Ból pleców i nóg

Bóle pleców i nóg dzielimy na następujące typy:

Ze względu na charakterystykę czasową wyróżnia się: ostrą (o nagłym początku i trwającą do 3 miesięcy), podostre (o powolnym początku i takim samym czasie trwania), przewlekłą (trwającą ponad 3 miesiące, niezależnie od charakteru początku) i nawracającą.

Ze względu na cechy lokalizacji i rozmieszczenia - ból miejscowy w dolnej części odcinka lędźwiowego i lędźwiowo-krzyżowego (najczęściej lumbago i lumbodynia), odbity (ból odczuwany jest w okolicy, która ma wspólne pochodzenie embrionalne z dotkniętymi tkankami i najczęściej lokalizuje się w okolicy pachwinowej, pośladkowej lub przedniej, bocznej i tylnej powierzchni uda, ale czasami może promieniować do kolana), korzeniowy (ból rozprzestrzenia się wzdłuż dermatomalnego rozmieszczenia korzeni rdzeniowych; na nodze najczęściej wzdłuż nerwu kulszowego) i nerwowy; wreszcie są bóle związane głównie z patologią narządów wewnętrznych.

Ze względu na mechanizmy powstawania wszystkie zespoły bólowe występujące w literaturze krajowej również dzielą się na dwie grupy: odruchowe, które nie wykazują objawów uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, oraz uciskowe (głównie korzeniowe).

Ból niezwiązany z zaangażowaniem korzeni i nerwów obwodowych, a także narządów wewnętrznych, jest klasyfikowany jako ból mięśniowo-szkieletowy (niespecyficzny związany z wiekiem lub związany z mikrouszkodzeniami, dysfunkcją mięśniowo-szkieletową, zmianami mięśniowo-szkieletowymi). Jest to najczęstszy rodzaj bólu (prawie 98% wszystkich przypadków bólu pleców). W ICD 10 niespecyficzne zespoły bólowe pleców (z możliwym napromieniowaniem kończyn) są klasyfikowane w klasie XIII „Choroby układu mięśniowo-szkieletowego i tkanki łącznej”.

Oprócz uwzględnienia rodzaju bólu, ważna jest analiza wzorca bólu (jego charakteru i rozmieszczenia).

Ważne jest, aby zauważyć, że terminologia używana w literaturze rosyjskiej do opisu zespołów bólowych pleców nie zawsze spełnia wymogi akademickie, jest pełna neologizmów i nie jest akceptowana w większości krajów rozwiniętych. W literaturze rosyjskiej terminy „osteochondroza” i „neurologiczne objawy osteochondrozy kręgosłupa” są używane w zbyt szerokim znaczeniu.

Szczególnie ważne dla diagnozy są następujące cechy bólu: lokalizacja i dystrybucja (strefa napromieniowania); natura (jakość) bólu; charakterystyka czasowa (jak się zaczął, czy ma przebieg przerywany czy postępujący; okresy ulgi, remisji, zaostrzenia); nasilenie zespołu bólowego i dynamika nasilenia bólu; czynniki prowokujące i łagodzące; objawy towarzyszące (czuciowe, ruchowe, wegetatywne i inne) (deficyt neurologiczny); obecność innych chorób somatycznych (cukrzyca, choroby naczyniowe, gruźlica, zapalenie stawów, rak itp.); zawsze należy zwrócić uwagę na cechy osobowości pacjenta i możliwe objawy uzależnienia od narkotyków.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

V. Inne przyczyny bólu pleców i nóg

Inne przyczyny bólu pleców i nóg obejmują ból fantomowy, ból rzutowany z powodu chorób trzewnych (nacieki zapalne i guzy w przestrzeni zaotrzewnowej, choroby przewodu pokarmowego, układu moczowo-płciowego, tętniak aorty) i zaburzenia ortopedyczne. Ból nogi może być spowodowany zespołem łożyska mięśniowego (na przykład „zespół piszczeli przedniej”), guzem Barre-Massona.

Ból fantomowy ze względu na specyficzne objawy kliniczne rzadko budzi poważne wątpliwości diagnostyczne.

Istnieją pewne sygnały ostrzegawcze (w historii i stanie zdrowia), na które należy zwrócić uwagę, ponieważ mogą one wskazywać na możliwe poważniejsze przyczyny bólu pleców:

I. W wywiadzie:

1. Nasilenie bólu w spoczynku lub w nocy.
2. Narastające nasilenie bólu przez tydzień lub dłużej.
3. Historia złośliwości.
4. Historia przewlekłej choroby zakaźnej.
5. Historia traumy.
6. Czas trwania bólu powyżej 1 miesiąca.
7. Historia leczenia kortykosteroidami.

II. Podczas badania obiektywnego:

1. Niewyjaśniona gorączka.
2. Niewyjaśniona utrata wagi.
3. Ból przy lekkim opukiwaniu wyrostków kolczystych.
4. Nietypowy charakter bólu: wrażenie przepływu prądu elektrycznego, napadowy, zabarwienie wegetatywne.
5. Nietypowe natężenie bólu (pas, krocze, brzuch, itp.).
6. Związek bólu z przyjmowaniem pokarmów, defekacją, stosunkiem płciowym, oddawaniem moczu.
7. Powiązane schorzenia somatyczne (żołądkowo-jelitowe, moczowo-płciowe, ginekologiczne, hematologiczne itp.).
8. Szybko postępujący deficyt neurologiczny.

Lumbago u dzieci może być spowodowane procesami związanymi z niedomykaniem się łuków kręgowych (w postaci torbielowatej), zespołem sztywnej nici końcowej, grubą lumbaryzacją lub sakralizacją i innymi patologiami ortopedycznymi.

Wśród możliwych somatycznych przyczyn bólu pleców i nóg u dorosłych, najważniejsze są: szpiczak mnogi, choroby dróg moczowych i nerek, gruźlica, kiła, bruceloza, sarkoidoza, zapalenie wielomięśniowe, tętniak rozwarstwiający aorty, choroby trzustki, wrzód dwunastnicy, choroby ginekologiczne, ciąża pozamaciczna, spondylopatia hormonalna, zespoły jatrogenne (powikłania poiniekcyjne), choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego, niedrożność tętnicy udowej.

Ból pleców i nóg w zależności od źródła bólu:

I. Ból o charakterze kręgosłupa:

1. Wypadnięcie i wypadnięcie dysku.
2. Niestabilność odcinka kręgosłupa i spondyloliza.
3. Zwężenie odcinka lędźwiowego.
4. Zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa.
5. Zapalenie stawów kręgosłupa o innej etiologii.
6. Złamanie kręgu.
7. Guz kręgosłupa (pierwotny lub przerzutowy), szpiczak.
8. Choroba Pageta.
9. Choroba Recklinghausena.
10. Zapalenie kości i szpiku kostnego kręgosłupa.
11. Osteofity.
12. Spondyloza lędźwiowa.
13. Inne sondilopatie i wrodzone deformacje.
14. Zespół stawu międzykręgowego.
15. Osteoporoza.
16. Sakralizacja i lumbalizacja.

Procesy patologiczne w kręgosłupie, mogące niekiedy powodować ucisk korzeni, błon, naczyń i substancji rdzenia kręgowego.

II. Ból pochodzenia niekręgowego:

1. Zespoły cieśniowe:
   • neuropatia nerwu skórnego bocznego uda;
   • neuropatia zasłonowa;
   • neuropatia nerwu kulszowego;
   • neuropatia nerwu udowego;
   • neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego i jego gałęzi;
   • neuropatia nerwu piszczelowego;
   • Zapalenie kości śródstopia Mortona.
2. Neuropatie pourazowe, półpasiec, neuralgia postherpetyczna.
3. Mononeuropatie i polineuropatie metaboliczne.
4. Guzy rdzenia kręgowego (zewnątrz- i wewnątrzrdzeniowe) i ogona końskiego.
5. Ropień lub krwiak nadtwardówkowy.
6. Rak opon mózgowo-rdzeniowych lub przewlekłe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych.
7. Nerwiak korzeniowy rdzenia kręgowego.
8. Zespół bólu regionalnego złożonego (odruchowa dystrofia współczulna).
9. Kiła kręgosłupa.
10. Ból ośrodkowy (wzgórzowy).
11. Pleksopatie.
12. Zespół bólowo-fascykulacyjny.
13. Syringomielia.
14. „Chronienie przestankowe” ogona końskiego.
15. Ostre zaburzenie krążenia rdzeniowego.

III. Zespoły bólu mięśniowo-powięziowego.

IV. Ból psychogenny.

V. Inne powody.

I. Bóle pleców i nóg pochodzenia kręgosłupowego

Uszkodzenie konkretnego dysku lędźwiowego może być przypadkowym znaleziskiem radiologicznym lub powodować różnorodne zespoły bólowe. Miejscowy ból w okolicy lędźwiowej, miejscowy i odbity ból, ból korzeniowy i pełnoobjawowy zespół korzeniowy z objawami wypadania mogą być obserwowane w izolacji lub w połączeniu.

Niektóre procesy patologiczne w kręgosłupie (w jego dyskach, stawach, więzadłach, mięśniach i ścięgnach) objawiają się bólami mięśniowo-szkieletowymi, napięciem mięśni i zmianami ruchomości (blokadą lub niestabilnością) segmentu ruchowego kręgosłupa (wypuklina dyskowa, osteofity, spondyloza lędźwiowa, sakralizacja i lumbarizacja, artropatia stawów międzykręgowych, osteoporoza, niektóre spondylopatie), podczas gdy inne choroby prowadzą do zmian uciskowych korzenia nerwowego, ogona końskiego, worka opony twardej, rdzenia kręgowego: przepuklina dysku; zmiany kręgosłupa związane z wiekiem prowadzące do zwężenia kanału kręgowego; czasami - zespół stawów międzykręgowych, zapalenie stawów kręgosłupa; guzy; złamania kompresyjne kręgów; spondyloliza; spondylopatie połączone z deformacją kręgosłupa.

Pierwsza grupa zaburzeń (bóle mięśniowo-szkieletowe) jest znacznie częstsza niż druga. W bólach mięśniowo-szkieletowych nie stwierdza się korelacji między objawami klinicznymi zespołu bólowego a zmianami morfologicznymi w strukturach kręgosłupa.

W przypadku braku objawów ucisku, uszkodzony dysk wykrywa się palpacją (miejscowe napięcie mięśni) lub opukiwaniem wyrostków kolczystych, a także metodami neuroobrazowania. Często pacjent przyjmuje patologiczną postawę z tułowiem przechylonym na stronę przeciwną i ma ograniczone ruchy w odcinku kręgosłupa. Izolowany ból pleców jest bardziej typowy dla pęknięcia pierścienia włóknistego, zespołu stawowego, podczas gdy ból wzdłuż nerwu kulszowego częściej wskazuje na wypuklinę dysku lub zwężenie lędźwiowe kanału kręgowego. Ciężkiemu uszkodzeniu dysku zwykle poprzedzają wielokrotne epizody bólu lędźwiowego w wywiadzie.

Istnieje pięć najczęstszych przyczyn bólu pleców i bólu wzdłuż nerwu kulszowego:

1. Przepuklina dysku.
2. Pęknięcie pierścienia włóknistego.
3. Ból miogenny.
4. Zwężenie kanału kręgowego.
5. Artropatia stawów międzywyrostkowych.

Przepuklina dysku charakteryzuje się: historią konkretnego urazu; ból nogi jest silniejszy niż ból pleców; występują objawy wypadnięcia i objaw Lasegue'a; ból nasila się podczas siedzenia, pochylania się do przodu, kaszlu, kichania i prostowania nogi, zgięcia podeszwowego stopy ipsilateralnej (a czasami przeciwstronnej); istnieją dowody radiologiczne na zaangażowanie korzenia (TK). Objawy przepukliny dysku zależą od jej stopnia (wysunięcie, wypadnięcie), ruchomości i kierunku (przyśrodkowy, tylno-boczny, dootworowy, pozaotworowy).

Pęknięcie pierścienia włóknistego charakteryzuje się: historią urazu; ból pleców jest zwykle silniejszy niż ból nogi. Ból nogi może być obustronny lub jednostronny. Obecny jest objaw Lasegue'a (ale nie ma radiologicznego potwierdzenia ucisku korzenia). Ból nasila się podczas siedzenia, pochylania się do przodu, kaszlu, kichania i prostowania nogi.

Ból mięśniowy (ból pochodzenia mięśniowego) charakteryzuje się historią nadwyrężenia mięśni; istnieje związek między nawracającym bólem a nadwyrężeniem mięśni. Nadwyrężenie mięśni przykręgosłupowych odcinka lędźwiowego („zapalenie mięśni”) powoduje ból. Nadwyrężenie mięśnia pośladkowego wielkiego powoduje ból w tym obszarze i w udzie. Ból jest jednostronny lub obustronny, a nie w linii środkowej i nie wykracza poza kolano. Bolesność i napięcie mięśni nasilają się rano i po odpoczynku oraz przy zimnie. Ból nasila się przy długotrwałej pracy mięśni; jest najbardziej intensywny po zaprzestaniu pracy mięśni (bezpośrednio po jej zakończeniu lub następnego dnia). Nasilenie objawów zależy od stopnia obciążenia mięśni. Palpacyjne jest miejscowe napięcie w zaangażowanych mięśniach; ból nasila się przy czynnym i biernym skurczu mięśnia. Tomografia komputerowa nie ujawnia patologii.

Zwężenie odcinka lędźwiowego kręgosłupa charakteryzuje się bólem pleców i/lub nóg (obustronnym lub jednostronnym) występującym po przejściu pewnego dystansu; objawy nasilają się podczas dalszego chodzenia. Występuje osłabienie i drętwienie nóg. Pochylenie się łagodzi objawy. Nie występują żadne objawy wypadnięcia. TK może wykazać zmniejszenie wysokości dysku, przerost stawu międzykręgowego, zwyrodnieniową spondylolizę.

Artropatia stawu międzykręgowego. Charakteryzuje się historią urazu; zlokalizowane napięcie po jednej stronie stawu. Ból pojawia się natychmiast po wyprostowaniu kręgosłupa; nasila się przy zgięciu w stronę bólu. Ustaje po wstrzyknięciu środka znieczulającego lub kortykosteroidu do stawu.

Pozytywny objaw Lasegue'a sugeruje zaangażowanie korzeni lędźwiowo-krzyżowych lub nerwu kulszowego. W przypadku występowania radikulopatii charakter objawów neurologicznych pozwala na identyfikację dotkniętego korzenia.

W większości przypadków dotknięty jest dysk L4-L5 (korzeń L5) lub dysk L5-S1 (korzeń S1). Pozostałe dyski na poziomie lędźwiowym są rzadko dotknięte: mniej niż 5% wszystkich przypadków. Wypadnięcia lub wypadnięcia dysków lędźwiowych mogą powodować radikulopatię, ale nie mogą powodować mielopatii, ponieważ rdzeń kręgowy kończy się powyżej dysku L1-L2.

Przy określaniu poziomu korzenia dotkniętego chorobą bierze się pod uwagę lokalizację zaburzeń czuciowych, lokalizację zaburzeń ruchowych (identyfikuje się mięśnie, w których stwierdza się osłabienie, a także charakterystykę rozkładu bólu i stan odruchów).

Objawy wypadnięcia dysku na poziomie L3-L4 (ucisk korzenia L4) obejmują osłabienie mięśnia czworogłowego i zmniejszony lub brak odruchu kolanowego; możliwa jest nadwrażliwość lub niedoczulica w dermatomie L4.

Objawy wypukliny dysku L1-L5 (kompresja korzenia L5) to osłabienie mięśnia piszczelowego przedniego, prostownika palców i długiego palucha. Charakterystyczne osłabienie mięśni prostowników palców stóp; osłabienie tych mięśni ujawnia się również przy kompresji korzenia S1. Zaburzenia czucia obserwuje się w dermatomie L5.

Objawy wypadnięcia dysku L5-S1 (kompresja korzenia S1) objawiają się osłabieniem tylnych mięśni uda (biceps femoris, semimembranosus, semitendinosus), które prostują biodro i zginają nogę. Występuje również osłabienie mięśni m. dluteus maximus i gastrocnemius. Odruch Achillesa jest osłabiony lub nieobecny. Zaburzenia czucia obserwuje się w dermatomie S1.

Duży centralny wypadnięcie dysku może powodować obustronną radikulopatię i czasami prowadzi do ostrego zespołu ogona końskiego z silnym bólem, wiotkim porażeniem nóg, arefleksją i zaburzeniami miednicy. Zespół ten wymaga szybkiej interwencji neurochirurgicznej, jeśli to możliwe.

II. Bóle pleców i nóg pochodzenia niekręgowego

Zespoły głównego kanału słuchowego:

Neuropatia nerwu skórnego bocznego uda (choroba Rotha-Bernhardta). Ucisk nerwu na poziomie więzadła pachwinowego jest najczęstszą przyczyną „meralgia paresthetica”. Obserwuje się typowe odczucia drętwienia, pieczenia, mrowienia i innych parestezji w przednio-bocznej części uda, które nasilają się wraz z uciskiem bocznej części więzadła pachwinowego.

Diagnostyka różnicowa z uszkodzeniem korzeni L2g - L3 (któremu towarzyszy jednak utrata funkcji ruchowych) oraz chorobą zwyrodnieniową stawu biodrowego, w której ból lokalizuje się w górnych częściach zewnętrznej powierzchni uda i nie występują typowe parestezje i zaburzenia czucia.

Neuropatia nerwu zasłonowego. Rzadki zespół, który rozwija się, gdy nerw jest uciskany przez krwiaka zaotrzewnowego, główkę płodu, guz szyjki macicy lub jajnika i inne procesy, w tym te, które zwężają kanał zasłonowy. Zespół objawia się bólem w okolicy pachwiny i wewnętrznej części uda z parestezjami i niedoczulicą w środkowej i dolnej trzeciej części wewnętrznej części uda. Może wystąpić hipotrofia mięśni wewnętrznej części uda i zmniejszona siła mięśni przywodzących udo. Czasami odruch z przywodzicieli uda jest utracony lub zmniejszony.

Neuropatia nerwu kulszowego (zespół mięśnia gruszkowatego). Charakteryzuje się bolesnością mięśnia gruszkowatego w miejscu wyjścia nerwu kulszowego i tępym bólem wzdłuż tylnej części nogi. W tym przypadku strefa zmniejszonej wrażliwości nie wznosi się powyżej poziomu stawu kolanowego. W przypadku połączenia zespołu mięśnia gruszkowatego i uciskowej radikulopatii korzeni nerwu kulszowego ujawnia się lampasowata hipoestezja z rozprzestrzenianiem się zaburzeń czuciowych i ruchowych (atrofia) na okolicę pośladkową. W przypadku silnego ucisku nerwu kulszowego charakterystycznemu zespołowi bólowemu (rwa kulszowa) towarzyszy spadek lub utrata odruchu Achillesa. Rzadziej rozwija się niedowład mięśni stopy.

Neuropatia nerwu udowego. Uszkodzenie kompresyjne nerwu udowego najczęściej rozwija się w miejscu, gdzie nerw przechodzi między kośćmi miednicy a powięzią biodrową (krwiak, powiększone węzły chłonne, guz, podwiązanie podczas przepukliny), co objawia się bólem w pachwinie z promieniowaniem do uda i okolicy lędźwiowej, hipotrofią i osłabieniem mięśnia czworogłowego uda, utratą odruchu kolanowego, niestabilnością podczas chodzenia. Czasami pacjent przyjmuje charakterystyczną pozę w ułożeniu na stronie bolącej z zgięciem kręgosłupa lędźwiowego, a także stawów biodrowych i kolanowych. Zaburzenia czucia wykrywane są głównie w dolnej połowie uda na jego przedniej i wewnętrznej powierzchni, a także na wewnętrznej powierzchni podudzia i stopy.

Neuropatia nerwu strzałkowego wspólnego i jego gałęzi. Nerw strzałkowy wspólny i jego główne gałęzie (nerwy strzałkowe powierzchowne, głębokie i nawrotowe) są najczęściej dotknięte w pobliżu szyjki kości strzałkowej pod włóknistym pasmem mięśnia strzałkowego długiego. Parestezje obserwuje się wzdłuż zewnętrznej powierzchni nogi i stopy oraz niedoczulicę w tym obszarze. Ucisk lub opukiwanie w okolicy górnej głowy kości strzałkowej powoduje charakterystyczny ból. Obserwuje się porażenie prostowników stopy (opadająca stopa) i odpowiadający temu chód.

Diagnostyka różnicowa z uszkodzeniem korzenia L5 (zespół korzeniowo-rdzeniowo-porażeniowy z rwą kulszową), którego objawy kliniczne obejmują niedowład nie tylko prostowników stopy, ale także odpowiadających im mięśni pośladkowych. Ten ostatni objawia się zmniejszeniem siły docisku wyprostowanej nogi do łóżka w pozycji leżącej.

Neuropatia nerwu piszczelowego pochodzenia uciskowego (zespół cieśni stępu) rozwija się zwykle za i poniżej kostki przyśrodkowej i objawia się bólem podeszwowej powierzchni stopy i palców podczas chodzenia, często z promieniowaniem w górę wzdłuż nerwu kulszowego, a także parestezjami i niedoczulicą głównie w podeszwie. Ucisk i stukanie za kostką, a także pronacja stopy, nasilają parestezje i ból oraz powodują ich promieniowanie do piszczeli i stopy. Rzadziej zaburzone są funkcje motoryczne (zgięcie i rozstawienie palców).

Metatarsalgia Mortona rozwija się, gdy nerwy podeszwowe palców I, II lub III są uciskane na więzadło poprzeczne śródstopia (jest ono rozciągnięte między głowami kości śródstopia) i objawia się bólem w okolicy dystalnych części kości śródstopia podczas chodzenia lub długotrwałego stania. Najczęściej zaatakowane są nerwy przestrzeni międzykostnych II i III. Charakterystyczna jest niedoczulica w tej okolicy.

Neuropatie pourazowe kończyn dolnych można łatwo rozpoznać po przebytym urazie, natomiast opryszczkowe zapalenie ganglionów i neuralgia postherpetyczna rozpoznawane są po odpowiadających im objawach skórnych półpaśca.

Metaboliczne mono- i polineuropatie. Niektóre odmiany polineuropatii cukrzycowej, takie jak wielokrotna mononeuropatia z dominującym zaangażowaniem mięśni proksymalnych (amiotrofia cukrzycowa) są połączone z silnym zespołem bólowym.

Zespół bólowy w guzach rdzenia kręgowego (poza- i wewnątrzrdzeniowych) rozpoznaje się po charakterystycznym postępującym przebiegu z narastającym defektem neurologicznym. Guz ogona końskiego objawia się wyraźnym i uporczywym zespołem bólowym w okolicy odpowiednich korzeni, niedoczulicą stóp i piszczeli, utratą odruchów ścięgna Achillesa i odruchów podeszwowych, przeważnie dystalnym niedowładem kończyny dolnej i dysfunkcją narządów miednicy.

Ropień nadtwardówkowy charakteryzuje się bólem pleców na poziomie zmiany (zwykle w dolnym odcinku lędźwiowym i środkowo-piersiowym), po którym następuje dodatek rozwiniętego zespołu korzeniowego, a na końcu niedowład i porażenie na tle ogólnych objawów procesu zapalnego (gorączka, przyspieszone OB). Nakłucie lędźwiowe w przypadku ropnia nadtwardówkowego jest błędem medycznym ze względu na zagrożenie ropnym zapaleniem opon mózgowo-rdzeniowych z następowym upośledzającym defektem neurologicznym.

Zapalenie pajęczynówki kręgosłupa jest często wykrywane jako objaw radiologiczny bez znaczenia klinicznego (zwykle po neurochirurgii lub mielografii); rzadko może postępować. W większości przypadków związek zespołu bólowego z procesem adhezyjnym w błonach jest niepewny i wątpliwy.

Krwiak nadtwardówkowy charakteryzuje się ostrym rozwojem zespołu bólowego i objawami ucisku rdzenia kręgowego.

Rak opon mózgowo-rdzeniowych na poziomie worka oponowego lędźwiowego objawia się zespołem bólowym, obrazem podrażnienia opon mózgowych i diagnozuje się go na podstawie badania cytologicznego płynu mózgowo-rdzeniowego.

Nerwiak korzeniowy rdzenia kręgowego charakteryzuje się typowymi „strzelającymi” bólami o dużej intensywności, objawami ruchowymi i czuciowymi uszkodzenia odpowiedniego korzenia, często blokadą przestrzeni podpajęczynówkowej i wysoką zawartością białka (w przypadku nerwiaka korzeniowego odcinka lędźwiowego).

Zespół bólu regionalnego złożonego (odruchowa dystrofia współczulna) to połączenie palącego, bolącego, tępego bólu z zaburzeniami czuciowymi (hiperestezją, hiperpatią, allodynią, czyli percepcją bodźców niebolesnych jako bolesnych) i zaburzeniami wegetatywno-troficznymi, w tym osteoporozą w obrębie zespołu bólowego. Zespół często ulega regresji po blokadzie współczulnej. Często rozwija się po mikrourazach kończyny lub jej unieruchomieniu i mogą mu towarzyszyć objawy zajęcia nerwów obwodowych.

Kiła kręgosłupa (kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiłowe zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, kiła naczyniowo-rdzeniowa, wąsik grzbietowy) może objawiać się bólem pleców i nóg, jednak ból zazwyczaj nie jest jednym z głównych objawów kiły układu nerwowego i towarzyszą mu inne typowe objawy.

Ból ośrodkowy (wzgórzowy) rozwija się zwykle u pacjentów, którzy przeszli udar po długim (kilka miesięcy) okresie utajonym; rozwija się na tle przywracania funkcji motorycznych i charakteryzuje się rozmieszczeniem przeważnie według hemitypu o nieprzyjemnym, piekącym odcieniu. Ból ośrodkowy opisywany jest również w lokalizacji pozawzgórzowej udaru. Nie reaguje na podawanie leków przeciwbólowych. Obecność udaru w wywiadzie i charakter zespołu bólowego, przypominający „pieczenie ręki zanurzonej w lodowatej wodzie”, determinują rozpoznanie kliniczne tego zespołu. Często wykrywa się allodynię czynnościową (pojawienie się bólu przy poruszaniu kończyną). Ból nogi w tym zespole jest zwykle częścią bardziej rozległego zespołu bólowego.

Uszkodzenie splotu (lędźwiowego i/lub krzyżowego) może powodować ból w odcinku lędźwiowym i nodze. W przypadku pleksopatii lędźwiowej ból jest zlokalizowany w odcinku lędźwiowym z promieniowaniem do okolicy pachwiny i wewnętrznej strony uda. Zaburzenia czuciowe są obserwowane w przedniej, bocznej i wewnętrznej części uda. Zauważa się osłabienie zgięcia i przywodzenia stawu biodrowego, a także prostowania podudzia. Odruchy kolanowe i przywodzicieli są zmniejszone po stronie dotkniętej chorobą. Tak więc „objawy utraty” ruchowe i czuciowe w przypadku pleksopatii wskazują na uszkodzenie więcej niż jednego nerwu obwodowego. Osłabienie jest wykrywane głównie w mięśniach proksymalnych: dotknięte są mięsień biodrowo-lędźwiowy, mięśnie pośladkowe i mięśnie przywodziciele uda.

Pleksopatia krzyżowa charakteryzuje się bólem w kości krzyżowej, pośladkach i kroczu, promieniującym do tylnej części nogi. Zaburzenia czuciowe dotyczą stopy, piszczeli (oprócz wewnętrznej powierzchni) i tylnej części uda. Ujawnia się osłabienie mięśni stopy i zginaczy piszczeli. Rotacja i odwodzenie biodra są utrudnione.

Przyczyny pleksopatii: urazy (w tym porodowe i chirurgiczne), guzy zaotrzewnowe, ropnie, choroby limfoproliferacyjne, idiopatyczna pleksopatia lędźwiowo-krzyżowa, zapalenie naczyń w chorobach układowych, tętniaki aorty brzusznej i tętnic miednicznych, pleksopatia popromienna, krwiaki spowodowane leczeniem lekami przeciwzakrzepowymi i innymi chorobami narządów miednicy. Konieczne jest badanie per rectum; u kobiet - konsultacja z ginekologiem.

Wiele procesów patologicznych (uraz, nowotwór złośliwy, cukrzyca itp.) może oddziaływać na obwodowy układ nerwowy na kilku poziomach jednocześnie (korzenie, splot, nerwy obwodowe).

Zespół „bólu mięśniowego i drgań pęczkowych” (zespół „bólu mięśniowego – drgań pęczkowych”, „zespół skurczów i drgań pęczkowych”, „łagodna choroba neuronu ruchowego”) objawia się skurczami (w większości przypadków – nóg), ciągłymi drganiami pęczkowymi i (lub) miokimią. Skurcze nasilają się przy wysiłku fizycznym, w cięższych przypadkach – już podczas chodzenia. Odruchy ścięgniste i sfera czuciowa są nienaruszone. Zauważono dobry wpływ karbamazepiny lub anthelopsiny. Patogeneza tego zespołu jest niejasna. Jego patofizjologia wiąże się z „nadpobudliwością jednostek ruchowych”.

Syringomyelia rzadko powoduje ból dolnej części pleców i nóg, ponieważ lędźwiowo-krzyżowa postać tej choroby jest rzadka. Objawia się wiotkim niedowładem, ciężkimi zaburzeniami troficznymi i rozproszonymi zaburzeniami czuciowymi. Diagnostyka różnicowa z guzem śródrdzeniowym jest rozwiązywana za pomocą metod neuroobrazowania, badania płynu mózgowo-rdzeniowego i analizy przebiegu choroby.

„Chronienie przestankowe” ogona końskiego może mieć zarówno pochodzenie wertebrogenne, jak i niewertebrogenne. Objawia się przemijającym bólem i parestezjami w projekcji niektórych korzeni ogona końskiego, rozwijającymi się w kończynach dolnych podczas stania lub chodzenia. Zespół rozwija się wraz z mieszanymi postaciami zwężenia lędźwiowego (połączenie zwężenia i przepukliny dyskowej), w których cierpią zarówno korzenie, jak i towarzyszące im naczynia. To „chromanie przestankowe kaudogenne” należy odróżnić od „chromania przestankowego mielogennego”, które objawia się głównie przemijającym osłabieniem nóg. Osłabienie to jest wywoływane przez chodzenie i zmniejsza się w spoczynku, może mu towarzyszyć uczucie ciężkości i drętwienia nóg, ale nie występuje wyraźny zespół bólowy, taki jak w przypadku chromania przestankowego kaudogennego lub zatarcia tętnic.

Ostre zaburzenie krążenia rdzeniowego objawia się jako nagle rozwijające się (choć stopień nasilenia może być różny) wiotkie dolne porażenie kończyn dolnych, dysfunkcja narządów miednicy, zaburzenia czucia. Zespół bólowy często poprzedza lub towarzyszy pierwszemu etapowi przebiegu udaru rdzeniowego.

IV. Bóle psychogenne pleców i nóg

Ból psychogenny w odcinku lędźwiowym i kończynach dolnych jest zwykle częścią bardziej uogólnionego zespołu bólowego i jest obserwowany w obrazie zaburzeń behawioralnych związanych z zaburzeniami emocjonalno-osobowościowymi (nerwicowymi, psychopatycznymi i psychotycznymi). Zespół bólowy jest częścią skarg somatycznych w zaburzeniach depresyjnych, hipochondrycznych lub konwersyjnych, instalacjach rentowych, stanach lękowych.

Ból pleców i nóg może być objawem schizofrenii, zaburzeń osobowości i demencji.

Ból ściśle zlokalizowany przy braku zaburzeń psychicznych wymaga ciągłego poszukiwania somatycznych źródeł zespołu bólowego.

Ból pleców i nóg w zależności od topografii

I. Ból pleców (dorsalgia)

Ból głównie w górnej lub środkowej części pleców może być spowodowany chorobą Scheuermanna, spondylozą piersiową lub chorobą Bechterewa. Może być wynikiem nadmiernej aktywności mięśni, zespołu łopatkowo-żebrowego lub pourazowej neuropatii nerwów międzyżebrowych. Silny ból międzyłopatkowy może być oznaką guza kręgosłupa, zapalenia stawów kręgosłupa, krwiaka nadtwardówkowego lub początkowego poprzecznego zapalenia rdzenia.

Ból krzyża najczęściej ma przyczyny ortopedyczne: osteochondroza; spondyloza; spondyloliza i spondyloliza; zjawisko Boostrupa - zwiększenie pionowego rozmiaru wyrostków kolczystych kręgów lędźwiowych, co czasami prowadzi do kontaktu między wyrostkami sąsiednich kręgów; zapalenie stawów krzyżowo-biodrowych; kokcygodynia. U młodych mężczyzn może wystąpić choroba Bechterewa obejmująca staw krzyżowo-biodrowy (nocny ból podczas leżenia). Zwyrodnienie i uszkodzenie dysku jest częstą przyczyną bólu krzyża. Inne możliwe przyczyny: torbiel pajęczynówki w okolicy krzyżowej, miejscowe uszczelnienia mięśni w mięśniach pośladkowych, zespół mięśnia gruszkowatego.

II. Ból nogi

Ból promieniujący z okolicy lędźwiowej do górnej części uda najczęściej jest związany z podrażnieniem nerwu kulszowego lub jego korzeni (zwykle z powodu wypuklinowego lub wypadnięcia przepukliny dysku w odcinku lędźwiowym kręgosłupa). Ból korzeniowy odcinka lędźwiowo-krzyżowego może być objawem przewlekłego zrostowego zapalenia opon mózgowych lub guza. Podobny obraz obserwuje się w przypadku guzów splotu krzyżowego (na przykład guza zaotrzewnowego). W przeciwieństwie do uszkodzenia korzeni, ucisk tego splotu powoduje zaburzenia pocenia (włókna potowe wychodzą z rdzenia kręgowego przez przednie korzenie L2 - L3 i przechodzą przez splot). Zaburzenia pocenia są również charakterystyczne dla niedokrwiennej neuropatii nerwu kulszowego (zapalenia naczyń). W rzadkich przypadkach ból w tej lokalizacji jest objawem guza rdzenia kręgowego. Inne przyczyny: zespół mięśnia gruszkowatego, zapalenie kaletki pośladkowej, chromanie przestankowe kałowe (żylaki nadtwardówkowe mają obecnie mniejsze znaczenie).

Ból w bocznej części uda może być spowodowany pseudokorzeniowym napromieniowaniem w chorobach stawu biodrowego (lampasowate rozmieszczenie bólu). Taki ból może być również związany z uszkodzeniem górnych korzeni lędźwiowych (na przykład z przepukliną dysku) i objawia się ostrym lumbago, odpowiadającym mu zespołem kręgowym, osłabieniem mięśnia czworogłowego uda, zmniejszonym odruchem kolanowym, bólem przy rotacji wyprostowanej nogi i deficytem czuciowym w okolicy korzenia L4. Palący ból w bocznej części uda jest charakterystyczny dla meralgii parestezyjnej Rotha-Bernarda (zespół cieśni nerwu skórnego bocznego uda).

Ból promieniujący wzdłuż przedniej powierzchni uda jest najczęściej spowodowany dominującym uszkodzeniem nerwu udowego (np. po naprawie przepukliny lub innych zabiegach chirurgicznych w dolnej części brzucha). Takie uszkodzenie objawia się osłabieniem mięśnia czworogłowego uda, osłabieniem lub utratą odruchu kolanowego, zaburzeniami czuciowymi typowymi dla choroby nerwu udowego.

Diagnostyka różnicowa między uszkodzeniem korzeniowym L3-L4 a uciskiem guza splotu lędźwiowego jest często bardzo trudna. Silny ból z zanikiem mięśni uda jest najczęściej spowodowany asymetryczną neuropatią proksymalną w cukrzycy. Bardzo silny ból w tej okolicy, występujący razem z niedowładem mięśnia czworogłowego uda, może być spowodowany krwiakiem zaotrzewnowym (zwykle podczas leczenia przeciwzakrzepowego).

Ból stawu kolanowego jest zwykle związany z zaburzeniami ortopedycznymi (rzepka, łąkotka, choroby kolana, a czasami stawu biodrowego). Parestezje i ból w strefie unerwienia nerwu zasłonowego mogą czasami rozprzestrzeniać się na przyśrodkowy obszar stawu kolanowego (rak prostaty lub innych narządów miednicy, złamanie kości miednicy), czemu towarzyszy również osłabienie przywodzicieli stawu biodrowego.

Ból w okolicy piszczeli może być obustronny: zespół niespokojnych nóg, zespół bólu mięśni i fascykulacji, przewlekła polineuropatia. Jednostronny zespół bólowy jest czasami związany z zespołem łożyska mięśniowego.

Chromanie przestankowe ogonowe (patrz wyżej) może być jednostronne lub obustronne. Zespół bólowy w piszczelach jest typowy dla infekcji górnych dróg oddechowych (ostre zapalenie mięśni). Zespół bólowy jest typowy dla nocnych skurczów (może być jednostronny lub obustronny). Inne przyczyny: zatarcie endarteritis (charakteryzujące się brakiem tętna na a.dorsalis pedis, typowe chromanie przestankowe, zaburzenia troficzne), zwężenie odcinka lędźwiowego, zespoły tunelowe w nogach (patrz wyżej), niedrożność tętnicy piszczelowej przedniej (ostra niedrożność tętnicy).

Ból w okolicy stopy jest najczęściej spowodowany przyczynami ortopedycznymi (płaskostopie, „ostrogi”, paluch koślawy itp.). Obustronny ból stopy może przybierać postać palącej parestezji w polineuropatii lub być objawem erytromelalgii (idiopatycznej i objawowej). Jednostronny ból stopy jest charakterystyczny dla zespołu cieśni stępu i metatarsalgii Mortona.

III. Zespoły bólowe mięśniowo-powięziowe w kręgosłupie i nogach

Źródłem tej grupy zespołów bólowych są mięśnie okolicy lędźwiowej i pośladkowej, którym zwykle towarzyszy ból w innej lokalizacji (ból odbity). Konieczne jest poszukiwanie punktów spustowych w okolicy mięśni uda i piszczeli oraz analiza wzorca bólu w celu dokładnej diagnozy zespołu mięśniowo-powięziowego.

Coccygodynia (zespół mięśni dna miednicy) to najczęściej zespół mięśniowo-powięziowy w obrębie mięśnia krocza, objawiający się jego miejscowym skurczem z jednoczesnym skróceniem więzadeł miednicy.

Badania diagnostyczne bólu pleców i nóg:

1. Badanie neuroortopedyczne.
2. Zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa lędźwiowego i krzyżowego z badaniami czynnościowymi.
3. Tomografia komputerowa
4. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego
5. Mielografia (obecnie stosowana rzadziej).
6. USG narządów jamy brzusznej
7. Tomografia emisyjna pozytonów
8. Analiza kliniczna i biochemiczna krwi
9. Wapń, fosfor oraz fosfataza alkaliczna i kwaśna
10. Analiza moczu
11. Badanie i posiew płynu mózgowo-rdzeniowego
12. EMG

Mogą być wymagane następujące badania: test tolerancji glukozy, elektroforeza białek surowicy, test krzepnięcia, prześwietlenie kończyny, badanie ultrasonograficzne przepływu krwi (a także narządów jamy brzusznej i miednicy), arteriografia, scyntygrafia kości, biopsja węzłów chłonnych (mięśni, nerwów), pomiar ciśnienia krwi w kończynach dolnych (tętniak rozwarstwiający), rektoskopia, konsultacja z terapeutą i inne (wskazana) badania.

Ból pleców w ciąży może mieć inne przyczyny: przepuklina dyskowa (nasila się w pozycji stojącej i siedzącej, zmniejsza się w pozycji leżącej); rozpad tkanki kostnej w spojeniu łonowym (ból nasila się w pozycji stojącej i podczas chodzenia); przejściowa osteoporoza stawu biodrowego; dysfunkcja stawu krzyżowo-biodrowego.