Brachyterapia (radioterapia) raka prostaty

Brachyterapia (radioterapia śródmiąższowa) jest metodą high-tech, która powstała na styku radioterapii i małoinwazyjnej urologii. Technika brachyterapii została opisana w 1983 roku, umożliwiła rozwój przedoperacyjnego trójwymiarowego planowania rozmieszczenia źródła i pooperacyjnej dozymetrii. Brachyterapia opiera się na wprowadzeniu mikrokapsułek zawierających izotop ¹²⁵ 1 do tkanki prostaty.

Mikrokapsułki są zamkniętym źródłem promieniowania o niskiej aktywności i określonych właściwościach radiacyjnych. Nowoczesne zamknięte systemy do śródmiąższowej radioterapii raka prostaty to tytanowe mikrokapsułki o wymiarach 4,5 x 0,8 mm i grubości ścianki 0,05 mm. Wewnątrz kapsułki znajduje się izotop ¹²⁵ 1, absorbowany na matrycy srebrnej lub grafitowej, a ich końce są hermetycznie uszczelnione wiązką laserową. Mikrokapsułki są stosowane w postaci tzw. wolnych ziaren lub, co bardziej obiecujące, są one utrwalane na polimerowej wchłanialnej nici.

[ 1 ], [ 2 ]

Brachyterapia (radioterapia) w leczeniu raka prostaty: wskazania

• Histologicznie potwierdzony gruczolakorak prostaty.
• Stopień kliniczny T1-2c. Brak objawów klinicznych rozprzestrzeniania się nowotworu i niewielkie ryzyko uszkodzenia pęcherzyków nasiennych lub regionalnych węzłów chłonnych obserwowane w badaniu MRI, CT.
• Długość życia po wszczepieniu wynosi ponad 10 lat (pacjenci do 75 roku życia).

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Brachyterapia (radioterapia) w leczeniu raka prostaty: przeciwwskazania

• Przerzuty do kości w ocenie scyntygrafii kości ⁹⁹ Tc.
• Objętość prostaty wynosi ponad 60 cm3 ⁽ według danych TRUS).
• Łuk łonowy zajmuje ponad jedną trzecią objętości prostaty.
• Stężenie PSA przekracza 30 ng/ml.
• IVO (Qmax <12 ml/s przy objętości oddawanego moczu 100 ml) i obecności zalegającego moczu, a także czy istnieją lub mogą istnieć wskazania do leczenia operacyjnego.
• Ostre zapalenie gruczołu krokowego i inne choroby zakaźne i zapalne układu moczowo-płciowego.
• Skaza krwotoczna.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Badanie pacjentów

• Wywiad z pacjentem w celu zebrania wywiadu:
  • wywiad lekarski, środki diagnostyczne
  • poprzednie leczenie gruczolaka prostaty i/lub raka prostaty;
  • historia i status terapeutyczny;
  • nietolerancja leków;
• Badanie per rectum;
• Metody badań laboratoryjnych
  • kliniczne badanie krwi:
  • Ogłoszenie publiczne;
  • badanie biochemiczne krwi;
  • koagulogram:
  • Ogólna analiza moczu:
  • analiza bakteriologiczna moczu w celu określenia stopnia bakteriurii i antybiogramu.
• EKG
• Prześwietlenie klatki piersiowej.
• Rezonans magnetyczny narządów miednicy.
• Osteoscyntygrafia.
• USG nerek, prostaty, narządów jamy brzusznej i przestrzeni zaotrzewnowej.

Ważnym punktem, który w dużej mierze determinuje wyniki brachyterapii, jest właściwy dobór pacjentów. Technologia doboru opiera się na ocenie parametrów klinicznych i laboratoryjnych, badaniu per rectum i dokładnym określeniu objętości prostaty. Wykonanie biopsji przezodbytniczej i wieloogniskowej prostaty jest metodą, która pozwala na prawidłowe ustalenie diagnozy, określenie stopnia zróżnicowania guza i jego rozpowszechnienia w narządzie. Niezwykle konieczne jest wykonanie MRI narządów miednicy, aby określić stadium procesu złośliwego, a także, co jest niezwykle ważne przy wykonywaniu zabiegu operacyjnego, określić względne położenie prostaty i łuku łonowego. Badanie jest najbardziej pouczające, gdy stosuje się cewkę doodbytniczą. Planowanie brachyterapii

Dawka stosowana w leczeniu większości guzów litych przekracza próg wrażliwości otaczających tkanek. W przypadku leczenia raka prostaty zewnętrzną radioterapią wiązką promieniowania dawka promieniowania zapewniająca śmierć guza znacznie przekracza poziom tolerancji zdrowych tkanek. Eskalacja dawki do 75 Gy i więcej pozwala w większości przypadków osiągnąć kontrolę miejscową. Badania Zelefsky'ego i in. (1998) wykazały bezpośrednią zależność wyników klinicznych od podanej dawki. Radykalna radioterapia zwykle oznacza dawkę co najmniej 70-75 Gy, a jej zwiększenie do 80 Gy i więcej nieuchronnie prowadzi do rozwoju powikłań. Lokalizacja prostaty w centrum miednicy małej i bliskie sąsiedztwo ważnych narządów (pęcherza moczowego, odbytnicy, cewki moczowej) powoduje pewne trudności w przeprowadzeniu cyklu zewnętrznej terapii wiązką promieniowania. Zastosowanie techniki śródmiąższowej rozwiązuje problem dalszej eskalacji dawki. Głównym celem brachyterapii jest precyzyjne dostarczenie wysokiej dawki energii promieniowania do docelowego narządu. Głównym warunkiem jest dostarczenie maksymalnej dawki do narządu docelowego, pozostawiając otaczające wrażliwe zdrowe tkanki nietknięte. Brachyterapia prostaty wykorzystuje technikę, która dostarcza dawki powyżej 100 Gy do narządu docelowego.

Na przykład, 145 Gy podane z ¹²⁵ I jest równoważne dawce 100 Gy podanej w 2-Gy frakcjach przy użyciu jednostki ⁶⁰ Co. Obecne zalecenie Amerykańskiego Stowarzyszenia Fizyków Medycznych (AAPM TG-43) dla monoterapii ¹²⁵ I wynosi 144 Gy do 96% objętości prostaty, a dla napromieniowania przypominającego do 100 Gy po zewnętrznej radioterapii wiązką w dawce 40-45 Gy. W takiej sytuacji zwykle zaleca się przeprowadzenie zewnętrznej radioterapii wiązką w dawce 45 Gy w 25 frakcjach (1,8 Gy/frakcję), a następnie brachyterapii ¹²⁵ I w dawce 110 Gy. Wielu autorów podkreśla zasadność łączenia zewnętrznej radioterapii wiązką i brachyterapii u pacjentów ze średnim i wysokim ryzykiem rozsiewu poza torebkę. Grupę chorych charakteryzuje obecność stadium >T2b, PSA > 10 ng/ml i stadium morfologicznego wg Gleasona >6.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Neoadjuwantowa terapia hormonalna

Jeśli objętość prostaty przekracza 60 cm3, ^gałęzie kości łonowej zakrywają część narządu i uniemożliwiają wszczepienie radioaktywnych kapsułek w przednio-bocznej części gruczołu. Taką sytuację można zidentyfikować podczas planowania przedoperacyjnego, co umożliwia określenie względnego położenia kości łonowej i prostaty. Objętość gruczołu mniejsza niż 45 cm3 ^stanowi w pewnym stopniu gwarancję przed takimi problemami. Stosowanie analogów hormonu uwalniającego gonadotropinę w monoterapii lub w skojarzeniu z antyandrogenami jest uzasadnione u pacjentów z dużą objętością gruczołu i pozwala nam mieć nadzieję na zauważalne zmniejszenie objętości prostaty, co z kolei umożliwia wszczepienie radioaktywnych kapsułek. Neoadjuwantowe stosowanie antyandrogenów pozwala nam również mieć nadzieję na poprawę długoterminowych wyników leczenia dzięki zmniejszeniu objętości węzłów guza. Jest to ważne, ponieważ ta sama dawka jest skuteczniejsza przy mniejszej objętości guza. Jednocześnie pozwala nam to nieznacznie zmniejszyć liczbę implantów i obniżyć koszt interwencji.

Technika brachyterapii

Technika brachyterapii składa się z dwóch etapów. Aby wykonać najbardziej dokładny i efektywny rozkład dawki promieniowania w prostacie za pomocą komputerowego systemu planowania, konieczne jest uzyskanie dokładnych informacji o kształcie i objętości gruczołu. Uzyskuje się to za pomocą TRUS, podczas którego uzyskuje się serię poprzecznych przekrojów ultrasonograficznych prostaty z nałożoną na nie siatką współrzędnych. TRUS wykonuje się u pacjenta w pozycji litotomijnej. Podczas badania uzyskuje się serię obrazów poprzecznych przekrojów prostaty z krokiem 5 mm. Zainstalowany cewnik cewkowy umożliwia precyzyjną lokalizację cewki moczowej i zapobiega przedostawaniu się ziaren do jej światła. Badanie objętości prostaty wykonuje urolog, fizyk medyczny i pielęgniarka na sali operacyjnej rentgenowskiej urologii, w warunkach jak najbardziej zbliżonych do tych podczas implantacji. Uzyskane obrazy stanowią podstawę do stworzenia trójwymiarowego modelu w systemie planowania zainstalowanym na komputerze. Jest to konieczne do określenia lokalizacji źródeł promieniowania. Aby określić przybliżoną liczbę implantów, konieczne jest wstępne obliczenie dawek.

Implantacja wykonywana jest w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Po znieczuleniu pacjent układany jest w pozycji leżącej, tak jak podczas badania objętości prostaty. Metoda polega na wszczepieniu radioaktywnych kapsułek (igieł, ziaren) pod kontrolą TRUS. Igły umieszczane są tak, aby 75% implantów znajdowało się w strefie obwodowej, a 25% w strefie centralnej. Najpierw instalowane są igły centralne, następnie oblicza się, ile jeszcze igieł i jak należy je zainstalować, aby napromieniować całą objętość prostaty. Implantacja rozpoczyna się od ziaren zlokalizowanych w przednich odcinkach prostaty i kontynuuje się w kierunku odbytnicy. Pod koniec operacji wykonuje się zdjęcia rentgenowskie narządów miednicy w celu pooperacyjnej kontroli lokalizacji ziaren.

Przy wypisie pacjenci otrzymują następujące instrukcje: wymagana jest krótka kuracja alfa1-adrenoblokerami i antybiotykami; zaleca się powstrzymanie się od aktywności seksualnej przez 2 tygodnie; tomografia komputerowa jest obowiązkowa po 4-5 tygodniach w celu oceny wyników brachyterapii i dalszego planowania leczenia. Dozymetria pooperacyjna pozwala porównać rzeczywistą lokalizację źródeł z planem przedoperacyjnym. Tomografia komputerowa jest najbardziej odpowiednia do identyfikacji implantów. Obrazy są eksportowane do systemu planowania i obliczane są objętości prostaty, które otrzymały 90, 100 i 150% dawki (D90, D100, D150) - są to wskaźniki jakości wykonanej implantacji. Dane pozwalają na analizę obecności błędów systematycznych i dają możliwość ich skorygowania w przyszłości.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Brachyterapia (radioterapia) w leczeniu raka prostaty: wyniki leczenia

Wahania stężeń PSA obserwuje się przez kilka lat po brachyterapii. Kryteria stosowane do oceny skuteczności leczenia chirurgicznego i radioterapii są różne. Europejska baza danych z 2005 r. obejmowała 1175 pacjentów poddanych brachyterapii w kilku ośrodkach. Uzyskane wyniki są różne: brak wznowy biochemicznej w trakcie 5-letniej obserwacji odnotowano u 70-100% pacjentów z rakiem prostaty z początkowym stężeniem PSA mniejszym niż 10 ng/ml, u 45-89% - ze stężeniem PSA powyżej 10 ng/ml. Wyniki leczenia pacjentów w stadium morfologicznym według Gleasona 7 i wyższym charakteryzują się gorszym rokowaniem, okres do wystąpienia wznowy biochemicznej wynosi około 4 lat. Opublikowano wyniki 10-15-letniej obserwacji pacjentów z rakiem prostaty poddanych brachyterapii. Przeżycie swoiste wyniosło 98% po 10 latach. Według Ragde i wsp., przeżycie bez nawrotu po terapii śródmiąższowej u 229 pacjentów z rakiem prostaty (T1a-3a, średnie stężenie PSA 10,9 ng/ml, G2-10) w okresie obserwacji od 18 do 144 miesięcy wyniosło 70%. Ponadto w grupie monoterapii - 66%, a w przypadku brachyterapii w połączeniu z EBRT - 79%, podczas gdy przeżycie swoiste wyniosło 98%. Kryteriami pozbycia się raka prostaty były: PSA <0,5 ng/ml; przerzuty (zgodnie z wynikami metod badań radiologicznych) i dane z biopsji. Metoda brachyterapii jest porównywalna pod względem skuteczności do radykalnej operacji.

Wyniki brachyterapii

Autor badania	Liczba pacjentów	Nawrót biochemiczny	Okres obserwacji, lata
Grimm	125	14,9%	10
Beyer Brachman	695	29%	5
Rzędowy	147	34%	10
Stopień	490	21%	5
Zapas, Kamień	258	25% (PSA<20|	4
Zeletsky	248	29%	5
Krrtz	689	12%	5
Blasko	534	15°/	10

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Brachyterapia (radioterapia) w leczeniu raka prostaty: powikłania

Najczęstszymi powikłaniami brachyterapii są reakcje popromienne (promieniowe zapalenie gruczołu krokowego, zapalenie cewki moczowej, zapalenie odbytnicy). Zapalenie gruczołu krokowego i cewki moczowej objawia się klinicznie jako dysuria o różnym nasileniu i czasie trwania w ciągu roku po brachyterapii w średnio 80% przypadków. Nietrzymanie moczu obserwuje się głównie u pacjentów, którzy przeszli TUR prostaty z częstością do 4,7%. Inne powikłania obejmują zwężenia cewki moczowej w 0-8% przypadków, ostre zatrzymanie moczu w 22% i krwawienie w 2%. Zapalenie odbytnicy po brachyterapii jest łagodne i występuje u 2-10% pacjentów, a zaburzenia erekcji obserwuje się u 16-48% pacjentów.

[ 20 ], [ 21 ]