólnym zwiększeniem objętości płynów w organizmie i niektórymi innymi czynnikami.

W końcowym stadium marskości wątroby dochodzi do uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego, a także do postępującej toksycznej encefalopatii, prowadzącej do obrzęku mózgu, a następnie do śmierci. U pacjentów z encefalopatią wątrobową jej typowymi objawami są letarg i zaburzenia psychiczne. U takich pacjentów występuje wzrost stężenia związków zawierających azot we krwi, podczas gdy wzrost stężenia mocznika we krwi w niektórych przypadkach decyduje o ciężkości encefalopatii wątrobowej. Jednak u niektórych pacjentów z encefalopatią wątrobową nie występuje wzrost mocznika we krwi, podczas gdy inni pacjenci z wysokim stężeniem mocznika we krwi nie wykazują objawów encefalopatii.

Piorunująca niewydolność wątroby postępuje od żółtaczki do encefalopatii niezwykle szybko, czasami w czasie krótszym niż tydzień. U takich pacjentów rozwija się obrzęk cytotoksyczny w mózgu, szczególnie w istocie szarej kory mózgowej. Etiologia obrzęku mózgu nie jest do końca jasna. Oczywiste jest, że mocznik i glutamina odgrywają bardzo ważną rolę w patofizjologii tego procesu. Znany jest możliwy mechanizm wzrostu osmotycznie aktywnych elementów wewnątrzkomórkowych, które powstają szybciej niż zdolność mózgu do adaptacji poprzez eliminację obcych jonów lub cząsteczek. Dokładna analiza zmian EEG ma pewną wartość dla prognozy, ale ma niewielką wartość terapeutyczną, dopóki nie ujawni się klinicznie stan padaczkowy bez drgawek.

Rozpoznanie krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego na podstawie objawów klinicznych jest niepewne. U pacjenta w śpiączce początek obrzęku pnia mózgu („przepukliny”) jest niezwykle trudny do wykrycia. Jednak ten ważny punkt zasadniczo rozstrzyga kwestię możliwości przeszczepu wątroby u pacjenta, którego stan mógł już rozwinąć się w nieodwracalne strukturalne zaburzenia neurologiczne.

Większość pacjentów z marskością wątroby ma zaburzenia krzepnięcia krwi o różnym stopniu nasilenia. Potencjał krzepnięcia krwi jest zmniejszony, ponieważ synteza czynników krzepnięcia wątroby (I [fibrynogen], II [protrombina], V, VII, IX, X) i czynników fibrynolitycznych jest upośledzona. Czynniki II, IX i X są zależne od witaminy K. Zmiany czasu protrombinowego zwykle dobrze odzwierciedlają stopień dysfunkcji. Leukopenia i trombocytopenia są spowodowane zahamowaniem czynności szpiku kostnego, splenomegalią i DIC. Prawie wszyscy pacjenci mają ciężką koagulopatię wynikającą z trombocytopenii (do 15 x 109/ml) i zmniejszeniem stężenia czynników krzepnięcia osocza syntetyzowanych przez wątrobę. Klinicznie objawia się to wzrostem APTT, indeksu protrombiny i ISC. Koagulopatia wymaga bardzo precyzyjnego wykonania zabiegów nakłucia i cewnikowania żył i tętnic centralnych, gdyż ryzyko niekontrolowanego krwawienia i wystąpienia dużych krwiaków w szyi, jamie opłucnej i śródpiersiu przy najmniejszym błędzie technicznym jest niezwykle wysokie.

Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu pacjenta przed przeszczepieniem wątroby

Stan kandydatów do zabiegu, takiego jak przeszczep wątroby, waha się od przewlekłego zmęczenia z umiarkowaną żółtaczką do śpiączki z niewydolnością wielu narządów. Szanse na powodzenie przeszczepu wątroby są dość wysokie nawet u pacjentów w skrajnie ciężkim stanie. Jeśli operacja zostanie przeprowadzona w odpowiednim czasie, można spodziewać się odwrotnego rozwoju encefalopatii wątrobowej z wyraźnymi zaburzeniami neurologicznymi. Pilny przeszczep wątroby, nawet w przypadku piorunującej niewydolności wątroby, może zakończyć się sukcesem w 55-75% przypadków. Bez przeszczepu rokowanie dla większości pacjentów z piorunującą niewydolnością wątroby jest wyjątkowo złe.

Wiele nieprawidłowości fizjologicznych związanych z chorobą wątroby w stadium końcowym nie może zostać skorygowanych bez przeszczepu. Dlatego też głównym celem oceny przedoperacyjnej powinno być skupienie się na najważniejszych nieprawidłowościach fizjologicznych i leczeniu patologii, która bezpośrednio zagraża bezpiecznej indukcji znieczulenia. Na przykład wysięk opłucnowy może powodować gwałtowny spadek pH krwi, a pomimo obecności nieprawidłowości krzepnięcia, może być konieczna torakocenteza.

Niektóre rzadkie choroby, które są leczone za pomocą procedury, takiej jak przeszczep wątroby, stanowią dodatkowe wyzwanie dla anestezjologów. Na przykład podczas przeszczepu w zespole Budda-Chiariego, któremu zwykle towarzyszy rozległa zakrzepica żył wątrobowych, może być wymagane aktywne leczenie przeciwzakrzepowe. U dzieci z rzadkim zespołem Criglera-Najjara (niedobór bilirubiny-glukuronidu-glukuronozylotransferazy) należy unikać leków, które zapobiegają wiązaniu bilirubiny z albuminą (takich jak barbiturany).

Zaburzony stan objętościowy pacjentów z encefalopatią w oligurycznej niewydolności nerek może wymagać usunięcia nadmiaru objętości za pomocą hemofiltracji tętniczo-żylnej lub hemodializy przed rozpoczęciem korekty koagulopatii. Plazmafereza ma również teoretyczną użyteczność w usuwaniu potencjalnych encefalotoksyn, a także udowodnione korzyści z transfuzji składników krwi. Chociaż plazmafereza jest stosowana w wielu ośrodkach transplantacyjnych w celu poprawy warunków przeszczepu, wskazania i czas jej stosowania nie zostały ostatecznie określone.

Leczenie zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego należy rozpocząć, gdy pojawią się objawy i kontynuować przez cały okres przedoperacyjny. Proste środki, takie jak uniesienie górnej części ciała o 30°, mogą pomóc, ale należy unikać nadmiernego obniżania ciśnienia perfuzji mózgowej u pacjentów z niedociśnieniem. U niektórych pacjentów zgłaszano wzrost ciśnienia śródczaszkowego wraz z uniesieniem głowy, prawdopodobnie z powodu upośledzonego odpływu płynu mózgowo-rdzeniowego przez otwór wielki w wyniku przemieszczenia ogonowego pnia mózgu. Można stosować mannitol, ale przy zmniejszonej funkcji wydalniczej nerek stosowanie tego osmotycznie czynnego leku może prowadzić do przeciążenia płynem:

Mannitol dożylnie 0,25-1 g/kg, częstość podawania ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Lek do przedwstępnego leczenia

Składnikami premedykacji przed przeszczepem wątroby są leki przeciwhistaminowe (chloropiramina, difenhydramina), blokery H2 (ranitydyna, cymetydyna), betametazon, benzodiazepiny (midazolam, diazepam). Przy przepisywaniu leków uspokajających należy brać pod uwagę stan psychoemocjonalny pacjenta, jego adekwatność oraz obecność objawów encefalopatii:

Diazepam IM 10-20 mg, raz na 25-30 minut przed przewiezieniem pacjenta na salę operacyjną lub Midazolam IM 7,5-10 mg, raz na 25-30 minut przed przewiezieniem pacjenta na salę operacyjną

+

Difenhydramina 50-100 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną lub Chloropiramina IM 20 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną

+

Cymetydyna IM 200 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną

+

Betametazon domięśniowo 4 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną.

Podstawowe metody znieczulenia

Indukcja znieczulenia:

Midazolam IV 2,5-5 mg, dawka pojedyncza

+

Ketamina IV 2 mg/kg, dawka pojedyncza

+

Fentanyl IV 3,5-4 mg/kg, dawka pojedyncza

+

Bromek pipekuronium IV 4-6 mg, dawka pojedyncza lub Midazolam IV 5-10 mg, dawka pojedyncza

+

Tiopental sodowy IV 3-5 mg/kg, dawka pojedyncza (lub inne barbiturany)

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dawka pojedyncza

+

Bromek pipekuronium IV 4-6 mg, dawka pojedyncza Propofol IV 2 mg/kg, dawka pojedyncza

+

Fentangsh IV 3,5-4 mcg/kg, dawka pojedyncza

+

Bromek pipekuronium dożylnie 4-6 mg, dawka pojedyncza.

Podczas przeszczepu wątroby ryzyko krwotoku chirurgicznego z dużą i szybką utratą krwi jest bardzo wysokie. Dlatego konieczne jest zapewnienie możliwości szybkiej wymiany dużych objętości płynu. Zazwyczaj zakłada się co najmniej dwie duże kaniule dożylne obwodowe, z których jedna jest używana do użycia szybkiego urządzenia do transfuzji, a także cewnikuje się żyły centralne.

Obecność dwuświatłowego cewnika do hemodializy i cewnika Swana-Ganza w obu żyłach szyjnych wewnętrznych umożliwia szybką i skuteczną infuzję i wymianę praktycznie każdej utraconej krwi. Tętnica promieniowa jest cewnikowana w celu ciągłego monitorowania ciśnienia krwi w układzie krążenia. Inwazyjne monitorowanie przy użyciu cewników tętniczych i płucnych jest standardem, ponieważ znaczne zmiany objętości wewnątrznaczyniowej są powszechne, a okres reperfuzji wątroby dawcy jest związany z przewidywalnym niedociśnieniem. Czasami oprócz cewnika promieniowego umieszcza się również cewnik tętnicy udowej, ponieważ dystalny przepływ tętniczy może być zaburzony podczas zaciskania aorty podczas zespolenia tętnicy wątrobowej.

U pacjentów z niewydolnością wątroby w stadium końcowym istnieje wiele przyczyn opóźnionego opróżniania żołądka, takich jak wodobrzusze lub aktywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego. Dlatego zapobieganie aspiracji jest obowiązkowe, a indukcja OA powinna być albo technicznie szybka, albo, u pacjentów z niestabilnością hemodynamiczną lub znaczną hipowolemią, świadoma intubacja w znieczuleniu miejscowym.

Standardowy protokół indukcji obejmuje zastosowanie midazolamu, ketaminy (lub tiopentalu sodowego), fentanylu, bromku pipekuronium.

Wielu autorów zaleca etomidat jako lek do indukcji znieczulenia, należy jednak pamiętać, że przedłużona infuzja i ogólnie wysokie dawki tego leku mogą powodować zahamowanie czynności nadnerczy i wymagać podania GCS. Ponadto etomidat może nasilać zaburzenia neurologiczne, nie zaleca się stosowania w dawkach większych niż 0,3 mg/kg.

Podtrzymanie znieczulenia:

(znieczulenie ogólne zrównoważone na bazie izofluranu)

Izofluran 0,6-2 MAC (w trybie minimalnego przepływu) z tlenkiem azotu i tlenem (0,3: 0,2 l/min)

Fentanyl dożylny bolus 0,1-0,2 mg, częstość podawania ustalana jest na podstawie wskazań klinicznych

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, częstość podawania ustalana jest na podstawie zasadności klinicznej lub (TVVA)

Propofol IV 1,2-Zmg/kg/h

+

Fentanyl dożylnie w bolusie 0,1-0,2 mg, częstość podawania ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Rozluźnienie mięśni:

Bezylan atrakurium 1-1,5 mg/kg/h lub bezylan cisatrakurium 0,5-0,75 mg/kg/h.

Ciężkość stanu wyjściowego pacjenta i specyfika interwencji chirurgicznej w transplantacji wątroby - możliwość szybkich zmian stanu objętościowego, ostre zaburzenia hemodynamiczne, które występują, gdy wątroba jest przemieszczona, zaciskane są główne naczynia itp. - wymagają zapewnienia maksymalnej sterowalności znieczulenia. Przede wszystkim dotyczy to głębokości znieczulenia, od której w dużej mierze zależy napięcie naczyń i skuteczność czynności serca. Dlatego preferowane jest nowoczesne znieczulenie łączone oparte na IA jako najbardziej mobilne i sterowalne.

W nowoczesnej transplantologii metodą z wyboru jest OA, której głównym składnikiem jest silny IA (w większości przypadków izofluran). Znaczne zaburzenia układu krzepnięcia krwi wykluczają stosowanie metod RAA jako potencjalnie niebezpiecznych ze względu na możliwe powikłania krwotoczne.

Znieczulenie podtrzymuje się za pomocą leków podtrzymujących przepływ krwi trzewnej (opioidy, izofluran, środki zwiotczające mięśnie), z wyjątkiem przypadków gwałtownej niewydolności wątroby, kiedy prawdopodobieństwo wystąpienia nadciśnienia wewnątrzczaszkowego stanowi przeciwwskazanie do stosowania silnych leków donosowych.

Nie ma przeciwwskazań do stosowania podtlenku azotu, ale ten lek jest zazwyczaj unikany ze względu na jego zdolność do rozszerzania jelita i zwiększania wielkości pęcherzyków gazu przedostających się do krwiobiegu. Niektóre badania dostarczają wyników stosowania TVA w przeszczepach wątroby. Zastosowanie infuzji propofolu, remifentanylu i cisatrakurium bezylanu, czyli leków o metabolizmie pozawątrobowym, pozwala uniknąć obciążenia farmakologicznego przeszczepu, który właśnie przeszedł stres chirurgiczny i niedokrwienie, i zapewnia bezpieczną wczesną ekstubację biorcy.

Głównymi lekami do znieczulenia są opioid fentanyl (1,2-1,5 mcg/kg/h) i izofluran IA (0,5-1,2 MAC) w połączeniu ze sztuczną wentylacją mieszaniną tlenu i podtlenku azotu (1:1) stosowaną w trybie minimalnego przepływu (0,4-0,5 l/min). Od początku operacji do końca okresu bezwątrobowego rozluźnienie mięśni zapewniają wstrzyknięcia bolusowe bromku pipekuronium (0,03-0,04 mg/kg/h), a po przywróceniu przepływu krwi przez przeszczep stosuje się besylan cisatrakurium (0,07-0,08 mg/kg/h).

Wzrost objętości dystrybucji w marskości wątroby może skutkować zwiększeniem początkowej dawki indukcyjnej niedepolaryzujących środków zwiotczających mięśnie i wydłużeniem ich działania. Jednocześnie kinetyka fentanylu pozostaje praktycznie niezmieniona. Chociaż dobrze zachowany przeszczep wątroby może szybko rozpocząć metabolizowanie leków, wiele zmian farmakokinetycznych (np. zmniejszenie stężenia albumin w surowicy, zwiększenie objętości dystrybucji) przeciwdziała detoksykacyjnej funkcji przeszczepu.

Istotnym punktem operacji jest użycie ciepłych leków do infuzji, wilgotnej mieszanki gazowej, koców i materacy rozgrzewających, izolujących pokrowców na głowę i kończyny. W przeciwnym razie szybko rozwija się hipotermia, która jest spowodowana transfuzją, utratą płynów podczas konwekcji i parowaniem z otwartych narządów jamy brzusznej, zmniejszoną produktywnością energetyczną wątroby i wszczepieniem zimnego narządu dawcy.

Ortotopowy przeszczep wątroby polega na zastąpieniu chorej, rodzimej wątroby narządem pochodzącym ze zwłok lub płatem wątroby od żywego dawcy spokrewnionego; w większości przypadków można go wykonać w pozycji anatomicznej. Odbywa się to w trzech etapach: przed zaopatrzeniem, anhepatycznym i niehepatycznym (po zaopatrzeniu).

Etap przedwątrobowy obejmuje rozwarstwienie struktur wrót wątrobowych i mobilizację. Niestabilność sercowo-naczyniowa jest powszechna na tym etapie z powodu hipowolemii, ostrych strat w trzeciej przestrzeni (wodobrzusze) i krwawienia z krążenia obocznego ściany jamy brzusznej, narządów i krezki. Hipokalcemia wywołana cytrynianem, hiperkaliemia z szybką transfuzją i hemolizą oraz niedrożność powrotu żylnego z trakcją wątroby lub gwałtowny spadek IAP również przyczyniają się do niestabilności hemodynamicznej. Podczas nagłych zmian objętości początkowo bezobjawowe wysięki osierdziowe mogą zmniejszyć CO. Potencjalna utrata krwi chirurgiczna, często występująca podczas przecinania żylaków i żył okołożylnych, może być nasilona przez niewydolność krzepnięcia i hemodylucję, a także fibrynolizę. Zaburzenia te należy monitorować tradycyjnymi i specjalistycznymi metodami badania układu krzepnięcia krwi (czas protrombinowy, czas częściowej tromboplastyny, czas krwawienia, fibrynogen, produkty rozpadu fibryny i liczba płytek krwi) oraz tromboelastografią.

W celu uzupełnienia utraty krwi stosuje się krystaloidy (roztwory elektrolitów i dekstrozy), płyny zwiększające objętość osocza, FFP, a w razie wskazań – EM dawcy.

Średnie objętości składników terapii infuzyjnej (objętość całkowita - 11-15 ml/kg/h):

• krystaloidy - 4-6 ml/kg/h;
• koloidy - 1-2 ml/kg/h;
• SZP-4-7 ml/kg/godz.;
• masa krwinek czerwonych dawcy - 0,5-1,5 ml/kg/h;
• przemyte autoerytrocyty - 0,2-0,3 ml/kg/h.

Aby zmniejszyć infuzję składników krwi dawcy, rutynowo stosuje się Cell Saver do pobierania i płukania krwi pozanaczyniowej. Stosuje się go w przypadkach, gdy nie występuje aktywna infekcja lub nowotwór złośliwy. Wiele klinik korzysta z szybkich systemów infuzyjnych zaprojektowanych do podawania podgrzanych płynów lub produktów krwiopochodnych z szybkością do 1,5 l/min. Urządzenia te są wyposażone w monitory ciśnienia w linii, filtry, detektory powietrza i czujniki poziomu płynu, aby zminimalizować uszkodzenia komórek krwi i zapobiec infiltracji powietrza.

Początkowa kwasica metaboliczna jest zaostrzana przez okresy niedociśnienia i może być dość wyraźna przy braku metabolicznej funkcji wątroby. W leczeniu stosuje się wodorowęglan sodu:

Wodorowęglan sodu, roztwór 4%, dożylnie 2,5-4 ml/kg, częstotliwość podawania ustalana jest na podstawie celowości klinicznej. Jednak w przypadku głębokiej kwasicy alternatywą dla wodorowęglanu sodu może być trometamol - lek pozwalający uniknąć hipernatremii hiperosmotycznej.

Na tym etapie często występuje skąpomocz, dlatego po wykluczeniu przyczyn przednerkowych należy rozpocząć aktywną terapię diuretykami osmotycznymi lub innymi lekami o działaniu moczopędnym, takimi jak dopamina, w „dawce nerkowej” (2,5 mg/kg/min):

Furosemid dożylnie w bolusie 5-10 mg, częstość podawania ustalana jest na podstawie wskazań klinicznych

+

Dopamina dożylnie 2-4 mcg/kg/min przez perfuzor, czas podawania ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Przeszczep wątroby przed zabiegiem charakteryzuje się koniecznością stosowania stosunkowo wysokich dawek środków znieczulających: w tym okresie stężenie izofluranu w mieszaninie gazowo-znieczulającej wynosiło z reguły maksymalnie - 1,2-2% obj. (1-1,6 MAC), konieczne jest stosowanie stosunkowo dużo - 3,5 ± 0,95 mcg/kg/h (do 80% całkowitej ilości) fentanylu i bromku pipekuronium w postaci wstrzyknięć bolusowych. Można to wytłumaczyć tym, że z jednej strony organizm jest nasycony lekami farmakologicznymi, z drugiej strony ten etap jest najbardziej traumatyczny pod względem chirurgicznym. Etap przed zabiegiem charakteryzuje się znacznymi przemieszczeniami mechanicznymi wątroby, powstającymi z powodu konieczności manipulacji chirurgicznych (trakcje, obroty, zwichnięcia) podczas izolacji wątroby i przygotowania do hepatektomii. Czynniki te mają bardzo istotny wpływ na hemodynamikę układową, powodując okresowe spadki obciążenia wstępnego pod wpływem ciśnienia na żyłę główną dolną, gwałtowne wahania ciśnienia krwi układowej i względną hipowolemię.

Anhepatyczny przeszczep wątroby rozpoczyna się od usunięcia natywnej wątroby wkrótce po zaprzestaniu jej dopływu krwi i podziale tętnicy wątrobowej i żyły wrotnej, a także zaciśnięciu nadoponowej i podwątrobowej części żyły głównej dolnej. Jeśli istnieje duże ryzyko pęknięcia żylaków przełyku podczas zaciskania żyły głównej dolnej, można tymczasowo wprowadzić cewnik Blakemore'a. W większości ośrodków transplantacyjnych, aby uniknąć gwałtownego spadku powrotu żylnego i spadku CO, a także zastoju żylnego w dolnej połowie ciała, jelitach i nerkach, stosuje się pomostowanie żylno-żylne. Umożliwia ono pobranie krwi z żył udowych i wrotnych i dostarczenie jej pozaustrojowo do żyły pachowej. Pompa odśrodkowa umożliwia zapewnienie transferu krwi w objętości 20-50% normalnego przepływu krwi systemowej. W obwodzie można stosować heparynizowane systemy liniowe, co eliminuje potrzebę systemowej heparynizacji. Pomostowanie żylne pomaga zachować funkcję nerek i nie zwiększa ogólnej zachorowalności i śmiertelności, ale może powodować zatory powietrzne i prowadzić do zakrzepicy. Ponadto stosowanie pomostowania żylno-żylnego może wydłużyć procedurę i przyczynić się do utraty ciepła. Wspomaganie inotropowe może być również potrzebne do utrzymania rzutu serca podczas pomostowania.

Usunięcie natywnej wątroby i wszczepienie wątroby neohepatycznej zwykle wiąże się z aktywnymi manipulacjami chirurgicznymi pod przeponą, zmniejszoną podatnością oddechową, atelektazą i hipowentylacją. Na tym etapie dodanie PEEP i zwiększonego ciśnienia wdechowego może pomóc zminimalizować te niekorzystne skutki. Ze względu na brak metabolicznej funkcji wątroby w okresie bezwątrobowym, ryzyko toksyczności cytrynianu w wyniku szybkiej transfuzji krwi gwałtownie wzrasta, dlatego konieczne jest podawanie wapnia w celu utrzymania zawartości zjonizowanego wapnia powyżej 1 mmol/l. Chlorek wapnia jest najczęściej stosowany w bolusach 2-4 ml.

W okresie bezwątrobowym postępującą hiperkaliemię można leczyć wlewem insuliny, mimo braku wątroby, ale kwasica metaboliczna, w tym mleczanowa, pozostaje w dużym stopniu niekorygowana.

W fazie anhepatycznej zużycie środków znieczulających jest zazwyczaj dość umiarkowane. Wymagane stężenie izofluranu można zmniejszyć do 0,6-1,2% obj. (0,5-1 MAC), zapotrzebowanie na fentanyl zmniejsza się do 1 ± 0,44 μg/kg/h. U większości pacjentów zapotrzebowanie na środki zwiotczające mięśnie jest znacznie zmniejszone.

Etap niewątrobowy (po reperfuzji) rozpoczyna się zespoleniem żył wątrobowych i wrotnych oraz rozpoczęciem przepływu krwi przez przeszczep. Jeszcze przed odciśnięciem naczyń przeszczep jest przepłukiwany albuminą lub krwią z żyły wrotnej w celu usunięcia powietrza, resztek komórkowych i roztworu konserwującego. Jednak ostateczne odciśnięcie może uwolnić do krwiobiegu duże ilości metabolitów potasu i kwasów. W tym momencie mogą wystąpić arytmie, niedociśnienie i zatrzymanie akcji serca, a anestezjolog musi być przygotowany do natychmiastowego leczenia tych powikłań metabolicznych. Wspomaganie inotropowe jest potrzebne do leczenia niedociśnienia spowodowanego depresją mięśnia sercowego przez mediatory wazoaktywne, prawej niewydolności serca spowodowanej przeciążeniem lub zatorem powietrznym żylnym. Zatorowość płucna może być również przyczyną zapaści sercowo-naczyniowej podczas reperfuzji.

Z reguły po korekcie ostrych zmian hemodynamicznych, które występują podczas reperfuzji przez przeszczep, obserwuje się okres względnej stabilności hemodynamicznej. Jednak druga fala depresji CVS występuje, gdy rozpoczyna się przepływ krwi przez tętnicę wątrobową. Na tym etapie nie ma oznak przeciążenia prawej komory, nie ma przesłanek do hiperwolemii, a wyraźna dystonia naczyniowa z towarzyszącym spadkiem CO jest spowodowana drugą falą toksyczną, tj. wypłukiwaniem kwaśnych metabolitów z układu tętniczego wątroby. Dość szybko rozwija się trwałe rozszerzenie naczyń systemowych, charakteryzujące się wyraźnym spadkiem ciśnienia rozkurczowego (do 20-25 mm Hg). Aby skorygować ten stan, czasami konieczne jest podłączenie leków wazopresyjnych (mesaton, noradrenalina) i aktywowana jest terapia infuzyjna.

Oprócz powyższego, okres reperfuzji wiąże się z koniecznością korygowania zaburzeń układu hemokoagulacyjnego. Początkowy stan hipokoagulacji spowodowany niewydolnością wątroby i upośledzoną funkcją białkowo-syntetyczną wątroby jest zaostrzany przez konieczność systemowego podawania heparyny sodowej przed rozpoczęciem sprzętowego pomostowania żylno-żylnego. Po jego zakończeniu konieczne jest zneutralizowanie wolnej heparyny sodowej protaminą. Jednak ten moment może być potencjalnie niebezpieczny, z jednej strony, ze względu na możliwą zakrzepicę zespoleń naczyniowych przy eliminowaniu hipokoagulacji, a z drugiej strony, ze względu na zwiększone krwawienie tkankowe i trwające krwawienie, jeśli neutralizacja nie zostanie przeprowadzona. Wskaźnikiem, który można uznać za dopuszczalny do czasu zakończenia zespoleń naczyniowych, jest APTT równy 130-140 sek. Przy tych wskaźnikach nie stosuje się heparyny sodowej. Jednocześnie wykonuje się aktywną infuzję FFP (7-8 ml/kg/h), stosuje się inhibitory proteazy (aprotyninę), kwas α-aminokapronowy. Stałe monitorowanie stanu krzepnięcia wydaje się być bardzo ważne, ponieważ w trakcie operacji może rozwinąć się ciężka koagulopatia. Niektóre koagulopatie występujące w trakcie przeszczepu wątroby mogą być związane z niepożądanym sekwestrowaniem heparyny sodowej i jej późniejszym wypłukiwaniem z przeszczepu, gdy zostanie włączona do krwiobiegu systemowego.

Etap postreperfuzyjny charakteryzuje się stopniowym wzrostem stężenia glukozy (do 12-20 mmol/l) i mleczanu (do 8-19 mmol/l). Jednak gdy tylko przeszczep zacznie funkcjonować, stopniowo przywracana jest stabilność hemodynamiczna i metaboliczna. Wprowadzenie dużej objętości FFP (do 3-4 l) i masy krwinek czerwonych może spowodować wzrost stężenia cytrynianu w osoczu, co wraz z wcześniejszą terapią aktywnym wodorowęglanem sodu może spowodować zasadowicę metaboliczną. Zapotrzebowanie na wsparcie inotropowe zwykle maleje, a diureza wzrasta nawet u pacjentów z wcześniejszym zespołem wątrobowo-nerkowym, chociaż w większości przypadków konieczna jest jej stymulacja furosemidem. Operacja kończy się jakąś formą przywrócenia odpływu żółci - bezpośrednim zespoleniem dróg żółciowych biorcy i przeszczepu lub choledochojejunostomią Roux.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Transplantacja wątroby u dzieci

Około 20% przeszczepów ortotopowych na świecie wykonuje się u dzieci, a znaczna część tych biorców jest w wieku poniżej 5 lat. Najczęstszą przyczyną niewydolności wątroby u dzieci jest wrodzona atrezja dróg żółciowych, a następnie wrodzone błędy metabolizmu, do których należą niedobór alfa-1-antytrypsyny, choroby spichrzeniowe glikogenu, choroba Wilsona i tyrozynemi. Ostatnie trzy schorzenia obejmują głównie defekty biochemiczne hepatocytów i dlatego można je wyleczyć jedynie za pomocą procedury takiej jak przeszczep wątroby.

Niektóre aspekty ortotopowego przeszczepu wątroby u dzieci są wyjątkowe. Na przykład chore dzieci z atrezją dróg żółciowych są często dekompresowane metodą Kasai (choledochoejejunostomia) już w pierwszych dniach lub tygodniach życia. Poprzednia operacja jelit może komplikować laparotomię w fazie przedproceduralnej przeszczepu wątroby, a także przywracać drenaż żółci. Wielu autorów zauważa, że pomostowanie żylno-żylne często nie jest wykonalne u pacjentów o wadze do 20 kg, ponieważ przeciążenie żylne dolnej połowy ciała, towarzyszące uciskowi żyły głównej dolnej, może prowadzić do skąpomoczu i powikłań jelitowych u małych dzieci z tej grupy. Zbyt duży przeszczep może odizolować znaczną część objętości krwi, zwiększając ryzyko nadmiernego uwalniania potasu po reperfuzji i prowadząc do ciężkiej hipotermii.

Jednakże nasze własne doświadczenie pokazało możliwość udanego przeszczepu z zastosowaniem pomostowania żylno-żylnego u dzieci o wadze 10-12 kg. Możemy zauważyć, że specyficznym problemem małych dzieci jest zaburzenie równowagi temperaturowej. Ponadto temperatura ciała może się zmieniać zarówno w kierunku hipotermii, którą pogłębia pomostowanie pozaustrojowe, jak i w kierunku wzrostu temperatury do 39° C. Naszym zdaniem najskuteczniejszą metodą walki z hipo- i hipertermią jest stosowanie wodnych materacy termicznych i kombinezonów termicznych, które pozwalają na odprowadzanie nadmiaru ciepła lub ogrzewanie pacjenta, w zależności od okoliczności.

Według światowych statystyk, ogólne roczne przeżycie dzieci po ortotopowym przeszczepie wątroby wynosi 70-75%, ale wyniki dla młodszych (poniżej 3 lat) i małych (poniżej 12 kg) chorych dzieci nie są już tak różowe (roczne przeżycie wynosi 45-50%). Za główną przyczynę niższego przeżycia uważa się wysoką częstość występowania zakrzepicy tętnicy wątrobowej u małych dzieci, co z kolei wiąże się z rozmiarem tętnicy i zastosowaniem wątroby rozdzielonej o zmniejszonych rozmiarach.

Korekta naruszeń

W dobrze funkcjonującym przeszczepie kwasy metaboliczne, w tym mleczan, są nadal metabolizowane, a zasadowica systemowa, która pojawia się późno w trakcie operacji, może wymagać korekty. Ostrożna pooperacyjna opieka płucna jest konieczna, ponieważ mogą wystąpić powikłania, takie jak uraz przepony, szpitalne zapalenie płuc i RDS z masywną transfuzją krwi. Pierwotna niewydolność funkcji przeszczepu jest obecnie stosunkowo rzadkim powikłaniem przeszczepu wątroby, prawdopodobnie z powodu powszechnego stosowania nowoczesnych środków konserwujących i udoskonalenia technik chirurgicznych i znieczulających.

Dokładne fazowanie operacji determinuje taktykę działań anestezjologa zgodnie z sytuacją operacyjną i stanem pacjenta. Zastosowanie nowoczesnych leków - izofluranu, midazolamu, miorelaksantów o metabolizmie pozawątrobowym (cisatracurium besylate) pozwala zwiększyć sterowalność znieczulenia i zapewnić wczesną ekstubację pacjentów.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Przeszczep wątroby: ocena pacjenta po operacji

Zastosowanie nowoczesnych technik anestezjologicznych opartych na nowoczesnych środkach znieczulających izofluran, sewofluran pozwoliło na znaczne skrócenie czasu pooperacyjnej sztucznej i wspomaganej wentylacji płuc do 2-4 godzin. Wczesna ekstubacja znacznie zmniejsza liczbę możliwych powikłań ze strony układu oddechowego, ale jednocześnie pozostawia problem odpowiedniego i niezawodnego łagodzenia bólu w okresie pooperacyjnym bardzo pilnym. W tym celu tradycyjnie stosuje się opioidy - morfinę, trimeperydynę, tramadol, a także ketorolak i inne leki. Dawki dobierane są ściśle indywidualnie. Powołanie leków immunosupresyjnych (prednizolon, cyklosporyna) powoduje obecność u tych pacjentów prawie stałego nadciśnienia. Niektórzy pacjenci odczuwają bóle głowy i gotowość konwulsyjną w okresie wczesnej adaptacji.