Blokada przykręgowa klatki piersiowej

Blokada przykręgosłupowa piersiowa to technika polegająca na wstrzyknięciu środka znieczulającego miejscowo do obszarów nerwów rdzeniowych piersiowych wychodzących z otworu międzykręgowego z ipsilateralnymi nerwami somatycznymi i współczulnymi. Uzyskane znieczulenie lub analgezja jest podobna do „jednostronnego” znieczulenia zewnątrzoponowego. Poziom blokady jest wybierany w celu uzyskania jednostronnej, paskowej, segmentowej blokady w pożądanym zakresie bez istotnych zmian hemodynamicznych. Blokady przykręgosłupowe należą do najprostszych i najbardziej efektywnych czasowo ze wszystkich technik blokowania, ale są również najtrudniejsze do nauczenia, ponieważ wymagają złożonych manewrów przestrzennych podczas przesuwania igły. Wymagają pewnego „mechanicznego” lub metrycznego myślenia. Blokady przykręgosłupowe są najczęściej stosowane w operacjach piersi (mastektomia, chirurgia plastyczna) i klatki piersiowej.

Wskazania

Blokada przykręgosłupowa jest wskazana w przypadku operacji piersi, w celu łagodzenia bólu po operacjach klatki piersiowej lub złamaniach żeber.

Zabytki

• Wyrostek kolczysty na poziomie odpowiadających mu dermatomów piersiowych
• Wkłucie igły: 2,5 cm w bok od linii środkowej.
• Ostatecznym celem jest wkłucie igły 1 cm głębiej niż wyrostek poprzeczny.
• Znieczulenie miejscowe: 3-5 ml na poziom.

Anatomia

Przestrzeń przykręgosłupowa piersiowa to obszar w kształcie klina, który znajduje się po obu stronach kręgosłupa. Jego ściany tworzą opłucna ścienna przednio-bocznie, trzon kręgu, krążek międzykręgowy i otwór międzykręgowy przyśrodkowo oraz wyrostek żebrowo-poprzeczny górny z tyłu. W przestrzeni przykręgosłupowej nerwy rdzeniowe są zorganizowane w małe wiązki osadzone w tkance tłuszczowej. Na tym poziomie nie mają grubej powięziowej osłonki, więc są stosunkowo łatwo blokowane przez podanie środka znieczulającego miejscowo.

Przestrzeń przykręgosłupowa piersiowa komunikuje się z przestrzenią międzyżebrową bocznie, z przestrzenią nadtwardówkową przyśrodkowo, a z przestrzenią przykręgosłupową po przeciwnej stronie za pośrednictwem powięzi przedkręgowej. Mechanizm działania blokady przykręgosłupowej polega na bezpośredniej penetracji środka znieczulającego miejscowo do nerwu rdzeniowego, jego rozprowadzeniu bocznie wzdłuż nerwu międzyżebrowego i przyśrodkowo przez otwór międzykręgowy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Strefa znieczulenia

Blokada przykręgosłupowa piersiowa jest połączona z ipsilateralnym znieczuleniem odpowiedniego dermatomu. Końcowy obraz rozkładu znieczulenia w dermatomie jest funkcją poziomu blokady i objętości podanego znieczulenia miejscowego.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Pozycja pacjenta

Blokada paravertebralna jest wykonywana u pacjenta w określonej pozycji. Pacjent jest ułożony w pozycji siedzącej lub leżącej na boku, podtrzymywany przez asystenta anestezjologa. Plecy są wygięte do przodu (kifoza), podobnie jak w pozycji wymaganej do znieczulenia neuraxialnego. Stopy pacjenta są umieszczone na stołku, aby stworzyć wygodniejszą pozycję i większy stopień kifozy. Zwiększa to odległość między sąsiadującymi wyrostkami poprzecznymi i ułatwia wprowadzanie igły bez kontaktu ze strukturami kostnymi.

Sprzęt do blokady przykręgosłupowej obejmuje:

• zestaw jałowych pieluch i serwetek gazowych;
• Strzykawki 20 ml ze środkiem znieczulającym miejscowo;
• rękawiczki sterylne, elektroda znacznikowa i powierzchniowa,
• jednorazowa igła o średnicy 25 G do iniekcji skórnych, igła rdzeniowa o długości 10 cm i średnicy 22 G, typu Quincke lub Tuohy.

Linia paramedialna znajduje się 2,5 cm bocznie od linii pośrodkowej.

Należy zauważyć, że zaznaczenie położenia każdego wyrostka poprzecznego na poziomie, który ma zostać zablokowany, jest w najlepszym razie przybliżeniem. Z praktycznego punktu widzenia najlepiej jest zaznaczyć linię środkową i narysować linię 2,5 cm boczną do niej. Wszystkie punkty wkłucia igły znajdują się na tej linii. Po zidentyfikowaniu pierwszych dwóch wyrostków poprzecznych, pozostałe będą następować w tej samej odległości.

Jak wykonuje się blokadę parakręgową?

Infiltracja skóry i tkanki podskórnej. Po potraktowaniu skóry roztworem antyseptycznym, 6-8 ml rozcieńczonego roztworu znieczulenia miejscowego wstrzykuje się podskórnie wzdłuż wyznaczonej linii paramedialnej. Roztwór wstrzykuje się powoli, aby uniknąć bólu podczas wstrzyknięcia. Igłę należy ponownie wbić w już znieczulony obszar skóry. Dodatkowe podanie leku obkurczającego naczynia krwionośne pomaga zapobiec wyciekowi wydzieliny w miejscu wstrzyknięcia. Podczas wykonywania blokady paravertebralnej większej niż 5-6 poziomów (na przykład z blokadą obustronną), preferowane jest użycie chloroprokainy lub lidokainy do infiltracji skóry w celu zmniejszenia całkowitej dawki długo działającego znieczulenia miejscowego.

Wprowadzenie igły. Igła jest wprowadzana prostopadle do skóry. Należy zawsze zwracać uwagę na głębokość i orientację przyśrodkowo-boczną. Należy zachować szczególną ostrożność, aby uniknąć kierunku przyśrodkowego (ryzyko wstrzyknięcia zewnątrzoponowego lub dokanałowego). Po kontakcie z wyrostkiem poprzecznym jest on pociągany w kierunku skóry i przekierowywany w górę lub w dół, aby go uniknąć.

Ostatecznym celem jest wbicie igły 1 cm poniżej poziomu wyrostka poprzecznego. Podczas więzadła żebrowo-poprzecznego można wyczuć pewne „opadnięcie”, ale można to uznać za anatomiczny punkt orientacyjny. Zabieg zasadniczo składa się z trzech manewrów:

1. Nawiąż kontakt z wyrostkiem poprzecznym danego kręgu i zanotuj głębokość, na jakiej uzyskano ten kontakt (zwykle 2-4 cm).
2. Przeciągnij igłę do poziomu skóry i w prawo o 10 stopni w kierunku ogonowym lub dogłowowym. 3). Omiń wyrostek poprzeczny, wprowadź igłę 1 cm głębiej i wstrzyknij 4-5 ml środka znieczulającego miejscowo.

Igła powinna być skierowana tak, aby „okrążyć” wyrostek poprzeczny, górnie lub dolnie. Na poziomie Th7 i poniżej zaleca się „przejście wzdłuż wyrostka poprzecznego”, aby zmniejszyć ryzyko wewnątrzopłucnowego wkłucia igły. Prawidłowa blokada paravertebralna i wkłucie igły są ważne zarówno dla dokładności, jak i bezpieczeństwa. Po nawiązaniu kontaktu z wyrostkiem poprzecznym igła jest chwytana tak, aby palce ją trzymające pozwalały na ograniczenie wkłucia do 1 cm od aktualnej pozycji igły.

Linia pośrodkowa łącząca wyrostki kolczyste, linia przykręgosłupowa położona 2,5 cm bocznie od linii pośrodkowej, dolny kąt łopatki - odpowiada poziomowi Th7.

Niektórzy autorzy sugerują użycie techniki opartej na utracie oporu w celu zidentyfikowania przestrzeni paravertebralnej, ale taka zmiana oporu jest bardzo subtelna i w najlepszym razie niepewna. Z tego powodu lepiej nie przestawać zwracać uwagi na utratę oporu, ale dokładnie zmierzyć odległość od skóry do wyrostka poprzecznego i po prostu wsunąć igłę o 1 cm głębiej.

Nigdy nie kieruj igły przyśrodkowo, ponieważ istnieje ryzyko wbicia jej do otworu międzykręgowego i uszkodzenia rdzenia kręgowego. Podczas wprowadzania igły należy zachować zdrowy rozsądek. Głębokość, na jakiej ustala się kontakt z wyrostkami poprzecznymi, zależy od typu budowy ciała pacjenta i poziomu blokady przykręgosłupowej. Najgłębszy kontakt z wyrostkiem poprzecznym występuje na wysokim poziomie piersiowym (T1-T2) i niskim lędźwiowym (L1-L5), gdzie u pacjenta o przeciętnej budowie ciała wynosi 6 cm. Najbliższy kontakt ze skórą występuje na poziomie środkowo-piersiowym (T5-T10), około 2-4 cm. Nigdy nie odłączaj igły od rurki strzykawki ze znieczuleniem miejscowym podczas całego zabiegu. Zamiast tego użyj trójpozycyjnego zaworu odcinającego, aby przełączać się z jednej strzykawki na drugą.

Wybór środka znieczulającego miejscowo

Do blokady przykręgosłupowej stosuje się leki o długim działaniu.

Jeżeli nie planuje się znieczulenia dolnych odcinków lędźwiowych, blokada przykręgosłupowa nie wiąże się z blokadą ruchową kończyny i nie wpływa na zdolność pacjenta do chodzenia i samodzielnego wykonywania czynności.

Ponadto stosunkowo małe objętości wstrzykiwane na wielu poziomach nie stanowią zagrożenia dla ogólnego działania resorpcyjnego znieczulenia miejscowego. U pacjentów poddawanych rozległej blokadzie paravertebralnej na wielu poziomach, alkalizowana chloroprokaina może być preferowana do infiltracji skóry w celu zmniejszenia całkowitej dawki bardziej toksycznego, długo działającego znieczulenia miejscowego.

[ 10 ], [ 11 ]

Dynamika bloku paravertebralnego

Blokada paravertebralna wiąże się z umiarkowanym dyskomfortem dla pacjenta. Odpowiednia sedacja (midazolam 2-4 mg) jest zawsze konieczna, aby ułatwić blokadę. Do analgezji zabiegu - fentanyl 50-150 mcg. Należy unikać nadmiernej sedacji, ponieważ blokada paravertebralna staje się trudna, jeśli pacjent nie może utrzymać równowagi w pozycji siedzącej. Rozprzestrzenianie się blokady paravertebralnej zależy od rozmieszczenia środka znieczulającego w przestrzeni i dotarcia do korzeni nerwowych na poziomie wstrzyknięcia. Im wyższe stężenie i objętość zastosowanego środka znieczulającego miejscowo, tym szybszy jest oczekiwany początek znieczulenia.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Powikłania i sposoby ich zapobiegania

Zakażenie. Konieczne jest ścisłe przestrzeganie zasad aseptyki.

Krwiak - Unikaj wielokrotnego wkłuwania igieł u pacjentów otrzymujących leki przeciwzakrzepowe.

Ogólne działanie resorpcyjne - stosunkowo rzadkie w przypadku procedur takich jak blokada paravertebralna. Należy zachować ostrożność podczas podawania dużych objętości długo działających środków znieczulających pacjentom w podeszłym wieku; w przypadku infiltracji skóry należy użyć roztworu chloroprokainy, aby zmniejszyć całkowitą dawkę długo działającego środka znieczulającego.

Uszkodzenie nerwów – nigdy nie wstrzykiwać roztworu znieczulającego, jeśli pacjent skarży się na silny ból lub wykazuje reakcję obronną w momencie wstrzyknięcia.

Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe - należy unikać przyśrodkowego kierunku wprowadzania igły, aby zapobiec wprowadzeniu znieczulenia zewnątrzoponowego lub dooponowego przez otwór międzykręgowy, przed wprowadzeniem igły należy zawsze odsysać krew lub płyn mózgowo-rdzeniowy.

Osłabienie mięśnia czworogłowego uda - może wystąpić, jeśli nie ustalono poziomu blokady przykręgosłupowej lub blokada została wykonana poniżej poziomu L1 (nerw udowy L2-L4).

Ból mięśni podobny w swej naturze do skurczu mięśni jest czasami obserwowany (częściej u młodych mężczyzn z dobrze rozwiniętymi mięśniami) podczas stosowania grubych igieł typu Tuohy. Środki zapobiegawcze obejmują wprowadzenie środka znieczulającego miejscowo do mięśni przed zabiegiem oraz użycie igieł o mniejszej średnicy (22 G) lub igieł typu Quincke.

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]