Ból głowy - co się dzieje?

Patogeneza bólu głowy

Możliwości farmakoterapii bólu głowy pozostają ograniczone z powodu słabego zrozumienia jego patogenezy. Trudno jest testować hipotezy, ponieważ bóle głowy są przejściowe, a pacjenci często odczuwają silny dyskomfort i wymioty podczas ataków, co utrudnia udział w badaniach. Stworzenie eksperymentalnego modelu bólu głowy u zwierząt również napotyka szereg trudności z powodu ograniczonej wiedzy na temat mechanizmów leżących u podstaw bólu głowy oraz dlatego, że bóle głowy są często tylko częścią zespołu objawów, którego niektóre składniki mogą rozwinąć się 24 godziny przed wystąpieniem samego bólu głowy. Przyczyny bólów głowy są niezwykle zmienne. U niektórych pacjentów neuroobrazowanie lub inne dodatkowe metody badania mogą zidentyfikować zmiany strukturalne lub zapalne, które są źródłem bólu. U pacjentów cierpiących na wtórne bóle głowy leczenie podstawowego zaburzenia często eliminuje ból głowy. Jednak zdecydowana większość pacjentów cierpi na pierwotne formy bólu głowy, takie jak migrena lub ból głowy napięciowy, w których fizykalne i dodatkowe metody badania nie ujawniają żadnych nieprawidłowości. Spośród różnych pierwotnych form bólu głowy patogeneza migreny była badana najaktywniej. Tradycyjne teorie patogenezy migreny można podzielić na dwie kategorie.

Teoria naczyniopochodna

Pod koniec lat 30. XX wieku dr Harold Wolff i jego współpracownicy odkryli, że:

1. Podczas ataku migreny u wielu pacjentów dochodzi do rozciągania się i pulsowania naczyń zewnątrzczaszkowych, co może mieć istotne znaczenie w patogenezie bólów głowy;
2. stymulacja naczyń wewnątrzczaszkowych u pacjenta przytomnego powoduje ból głowy po tej samej stronie;
3. Leki zwężające naczynia krwionośne, np. alkaloidy sporyszu, łagodzą ból głowy, natomiast leki rozszerzające naczynia krwionośne (np. azotany) wywołują atak.

Opierając się na tych obserwacjach, Wolff wysunął tezę, że za występowanie aury migrenowej może odpowiadać zwężenie naczyń wewnątrzczaszkowych, a ból głowy jest wynikiem odbicia rozszerzenia i rozciągnięcia naczyń czaszkowych oraz aktywacji okołonaczyniowych zakończeń nocyceptywnych.

Teoria neurogeniczna

Według alternatywnej - neurogenicznej - teorii, generatorem migreny jest mózg, a indywidualna wrażliwość odzwierciedla próg wrodzony temu narządowi. Zwolennicy tej teorii twierdzą, że zmiany naczyniowe, które zachodzą podczas ataku migreny, są konsekwencją, a nie przyczyną migreny. Zwracają uwagę na fakt, że atakom migreny często towarzyszy szereg objawów neurologicznych, które są ogniskowe (aura) lub wegetatywne (prodrom) i nie można ich wyjaśnić zwężeniem naczyń w basenie żadnego naczynia.

Możliwe, że żadna z tych hipotez sama w sobie nie może wyjaśnić pochodzenia migreny lub innych form pierwotnego bólu głowy. Ból głowy, w tym migrena, prawdopodobnie wynika z działania wielu czynników (w tym genetycznych i nabytych), z których niektóre są związane z funkcją mózgu, inne z naczyniami krwionośnymi lub krążącymi substancjami biologicznie czynnymi. Na przykład naukowcy donieśli, że rodzinna migrena hemiplegiczna jest spowodowana mutacją punktową w genie kodującym podjednostkę alfa2 kanału wapniowego PQ.

Podłoże morfologiczne bólu głowy

Współczesne poglądy na temat pochodzenia bólu głowy powstały w ciągu ostatnich 60 lat. Opony mózgowe, naczynia oponowe i mózgowe to główne struktury wewnątrzczaszkowe, które generują ból głowy. Pod koniec lat 30. i 40. XX wieku badania przeprowadzone na pacjentach przytomnych poddawanych kraniotomii wykazały, że elektryczna i mechaniczna stymulacja naczyń krwionośnych opon mózgowych powoduje intensywny, przeszywający, jednostronny ból głowy. Podobna stymulacja miąższu mózgu nie powodowała bólu. Małe pseudounipolarne gałęzie nerwu trójdzielnego (V czaszkowego) i górne segmenty szyjne, które unerwiają opony mózgowe i naczynia oponowe, są głównym źródłem aferentacji somatosensorycznej, która powoduje uczucie bólu w głowie. Kiedy te niezmielinizowane włókna C są aktywowane, informacja nocyceptywna z zakończeń okołonaczyniowych przechodzi przez zwój nerwu trójdzielnego i synapsuje do neuronów drugiego rzędu w płytce powierzchniowej jądra nerwu trójdzielnego ogonowego w rdzeniu przedłużonym. Te przeważnie aferentne neurony zawierają substancję P, peptyd związany z genem kalcytoniny (CGRP), neurokininę A i inne neuroprzekaźniki w centralnej i obwodowej (tzn. osłonce) części swoich aksonów.

Jądro trójdzielne ogonowe otrzymuje również sygnały z bardziej rostralnych jąder trójdzielnych, szarej okołowodociągowej, jądra szwu wielkiego i zstępujących korowych układów hamujących i jest kluczowym ogniwem w regulacji bólu głowy. Niewiele wiadomo o roli centralnych projekcji trójdzielnych w przekazywaniu informacji nocyceptywnych. Uważa się jednak, że neurony drugiego rzędu w jądrze trójdzielnym ogonowym przekazują informacje nocyceptywne do innych struktur pnia mózgu i struktur podkorowych, w tym bardziej rostralnych części kompleksu trogeminalnego, siatkowatego tworu pnia mózgu, jąder parabrachialnych i móżdżku. Z jąder rostralnych informacje nocyceptywne są przekazywane do obszarów limbicznych, które pośredniczą w emocjonalnych i autonomicznych reakcjach na ból. Projekcje są również wysyłane z jądra trójdzielnego ogonowego do wzgórza brzuszno-podstawnego, tylnego i przyśrodkowego. Z thalamus ventabasal neurony wysyłają projekcje aksonalne do kory czuciowo-somatycznej, której funkcją jest określanie lokalizacji i charakteru bólu. Wzgórze przyśrodkowe wysyła projekcje do kory czołowej, która zapewnia odpowiedź afektywną na ból. Jednak według dostępnych danych wzgórze przyśrodkowe może uczestniczyć w przekazywaniu zarówno afektywnych, jak i dyskryminacyjnych składników czucia bólu. Modulacja aferentacji nocyceptywnej może zachodzić na jednym lub kilku poziomach - od nerwu trójdzielnego do kory mózgowej, a każdy z tych poziomów jest potencjalnym celem działania leku.