Biała gorączka lub delirium alkoholowe.

Delirium tremens, czyli ostra psychoza alkoholowa, występuje u pacjentów uzależnionych od alkoholu w II-III stadium choroby i charakteryzuje się połączeniem zespołu majaczeniowego z wyraźnymi zaburzeniami somatowegetatywnymi i neurologicznymi.

Co jest przyczyną delirium tremens?

Główne przyczyny delirium tremens:

• ciężkie i długotrwałe objadanie się;
• stosowanie substytutów alkoholu;
• wyraźna patologia somatyczna;
• organiczne uszkodzenie mózgu.

Patogeneza majaczenia alkoholowego nie jest do końca poznana; przypuszcza się, że główny wpływ wywierają zaburzenia metabolizmu neuroprzekaźników w ośrodkowym układzie nerwowym i ciężkie, głównie endogenne, zatrucie.

Objawy delirium tremens

Według badań epidemiologicznych pierwsze delirium tremens najczęściej rozwija się nie wcześniej niż 7-10 lat zaawansowanego stadium alkoholizmu. Delirium alkoholowe rozwija się zwykle w szczytowym okresie zespołu abstynencyjnego (najczęściej w 2-4 dniu) i z reguły objawia się wieczorem lub w nocy. Wczesnymi objawami początku delirium tremens są niepokój i wiercenie się pacjenta, silny lęk i uporczywa bezsenność. Objawy pobudzenia układu sympatyczno-nadnerczowego nasilają się - bladość skóry, często z niebieskawym odcieniem, tachykardia i nadciśnienie tętnicze, nadmierna potliwość, umiarkowana hipertermia. Zawsze obecne zaburzenia wegetatywne (ataksja, hipotonia mięśniowa, hiperrefleksja, drżenie) są wyrażone w mniejszym lub większym stopniu. Obserwuje się charakterystyczne zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej (odwodnienie, hiperazotemia, kwasica metaboliczna itp.), zmiany w obrazie krwi (leukocytoza, przesunięcie wzoru leukocytarnego w lewo, przyspieszenie OB, zwiększenie stężenia bilirubiny itp.), a także stany podgorączkowe.

Zaburzenia wegetatywne i neurologiczne występują przed pojawieniem się zaburzeń świadomości i utrzymują się przez długi czas po ich zmniejszeniu. Następnie do zaburzeń opisanych powyżej dołączają iluzje pareidoliczne (płaskie obrazy o zmiennej, często fantastycznej treści, zazwyczaj oparte na rzeczywiście istniejącym rysunku, ornamencie itp.). Iluzoryczne postrzeganie otaczającego środowiska szybko ustępuje miejsca pojawieniu się halucynacji wzrokowych. Zaburzenia psychotyczne mogą być niestabilne: gdy pacjent jest aktywowany, zaburzenia halucynacyjne mogą na jakiś czas ulec zmniejszeniu, a nawet całkowicie zniknąć.

Zredukowane formy delirium tremens

Delirium hipnagogiczne charakteryzuje się licznymi, wyrazistymi, scenicznymi snami lub halucynacjami wzrokowymi podczas zasypiania lub zamykania oczu. Wieczorem i w nocy obserwuje się nasilenie objawów psychotycznych, charakteryzujących się łagodnym strachem, afektem zaskoczenia i objawami somatowegetatywnymi typowymi dla zaburzeń delirycznych. Treść halucynacji jest różnorodna: mogą występować przerażające obrazy (na przykład niebezpieczny pościg) i przygody pełne przygód. W niektórych przypadkach pacjent zostaje przeniesiony do środowiska halucynacyjnego, co wskazuje na częściową dezorientację. Po otwarciu oczu lub wybudzeniu nie przywraca się natychmiast krytycznego nastawienia do tego, co zostało zobaczone, co może mieć wpływ na zachowanie i wypowiedzi pacjenta. Delirium hipnagogiczne tremens trwa zwykle 1-2 noce i może zostać zastąpione psychozami alkoholowymi o różnej strukturze i formie.

Hipnagogiczne delirium tremens o fantastycznej treści (hypnagogic onirism) różni się od opisanej powyżej odmiany fantastyczną treścią obfitych, zmysłowo żywych halucynacji wzrokowych, halucynacyjnych zaburzeń scenicznych z sekwencyjną zmianą sytuacji. Godne uwagi jest to, że po otwarciu oczu sny są przerywane, a po ich zamknięciu są wznawiane ponownie, a tym samym rozwój epizodu halucynacyjnego nie jest przerywany. W tej formie delirium często dominuje wpływ strachu, a nie zainteresowania i zaskoczenia. Inną charakterystyczną cechą jest dezorientacja w otoczeniu (jako stały objaw). Czas trwania i skutki są podobne do odmiany hipnagogicznego delirium.

Delirium tremens hipnagogiczne i oniryzm hipnagogiczny nie są wymienione w ICD-10 jako odrębne postacie nozologiczne.

Delirium bez majaczenia, delirium tremens bez majaczenia tremens (delirium lucidum, zespół drżenia) - I. Salum. (1972) (F10.44*) - nietypowa postać charakteryzująca się brakiem halucynacji i majaczenia w obrazie klinicznym. Występuje w stanie ostrym. Główne zaburzenia zawierają objawy neurologiczne wyrażone w znacznym stopniu: wyraźne, gruboziarniste drżenie, ataksję, pocenie się. Dezorientacja w czasie i przestrzeni jest przejściowa. Wpływ lęku i strachu jest stały. W zachowaniu przeważa dezorientacja, rozdrażnienie, niepokój, pobudzenie. Przebieg tej postaci majaczenia jest krótkotrwały - 1-3 dni, wyzdrowienie jest często krytyczne. Możliwe jest przejście do innych postaci majaczenia.

W przypadku majaczenia tremens aborcyjnego (F0.46*) zjawiska prodromalne są zwykle nieobecne. Obraz kliniczny obejmuje izolowane złudzenia wzrokowe i mikroskopijne halucynacje; w przypadku innych zaburzeń halucynacyjnych najczęściej obserwuje się akoasmy i fonemy. Wpływ lęku i strachu jest charakterystyczny podobnie jak w przypadku innych form majaczeniowego zmętnienia świadomości. Zaburzenia urojeniowe są szczątkowe, zaburzenia zachowania są niestałe, przemijające. Zaburzenia neurologiczne nie są wyraźnie wyrażone.

W przypadku majaczenia aborcyjnego i stosunkowo płytkiego zamglenia świadomości pacjenci mogą mieć krytyczne wątpliwości co do realności tego, co się dzieje, nawet podczas doświadczeń halucynacyjnych. Stopień krytyczności pacjenta w stosunku do doświadczeń, których doświadczył, wzrasta w miarę jego powrotu do zdrowia i związanego z tym zaniku objawów majaczenia. Czas trwania majaczenia aborcyjnego wynosi do 1 dnia. Wyjście jest krytyczne.

Typowe lub klasyczne delirium tremens

W przypadku typowego delirium tremens objawy trwają od kilku godzin do dnia, po czym halucynacje stają się trwałe. Delirium alkoholowe przechodzi przez kilka kolejnych etapów rozwoju.

Okres prodromalny

W tym okresie, który trwa zwykle kilka dni, dominują zaburzenia snu (koszmarne, przerażające sny, lęki), charakterystyczny jest zmienny afekt z przewagą, stałe są dolegliwości asteniczne. W 20% przypadków rozwojowi delirium tremens poprzedzają duże i rzadziej poronne napady padaczkowe, które często występują pierwszego lub drugiego dnia istnienia zespołu abstynencyjnego. W 3-4 dniu od wystąpienia zespołu abstynencyjnego napady padaczkowe występują rzadko. W innych przypadkach majaczenie może rozwinąć się po epizodzie halucynacji słownych lub wybuchu ostrego majaczenia sensorycznego. Przy diagnozowaniu majaczenia alkoholowego nie należy zapominać o możliwym braku okresu prodromalnego. I

Pierwszy etap

Zmiany nastroju obecne w fazie prodromalnej choroby stają się bardziej zauważalne, obserwuje się szybką zmianę przeciwstawnych afektów: depresja, lęk lub nieśmiałość są łatwo zastępowane przez euforię, bezprzyczynową radość. Pacjenci są nadmiernie gadatliwi, niespokojni, niespokojni (akatazja). Mowa jest szybka, niespójna, lekko niespójna, uwaga łatwo się rozprasza. Wyrazy twarzy i ruchy są żywe, szybkie, gwałtownie zmienne. Często obserwuje się dezorientację lub niepełną orientację w miejscu i czasie. Orientacja we własnej osobowości z reguły jest zachowana nawet w zaawansowanych stadiach delirium tremens. Pacjenci charakteryzują się nadwrażliwością psychiczną - gwałtownym wzrostem podatności na wpływ różnych bodźców, czasami nawet obojętnych. Występują napływy żywych wspomnień, przedstawień figuralnych, złudzeń wzrokowych; Czasami występują epizody halucynacji słuchowych w postaci akoasmów i fonemów, zauważa się różne elementy majaczenia figuratywnego, wieczorem wszystkie objawy gwałtownie się nasilają. Sen nocny jest zaburzony, obserwuje się częste wybudzenia w stanie lęku.

Pobudzenie emocjonalne i psychomotoryczne, szybka zmiana afektu są istotnymi objawami diagnostycznymi pozwalającymi odróżnić delirium tremens od zespołu abstynencyjnego z przewagą komponenty psychicznej. W diagnostyce różnicowej konieczne jest rozróżnienie początkowego stadium rozwoju delirium tremens i stanu kaca, charakteryzującego się typowym monotonnym afektem depresyjno-lękowym.

Drugi etap

Do obrazu klinicznego stadium 1 dołączają pareidolia - iluzje wzrokowe o fantastycznej treści. Mogą być czarno-białe lub kolorowe, statyczne lub dynamiczne. Charakterystyczne są halucynacje hipnagogiczne o różnym nasileniu. Sen jest nadal przerywany, z przerażającymi snami. Podczas wybudzeń pacjent nie potrafi od razu odróżnić snu od rzeczywistości. Wzrasta hiperestezja, wzrasta światłowstręt. Możliwe są przerwy świetlne, ale są one krótkotrwałe. Doświadczenia senne przeplatają się ze stanem względnego czuwania, z oszołomieniem.

Trzeci etap

W stadium III obserwuje się całkowitą bezsenność, występują prawdziwe halucynacje wzrokowe. Charakterystyczne są wzrokowe halucynacje zoologiczne (owady, małe gryzonie itp.), halucynacje dotykowe (najczęściej w postaci bardzo realistycznego wrażenia obecności obcego przedmiotu - nitki lub włosa w ustach), możliwe są halucynacje słowne, głównie o charakterze groźnym. Orientacja w miejscu i czasie zostaje utracona, ale osoba zachowuje własną osobowość. Znacznie rzadziej występują halucynacje w postaci dużych zwierząt lub fantastycznych potworów. Zaburzenia afektywne są chwiejne, przeważa strach, lęk, dezorientacja.

W szczytowym momencie zaburzeń delirycznych pacjent jest zainteresowanym widzem. Halucynacje mają charakter sceniczny lub odzwierciedlają pewne sytuacje. Mogą być pojedyncze lub wielokrotne i często są bezbarwne. W miarę pogłębiania się delirium tremens dochodzą halucynacje słuchowe, węchowe, termiczne, dotykowe i ogólne. Według różnych źródeł zjawiska halucynacyjne nie są po prostu zróżnicowane, ale złożone. Często spotykane są halucynacje wzrokowe w postaci sieci, nici, drutu itp. Zaburzenia schematu ciała sprowadzają się do wrażeń zmiany położenia ciała w przestrzeni: otaczające przedmioty zaczynają się huśtać, spadać i wirować. Zmienia się poczucie czasu; u pacjenta może się ono skracać lub wydłużać. Zachowanie, afekt i wypowiedzi deliryczne odpowiadają treści halucynacji. Pacjenci są marudni i mają trudności z utrzymaniem się w miejscu. Z powodu panującego wpływu strachu chorzy próbują uciekać, odjeżdżać, chować się, strząsać rzeczy, powalać lub okradać, zwracać się do wyimaginowanych rozmówców. Mowa w tym przypadku jest gwałtowna, składa się z krótkich fraz lub pojedynczych słów. Uwaga staje się niezwykle rozproszona, nastrój jest niezwykle zmienny, mimika twarzy jest ekspresyjna. W krótkim czasie zastępują się oszołomienie, zadowolenie, zaskoczenie, rozpacz, ale strach jest najczęściej i najtrwalej obecny. W przypadku majaczenia majaczenie jest fragmentaryczne i odzwierciedla zaburzenia halucynacyjne, w treści przeważa tu majaczenie prześladowcze, fizyczne zniszczenie, rzadziej - zazdrość, niewierność małżeńska. Zaburzenia urojeniowe w majaczeniu nie są uogólnione, są afektywnie nasycone, specyficzne, niestabilne, całkowicie zależne od doświadczeń halucynacyjnych.

Pacjenci są bardzo podatni na sugestię. Na przykład, jeśli pacjentowi da się kartkę czystego białego papieru i poprosi o przeczytanie tego, co jest napisane, widzi tekst na kartce i próbuje go odtworzyć (objaw Reichardta); pacjent rozpoczyna długą rozmowę z rozmówcą, jeśli da mu się wyłączoną słuchawkę telefonu lub jakiś inny przedmiot zwany słuchawką telefonu (objaw Aschaffenburga). Podczas naciskania zamkniętych oczu i zadawania pewnych konkretnych pytań pacjent doświadcza odpowiadających im halucynacji wzrokowych (objaw Lillmanna). Należy pamiętać, że oznaki zwiększonej podatności na sugestię występują nie tylko w szczytowym momencie psychozy, ale także na samym początku jej rozwoju i pod koniec, gdy ostre objawy ustępują. Na przykład uporczywe halucynacje wzrokowe mogą zostać wywołane u pacjenta po zakończeniu majaczenia, jeśli zostanie on zmuszony do wpatrywania się w błyszczące przedmioty (objaw Bekhterewa).

Inna ciekawa rzecz: objawy psychozy mogą słabnąć pod wpływem czynników zewnętrznych - rozproszeń (rozmów z lekarzem, personelu medycznego). Typowy jest objaw przebudzenia.

W III stadium typowego delirium tremens można zaobserwować przerwy w zasypianiu, a pacjenci doświadczają znacznych objawów astenicznych. Wieczorem i w nocy nasila się halucynacja i zaburzenia urojeniowe, a także wzrasta pobudzenie psychoruchowe. Lęk może osiągnąć poziom raptus. Rano opisany stan przechodzi w sen senny.

W tym miejscu w większości przypadków kończy się rozwój delirium tremens. Wyjście z psychozy jest zazwyczaj krytyczne - po głębokim, przedłużonym śnie, ale może być lityczne - stopniowe; objawy mogą zmniejszać się falami, z naprzemiennym osłabieniem i odnowieniem objawów psychopatologicznych, ale na mniej intensywnym poziomie.

Wspomnienia pacjenta dotyczące zaburzeń psychicznych, których doświadczył, są fragmentaryczne. Potrafi on pamiętać (często bardzo szczegółowo) treść bolesnych doświadczeń, halucynacji, ale nie pamięta i nie potrafi odtworzyć tego, co działo się wokół niego w rzeczywistości, swojego zachowania. Wszystko to podlega częściowej lub całkowitej amnezji.

Koniec delirium tremens jest połączony z intensywnie wyrażoną emocjonalno-hiperestetyczną słabością. Nastrój jest zmienny: obserwuje się przemienność płaczliwości, depresji, elementów słabości z bezprzyczynowym zadowoleniem sentymentalnym i zachwytem; obowiązkowe są reakcje asteniczne. 

Po zmniejszeniu obrazu klinicznego majaczenia w niektórych przypadkach obserwuje się zespoły przejściowe. Należą do nich majaczenie resztkowe (bezkrytyczna postawa wobec doświadczenia lub indywidualnych urojeniowych idei), łagodna hipomaniakalna (częściej występująca u mężczyzn), a także stany depresyjne, subdepresyjne lub astenodepresyjne (częściej występujące u kobiet).

Strukturalne i dynamiczne cechy procesu myślowego są częściowo i іmenї, ale nie obserwuje się wyrażonej niespójności, rozpadu myślenia. Po wyjściu ze stanu psychotycznego, spowolnienia, małego produktu notatek. myślenia, ale jest ono zawsze dość spójne, koherentne. Możliwe są przejawy osobliwego rozumowania alkoholowego, humor alkoholowy

Przebieg delirium tremens jest zazwyczaj ciągły (w 90% przypadków), ale może być okresowy: występują 2-3 napady, rozdzielone przerwami świetlnymi trwającymi nawet do jednego dnia.

Czas trwania majaczenia alkoholowego wynosi średnio od 2 do 8 dni, w niewielkim procencie przypadków (do 5) majaczenie może trwać nawet kilka dni.

Mieszane formy delirium tremens

Delirium alkoholowe może stać się strukturalnie bardziej skomplikowane: mogą pojawić się doświadczenia urojeniowe, mogą pojawić się idee samooskarżenia, szkody, postawy, prześladowania. Halucynacje mogą stać się bardziej złożone, sceniczne (codzienne, zawodowe, rzadziej religijne, bitewne lub fantastyczne). W takich przypadkach dopuszczalne jest mówienie o mieszanych formach delirium tremens, wśród których wyróżnia się usystematyzowane delirium i delirium z wyraźnymi halucynacjami werbalnymi. Formy te nie są rozróżniane w ICD-10.

Usystematyzowane delirium tremens

Rozwój stadiów I i II nie różni się od przebiegu typowego delirium tremens. W stadium III w obrazie klinicznym zaczynają dominować wielosceniczne halucynacje wzrokowe. W treści dominują sceny prześladowcze, przy czym pacjent jest zawsze obiektem próby i pościgu. Zachowanie pacjenta jest dyktowane przez przeżycia, których doświadcza: próbuje uciec, ukryć się, znaleźć bezpieczne miejsce, aby ukryć się przed prześladowcami. Afekt strachu jest wyraźny, stały i uporczywy. Rzadziej występują halucynacje wzrokowe z przewagą widowisk publicznych lub scen erotycznych, których pacjent jest świadkiem. Niektórzy autorzy podkreślają stałość scen picia. W takich przypadkach dominuje afekt zaskoczenia i ciekawości. Halucynacje wzrokowe współistnieją z różnymi złudzeniami, pareidolią, fałszywym rozpoznaniem, fałszywą, stale zmieniającą się orientacją w otaczającym środowisku. W tym przypadku mówimy o rozwoju halucynozy wzrokowej w strukturze delirium alkoholowego.

Oświadczenia urojeniowe są powiązane z treścią halucynacji, mają charakter stwierdzający i zmieniają się w zależności od zmiany halucynacji. Szkoda, ze względu na spójność opowieści i „urojeniowe szczegóły”, przypomina usystematyzowaną.

Zamglenie świadomości nie osiąga głębokiego poziomu, ponieważ pacjent, wychodząc ze stanu bólu, jest w stanie odtworzyć treść bolesnych doświadczeń. Zaburzenia wegetatywne i neurologiczne nie są głębokie. Czas trwania psychozy wynosi kilka dni do tygodnia lub dłużej. Jeśli przebieg psychozy nabrał charakteru księżniczki, to wyjście jest zawsze logiczne, z resztkowym majaczeniem.

Delirium tremens z wyraźnymi halucynacjami słownymi

W tym przypadku mówimy o rozwoju halucynozy werbalnej w strukturze majaczenia. Obok charakterystycznych intensywnych halucynacji wzrokowych, termicznych, dotykowych, zaburzeń schematu ciała, złudzeń wzrokowych, występują stałe halucynacje werbalne. Treść halucynacji jest podobna do innych typów majaczenia tremens, zwykle o charakterze przerażającym. Dlatego afekt jest determinowany głównie przez lęk, napięcie, strach. Wypowiedzi urojeniowe przypominają te w usystematyzowanym majaczeniu. Jednak w tym przypadku należy zauważyć: wypowiedzi urojeniowe nie są poparte argumentami, więc nie ma potrzeby mówić o usystematyzowanym majaczeniu. Ponadto ujawniają się oznaki majaczenia figuratywnego - dezorientacja, idee urojeniowej inscenizacji, objaw pozytywnego sobowtóra, rozprzestrzeniający się na wiele osób. Orientacja w miejscu i czasie jest lekko zaburzona: głębokość zmętnienia świadomości, pomimo obfitości zaburzeń wytwórczych, jest nieznaczna. Zaburzenia neurologiczne i wegetatywne również nie są wyrażone. Czas trwania psychozy wynosi od kilku dni do kilku tygodni. W tym ostatnim przypadku dolegliwości bólowe stopniowo ustępują, z resztkowym majaczeniem.

Ciężkie majaczenie alkoholowe

Przyporządkowanie do grupy ciężkiego delirium tremens wiąże się z wyraźnymi zaburzeniami somatowegetatywnymi i neurologicznymi, cechami zaburzeń psychopatologicznych, a także możliwością zgonu. Ciężkie majaczenie występuje zazwyczaj przy alkoholizmie II-III stopnia lub III stopnia z zachowaniem wysokiej tolerancji i stałej formy spożywania alkoholu. Rozwojowi ciężkiego majaczenia często poprzedzają drgawki. Istnieją dwie formy ciężkiego majaczenia – zawodowe i mamrotanie.

Delirium tremens zawodowe (majaczenie z urojeniami zawodowymi) F10.43*

Psychoza może zaczynać się od typowych zaburzeń, następnie obserwuje się transformację obrazu klinicznego, z reguły jego nasilenie. W tym przypadku zmniejsza się intensywność zjawisk halucynacyjnych, urojenia prześladowcze słabną lub zanikają. Zaburzenia afektywne stają się monotonne. Zmieniają się również zaburzenia ruchu i zachowanie pacjenta. Zamiast czynności różniących się treścią, zaczynają przeważać czynności skoordynowane, wymagające zręczności, siły, znacznej przestrzeni, monotonne ruchy o ograniczonej skali i stereotypowym charakterze. Pacjenci wykonują czynności, które są im znane, w tym zawodowe: ubieranie się i rozbieranie, liczenie pieniędzy, podpisywanie papierów, mycie naczyń, prasowanie itp. Rozproszenie bodźcami zewnętrznymi w tym stanie stopniowo maleje, a później może całkowicie zaniknąć. W początkowym okresie majaczenia z majaczeniem zawodowym obserwuje się zmienne fałszywe rozpoznanie otaczających ludzi i stale zmieniającą się błędną orientację w otoczeniu. Świadomość własnej osobowości jest zawsze zachowana. W miarę pogarszania się stanu fałszywe rozpoznania zanikają, ruchy stają się coraz bardziej zautomatyzowane. Objawy oszołomienia występują w ciągu dnia, co również świadczy o pogarszaniu się stanu zdrowia.

Profesjonalne delirium tremens zwykle towarzyszy całkowitej amnezji. Rzadziej w pamięci zachowują się pojedyncze wspomnienia związane z początkiem psychozy. Gdy stan się pogarsza, profesjonalne delirium może przejść w mamrotanie; mogą również wystąpić stany przejściowe w postaci przejściowego dysmnestycznego, zespołu Korsakowa lub pseudoparaliżu.

Delirium tremens z mruczeniem (majaczenie z mruczeniem) F10.42*

Zwykle występuje po delirium zawodowym, rzadziej - po innych postaciach delirium tremens z ich autochtonicznym niekorzystnym przebiegiem lub dodatkiem chorób współistniejących. Delirium tremens musujące może rozwinąć się bardzo szybko, w ciągu kilku godzin lub dni, praktycznie bez doświadczeń halucynacyjno-urojeniowych. Stan ten charakteryzuje się połączeniem głębokiego zamglenia świadomości, specyficznych zaburzeń sfery ruchowej i wyraźnych zaburzeń somatoneurologicznych. Pobudzenie ruchowe obserwuje się u większości mieszkańców, ogranicza się ono do szczątkowych ruchów chwytania, ciągnięcia, wygładzania, skubania (karfologia). Często obserwuje się miokloniczne drgania różnych grup mięśniowych, hiperkinezę pląsawiczą. Pobudzenie mowy - zestaw prostych, krótkich słów, sylab, wykrzykników; głos jest cichy, pozbawiony modulacji. Objawy oszołomienia nasilają się wraz z ciężkością stanu, występują w nocy i w ciągu dnia. Możliwe jest wyzdrowienie, po którym cały okres psychozy jest amnesyjny.

Należy zauważyć, że w przypadku majaczenia tremens, zaburzenia neurologiczne i autonomiczne mogą zajmować czołowe miejsce w obrazie klinicznym. Towarzyszą mu tachykardia, gwałtowne zmiany ciśnienia krwi, częściej jego spadek aż do rozwoju stanów zapaści, stłumione tony serca, nadmierna potliwość, rozwój skąpomoczu aż do bezmoczu (niekorzystny objaw kliniczny); często występują krwiaki podskórne (kruchość naczyń włosowatych, zaburzenia krzepnięcia krwi); obserwuje się hipertermię (do 40-41 °C), przyspieszony oddech, płytki, przerywany oddech. Objawy neurologiczne reprezentowane są przez ataksję, drżenie, hiperkinezę, objawy automatyzmu jamy ustnej, zaburzenia napięcia mięśniowego, sztywność mięśni potylicznych; możliwe jest nietrzymanie moczu i kału (niekorzystny objaw kliniczny).

W miarę pogarszania się obrazu klinicznego pojawiają się zaburzenia o typie amencji, zaburzenia mowy i zaburzenia koordynacji ruchowej.

Nietypowe delirium tremens

Do nietypowych form delirium tremens zalicza się stany psychotyczne z obecnością zaburzeń w obrazie klinicznym charakterystycznych dla procesu endogennego (schizofrenii). W tych przypadkach objawy charakterystyczne dla delirium tremens współwystępują z objawami automatyzmu umysłowego lub towarzyszą im oneiroidalne zmętnienia świadomości. Atypowe delirium tremens często występuje po powtarzających się psychozach. Podobne formy kliniczne nie są identyfikowane w ICD-10 jako zespoły zarysowane; w tym przypadku uzasadnione jest klasyfikowanie takich stanów jako zespołu abstynencyjnego z innym majaczeniem (F10.48*).

Delirium tremens o fantastycznej treści (majaczenie fantastyczne, delirium alkoholowe, delirium oneiroidalne)

Okres prodromalny charakteryzuje się wielokrotnymi fotopsjami, akoasmami, podstawowymi halucynacjami wzrokowymi i epizodami majaczenia figuralnego. Rozwój alkoholowego oneiroidu następuje jako powikłanie obrazu klinicznego. Psychoza może rozpocząć się jako majaczenie fantastyczne hipnagogiczne lub klasyczne. W ciągu dnia mogą występować halucynacje wzrokowe i słowne, majaczenie figuralne i dezorientacja urojeniowa. Charakterystyczne są przerwy w śnieniu. W 2. lub 3. dniu, zwykle w nocy, obraz kliniczny staje się bardziej skomplikowany: występują halucynacje wzrokowe i słowne przypominające sceny, obserwuje się zaburzenia urojeniowe o fantastycznej treści, występują wielokrotne fałszywe rozpoznania, pobudzenie ruchowe ze złożonych skoordynowanych działań staje się nieuporządkowane i chaotyczne.

Treść doświadczanych halucynacji ma często charakter fantastyczny, z przerażającymi wizjami wojny, katastrofy, podróży do egzotycznych krajów. W umysłach pacjentów wydarzenia codzienne i przygodowo-fantastyczne przeplatają się dziwacznie, bez żadnej określonej kolejności. Obrazy halucynacyjne są zazwyczaj fragmentaryczne, niedokończone. Inna ciekawa obserwacja: z otwartymi oczami pacjent jest widzem, z zamkniętymi - uczestnikiem zachodzących zdarzeń. Jednocześnie pacjenci mają zawsze wrażenie szybkiego ruchu w przestrzeni.

Wraz z rozpowszechnieniem w obrazie klinicznym halucynacji wzrokowych o charakterze scen, wzrasta ogólna senność i bezruch; stan przypomina substupor lub osłupienie. Jednak będąc w stanie zahamowania, pacjent odpowiada na pytania, ale dopiero po wielokrotnych powtórzeniach, monosylabami. Podobnie jak w innych typach delirium, zachowana jest orientacja autopsychiczna, orientacja w miejscu i czasie jest fałszywa. Często obserwuje się podwójną orientację - współistnienie słusznych i fałszywych wyobrażeń. Mimika twarzy pacjenta przypomina mimikę oneiroidalną - zamrożony wyraz twarzy zmienia się w przestraszony, zaniepokojony, zaskoczony. W początkowych stadiach psychozy przeważa wpływ strachu. Wraz z dalszym powikłaniem obrazu klinicznego strach zanika, zastępowany ciekawością, zaskoczeniem, bliskim samozadowoleniu. Okresowo pacjent próbuje gdzieś pójść, ale uspokaja się za pomocą perswazji lub niewielkiego przymusu. Negatywizm jest nieobecny.

Czas trwania psychozy wynosi od kilku dni do tygodnia, wyjście jest krytyczne, po głębokim, długim śnie. Bolesne wspomnienia pozostają przez długi czas, pacjent opowiada o nich szczegółowo nawet po długim okresie. Po psychozie w niektórych przypadkach pozostaje resztkowe majaczenie.

[ 1 ], [ 2 ]

Delirium tremens z zaburzeniami onirycznymi (oniryzm alkoholowy)

Delirium tremens z zaburzeniami onirycznymi charakteryzuje się niewielką głębokością zamglenia świadomości, znacznie mniejszym wyrazem komponentu iluzoryczno-urojeniowego w porównaniu z delirium oniroidalnym. Od samego początku halucynacje są żywe. Według różnych autorów przy oniryzmie nie występują pseudohalucynacje o zwykłej treści, nie wyrażają się automatyzmy umysłowe. Psychoza kończy się krytycznie, po głębokim śnie, w 6-7 dniu od jej wystąpienia.

Delirium tremens z automatyzmami myślowymi

Automatyzmy umysłowe występują, gdy typowe majaczenie staje się bardziej skomplikowane lub gdy usystematyzowane majaczenie osiąga szczyt, gdy majaczenie łączy się z wyraźnymi halucynacjami werbalnymi lub w stanach oneirycznych. Automatyzmy umysłowe są przejściowe, niekompletne i obserwuje się niemal wszystkie ich warianty - ideacyjne, sensoryczne i motoryczne. Automatyzmy najczęściej występują w izolacji, czasami w połączeniu (ideacyjne z sensorycznym lub motoryczne z sensorycznym); jednak według wielu autorów nigdy nie spotyka się jednocześnie trzech typów automatyzmów. Gdy majaczenie się zmniejsza, automatyzmy zanikają jako pierwsze. Czas trwania psychozy waha się do 1,5-2 tygodni. Wyjście jest krytyczne, przy wariancie litycznym może powstać resztkowe majaczenie.

Diagnostyka różnicowa delirium tremens

Należy przeprowadzić diagnostykę różnicową majaczenia alkoholowego i zaburzeń majaczeniowych, które powstają w wyniku ostrego zatrucia lekami o działaniu antycholinergicznym (atropina, difenhydramina itp.), stymulantami (kokaina, zfedryna itp.), lotnymi substancjami organicznymi, w chorobach zakaźnych, patologiach chirurgicznych (ostre zapalenie trzustki, zapalenie otrzewnej) oraz gorączką różnego pochodzenia.

Diagnostyka różnicowa zatrucia alkoholowego i delirium tremens

	Delirium tremens w uzależnieniu od alkoholu	Delirium tremens w przypadku zatrucia
Anamneza	Długotrwałe systematyczne nadużywanie alkoholu, objawy uzależnienia od alkoholu	Historia epidemiologiczna Dane dotyczące prodromu choroby zakaźnej Patologia chirurgiczna Nadużywanie substancji psychoaktywnych (stymulantów, lotnych związków organicznych, leków antycholinergicznych)
Dane kliniczne	Brak znaków: ostre zatrucie substancjami psychoaktywnymi; choroba zakaźna; patologia chirurgiczna; gorączka	Objawy zatrucia substancjami psychoaktywnymi Choroba zakaźna Ostra patologia chirurgiczna Wysoka temperatura
Dane laboratoryjne	Objawy uszkodzenia wątroby spowodowanego alkoholem (zwiększone stężenie enzymów wątrobowych), przewlekłe zatrucie (zwiększone OB, względna leukocytoza)	Oznaczanie substancji psychoaktywnych w środowiskach biologicznych Identyfikacja czynnika zakaźnego Objawy patologii chirurgicznej (np. wysoki poziom amylazy w ostrym zapaleniu trzustki)

Jeżeli pojawią się problemy z diagnozą stanu majaczeniowego, konieczna może okazać się konsultacja ze specjalistą chorób zakaźnych lub chirurgiem.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Leczenie delirium tremens i encefalopatii alkoholowej (F10.40*)

Nowoczesne taktyki leczenia delirium tremens, niezależnie od jego nasilenia, mają na celu zmniejszenie zatrucia organizmu, utrzymanie funkcji życiowych lub zapobieganie ich zaburzeniom. Już przy wystąpieniu wczesnych objawów delirium przepisuje się plazmaferezę z usunięciem 20-30% objętości krążącego osocza. Następnie przeprowadza się terapię infuzyjną. Takie taktyki mogą znacznie złagodzić przebieg psychozy, a w niektórych przypadkach zapobiec jej dalszemu rozwojowi. Metodą z wyboru w terapii detoksykacyjnej w typowym delirium tremens jest wymuszona diureza: masywne wlewy roztworów w objętości 40-50 mg/kg pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego, równowagi elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej krwi, stężenia glukozy w osoczu i diurezy; w razie potrzeby przepisuje się leki moczopędne i insulinę. Enterosorbenty są również stosowane jako część terapii detoksykacyjnej.

Konieczne jest uzupełnienie strat elektrolitów i skorygowanie równowagi kwasowo-zasadowej. Szczególnie niebezpieczna jest utrata potasu, która może spowodować tachyarytmię i zatrzymanie akcji serca. W przypadku niedoboru potasu i alkalozy metabolicznej podaje się dożylnie 1% roztwór chlorku potasu powoli, nie więcej niż 150 ml/dobę. W przypadku dysfunkcji nerek preparaty potasowe są przeciwwskazane w każdej sytuacji klinicznej; dawki ustala się w zależności od wskazań równowagi wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej. W celu wyeliminowania kwasicy metabolicznej stosuje się roztwory buforowe zawierające tzw. metabolizowane aniony kwasów organicznych (octan, cytrynian, jabłczan, glukonian), na przykład sterofundynę, acesol i inne roztwory dożylnie powoli pod kontrolą równowagi kwasowo-zasadowej.

Do roztworów do wlewów dożylnych dodaje się duże dawki witamin (tiaminy - do 1 g/dobę, pirydoksyny, kwasu askorbinowego i nikotynowego).

Leki przepisywane na receptę, które przyspieszają metabolizm (1,5% roztwór bursztynianu sodowo-megluminowego 400-800 ml dożylnie w kroplówce 4-4,5 ml/min przez 2-3 dni lub cytoflawina 20 40 ml w 200-400 ml 5% roztworu glukozy dożylnie w kroplówce 4-4,5 ml/min przez 2-3 dni).

Cytoflawina jest pierwszym złożonym lekiem neurometabolicznym opracowanym na podstawie współczesnej wiedzy i odkryć w dziedzinie biologii molekularnej oddychania komórkowego i medycyny klinicznej.

Cytoflawina to harmonijna kompozycja neuroprotekcyjna, która wspomaga bezpieczne i szybkie wychodzenie z nałogu.

Po pierwszym dniu leczenia bóle głowy, pocenie się, osłabienie i drażliwość znikają. Po zakończeniu terapii sen ulega normalizacji, zaburzenia afektywne ulegają zmniejszeniu. Cytoflawina jest dobrze tolerowana i bezpieczna.

• Skład: 1 ml preparatu zawiera: kwas bursztynowy - 100 mg, nikotynamid - 10 mg, ryboksynę - 20 mg, ryboflawinę - 2 mg.
• Wskazania: encefalopatia toksyczna (w tym alkoholowa), zespół odstawienia alkoholu.
• Przeciwwskazania: indywidualna nietolerancja składników leku.
• Sposób podawania i dawkowanie: 10 ml roztworu dożylnie w kroplówce po rozcieńczeniu w 200 ml glukozy, 2 razy dziennie przez 5 dni.
• Opakowanie: ampułki z roztworem do wstrzykiwań nr 10, nr 5.

Potrzebne są również środki poprawiające właściwości reologiczne krwi (dekstran (reopoliglucyna) 200-400 ml/dobę), krążenie mózgowe (roztwór instenonu 2 ml 1-2 razy dziennie lub 2% roztwór pentoksyfiliny 5 ml w 5% roztworze glukozy 1-2 razy dziennie). Stosuje się leki nootropowe nie pobudzające ośrodkowego układu nerwowego [semax - 0,1% roztwór 2-4 krople i nos 2 razy dziennie lub kwas hopantenowy (pantogam) 0,5 g 3 razy dziennie), oraz hepatoprotektory |ademetionina (heptral) 400 mg 1-2 razy dziennie, kwas tioktynowy (espa-lipon) 600 mg 1 raz dziennie|. Wskazane są również leki i środki mające na celu zapobieganie niedotlenieniu i obrzękowi mózgu: 10% roztwór meldonium (mildronatu), 10 ml raz dziennie lub 5% roztwór mexidolu, 2 ml 2-3 razy dziennie. 25% roztwór siarczanu magnezu, 10 ml 2 razy dziennie, tlenoterapia, natlenianie hiperbaryczne, hipotermia czaszkowa itp. Konieczne jest uważne monitorowanie funkcji życiowych pacjenta (oddychanie, czynność serca, diureza) i terminowe leczenie objawowe mające na celu ich utrzymanie (na przykład przepisywanie glikozydów nasercowych w przypadku niewydolności serca, analeptyków w przypadku niewydolności oddechowej itp.). Konkretny wybór leków i roztworów do infuzji, terapii lekowej i nielekowej powinien być oparty na zaburzeniach występujących w każdym konkretnym przypadku.

Leczenie delirium tremens i ostrej encefalopatii

Stany	Zalecane leczenie
Predelirium, okres prodromalny ostrej encefalopatii alkoholowej	Leczenie mające na celu zmniejszenie zatrucia, korekcję zaburzeń elektrolitowych i poprawę reologii krwi: plazmafereza (20-30% objętości osocza krążącego); powidon 5 g 3 razy dziennie doustnie rozcieńczony wodą; izotoniczny sterofundin 500 ml lub disol 400 ml; 1% roztwór chlorku potasu 100-150 ml dożylnie w kroplówce (w przypadku hipokaliemii, odpowiednia diureza); dekstran reopoliglucyna 200-400 ml dożylnie w kroplówce
	Leczenie mające na celu złagodzenie pobudzenia psychoruchowego i zaburzeń snu: 0,5% roztwór diazepamu, 2-4 ml domięśniowo lub dożylnie w kroplówce do 0,08 g/dobę; 0,1% roztwór fenazepamu, 1-4 ml domięśniowo i dożylnie w kroplówce do 0,01 g/dobę
	Terapia witaminowa: 5% roztwór tiaminy (witamina B1), 4 ml domięśniowo; 5% roztwór pirydoksyny (witamina B6), 4 ml domięśniowo; 1% roztwór kwasu nikotynowego (witamina PP), 2 ml domięśniowo; 5% roztwór kwasu askorbinowego (witamina C), 5 ml dożylnie; 0,01% roztwór cyjanokobalaminy (witamina B12), 2 ml domięśniowo.
	Terapia neurometaboliczna: Semax - 0,1% roztwór 2-4 krople do nosa 2 razy dziennie lub kwas hopantenowy 0,5 g 3 razy dziennie
	Hepatoprotektory: ademetionina 400 mg T-2 razy dziennie; kwas tioktynowy (espa-lipon) 600 mg 1 raz dziennie
Pełnoobjawowe majaczenie alkoholowe, ostra encefalopatia alkoholowa	Unieruchomienie pacjenta
	Terapia infuzyjna w objętości 40-50 ml/kg pod kontrolą centralnego ciśnienia żylnego, równowagi elektrolitowej, równowagi kwasowo-zasadowej krwi, stężenia glukozy we krwi i diurezy, w razie konieczności przepisać leki moczopędne, insulinę. Stosować 1,5% roztwór megluminianu sodu bursztynianu (reamberin) 400-500 ml dożylnie w kroplówce z szybkością 4-4,5 ml/min przez 2-3 dni lub cytoflawinę 20-40 ml w 200-400 ml 5% roztworu glukozy dożylnie w kroplówce z szybkością 4-4,5 ml/min przez 2-3 dni, dekstran (reopolyglucyna) 200-400 ml/dobę, sterofundin, acesol disol
	Zapobieganie niedotlenieniu i obrzękowi mózgu: 10% roztwór medonium 10 ml raz dziennie lub 5% roztwór mexidolu 2 ml 2-3 razy dziennie, 25% roztwór siarczanu magnezu 10 ml 2 razy dziennie
	W przypadku niekontrolowanego pobudzenia, stanów drgawkowych - barbiturany krótko działające (tiopental sodowy, teksobarbital (heksenal) do 1 g/dobę dożylnie w kroplówce pod stałym monitorowaniem oddechu i krążenia krwi).
	Tlenoterapia lub tlenoterapia nadciśnieniowa
	Leczenie objawowe powikłań somatycznych
Ciężkie postacie delirium tremens, encefalopatia Wernickego.	Monitorowanie funkcji życiowych (oddech, tętno, diureza), regularna kontrola równowagi kwasowo-zasadowej, oznaczanie stężeń potasu, sodu, glukozy w osoczu krwi
	Zrównoważona terapia infuzyjna
	Hipotermia czaszki
	Leki nootropowe: piracetam 5-20 ml 20% roztworu dożylnie, cortexin 10 mg domięśniowo w 1 ml 0,9% roztworu chlorku sodu
	Terapia witaminowa
	Kurs tlenoterapii hiperbarycznej
	Leczenie objawowe powikłań somatycznych

Należy zauważyć, że działanie przeciwpsychotyczne istniejących leków psychotropowych w delirium tremens nie zostało udowodnione. Są one przepisywane w przypadku pobudzenia psychoruchowego, silnego lęku i bezsenności, a także w przypadku występowania i historii drgawek. Lekami z wyboru są leki benzodiazepinowe: 0,5% roztwór diazepamu (Relanium), 2-4 ml domięśniowo lub dożylnie w kroplówce do 0,06 g/dobę; 0,1% roztwór fenazepamu, 1-4 ml domięśniowo lub dożylnie w kroplówce do 0,01 g/dobę oraz krótko działające barbiturany sodowe tiopental, heksobarbital (heksenal) do 1 g/dobę dożylnie w kroplówce pod stałym monitorowaniem oddychania i krążenia. W przypadku ciężkiego majaczenia alkoholowego (zawodowego, musującego) oraz ostrej encefalopatii alkoholowej przeciwwskazane jest podawanie leków psychotropowych.