Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia migdałków

Metody półchirurgiczne są skuteczne tylko wtedy, gdy są wykonywane zgodnie z odpowiednimi wskazaniami i przy braku istotnych zmian patologicznych w miąższu migdałków i powikłań śródmigdałkowych. W istocie należy je traktować jako metodę pomocniczą, która optymalizuje późniejsze leczenie niechirurgiczne. Przede wszystkim ma ona na celu otwarcie luk i ułatwienie ich opróżnienia z detrytusu, otorbionych ropni i wyeliminowanie zamkniętych przestrzeni w tkankach migdałków. W poprzednich latach w tym celu stosowano galwanokauteryzację, diatermokoagulację i dyssekcję luk. Obecnie w lakunarnej postaci przewlekłego zapalenia migdałków istotne pozostaje jedynie dyssekcja luk.

W tym celu stosuje się jedną z dwóch metod - rozcięcie szczeliny specjalnym wąskim, zakrzywionym, kosowatym skalpelem (lakunotomem) lub metodę galwanokauteryzacji. W obu przypadkach wskazane jest umycie szczelin dzień przed zabiegiem, uwalniając je z patologicznej zawartości. Bezpośrednio przed zabiegiem szczeliny ponownie przemywa się niewielką ilością roztworu antyseptycznego (furacyliny lub antybiotyku), a po zastosowaniu znieczulenia stosuje się jedną z powyższych metod. Podczas stosowania lakunotomu jego ostrze wprowadza się głęboko do szczeliny, próbując dotrzeć do jej dna, i ruchem na zewnątrz rozcina się je, rozszczepiając w ten sposób migdałek wzdłuż krypty. Tę samą manipulację wykonuje się z pozostałymi szczelinami dostępnymi dla tej metody. Aby zapobiec gojeniu się powierzchni rany, smaruje się je 5% roztworem azotanu srebra przez kilka dni. Jeśli luka nie zostanie przecięta do samego dna, istnieje niebezpieczeństwo odizolowania nie przeciętej części tkanką bliznowatą i utworzenia zamkniętej przestrzeni – zamkniętego źródła zakażenia i alergizacji organizmu. W takich przypadkach skompensowane zapalenie migdałków stopniowo nabiera charakteru rozłożonego, a stan pacjenta pogarsza się.

Lakunotomię z użyciem galwanokauteryzacji wykonuje się następująco. Po przygotowaniu opisanym powyżej, do luki wprowadza się sondę guzikową wygiętą pod kątem prostym i zaczynając od wejścia do luki, stopniowo rozcina się ją gorącą kauteryzacją aż do samego końca sondy. W razie potrzeby galwanokauteryzację przesuwa się dalej o 2-3 mm (nie więcej!), aby dotrzeć do dna krypty.

Metody chirurgiczne leczenia przewlekłego zapalenia migdałków i fizjologicznego przerostu migdałków podniebiennych.

Leczenie chirurgiczne przewlekłych chorób migdałków praktykowane jest od czasów Hipokratesa i Celsusa. I tak Aulus Cornelius Celsus, który żył pod koniec I wieku p.n.e. i w pierwszej połowie I wieku n.e., usuwał migdałki paznokciem palca wskazującego lub wycinał je skalpelem, gdy występował „opór” torebki bliznowatej w latach 10. ubiegłego wieku p.n.e. Oetius, bojąc się krwawienia, usuwał tylko wolną część migdałków. Zalecał płukanie gardła schłodzoną wodą z octem po usunięciu migdałków. Paweł z Enginy, który praktykował około 750 roku n.e., ograniczył wskazania do usuwania migdałków do minimum. Abulkar (Abulkar) na początku II tysiąclecia opisuje operację usunięcia migdałków podniebiennych następująco: głowa pacjenta jest zaciskana między kolanami chirurga, asystent naciska język w dół, migdałki są chwytane hakiem i wycinane nożyczkami lub nożem o łukowatym ostrzu. Sushruta - wielki starożytny indyjski lekarz i naukowiec - encyklopedysta, jeden z kompilatorów ajurwedy, jeszcze przed Abulkarem zaproponował operację usunięcia migdałków podniebiennych poprzez uchwycenie ich hakiem i odcięcie nożem w kształcie sierpa.

We wczesnym średniowieczu, aż do XIV wieku, istniała tendencja do usuwania migdałków jako panaceum na wiele chorób (nawiasem mówiąc, przywrócona do życia przez niektórych terapeutów w drugiej połowie XX wieku). Około 1550 roku francuski lekarz J. Guillemeau jako pierwszy zaproponował użycie pętli drucianej do usuwania przerośniętych migdałków, której zasada przetrwała do dziś. Około 1900 roku metodę tę udoskonalili Włoch Ficano i Francuz Vacher.

Krioterapia migdałków podniebiennych. Krioterapia jest metodą miejscowego narażenia na niskie temperatury w celu zniszczenia i usunięcia patologicznie zmienionych tkanek. Jak zauważył EI Kandel (1973), jeden z twórców rosyjskiej kriochirurgii, próby wykorzystania zimna do zniszczenia tkanek podjęto w latach 40. XX wieku, kiedy to amerykański chirurg T. Frey przez długi czas schładzał guzy nowotworowe u nieoperacyjnych pacjentów i uzyskiwał, choć chwilowe, ale zauważalne spowolnienie wzrostu, a nawet zniszczenie guzów.

Metoda ta pozwala na całkowite zniszczenie danej objętości tkanki zarówno na powierzchni ciała, jak i w głębi dowolnego organu; nie powoduje ona uszkodzenia otaczających zdrowych komórek. Miejsca kriodestrukcji zwykle goją się bez tworzenia grubych blizn lub dużych defektów kosmetycznych. W otolaryngologii kriochirurgia jest stosowana do usuwania migdałków i guzów krtani. Śmierć komórek po wystawieniu na działanie temperatur znacznie poniżej 0°C następuje z następujących powodów:

1. odwodnienie komórek podczas tworzenia kryształków lodu, któremu towarzyszy gwałtowny wzrost stężenia elektrolitów i prowadzi do „szoku osmotycznego”;
2. denaturacja fosfolipidów błon komórkowych;
3. mechaniczne uszkodzenie błony komórkowej w wyniku rozszerzania się podczas zamrażania płynu wewnątrzkomórkowego, a także ostrych zewnętrznych i wewnątrzkomórkowych kryształków lodu;
4. szok termiczny;
5. zastój krwi w strefie zamrażania i zaburzenie mikrokrążenia w naczyniach włosowatych i tętniczkach, prowadzące do martwicy niedokrwiennej. Obecnie stosuje się trzy metody miejscowego zamrażania: aplikacyjne (krioproba jest umieszczana na obszarze, który ma zostać poddany kriodestrukcji); śródtkankowe (ostry czubek krioproby jest wprowadzany w głębokie części tkanki); irygacja strefy zamrażania środkiem chłodzącym.

Do kriochirurgii uderzeniowej stworzono urządzenia i aparaty, zarówno uniwersalne, jak i wąsko funkcjonalne do użytku autonomicznego i stacjonarnego. Stosują one różne czynniki chłodnicze - ciekły azot, podtlenek azotu, stały dwutlenek węgla, freon. Testy freonu i innych czynników chłodniczych wykazały, że ciekły azot (-195,8°C) jest najbardziej odpowiedni do kriochirurgii.

Metoda kriochirurgiczna jest szeroko stosowana w operacjach mózgu. W 1961 roku została po raz pierwszy zastosowana w USA w operacjach stereotaktycznych, aby stworzyć ściśle zlokalizowane ognisko destrukcji o wymiarach 7-9 mm w głębokich strukturach podkorowych mózgu.

Zmiany patomorfologiczne. Jak zauważyli VS Pogosov i in. (1983), w wyniku miejscowego zamarzania powstaje strefa lodu, która jest wyraźnie odgraniczona od otaczającej tkanki. W strefie tworzenia konglomeratu lodu dochodzi do martwicy tkanek, ale ognisko kriodestrukcji jest zawsze mniejsze od strefy zamarzania. Krionekroza rozwija się stopniowo w ciągu kilku godzin i osiąga maksymalny rozwój w ciągu 1-3 dni. Podczas badania histologicznego strefy martwicy przez długi czas kreślone są kontury elementów komórkowych. Proces kończy się utworzeniem delikatnej blizny. Jeśli zamierzona objętość zniszczenia tkanki nie zostanie osiągnięta w wyniku jednej sesji krioterapii, wówczas wykonuje się powtarzane sesje krioterapii. W 1962 roku radzieccy naukowcy AI Shalnikov, EI Kandel i inni stworzyli urządzenie do kriogenicznego niszczenia głębokich formacji mózgowych. Jego główną częścią jest cienka metalowa rurka (kaniula) z niezależnym zbiornikiem, do którego wlewa się ciekły azot, przechowywany w naczyniu Dewara.

Różne tkanki mają różną wrażliwość na krioterapię. Najbardziej wrażliwe są tkanki zawierające dużą ilość wody (narządy miąższowe, tkanka mięśniowa i mózgowa); tkanka łączna (kość, chrząstka, tkanka bliznowata) ma niską wrażliwość. Narządy i tkanki dobrze ukrwione, w tym naczynia krwionośne, mają mniejszą wrażliwość na krioterapię niż tkanki o niższym przepływie krwi. Jak zauważyli VS Pogosov i in. (1983), miejscowe zamrażanie jest bezpieczne, bezkrwawe i nie towarzyszy mu znaczna reakcja odruchowa układu sercowo-naczyniowego; dlatego miejscową krioterapię należy zakwalifikować jako metodę delikatną i fizjologiczną. Według autorów tej metody jest ona metodą z wyboru w przypadku niektórych chorób laryngologicznych, a w niektórych przypadkach może być z powodzeniem stosowana przy obecności przeciwwskazań do leczenia operacyjnego; ponadto metodę tę można stosować w połączeniu z tą ostatnią.

Istnieją różne modyfikacje kriourządzeń, stworzone zarówno do ogólnego użytku, jak i specjalnie do kriooddziaływania na konkretny obszar lub organ. Do kriochirurgii migdałków podniebiennych można stosować zarówno autonomiczne krioaplikatory, jak i aplikatory pracujące w trybie stacjonarnym. Różnica między nimi polega na tym, że autonomiczny krioaplikator łączy izolowany cieplnie zbiornik z 120 ml chłodziwa z przymocowanym do niego przewodnikiem chłodziwa z końcówką roboczą połączoną z kaniulą za pomocą zawiasu. Chłodzenie końcówki w kriourządzeniach do kriooddziaływania kontaktowego osiąga się poprzez cyrkulację chłodziwa w końcówce.

Krioterapia w przewlekłym zapaleniu migdałków. Krioterapia migdałków podniebiennych jest stosowana u pacjentów z przewlekłym zapaleniem migdałków przy obecności przeciwwskazań do chirurgicznego usunięcia migdałków podniebiennych. Biorąc pod uwagę praktycznie nieinwazyjną metodę zamrażania migdałków podniebiennych oraz brak bólu i odruchów patologicznych, które występują przy chirurgicznym usunięciu migdałków, miejscowe zamrażanie może być stosowane u pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takimi jak nadciśnienie tętnicze II-III stopnia, wady serca o różnej etiologii, ciężka miażdżyca naczyń mózgowych i sercowych z klinicznie manifestującymi się objawami ich niewydolności. Autorzy wskazują, że stosowanie kriochirurgicznego leczenia migdałków podniebiennych jest dopuszczalne w chorobach związanych z zaburzeniami krzepnięcia krwi (choroba Werlhofa, choroba Schönleina-Henocha, hemofilia itp.), chorobach nerek, chorobach układu endokrynologicznego, nerwicy ogólnej z reakcjami sercowo-naczyniowymi, menopauzie. Ponadto krioterapia migdałków podniebiennych może być metodą z wyboru u osób starszych ze zjawiskami zanikowymi w górnych drogach oddechowych, patologicznie zmienionymi resztkami migdałków podniebiennych po ich wcześniejszym usunięciu itp.

Zabieg kriochirurgicznej interwencji na migdałkach podniebiennych przeprowadza się w warunkach szpitalnych. Na dwa dni przed zabiegiem pacjentowi przepisuje się środki uspokajające i uspokajające, w razie potrzeby koryguje się funkcje układu sercowo-naczyniowego, układu krzepnięcia krwi itp. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak do tonsilektomii. Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu miejscowym (aplikacja 2 ml 1% roztworu dikainy, infiltracja przez łuk przedni do przestrzeni zamigdałkowej 10 ml 1% roztworu nowokainy lub lidokainy).

Krioterapia wykonywana jest przy użyciu krioaplikatora chirurgicznego z rurką, przez którą do dystalnego końca rurki, dobranego do wielkości migdałka podniebiennego, wprowadzana jest kaniula, do której końca poprzez zawiasowy uchwyt przymocowana jest końcówka dostarczona z krioaplikatorem. Światło rurki powinno swobodnie przechodzić przez końcówkę zamocowaną do kaniuli. Zmontowane w tym stanie urządzenie jest gotowe do krioterapii. Końcówka powinna odpowiadać zamrożonej powierzchni migdałka i zapewniać ścisły kontakt z migdałkiem. Bezpośrednio przed krioterapią zbiornik krioaplikatora wypełniany jest ciekłym azotem. Operacja rozpoczyna się, gdy końcówka ostygnie do temperatury -196°C; moment ten odpowiada powstaniu przezroczystych kropel ciekłego powietrza na powierzchni końcówki. Miejscowe zamrożenie migdałka wykonuje się metodą dwucykliczną, tzn. podczas operacji każdy migdałek jest zamrażany i rozmrażany dwukrotnie. Cały zabieg składa się z 6 etapów:

1. Po osiągnięciu przez końcówkę odpowiedniej temperatury, rurkę doprowadza się do powierzchni migdałka i mocuje na niej;
2. przesuń kaniulę końcówką wzdłuż rurki w kierunku migdałka i mocno dociśnij ją do migdałka;
3. zamrozić migdałki na 2-3 minuty;
4. wyjęcie aplikatora z końcówką z gardła;
5. rozmrażanie migdałków;
6. usunięcie rurki.

Przeprowadzenie zabiegu krioaplikacji w przypadku przewlekłego zapalenia migdałków wymaga specjalistycznej wiedzy i umiejętności, nie mniej złożonych i precyzyjnych niż te dotyczące tonsilektomii. Przed zabiegiem krioaplikacji powierzchnia migdałka jest dokładnie osuszana gazą, w przeciwnym razie między końcówką a migdałkiem utworzy się warstwa lodu, uniemożliwiająca przenoszenie ciepła z migdałka podniebiennego do końcówki. Położenie krioaplikatora i rurki podczas zamrażania względem powierzchni migdałka podniebiennego pozostaje niezmienione. W przypadku braku ścisłego kontaktu między migdałkiem a końcówką następuje jedynie powierzchniowe zamrażanie; nadmierne ciśnienie na aplikator prowadzi do głębokiego zanurzenia schłodzonej końcówki w migdałku i jej „przechwycenia” przez zamrożoną tkankę. W takim przypadku zabieg staje się niekontrolowany, ponieważ po ekspozycji zamrażającej (2-3 minuty) nie można usunąć końcówki (4. etap operacji) i przerwać krioaplikacji w odpowiednim czasie. Prowadzi to do znacznych zmian reaktywnych w obszarze migdałków, bocznej powierzchni gardła i gardła środkowego oraz wyraźnej reakcji ogólnej organizmu (silny ból gardła, niedowład podniebienia miękkiego i języka, znaczny wzrost temperatury ciała itp.). Niewystarczająco ścisłe zamocowanie rurki do powierzchni migdałka powoduje przedostanie się śliny do strefy krioterapii i przymarznięcie końcówki do migdałka, a także rozprzestrzenienie się strefy zamrożenia poza migdałek.

Po upływie czasu działania zamrażającego z gardła usuwa się jedynie aplikator (kaniulę z przymocowaną do niej końcówką), a rurkę pozostawia się na migdałku (jak podczas zamrażania), a jej światło zamyka się gąbką lub watą. Migdałek, odizolowany rurką od otaczającego ciepłego powietrza i tkanek, rozmraża się w ciągu 4-5 minut. Po pierwszym cyklu krioterapii na migdałku prawym, ten sam cykl wykonuje się na migdałku lewym. Następnie, w tej samej kolejności, powtarza się drugi cykl zamrażania najpierw na migdałku prawym, a potem na migdałku lewym.

Po krioterapii w migdałkach zachodzą następujące zmiany wizualne i strukturalne. Bezpośrednio po zamrożeniu migdałek staje się biały, zmniejsza się i staje się gęsty. Po rozmrożeniu puchnie i ulega porażeniu rozszerzenie naczyń, co sprawia wrażenie, że migdałek jest wypełniony krwią. Z luk pojawia się surowicza wydzielina. W ciągu kilku następnych godzin zwiększa się przekrwienie, a migdałek staje się niebieskawo-fioletowy. Dzień później na jego powierzchni pojawia się cienka biała martwicza powłoka z wyraźną linią demarkacyjną. Po 2-3 dniach obrzęk migdałka zanika, martwicza powłoka staje się gęstsza i staje się szara. Po 12-21 dniach powierzchnia migdałka zostaje oczyszczona. Przy całkowitym zniszczeniu migdałka podniebiennego w niszy tworzy się cienka, delikatna, ledwo widoczna blizna, która nie deformuje łuku i podniebienia miękkiego. Przy częściowym zniszczeniu migdałków podniebiennych nie stwierdza się tkanki bliznowatej. Aby osiągnąć pozytywny efekt terapeutyczny, VS Pogosov i wsp. (1983) zalecają powtórzenie sesji krioterapii po 4-5 tygodniach w celu zniszczenia większości tkanki migdałków.

Skuteczność krioterapii w przewlekłym zapaleniu migdałków zależy od kilku czynników. Przede wszystkim jest ona uwarunkowana głębokością zniszczenia tkanki migdałków. Przy odpowiednio całkowitym usunięciu patologicznie zmienionych części objawy kliniczne przewlekłego zapalenia migdałków, w tym nawroty, zaostrzenia, objawy zespołu tonsilokońcowego zanikają lub stają się słabo wyrażone. Powikłania metatonsilarne o charakterze reumatoidalnym, sercowym, nerkowym itp. przestają postępować i są skuteczniej poddawane odpowiedniemu specjalnemu leczeniu.

Eksperci badający problem krioterapii migdałków podniebiennych nie zalecają stosowania tej metody w przypadku dużych migdałków i obecności wyraźnego trójkątnego fałdu zrośniętego z migdałkiem. Jeśli nie ma przeciwwskazań do tonsilektomii, to w leczeniu przewlekłego zapalenia migdałków priorytet należy nadać tej metodzie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]