Badanie wskaźnika filtracji kłębuszkowej

Do pomiaru współczynnika filtracji kłębuszkowej (GFR) stosuje się klirens substancji, które są filtrowane tylko podczas transportu przez nerki, bez wchłaniania zwrotnego lub wydzielania w kanalikach, są dobrze rozpuszczalne w wodzie, swobodnie przechodzą przez pory błony podstawnej kłębuszków i nie wiążą się z białkami osocza. Do takich substancji należą inulina, endogenna i egzogenna kreatynina, mocznik. W ostatnich latach kwas etylenodiaminotetraoctowy i radiofarmaceutyki kłębuszkowe, takie jak dietylenotriaminopentaoctan lub jotalamat znakowane radioizotopami, stały się szeroko stosowane jako substancje znacznikowe. Do użytku weszły również nieoznakowane środki kontrastowe (nieoznakowany jotalamat i jogexol).

Współczynnik filtracji kłębuszkowej jest głównym wskaźnikiem funkcji nerek u osób zdrowych i chorych. Jego oznaczenie służy do oceny skuteczności terapii mającej na celu zapobieganie postępowi przewlekłych rozproszonych chorób nerek.

Inulinę, polisacharyd o masie cząsteczkowej 5200 daltonów, można uznać za idealny marker do określania współczynnika filtracji kłębuszkowej. Jest ona swobodnie filtrowana przez filtr kłębuszkowy, nie jest wydzielana, nie jest wchłaniana zwrotnie i nie jest metabolizowana w nerkach. W związku z tym klirens inuliny jest obecnie stosowany jako „złoty standard” do określania współczynnika filtracji kłębuszkowej. Niestety, istnieją trudności techniczne w określaniu klirensu inuliny, a to jest kosztowne badanie.

Zastosowanie znaczników radioizotopowych pozwala również na określenie współczynnika filtracji kłębuszkowej. Wyniki oznaczeń ściśle korelują z klirensem inuliny. Jednak metody badań radioizotopowych wiążą się z wprowadzaniem substancji radioaktywnych, obecnością drogiego sprzętu, a także koniecznością przestrzegania określonych norm dotyczących przechowywania i podawania tych substancji. W tym zakresie badania współczynnika filtracji kłębuszkowej z wykorzystaniem izotopów radioaktywnych są stosowane w obecności specjalnych laboratoriów radiologicznych.

W ostatnich latach zaproponowano nową metodę wykorzystującą surowiczą cystatynę C, inhibitor proteazy, jako marker SCF. Obecnie, ze względu na niekompletność badań populacyjnych oceniających tę metodę, brakuje informacji na temat jej skuteczności.

Do niedawna endogenny klirens kreatyniny był najpowszechniej stosowaną metodą określania współczynnika filtracji kłębuszkowej w praktyce klinicznej. Aby określić współczynnik filtracji kłębuszkowej, wykonuje się codzienne zbieranie moczu (przez 14-40 min) lub pobiera się mocz w oddzielnych odstępach (zwykle przez 2 odstępy po 2 godziny) z wstępnym obciążeniem wodą w celu uzyskania wystarczającej diurezy. Endogenny klirens kreatyniny oblicza się za pomocą wzoru klirensu.

Porównanie wyników SCF uzyskanych w badaniu klirensu kreatyniny i klirensu inuliny u osób zdrowych wykazało ścisłą korelację wskaźników. Jednak wraz z rozwojem umiarkowanej i zwłaszcza ciężkiej niewydolności nerek, SCF obliczony z klirensu endogennej kreatyniny znacznie (o ponad 25%) przewyższał wartości SCF uzyskane z klirensu inuliny. Przy SCF wynoszącym 20 ml/min, klirens kreatyniny przewyższał klirens inuliny 1,7-krotnie. Przyczyną rozbieżności wyników było to, że w warunkach niewydolności nerek i mocznicy nerka zaczyna wydzielać kreatyninę przez kanaliki proksymalne. Wstępne (2 godziny przed rozpoczęciem badania) podanie pacjentowi cymetydyny, substancji blokującej wydzielanie kreatyniny, w dawce 1200 mg pomaga zniwelować błąd. Po wstępnym podaniu cymetydyny klirens kreatyniny u pacjentów z umiarkowaną i ciężką niewydolnością nerek nie różnił się od klirensu insuliny.

Obecnie metody obliczeniowe do określania SCF, uwzględniające stężenie kreatyniny w surowicy krwi i szereg innych wskaźników (płeć, wzrost, masę ciała, wiek), są szeroko wprowadzane do praktyki klinicznej. Cockcroft i Gault zaproponowali następujący wzór do obliczania SCF, który jest obecnie stosowany przez większość praktykujących lekarzy.

Współczynnik filtracji kłębuszkowej u mężczyzn oblicza się według wzoru:

(140 - wiek) xm: (72 x R _cr ),

Gdzie P _cr to stężenie kreatyniny w osoczu krwi, mg%; m to masa ciała, kg. SCF dla kobiet oblicza się za pomocą wzoru:

(140 - wiek) x mx 0,85: (72 x R _cr ),

Gdzie P _cr to stężenie kreatyniny w osoczu krwi, mg%; m to masa ciała, kg.

Porównanie SCF obliczonego za pomocą wzoru Cockcrofta-Gaulta z wartościami SCF określonymi za pomocą najdokładniejszych metod klirensu (klirens inuliny, 1,125 ^- jotalamat) wykazało wysoką porównywalność wyników. W zdecydowanej większości badań porównawczych obliczony SCF różnił się od wartości rzeczywistej o 14% lub mniej w kierunku ujemnym i o 25% lub mniej w kierunku dodatnim; w 75% przypadków różnice nie przekraczały 30%.

W ostatnich latach do określania SCF powszechnie wprowadzono wzór MDRD (Modification of Diet in Renal Disease Study):

SCF+6,09x(kreatynina w surowicy, mol/l) ^-0,999x (wiek) ^-0,176x (0,762 dla kobiet (1,18 dla Afroamerykanów)x(mocznik w surowicy, mol/l) ^-0,17x (albuminy w surowicy, g/l) ⁰³¹⁸.

Badania porównawcze wykazały wysoką niezawodność tego wzoru: w ponad 90% przypadków odchylenia wyników obliczeń przy użyciu wzoru MDRD nie przekraczały 30% zmierzonych wartości SCF. Tylko w 2% przypadków błąd przekraczał 50%.

Prawidłowo wskaźnik filtracji kłębuszkowej u mężczyzn wynosi 97-137 ml/min, u kobiet 88-128 ml/min.

W warunkach fizjologicznych współczynnik filtracji kłębuszkowej wzrasta w czasie ciąży i podczas spożywania pokarmów bogatych w białko, a spada wraz z wiekiem. Tak więc po 40 latach współczynnik spadku GFR wynosi 1% rocznie lub 6,5 ml/min na dekadę. W wieku 60-80 lat współczynnik GFR spada o połowę.

W patologii często spada współczynnik filtracji kłębuszkowej, ale może też wzrastać. W chorobach niezwiązanych z patologią nerek spadek GFR najczęściej jest spowodowany czynnikami hemodynamicznymi - niedociśnieniem, wstrząsem, hipowolemią, ciężką niewydolnością serca, odwodnieniem i przyjmowaniem NLPZ.

W chorobach nerek obniżenie funkcji filtracyjnej nerek związane jest głównie z zaburzeniami strukturalnymi, które prowadzą do zmniejszenia masy czynnych nefronów, zmniejszenia powierzchni filtracyjnej kłębuszków nerkowych, obniżenia współczynnika ultrafiltracji, zmniejszenia przepływu krwi przez nerki i niedrożności kanalików nerkowych.

Czynniki te powodują zmniejszenie wskaźnika filtracji kłębuszkowej we wszystkich przewlekłych rozlanych chorobach nerek [przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek (CGN), odmiedniczkowe zapalenie nerek, wielotorbielowatość nerek itp.], uszkodzenie nerek w kontekście układowych chorób tkanki łącznej, z rozwojem stwardnienia nerkowego na tle nadciśnienia tętniczego, ostrą niewydolnością nerek, niedrożnością dróg moczowych, ciężkim uszkodzeniem serca, wątroby i innych narządów.

W procesach patologicznych w nerkach wzrost SCF wykrywa się znacznie rzadziej ze względu na wzrost ciśnienia ultrafiltracji, współczynnika ultrafiltracji lub przepływu krwi przez nerki. Czynniki te są ważne w rozwoju wysokiego SCF we wczesnych stadiach cukrzycy, nadciśnienia, tocznia rumieniowatego układowego, w początkowym okresie zespołu nerczycowego. Obecnie długotrwała hiperfiltracja jest uważana za jeden z nieimmunologicznych mechanizmów postępu niewydolności nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Badania obciążeniowe w celu określenia rezerwy filtracji kłębuszkowej

Współczynnik filtracji kłębuszkowej w warunkach fizjologicznych zmienia się w ciągu dnia w zależności od stanu fizycznego i psychicznego danej osoby, składu spożywanego pożywienia i przyjmowania leków. Maksymalne wartości wykrywa się po spożyciu dużej ilości białka mięsnego. Zdolność nerek do zwiększania SCF w odpowiedzi na bodziec została wykorzystana jako podstawa do określenia rezerwy filtracji kłębuszkowej lub rezerwy czynnościowej nerek (RFR).

Aby ocenić PFR, zazwyczaj stosuje się pojedyncze (ostre) podanie białka lub aminokwasów albo podanie małych dawek dopaminy.

Ostre ładowanie białkiem

Test polega na spożyciu 70-90 g białka mięsnego (1,5 g białka na 1 kg masy ciała, co odpowiada 5 g gotowanej wołowiny na 1 kg masy ciała), 100 g białka roślinnego lub dożylnym podaniu zestawu aminokwasów.

U zdrowych osób, w odpowiedzi na ostre obciążenie białkiem lub wprowadzenie aminokwasów, SCF wzrasta o 20-65% w ciągu następnych 1-2,5 godzin po obciążeniu. Średni SCF wynosi 20-35 ml/min.

Obliczenia Funduszu Emerytalnego dokonuje się według wzoru:

PFR = (SCF ₂ - SCF ₁ ): SCF ₁,

Gdzie SCF ₁ to SCF w warunkach bazowych (rano, na pusty żołądek), SCF ₂ to SCF po wprowadzeniu mięsa lub aminokwasów (stymulowany SCF). Wynik jest wyrażony jako procent.

W chorobach nerek PFR może pozostać na normalnym poziomie lub spadać. Gwałtowny spadek (mniej niż 10%) lub brak rezerwy (mniej niż 5%) pośrednio odzwierciedlają stan hiperfiltracji w funkcjonujących nefronach. Niskie wartości PFR można zaobserwować zarówno przy prawidłowej wartości SCF (we wczesnych stadiach nefropatii cukrzycowej, z zespołem nerczycowym), jak i przy supresji SCF u pacjentów z niewydolnością nerek.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]