Blok przykręgosłupowy w klatce piersiowej

Torakowa blokada przykręgowa jest techniką polegającą na wprowadzeniu miejscowego znieczulenia w okolicy nerwów rdzeniowych kręgosłupa wyrastających z otworu międzykręgowego z nerwami somatycznymi i współczulnymi. Wynikające znieczulenie lub analgezja jest podobna do "jednostronnej" anomozy zewnątrzoponowej. Poziom bloku wybiera się w taki sposób, aby uzyskać jednokierunkową, pasmową blokadę segmentową na pożądanej długości bez znaczących zmian hemodynamicznych. Blokada paravertebralna jest jedną z najprostszych i najbardziej opłacalnych w implementacji, ale najtrudniejsza w treningu, ponieważ wymaga skomplikowanych przestrzennych manewrów podczas przesuwania igły. Wymaga myślenia "mechanistycznego" lub metrycznego. Blokada para-kręgu jest najczęściej stosowana w operacjach na gruczole sutkowym (mastektomia, chirurgia plastyczna) i klatce piersiowej.

Wskazania

Blokada para-kręgu jest wskazana do operacji na gruczole sutkowym, łagodzenia bólu po operacjach klatki piersiowej lub złamań żeber.

Punkty orientacyjne

• Proces kolczasty na poziomie odpowiednich dermatomów klatki piersiowej
• Wstawienie igły: 2,5 cm od linii środkowej.
• Ostateczny cel. Wstawienie igły o 1 cm głębiej niż proces poprzeczny
• Miejscowe znieczulenie: 3-5 ml na poziom.

Anatomia

Torakowa przestrzeń przykręgowa jest klinowatym obszarem, który znajduje się po obu stronach kręgosłupa. Jego ściany są utworzone przez opłucną cietrzną po stronie przednio-bocznej, kręgosłupa, krążek międzykręgowy i otwór międzykręgowy w kierunku środkowym, a także lepszy proces kostno-boczny od tyłu. W przestrzeni przykręgowej nerwy rdzeniowe są zorganizowane w małe wiązki zanurzone w tkance tłuszczowej. Na tym poziomie nie mają one grubej błony powięziowej, więc są względnie łatwo blokowane przez podawanie miejscowego środka znieczulającego.

Klatki piersiowej przestrzeń przykręgowa komunikuje się z przestrzenią międzyżebrową poprzecznie, z przestrzenią nadtwardówkową przyśrodkowo i przykręgowo z przeciwnej strony za pomocą powięzi przedkręgowej. Mechanizmem działania bloku przykręgowego jest bezpośrednie wnikanie znieczulenia miejscowego do nerwu rdzeniowego, jego rozprzestrzenianie się w poprzek wzdłuż nerwu międzyżebrowego i medialnie przez otwór międzykręgowy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Strefa znieczulenia

Klatki piersiowej blokadzie przykręgowej towarzyszy znieczulenie w znieczuleniu odpowiadającego dermatomu. Ostateczny obraz dermatomalnego rozkładu znieczulenia jest funkcją poziomu bloku i objętości wstrzykniętego znieczulenia miejscowego.

[6], [7], [8], [9]

Pozycja pacjenta

Blokada para-kręgu wykonywana jest w określonej pozycji pacjenta. Pacjent siedzi lub leży na boku, wspierany przez anestezjologa. Plecy pochylają się do przodu (kifoza), podobnie do pozycji wymaganej do znieczulenia przeznasadowego. Nogi pacjenta są umieszczane na stołku, aby stworzyć dla niego wygodniejszą pozycję i większy stopień kifozy. Zwiększa to odległość pomiędzy sąsiadującymi procesami poprzecznymi i ułatwia ruch igły bez kontaktu z formami kostnymi.

Sprzęt do blokady przykręgowej obejmuje:

• zestaw sterylnych pieluch i gazikowych serwetek;
• Strzykawki 20 ml z miejscowymi środkami znieczulającymi;
• Sterylne rękawiczki, marker i elektroda powierzchniowa,
• jednorazowa igła o średnicy 25 g do infiltracji skóry, igła rdzeniowa - 10 cm długości i 22 giganty średnicy typu Quincke lub Tuohi.

Linia paramedyczna, położona 2,5 cm od linii środkowej.

Należy zauważyć, że oznaczenie pozycji każdego procesu poprzecznego na poziomie, który ma zostać zablokowany, jest co najwyżej przybliżone. Z praktycznego punktu widzenia lepiej jest wyznaczyć środkową linię i narysować linię do niej 2,5 cm. Wszystkie punkty wstawienia igły znajdują się na tej linii. Po zidentyfikowaniu pierwszych dwóch procesów poprzecznych, inni będą podążać za nimi w tej samej odległości.

W jaki sposób wykonuje się blokadę przykręgową?

Infiltracja skóry i tkanki podskórnej. Po obróbce skóry roztworem antyseptycznym, 6-8 ml rozcieńczonego roztworu miejscowego środka znieczulającego wstrzykuje się podskórnie wzdłuż wskazanej linii paramedycznej. Roztwór jest wstrzykiwany powoli, aby uniknąć bólu po wstrzyknięciu. Powtarzające się igły należy umieścić na znieczulonym obszarze skóry. Dodatkowe wstrzyknięcie wazopresora pomaga zapobiec wyciekowi syropu w miejscu wstrzyknięcia. Kiedy przeprowadza przykręgowa blokady więcej poziomów 5-6 (jako przykład dla jednostki dwustronnego) dla naciek skóry wolą „chloroprokaina lub jej stosowanie lidokainy w celu zmniejszenia całkowitej dawki długo działającego miejscowo znieczulającego.

Wprowadzenie igły. Igła jest wprowadzana prostopadle do skóry. Zawsze należy zwracać uwagę na głębokość i orientację przyśrodkowo-boczną. Należy szczególnie dokładnie monitorować, aby uniknąć kierunku przyśrodkowego (ryzyko wstrzyknięcia zewnątrzoponowego lub dooponowego). Po zetknięciu z procesem poprzecznym jest on przyciągany do skóry i przekierowywany w górę lub w dół, aby go ominąć.

Ostatecznym celem jest trzymanie igły o 1 cm głębiej niż poziom procesu poprzecznego. Pewne poczucie "niepowodzenia" można określić w momencie przejścia przez więzadło poprzecznie prążkowane, ale można je uwzględnić jako anatomiczny punkt orientacyjny. Procedura składa się zasadniczo z trzech manewrów:

1. Wejdź w kontakt z bocznym procesem tego kręgu i zanotuj głębokość, z jaką uzyskano ten kontakt (zwykle 2-4 cm).
2. Dokręcić igłę do poziomu skóry i w prawo 10 stopni w kierunku skośnym lub brzusznym. 3). Pomiń proces poprzeczny, przytrzymaj igłę o 1 cm głębiej i wprowadź 4-5 ml znieczulenia miejscowego.

Igła musi być prowadzona tak, aby "ominąć" proces poprzeczny z góry lub z dołu. Na poziomie Th7 i poniżej zaleca się "przechodzenie wzdłuż procesu poprzecznego" w celu zmniejszenia ryzyka wprowadzenia igły do wewnątrzopłucnowej. Prawidłowa blokada przykręgowa i wprowadzenie igły są ważne zarówno dla dokładności, jak i bezpieczeństwa. Po uzyskaniu kontaktu z procesem poprzecznym, igła jest przechwytywana, tak że palce przytrzymujące ją pozwalają na ograniczenie wprowadzania o 1 cm w stosunku do obecnego położenia igły.

Środkowa linia łącząca procesy kolczaste, linia przykręgowa położona 2,5 cm od linii środkowej, dolny kąt łopatki odpowiada poziomowi Th7.

Niektórzy autorzy sugerują stosowanie techniki opartej na utracie odporności w celu identyfikacji przestrzeni przykręgowej, ale taka zmiana oporu, nawet w najlepszym przypadku, jest bardzo subtelna i niepewna. Z tego powodu lepiej nie przestawać zwracać uwagi na utratę oporu, ale dokładnie zmierzyć odległość od skóry do procesu poprzecznego i po prostu przesunąć igłę o 1 cm głębiej.

Nigdy nie kieruj igły w kierunku pośrodkowym z uwagi na ryzyko utrzymania jej otworu międzykręgowego, a następnie uszkodzenia rdzenia kręgowego. Używaj zdrowego rozsądku podczas przenoszenia igły. Głębokość, przy której określa się kontakt z procesami poprzecznymi, zależy od budowy ciała pacjenta i poziomu bloku przykręgowego. Najgłębszy kontakt z procesami poprzeczne oznaczone wysoką piersiowy (T1-T2) i niższe poziomy lędźwiowego L1-L5), przy czym pacjent średniej produkcji jest ustalona na głębokość 6 cm. Minimalna do kontaktu ze skórą jest oznaczona w komórkach środkowy grudynoy (T5- T10) około 2-4 cm Nigdy nie należy odłączać igły od rurki strzykawki z miejscowym znieczuleniem podczas całej procedury. Zamiast tego należy użyć zaworu trzypozycyjnego, aby przełączyć się z jednej strzykawki na drugą.

Wybór miejscowego znieczulenia

Blokada paravertebralna wykorzystuje leki o długotrwałym działaniu.

Jeżeli znieczulenie dolnych odcinków lędźwiowych nie jest zaplanowane, blokadzie przykręgowej nie towarzyszy blokada ruchowa kończyny i nie wpływa ona na zdolność pacjenta do chodzenia i utrzymywania się.

Ponadto stosunkowo niewielkie ilości wprowadzone na kilku poziomach nie stanowią zagrożenia pod względem ogólnego działania na znieczulenie miejscowe. U pacjentów, u których występuje rozległa blokada przykręgowa na kilku poziomach, preferowana jest alkalizowana chloroprokaina do infiltracji naskórka, aby zmniejszyć całkowitą dawkę bardziej toksycznego długo działającego znieczulenia miejscowego.

[10], [11]

Dynamika bloku przykręgowego

Blokada para-kręgu wiąże się z niewielkim dyskomfortem dla pacjenta. Odpowiednia sedacja (midazolam 2-4 mg) jest zawsze konieczna, aby ułatwić wykonanie bloku. Aby znieczulić zabieg - fentanyl 50-150 mcg. Konieczne jest unikanie nadmiernej sedacji, ponieważ blokada przykręgowa staje się trudna, jeśli pacjent nie jest w stanie utrzymać równowagi w pozycji siedzącej. Rozprzestrzenienie blokady przykręgowej zależy od rozkładu znieczulenia w przestrzeni i osiągnięcia korzeni nerwowych na poziomie iniekcji. Im wyższe stężenie i objętość użytego znieczulenia miejscowego, tym szybszy jest rozwój znieczulenia.

[12], [13], [14], [15], [16]

Komplikacje i środki zapobiegawcze

Infekcja. Konieczna jest ścisła zgodność z zasadami aseptyki.

Krwiak - Unikaj podawania wielu igieł pacjentom otrzymującym antykoagulanty.

Powszechnie resorpcyjne działanie - jest stosunkowo rzadkie w procedurze, takiej jak blokada przykręgowa. Należy zachować ostrożność, aby wprowadzić duże ilości długo działających środków znieczulających u pacjentów w podeszłym wieku; w przypadku infiltracji skóry należy stosować roztwór chlorprocaryny, aby zmniejszyć całkowitą dawkę środka znieczulającego przy długotrwałym działaniu.

Uszkodzenie nerwu - nigdy nie należy wstrzykiwać roztworu znieczulającego, jeśli pacjent skarży się na ostry ból lub wykazuje reakcję ochronną w momencie wstrzyknięcia.

Całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe - unikaj przyśrodkowego kierunku igły, aby zapobiec jej zewnątrzoponowemu lub dooponowemu podaniu przez otwór międzykręgowy, przed podaniem zawsze wykonaj test na aspirat krwi lub płynu mózgowo-rdzeniowego.

Osłabienie mięśnia czworogłowego uda może wystąpić, jeśli poziom bloku przykręgowego nie jest zdefiniowany lub przeprowadzono blok poniżej L1 (nerw udowy L2-L4).

Ból mięśniowy w przyrodzie przypominający skurcz mięśni jest czasem zauważany (częściej u młodych mężczyzn z dobrze rozwiniętymi mięśniami) przy stosowaniu grubych igieł, takich jak Tuohi. Środki zapobiegawcze - wprowadzenie znieczulenia miejscowego do mięśni przed przeniesieniem go, użycie igieł o mniejszej średnicy (22 gage) lub typu Quincke.

[17], [18], [19], [20], [21]