Celiakia (enteropatia glutenowa) - leczenie

Jednym z głównych sposobów leczenia celiakii jest dieta całkowicie eliminująca gluten. Toksyczność białka pszenicy u dzieci z celiakią i konieczność wyeliminowania glutenu z diety zostały ustalone ponad 30 lat temu. Później wykazano, że wprowadzenie mąki pszennej, jęczmiennej i żytniej do histologicznie prawidłowego jelita cienkiego pacjentów z leczoną celiakią szybko powodowało odpowiednie objawy, którym towarzyszył rozwój zmian typowych dla celiakii. Chociaż stosunkowo łatwo jest całkowicie wyeliminować z diety wszystkie zboża zawierające gluten (pszenica, jęczmień, żyto i ewentualnie owies), bardzo trudno jest faktycznie przestrzegać takiej diety. Wynika to z faktu, że pszenica jest najczęstszym składnikiem wielu produktów spożywczych (wyrobów cukierniczych, sosów, konserw, kawy rozpuszczalnej itp.), dlatego też konieczna jest stała propaganda lekarza i dietetyka o konieczności stałego przestrzegania diety bezglutenowej przez wszystkich chorych na celiakię oraz osoby podejrzane o nią z tzw. grupy ryzyka, tym bardziej, że dieta ta działa ochronnie na rozwój nowotworów złośliwych w tej chorobie.

Dieta niezawierająca glutenu pochodzącego z pszenicy, żyta, jęczmienia lub owsa powinna być zbilansowana i zawierać normalną ilość tłuszczu, białka (początkowo 100 g dziennie) i węglowodanów.

Ponieważ niektórzy pacjenci, którzy są bardzo wrażliwi na spożycie nawet niewielkiej ilości mąki pszennej, tolerują owies bezboleśnie, można spróbować ostrożnie wprowadzić go do diety, ale tylko w okresie remisji. W ostrej fazie choroby najlepiej wykluczyć owies z diety.

Ryż, soja, mąka kukurydziana, ziemniaki, warzywa, owoce, jagody, produkty pochodzenia zwierzęcego są całkowicie nietoksyczne i powinny być włączone do diety. Leczenie dietą bezglutenową jest dożywotnią koniecznością dla pacjentów z tą chorobą. Przestrzeganie diety bezglutenowej wymaga dwóch zasad: początkowo przepisać leczenie i, jeśli nastąpi poprawa kliniczna, potwierdzić rozpoznanie histologicznie. Najczęstszą przyczyną nieskutecznego leczenia dietą bezglutenową jest niepełne usunięcie z niej glutenu.

W przypadku braku poważnych zaburzeń metabolicznych, dyscypliny pacjenta i świadomości konieczności stałego przestrzegania diety bezglutenowej, istnieje niewiele podstaw do hospitalizacji. Hospitalizacja jest konieczna w przypadku poważnych zaburzeń metabolicznych, braku reakcji na wykluczenie glutenu i niewystarczającej świadomości pacjenta o wysokiej skuteczności stałego wykluczania glutenu z diety. Jeśli pacjent ma enteropatię oporną na leczenie dietą bezglutenową, należy podjąć próbę zidentyfikowania innego czynnika sprawczego w pożywieniu, chociaż jego identyfikacja nie zawsze jest możliwa.

W przypadku celiakii zdolność pacjentów do tolerowania różnych ilości glutenu jest różna. Różnice te są najbardziej widoczne u osób, które reagują na eliminację glutenu przywracając funkcję wchłaniania jelitowego do normy lub zbliżonej do normy. W takich przypadkach pacjenci tolerują niewielkie ilości glutenu, nadal utrzymują remisję i czasami mogą nie przestrzegać diety, która nie przyczynia się do zaostrzenia choroby. Inni pacjenci są wyjątkowo wrażliwi na trawienie nawet najmniejszej ilości toksycznego glutenu. W ciągu kilku godzin od strawienia pokarmów zawierających niewielką ilość glutenu, takich jak dwie kromki upieczonego chleba, rozwija się u nich masywna wodnista biegunka przypominająca cholerę. Ostre odwodnienie spowodowane ciężką biegunką może spowodować wstrząs zagrażający życiu - „wstrząs gliadynowy”.

Leczenie dietą bezglutenową powoduje szybszą regresję mniej poważnych zmian jelita dystalnego w porównaniu z poważnymi zmianami jelita proksymalnego. Poprawa kliniczna koreluje wyraźniej z zakresem poprawy histologicznej jelita niż z ciężkością zmian w jego odcinku proksymalnym. Wyjaśnia to wcześniejszy początek remisji klinicznej w porównaniu z remisją morfologiczną, która może być nieobecna przez wiele miesięcy. Ostatecznie błona śluzowa proksymalnego odcinka jelita cienkiego normalizuje się u około 50% pacjentów na diecie bezglutenowej; u pozostałych pacjentów jest ona częściowo przywracana, zbliżając się do normy; u nielicznych pozostaje uszkodzona, pomimo dobrego efektu klinicznego. Przy dłuższej hospitalizacji można określić, który z pacjentów nie trawi glutenu. Wielu pacjentów z nieleczoną enteropatią celiakiczną źle toleruje mleko i produkty mleczne, ponieważ po ich spożyciu występują wzdęcia, biegunka i bóle brzucha o charakterze spastycznym. Jednak mleko i produkty mleczne są całkowicie wykluczane z diety tylko wtedy, gdy powodują nieprzyjemne objawy. Produkty te są doskonałym źródłem białka, wapnia i kalorii dla ubogiej diety pacjentów. Obserwacje pokazują, że nawet wielu poważnie chorych pacjentów toleruje niewielką ilość mleka na początku leczenia dietą bezglutenową; w miarę normalizacji struktury i funkcji jelit, mleko jest jeszcze lepiej tolerowane przez pacjentów.

Leczenie dodatkowe. W ciężkich przypadkach choroby, oprócz diety bezglutenowej, pacjenci powinni otrzymywać odpowiednią terapię zastępczą, która pomaga korygować zaburzenia spowodowane niedostatecznym wchłanianiem. Tak więc w przypadku anemii przepisuje się dodatkowo żelazo, kwas foliowy i/lub witaminę B12, w zależności od niedoboru konkretnej substancji. W przypadku krwotoków, objawów krwawienia, znacznego wydłużenia czasu protrombinowego wskazane jest pozajelitowe podawanie witaminy K lub jednego z jej analogów.

U pacjentów z odwodnieniem i niedoborem elektrolitów spowodowanym ciężką biegunką konieczne jest intensywne dożylne uzupełnianie płynów i elektrolitów. Hipokaliemię szybko koryguje się pozajelitowo w ciężkich przypadkach, a doustnie w łagodnych. W przypadku wystąpienia drgawek, co zdarza się rzadko, wskazane jest pilne dożylne podanie 1-2 g glukonianu wapnia. Jeśli jego podanie nie przynosi efektu, drgawki mogą być spowodowane hipomagnezemią. W takiej sytuacji można podać bardzo powoli 0,5 g rozcieńczonego siarczanu magnezu lub doustnie chlorek magnezu (100 miliekwiwalentów na dobę w dawkach podzielonych), co jest bezpieczniejsze i zwykle wystarczające. W przypadku hipokalcemii, klinicznych lub radiologicznych objawów osteoporozy i osteomalacji, obowiązkowe są preparaty wapniowe w postaci glukonianu lub mleczanu wapnia (6-8 g na dobę) oraz witamina D. Zaleca się podawanie dodatkowego wapnia i witaminy D wszystkim pacjentom z enteropatią glutenową ze znaczną biegunką tłuszczową, aż do momentu unormowania wchłaniania jelitowego pod wpływem diety glutenowej, aby zapobiec mobilizacji wapnia z kości. Aby uniknąć skutków ubocznych spowodowanych przedawkowaniem witaminy D i wapnia, konieczne jest monitorowanie stężenia wapnia w surowicy. W przypadku wystąpienia hiperkalcemii należy natychmiast przerwać podawanie preparatów.

U chorych na enteropatię celiakiczną z upośledzonym wchłanianiem zaleca się podawanie dawek terapeutycznych witaminy A, tiaminy, ryboflawiny, kwasu nikotynowego, pirydoksyny, witaminy C i E w postaci preparatów multiwitaminowych, chociaż niektórzy badacze wątpią w konieczność dodatkowego podawania tych witamin.

Terapia kortykosteroidami powinna być stosowana wyłącznie jako leczenie doraźne wtórnej przejściowej niewydolności nadnerczy, która może towarzyszyć ciężkiej chorobie. Zazwyczaj leczenie dietą bezglutenową prowadzi do dość szybkiej i trwałej poprawy nawet u ciężko chorych pacjentów.

Należy podkreślić, że w przypadku zaburzeń wchłaniania, kiedy zaburzone jest wchłanianie nie tylko składników odżywczych, ale także leków, leki należy podawać pozajelitowo, aż do momentu, gdy proces wchłaniania poprawi się pod wpływem diety bezglutenowej.

Rokowanie dla pacjentów z prawidłowo zdiagnozowaną i leczoną chorobą jest doskonałe. Jeśli enteropatia glutenowa nie zostanie rozpoznana na czas, możliwy jest śmiertelny wynik z powodu narastającego wyczerpania, krwawienia, współistniejących infekcji lub wtórnej niewydolności nadnerczy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]