Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia migdałków

Metody półochirurgiczne są skuteczne tylko w przypadkach, gdy są przeprowadzane zgodnie z odpowiednimi wskazaniami i przy braku znaczących zmian patologicznych w miąższu migdałków i powikłań metatlonicznych. Zasadniczo należy je odnieść do metody pomocniczej, która optymalizuje późniejsze leczenie nieoperacyjne. Przede wszystkim ma na celu odkrywanie luk i ułatwianie ich opróżniania z detrytusu, otorbienie ropni i eliminację zamkniętych przestrzeni w tkankach ciała migdałowatego. W tym celu w ostatnich latach stosowano galwanookupę, diatermocoagulację i rozwarstwianie luk. Obecnie istotne znaczenie ma jedynie rozwarstwienie luki w formie chronicznego zapalenia migdałków.

Aby to zrobić, stosuje się jedną z dwóch metod - rozwarstwienie luki za pomocą specjalnego wąskiego zakrzywionego skalpela (lakakotoma) lub metody galwanookustycznej. W obu przypadkach w przeddzień interwencji wskazane jest zmyć luki, uwalniając je od patologicznej treści. Bezpośrednio przed interwencją luka jest ponownie myta niewielką ilością roztworu antyseptycznego (furacylina lub antybiotyk) i po zastosowaniu znieczulenia stosowana jest jedna z powyższych metod. Kiedy używa się lacunotoma, jego ostrze jest włożone głęboko do luki, próbując dotrzeć do jego dna i wycinając ją na zewnątrz z zewnątrz, rozdzielając w ten sposób migdałki wzdłuż przebiegu krypty. Ta sama manipulacja jest wykonywana z innymi lukami dostępnymi dla tej metody. Aby uniknąć stapiania powierzchni rany, są one smarowane 5% roztworem azotanu srebra przez kilka dni. Jeśli luka nie zostanie przecięta na sam dół, istnieje niebezpieczeństwo izolacji nierozpuszczonej części tkanki bliznowatej i tworzenia zamkniętej przestrzeni - zamkniętych ognisk infekcji i alergii na ciało. W takich przypadkach wyrównane zapalenie migdałków stopniowo nabiera charakteru dekompilowanego, a stan pacjenta pogarsza się.

Lacunotomy z galvanocaustic przeprowadza się w następujący sposób. Po przygotowaniu opisanym powyżej, zakrzywiona sonda jest zagięta w luce i, zaczynając od wejścia do luki, jest stopniowo rozczłonkowana przez jej świecące kautery na samym końcu sondy. Jeśli to konieczne, koksowanie galwaniczne przesuwa się na głębokość 2-3 mm (nie więcej!) Aby dotrzeć do dna krypty.

Chirurgiczne metody leczenia przewlekłego zapalenia migdałków i fizjologicznego przerostu migdałków.

Leczenie chirurgiczne przewlekłych chorób migdałków było praktykowane od czasów Hipokratesa i Celsusa. Aulus Cornelius Celsus, który żył pod koniec I wieku. BC. E. Oraz w pierwszej połowie pierwszego wieku. N. E., wyprodukowany usunięcie migdałków paznokcia palca wskazującego lub wyciąć je skalpelem a „opór” kapsułki blizny modyfikowane w 10-tych ubiegłego wieku pne. E. Etius (Oetius), w obawie przed krwawieniem, usunął tylko wolną część migdałków podniebiennych. Zalecił po usunięciu migdałków przepłukać gardło schłodzoną wodą z octu. Paul z Engin (Paul dc Engina), który praktykował około 750 AD. E., zredukowane do minimum wskazanie do usuwania migdałków podniebiennych. Abulkar (Abulkar), na początku obszaru II millennium opisuje działanie usunięciu migdałków jak następuje: głowa pacjenta jest zaciśnięty pomiędzy operacji kolana, asystent naciska język w dół, migdałkach są ujęte w postaci haka i cięte za pomocą nożyczek lub noża z ostrzem łukowej. Sushruta - wielki starożytny indyjski lekarz i naukowiec - leksykograf, jeden z kompilatorów Ayurveda przed Abulkara zaproponował usunięcie migdałków poprzez uchwycenie jej hak i cięcie nożem półksiężyca.

We wczesnym średniowieczu, aż do XIV wieku, istniała tendencja do ogólnego usuwania migdałków jako panaceum na wiele chorób (nawiasem mówiąc, reanimowani przez niektórych terapeutów w drugiej połowie XX wieku). Około 1550 roku francuski lekarz J. Guillemeau jako pierwszy użył pętli drucianej do usuwania przerośniętych migdałków, których zasada przetrwała do dnia dzisiejszego. Około 1900 r. Metoda ta została udoskonalona przez włoskiego Ficano i Francuza Vachera.

Kriochirurgia migdałków podniebiennych. Kriochirurgia jest metodą lokalnego narażenia na niskie temperatury w celu zniszczenia i usunięcia patologicznie zmienionych tkanek. Jak zauważył E.I.Kandel (1973), jeden z twórców krajowego kriochirurgii próbuje wykorzystać zimno zniszczenie tkanki zostały wykonane w latach 40-tych XX w., Chirurg T.Frey US długo chłodzonych nowotworów u pacjentów z nieoperacyjnym, a otrzymane chociaż tymczasowe, ale zauważalne spowolnienie wzrostu, a nawet zniszczenie nowotworów.

Metoda ta pozwala całkowicie zniszczyć daną objętość tkanki zarówno na powierzchni ciała, jak i na głębokości każdego organu; nie powoduje uszkodzenia otaczających zdrowych komórek. Ogniska kriodestrukcji zwykle leczą się bez tworzenia grubych blizn, dużych defektów kosmetycznych. W otorynolaryngologii kriochirurgię stosuje się do usuwania migdałków i guzów krtani. Śmierć komórek pod wpływem temperatury jest znacznie niższa niż 0 ° C z następujących powodów:

1. odwodnienie komórek podczas tworzenia się kryształków lodu, czemu towarzyszy gwałtowny wzrost stężenia elektrolitów i prowadzi do "szoku osmotycznego";
2. denaturacja fosfolipidów błon komórkowych;
3. mechaniczne uszkodzenie błony komórkowej w wyniku ekspansji, gdy zamarza płyn wewnątrzkomórkowy, jak również ostre zewnętrzne i wewnątrzkomórkowe kryształy lodu;
4. szok termiczny;
5. zastój krwi w strefie zamarzania i zaburzenie mikrokrążenia w naczyniach włosowatych i tętniczkach, prowadzące do martwicy niedokrwiennej. Obecnie stosuje się trzy metody miejscowego zamrażania: aplikacja (kriosonda jest instalowana na obszarze do kriodestrukcji); śródmiąższowe (ostry wierzchołek kriosondy wstrzykuje się w głębokie sekcje tkanki); Czynnik chłodniczy w postaci czynnika zamarzającego czynnika chłodniczego.

Dla działań kriochirurgicznych stworzono urządzenia i aparaty, zarówno uniwersalne, jak i wąskie, funkcjonalne, przeznaczone do zastosowań autonomicznych i stacjonarnych. Wykorzystują różne czynniki chłodnicze - ciekły azot, podtlenek azotu, stały dwutlenek węgla, freon. Badanie freonu i innych czynników chłodniczych wykazało, że ciekły azot jest najbardziej odpowiedni do kriochirurgii (-195.8 ° C).

Metoda kriochirurgiczna jest szeroko stosowana do operacji na mózgu. W 1961 roku po raz pierwszy zastosowano go w USA w operacjach stereotaktycznych, aby stworzyć ściśle zlokalizowane miejsce zniszczenia 7-9 mm w głębokich podkorowych strukturach mózgu.

Zmiany patomorfologiczne. Jak zauważyli V.Pogosov i in. (1983), w wyniku miejscowego zamrożenia, tworzy się strefa lodowa, która jest wyraźnie wytyczona z otaczającej tkanki. W strefie formowania zlepieńców lodu dochodzi do martwicy tkanek, ale ostrość kriodestrukcji jest zawsze mniejsza niż strefa zamrażania. Kryptonimroza rozwija się stopniowo przez kilka godzin i osiąga maksymalny rozwój w ciągu 1-3 dni. Dzięki badaniu histologicznemu strefy martwicy, kontury elementów komórkowych są w niej śledzone przez długi czas. Proces kończy się tworzeniem delikatnej blizny. Jeśli w wyniku jednej sesji kriogenicznej planowane zniszczenie tkanki nie zostanie osiągnięte, wykonywane są powtarzające się efekty kriogeniczne. W 1962 r. Radzieccy naukowcy AI Shalnikov, EI Kandel i inni stworzyli urządzenie do kriogenicznego niszczenia głębokich formacji mózgu. Jego główną częścią jest cienka metalowa rurka (kaniula) z autonomicznym zbiornikiem, w którym przechowywany jest ciekły azot, który jest przechowywany w naczyniu Dewara.

Różne tkanki mają różną wrażliwość na krioprotekcję. Tkanek zawierających dużą ilość wody (narządów miąższowych, wrażliwości mięśni i tkanki mózgu ;. Niski ma łączną tkanki (kości, chrząstkę, tkanki bliznowatej) organów i tkanek, najbardziej czułe są również dostarczone z krwi, w tym naczynia krwionośne, są mniej wrażliwe do kriovozdejstvie niż materiał o niższej szybkości krwi przechodzącej przez niego. Jak wspomniano V.S.Pogosov i wsp. (1983), lokalnym krzepnięcia bezpieczne bezkrwawy nie towarzyszy znaczny odruchowej reakcji serdech ale system krążenia, dlatego, miejscowy krioterapia powinny być kierowane do łagodnych i fizjologicznych metod. Według autorów tej metody, jest lekiem z wyboru w niektórych chorobach górnych dróg oddechowych, aw niektórych przypadkach może to być z powodzeniem stosowane z przeciwwskazaniami do zabiegu, oprócz , ta metoda może być stosowana w połączeniu z tą ostatnią.

Istnieją różne modyfikacje krioprezydentów, stworzone do ogólnego użytku, a szczególnie do kriopoziomów do określonego obszaru lub narządu. Do kriochirurgii migdałków podniebiennych można używać jako samodzielnych krioaplikatorów i aplikatorów pracujących w trybie stacjonarnym. Różnica między nimi polega na tym, że autonomiczny krioapplikator integruje izolowanego zbiornika zawierającego płyn chłodzący, o pojemności 120 ml, z przymocowanymi do niego kasholi żyłowy końcówki roboczej czynnika chłodniczego połączonego z rurką za pomocą zawiasu. Chłodzenie końcówki w krio-instrumentach dla kontaktowej ekspozycji kriogenicznej uzyskuje się dzięki cyrkulacji chłodziwa w końcówce.

Reakcja kriogeniczna w przewlekłym zapaleniu migdałków. Obróbka kriogeniczna w migdałkach podniebienia u pacjentów z przewlekłą migdałków z migdałków przeciwwskazań do usunięcia chirurgicznego. Biorąc pod uwagę, praktycznie nieinwazyjny sposób zamrażania migdałków i brak bólu i stanów refleks powstające podczas metody chirurgiczne wycięcie migdałków, lokalne zamrażania z nich może być użyty u pacjentów z poważnymi chorobami układu sercowo-naczyniowego, takich jak nadciśnienie poziomie II III różnej etiologii chorób serca , wyrażone miażdżycy naczyń mózgu i serca z klinicznie objawionymi oznakami ich niewydolności. Autorzy wskazują, że zastosowanie kriochirurgiczna uderzenia migdałków dopuszczalnym chorób związanych z zaburzeniami krzepnięcia (plamica małopłytkowa chorobowych, plamica -. Schónleina, hemofilię i inne), choroby nerek, układu hormonalnego, na ogół nerwica niepożądane sercowo menopauzy. Ponadto, krioterapia w migdałkach może być metodą z wyboru u ludzi starszych, jeśli mają zanikowe zjawiska w górnych drogach oddechowych, przy zaburzeniach pozostałości po usunięciu migdałków je w przeszłości i innych.

Procedura interwencji kriochirurgicznej na migdałkach podniebiennych przeprowadzana jest w warunkach stacjonarnych. Na 2 dni przed zabiegiem pacjentowi przepisuje się środki uspokajające i uspokajające, w razie potrzeby korygują funkcje układu sercowo-naczyniowego, układu krzepnięcia krwi itp. Przygotowanie przedoperacyjne jest takie samo jak w przypadku wycięcia migdałków. Operację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (podanie 2 ml 1% roztworu dikainy, infiltracja przez przedni łuk do przestrzeni zamindalicznej 10 ml 1% roztworu nowosyny lub lidokainy).

Krioterapia wytwarzać krioapplikatorom chirurgicznej z rurki, przez której dalszy koniec rurki, jest wielkości migdałków zasilany kaniulę, przez którą koniec zawias zatrzaskowy przyłączonej końcówki dołączone do krioapplikatoru. Światło tubki musi swobodnie przechodzić przez końcówkę przymocowaną do kaniuli. Urządzenie zmontowane w tym stanie jest gotowe do kriopoziomu. Końcówka powinna odpowiadać powierzchni zamarzania ciała migdałowatego i zapewniać ścisły kontakt z ciałem migdałowatym. Bezpośrednio przed kriogenicznością zbiornik krioaplikatora wypełnia się ciekłym azotem. Operacja rozpoczyna się, gdy końcówka zostanie schłodzona do temperatury 196 ° C; Ta chwila odpowiada tworzeniu się przezroczystych kropel ciekłego powietrza na powierzchni końcówki. Lokalna zamrażania migdały wykonywane przez dwóch cyklu, tj. E. Podczas każdej operacji ciała migdałowatego zamrażać i rozmrażać dwukrotnie. Cała procedura składa się z 6 etapów:

1. po tym, jak temperatura końcówki zostanie doprowadzona do pożądanego poziomu, rurka zostaje wyprowadzona na powierzchnię ciała migdałowatego i przymocowana do niej;
2. przesunąć kaniulę końcówką wzdłuż rurki do ciała migdałowatego i mocno docisnąć ją do tego ostatniego;
3. zamrażanie ciała migdałowatego przez 2-3 minuty;
4. usunięcie aplikatora za pomocą końcówki z części ustnej gardła;
5. przeprowadzanie rozmrażania migdałków;
6. usunięcie rurki.

Przeprowadzenie procedury krioproblemu w przypadku przewlekłego zapalenia migdałków wymaga specjalnej wiedzy i umiejętności, nie mniej skomplikowanych i dokładniejszych niż w przypadku wycięcia migdałków. Zanim nawierzchnia migdałków procedura krioapplikatsii starannie wysuszono kuli gazy, inaczej cynk i warstwę lodu ciała migdałowatego się osad, który zapobiega przepływowi ciepła końcówki Palatine migdałków. Pozycja krioaplikatora i rurki podczas zamrażania względem powierzchni migdałków podniebiennych pozostaje niezmieniona. W przypadku braku ścisłego kontaktu pomiędzy ciałem migdałowatym a końcówką występuje tylko powierzchowne zamarznięcie; nadmierny nacisk na aplikator prowadzi do głębokiego zanurzenia ochłodzonej końcówki w ciało migdałowate i "wychwycenia" go za pomocą zamrożonej tkanki. W takim przypadku operacja staje się niemożliwa do kontrolowania, ponieważ po ekspozycji na zamrożenie (2-3 minuty) niemożliwe jest zdjęcie końcówki (etap 4 operacji) i zatrzymanie ekspozycji krio w odpowiednim czasie. Prowadzi to do znaczących zmian w reaktywnych migdałków, gardła powierzchni bocznej i części ustnej gardła i reakcji wyrażone ogólnym korpusu (silny ból w gardle, niedowład podniebienia miękkiego i języka, istotnego wzrostu temperatury ciała, itd). Luźne mocowanie rury do powierzchni migdałków prowadzi do wnikania śliny w cryoexposure strefy primorazhivaniyu i końcówkę na ciele migdałowatym, jak również do rozszerzania za migdałków strefy zamrażania.

Po ekspozycji w ustnej części gardła zamrożenia tylko usunięty z aplikatora (z końcówki Kaniulę przymocowaną do niego) oraz zamocowany na rurze zostaje ciała migdałowatego (zarówno podczas zamrażania) oraz zamyka prześwit gąbki lub bawełny. Ciało migdałowate, odizolowane przez rurkę od otaczającego ciepłego powietrza i tkanek, topi się przez 4-5 minut. Po zakończeniu pierwszego cyklu krio-akcji na prawym migdałku, ten sam cykl wykonuje się na lewym migdałku. Następnie w tej samej kolejności powtórz drugi cykl zamrażania najpierw po prawej, a następnie po lewej stronie migdałków.

Po krio-ekspozycji w migdałkach następują następujące zmiany wizualne i strukturalne. Natychmiast po zamrożeniu ciało migdałowate staje się białe, maleje i staje się gęste. Po rozmrożeniu - spuchnięciu pojawia się paretic ekspansja naczyń, sprawiając wrażenie, że ciało migdałowate jest wypełnione krwią. Z luki wynika jawne wyładowanie. W następnych kilku godzinach przekrwienie rośnie, a ciało migdałowate nabrało koloru sinicowo-purpurowego. Dzień później na jego powierzchni pojawia się cienka biała nekrotyczna płytka z wyraźną granicą demarkacyjną. Po 2-3 dniach zanika obrzęk ciała migdałowatego, nekrotyczna płytka staje się gęstsza i staje się szara. Po 12-21 dniach powierzchnia ciała migdałowatego zostaje oczyszczona. Po całkowitym zniszczeniu migdałków podniebiennych w niszy powstaje cienka, delikatna, niedostrzegalna blizna, która nie deformuje łuku i miękkiego podniebienia. Przy częściowym zniszczeniu migdałków podniebiennych tkanka bliznowata nie jest określona. Aby uzyskać pozytywny efekt terapeutyczny, V.Pogosov i in. (1983) zaleca powtarzanie sesji kriopoziomowej w ciągu 4-5 tygodni w celu zniszczenia większości tkanki ciała migdałowatego.

Skuteczność kriochirurgii w przewlekłym zapaleniu migdałków zależy od kilku czynników. Przede wszystkim zależy to od głębokości zniszczenia ciała migdałowatego. Przy dostatecznym całkowitym wyeliminowaniu patologicznie zmienionych części, kliniczne objawy przewlekłego zapalenia migdałków, w tym nawroty, zaostrzenia, objawy zespołu migdałkowego zanikają lub słabo się wyrażają. Powikłania metatonzelinowe o charakterze reumatoidalnym, sercowym, nerek itp. Przestają się rozwijać i są skuteczniej leczone za pomocą odpowiedniego specjalnego leczenia.

Specjaliści zajmujący się problemem kriopomoryzacji migdałków podniebiennych nie zalecają stosowania tej metody w migdałkach o dużych rozmiarach oraz w obecności wyraźnego, trójkątnego fałdu z ciałem migdałowatym. Jeśli nie ma przeciwwskazań do usunięcia migdałków, to właśnie w tej metodzie należy przyznać pierwszeństwo w leczeniu przewlekłego zapalenia migdałków.

[1], [2], [3], [4]