Transplantacja wątroby: procedura, prognoza

Przeszczepianie wątroby zajmuje 2. Miejsce wśród transplantacji narządów stałych. Wskazaniami są marskość wątroby (70% przeszczepów w USA, z czego 60-70% jest związanych z wirusowym zapaleniem wątroby typu C); piorunująca martwica wątroby (około 8%); rak wątrobowokomórkowy (około 7%); Atrezja dróg żółciowych lub zaburzenia metaboliczne, głównie u dzieci (około 3%) i inne cholestatyczne (na przykład, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych) i neholestaticheskie (autoimmunologiczne zapalenie wątroby) choroby (około 8%). Pacjentom z przeszczepem rak wątrobowokomórkowy jest pokazany na nowotwór mniejsza niż 5 cm lub do 3 guzów mniej niż 3 cm (kryterium Mediolan), a w niektórych typach fibrolammelyarnyh nowotworowych. U pacjentów z przerzutami w wątrobie przeszczep jest wskazany tylko w przypadku guzów neuroendokrynnych bez wzrostu pozawątrobowego po usunięciu guza pierwotnego.

Absolutnych przeciwwskazań zwiększone ciśnienie śródczaszkowe (> 40 mm Hg, ..), lub niskiego poziomu ciśnienia perfuzji mózgowej (<60 mm Hg, ..), posocznica, lub w późniejszych stadiach przerzutów raka wątroby; wszystkie te warunki prowadzą do niekorzystnych wyników podczas lub po transplantacji.

Prawie wszystkie narządy dawców pozyskuje się z ciał dawców o biciu serca, odpowiednich dla systemu AB0 i wielkości wątroby. Każdego roku około 500 przeszczepów od żywych dawców są, kto może żyć bez prawego płata (w transplantacji dorosły) lub bez segmencie bocznym lewym płacie (w transplantacji dorosłego dziecka). Zalety żywego dawcy dla biorcy obejmują krótszy czas oczekiwania, krótszy okres zimnego niedokrwienia na wszczepione narządy i zdolność do planowania czasu transplantacji optymalnie dla stanu pacjenta. Wady dawcy się ryzyko śmierci w stosunku 1: 300-1: 400 (w stosunku 1: 3300 w wychwytywania dawców nerek żywe) i powikłania (zwłaszcza wyciek żółci) w 1/4 przypadkach, w których część wycięcia i nie segmentowe resekcja. Żywe dawcy są zagrożone presją psychiczną. Wiele narządów pochodzi od dawców, którzy zmarli nie z powodu chorób serca.

Czynniki ryzyka dla odbiorcy związaną z przeszczepem (od dawców żywych lub donorowe ciała) obejmują dawcy w wieku 50 lat; stłuszczenie wątroby; podwyższone poziomy enzymów wątrobowych, bilirubiny lub obu; przedłużony pobyt na oddziale intensywnej terapii; niedociśnienie, wymagające stosowania leków zwężających naczynia krwionośne; hipernatremia. Transplantacja od kobiety-dawcy do męskiego biorcy również zwiększa ryzyko. Ale, jako że brak równowagi między potrzebami i zasobów w transplantacji wątroby jest wystarczająco duża (i nadal wzrasta w związku z rozprzestrzenianiem marskości związanej z zapaleniem wątroby), wszystkie narządy od dawców w wieku powyżej 50 lat są bardziej powszechnie używane i krótkim zimnego niedokrwienia narządów z naciekiem tłuszczowej i agencji wirusowe zapalenie wątroby (w przeszczepie z marskością wątroby wywołanych przez wirusa zapalenia wątroby). Inne technologie Większe ciała środków oddzielających obejmują przeszczep wątroby, gdy wątroba zmarłego dawcy rozdziela się na prawo i na lewo lub w prawo płat i płat lewy segment boczny (przeprowadzane w lub ex situ) i rozdzielono pomiędzy odbiorców; i domina przeszczepu jest rzadko stosowany, w którym dawcy wątroby zwłok przeszczepione do odbiorcy z chorobami nacieczenia (na przykład, skrobiawica) i eksplantacji-Rowana chorej wątroby przeszczepionego starszego pacjenta, który może żyć w chorej wątroby, ale nie przewiduje się dożyć na przejaw niekorzystnych skutków dysfunkcji przeszczepu.

Pomimo tych innowacji wielu pacjentów umiera w oczekiwaniu na przeszczepy. Techniki oszczędzania wątroby (zawiesin pozaustrojowego perfuzji uprawiane rośliny wątroby tsitov długo żyjące linie komórek lub raka wątroby) są wykorzystywane w kilku ośrodkach na utrzymanie życia pacjentów, o ile nie ma odpowiedniej wątroby lub ciężkie zaburzenia został rozwiązany. Aby zoptymalizować alokację dostępnych narządów u pacjentów z listy krajowej oblicza się wskaźnik prognostyczny, który zależy od poziomu kreatyniny, bilirubiny, MHO (dla dorosłych) oraz od wieku, albumina surowicy, bilirubina, MHO, zaburzenia wydajności wzrostu (dla dzieci). W przypadku pacjentów z rakiem wątrobowokomórkowym parametr ten obejmuje wielkość guza i czas oczekiwania (wzrasta wraz ze wzrostem każdego składnika). Pacjenci z wyższymi wskaźnikami mają większe prawdopodobieństwo śmierci i mają zalety w uzyskiwaniu narządów od dawców odpowiadających masie ciała i systemowi ABO.

[1], [2]

Procedura transplantacji wątroby

Wątroba ciał ofiarodawców jest usuwana po laparotomii jamy brzusznej, co potwierdza brak chorób narządów jamy brzusznej, które mogą zakłócać przeszczep. Żywe dawcy wykonują resekcję częściową lub odcinkową. Wszczepioną wątrobę perfunduje się i przechowuje w zimnym roztworze konserwującym nie więcej niż 24 godziny przed przeszczepem; wraz ze wzrostem czasu przechowywania wzrasta częstość niewydolności przeszczepu i uszkodzenia układu żółciowego typu niedokrwiennego.

Hepatektomia u biorcy jest najbardziej traumatyczną częścią zabiegu, ponieważ często wykonuje się ją u pacjentów z nadciśnieniem wrotnym i zaburzeniami krzepnięcia krwi. Utrata krwi podczas operacji może wynosić więcej niż 100 jednostek, ale użycie sprzętu do konserwacji komórek i technik autotransfuzyjnych może zredukować potrzebę przetoczeń alogenicznych do 10-15 jednostek. Po hepatektomii powstaje zespolenie między żyłą pozawątrobową przeszczepu dawcy a żyłą główną dolnej odbiorcy w rodzaju "end-to-side" (metoda piggy-back). Następnie tworzy się zespolenie między żyłami wrotnymi dawcy i biorcy, tętnicami wątrobowymi i przewodami żółciowymi. Dzięki tej technologii nie ma potrzeby używania sztucznego urządzenia cyrkulacyjnego do kierowania żylnej krwi portalu do układu krążenia krwi żylnej. Heterotopowe umiejscowienie wątroby zapewnia obecność "dodatkowej" wątroby i pomaga uniknąć pewnych trudności technicznych, ale wyniki są niezadowalające, dlatego ta technologia znajduje się na etapie eksperymentalnego rozwoju.

Częstość leczenia immunosupresyjnego może być różna. Zazwyczaj, w dniu transplantacji wyznaczony monoklonalne przeciwciało receptora IL-2 z inhibitorami kalcyneuryny (cyklosporyna lub TACRO-Limus), mykofenolan mofetylu i steroidów. Z wyjątkiem biorców z autoimmunologicznym zapaleniem wątroby, u większości pacjentów dawka glukokortykoidów zmniejsza się w ciągu kilku tygodni, a często ich przyjmowanie kończy się po 3 do 4 miesięcy. W porównaniu z transplantacją innych narządów stałych, przeszczep wątroby wymaga wyznaczenia najniższych dawek leków immunosupresyjnych.

Z nieznanych przyczyn przeszczepy wątroby są odrzucane mniej agresywnie niż alloprzeszczepy innych narządów; Odrzucanie hipereropryczne jest rzadsze niż oczekiwano u pacjentów uprzednio uczulonych na antygeny HLA i ABO, a dawka immunosupresorów często może być zmniejszona stosunkowo szybko, a ich odbiór jest faktycznie zatrzymany. Większość przypadków ostrego odrzucenia przebiega łatwo i samoistnie, obserwuje się je w ciągu pierwszych 3-6 miesięcy i nie zagraża przeżywaniu przeszczepu. Czynnikami ryzyka odrzucenia są: młody wiek biorcy, starszy wiek dawcy, istotne różnice w układzie HLA, przedłużone niedokrwienie i zaburzenia autoimmunologiczne; Najgorszy stan odżywiania (na przykład alkoholizm), najwyraźniej ma działanie ochronne.

Objawy i obiektywne oznaki odrzucenia zależą od jego rodzaju. Objawy ostrego odrzucenia odnotowano u prawie 50% pacjentów; objawy przewlekłe - w 2%.

Rozpoznanie różnicowe z ostrego odrzucenia przeprowadza się z wirusa zapalenia wątroby (na przykład, wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barra; nawrotu wirusowego zapalenia wątroby typu B, C lub ich kombinacji), inhibitory kalcyneuryny zatrucia miednicy otworów. W przypadku, gdy diagnoza jest trudna do ustalenia klinicznie, odrzucenie można zdiagnozować przezskórną biopsję punkcji. Rzekome odrzucenie jest leczone przez dożylne podawanie glukokortykoidów; przeciwgruźlicze globuliny i OKTZ są lekami z wyboru w przypadku, gdy glukokortykoidy nie są skuteczne (10-20%). Retransplantację przeprowadza się w przypadku, gdy odrzucenie jest oporne na środki immunosupresyjne.

Leki immunosupresyjne przyczynić się do rozwoju nawrotu wirusowego zapalenia wątroby u pacjentów, którzy mieli przed przeszczepieniem marskości związanej z wirusowym zapaleniem wątroby. Wirusowe zapalenie wątroby typu C powtarza się prawie u wszystkich pacjentów; zwykle wiremia i infekcja występują subklinicznie, ale mogą być przyczyną ostrego zapalenia wątroby i marskości. To specyficzne cechy odbiorcy (podeszły wiek typów HLA, rak wątrobowokomórkowy) dawców (podeszły wiek, stłuszczenie wątroby, długi czas niedokrwienia żywego dawcy), wirus (większe obciążenia wirusem o genotypie 1b obniżonej reakcje czynniki ryzyka dla rozwoju reinfekcji interferonu) i czynniki związane po dawce procedury (immunosupresyjne leczenie ostrego odrzucenia i gluko-kortykoidy OKTZ, cytomegalii-nia). Standardowe leczenie (patrz strona 204) jest nieskuteczne. Wirusowe zapalenie wątroby typu B powraca we wszystkich przypadkach, ale z powodzeniem jest leczone immunoglobuliną i lamiwudyną; współzakażenie wirusem zapalenia wątroby typu D, podobno 1 ćM, zapewnia ochronę przed nawrotem. "V

Wczesne powikłania (2 miesiące) transplantacja wątroby obejmują pierwotne zaburzenia w 5-15% przypadków zaburzeń dróg żółciowych (na przykład, udar niedokrwienny zwężenie zespolenia wyciek niedrożności dróg żółciowych, anulowania około T-rurek) 15-20%, zakrzepica żyły wrotnej 8-10%, zakrzepicy żyły wątrobowej 3-5% (szczególnie u pacjentów otrzymujących sirolimus), tętnicy wątrobowej grzybicze lub złamać psedoanevrizmu i tętnicy wątrobowej. Typowymi objawami są gorączka, siła działania, zwiększony poziom enzymów wątrobowych.

Najczęstszymi późnymi powikłaniami są zwężenia wewnątrzwątrobowych lub zespolonych dróg żółciowych, które objawiają się objawami cholestazy i zapalenia dróg żółciowych. Zwężenia są czasami traktowane endoskopowo lub przez przezskórne poszerzenie cholangiograficzne, stentowanie lub oba, ale często te powikłania wymagają ponownej transplantacji.

Rokowanie w transplantacji wątroby

W pierwszym roku wskaźnik przeżycia przy użyciu wątroby żywych dawców wynosi 85% dla pacjentów i 76% dla przeszczepów; i przy użyciu wątroby ciał dawcy, odpowiednio 86% i 80%. Całkowity wskaźnik przeżycia dla pacjentów i przeszczepów wynosi odpowiednio 78 i 71% dla trzeciego roku oraz 72 i 64% dla piątego roku. Przeżycie jest częstsze w przewlekłej niewydolności wątroby niż w ostrej niewydolności wątroby. Śmierć pacjenta po upływie 1 roku jest rzadkością i jest bardziej prawdopodobna w następstwie powracających chorób (na przykład raka, zapalenia wątroby) niż powikłań po przeszczepie.

Nawracające zapalenie wątroby typu C prowadzi do marskości 15-30% pacjentów przez 5 lat. Zaburzenia wątroby związane z chorobami autoimmunologicznymi (na przykład pierwotna marskość żółciowa, pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych, autoimmunologiczne zapalenie wątroby) powracają u 20-30% pacjentów przez 5 lat.