Chirurgiczne metody gruźlicy

Chirurgiczne metody badań w phthisiology - różne manipulacje inwazyjne lub "małe" operacje przy użyciu specjalnych narzędzi chirurgicznych, sprzętu i sprzętu diagnostycznego.

Pomimo dużego doświadczenia klinicznego fittisiatriów domowych i różnorodności metod diagnostycznych, w niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie takich metod badawczych, które wymagają specjalnych warunków i umiejętności personelu chirurgicznego.

Celem chirurgicznych metod badań jest ustalenie lub wyjaśnienie rozpoznania gruźlicy, stopnia rozpowszechnienia i aktywności procesu, obecności lub braku powikłań. W niektórych przypadkach można zastosować chirurgiczne metody badawcze w celu ustalenia współistniejących lub konkurencyjnych chorób.

Zadania chirurgicznych metod badań:

• uzyskanie materiału patologicznego do badań cytologicznych, bakteriologicznych lub morfologicznych;
• bezpośrednie badanie i badanie palpacyjne (w tym instrumentalne) płuc, jamy opłucnej, śródpiersia, węzłów chłonnych i innych narządów;
• wprowadzenie substancji diagnostycznych lub leków w jamie i przetoce.

Wszystkie chirurgiczne metody diagnozy (biorąc pod uwagę stopień inwazyjności zastosowanych środków i metod) podzielono na 3 główne grupy: metody igłowe, "małe" operacje diagnostyczne i interwencje endochirurgiczne.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9],

Specjalne metody badań gruźlicy

Do badań metodą igłowania stosuje się przebicie jamy opłucnej i przezklatkowej biopsję igłową.

Podsumowując igłę do docelowego organu lub tkanki wymaga wstępnego związek topografoanatomicheskih oceny i utworzenie dokładnego umiejscowienia w miejscu wkłucia za pomocą radiodiagnostyki metod: polypositional fluoroskopii radiografii, CT i USG.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17]

Przebicie jamy opłucnej

Nakłucie jamy opłucnej - wprowadzenie igły przez tkanki miękkie ściany klatki piersiowej do jamy opłucnej w celu pobrania i usunięcia płynu lub powietrza.

Główne wskazania: wysiękowy lub drenujący zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, krwawienie doopłucnowe, odma opłucnowa, wodogrzbiet opłucnowy.

Każdy fittisiatryk musi wiedzieć, jak wykonać nakłucie opłucnej. Specjalne przygotowanie pacjenta nie jest potrzebne. Nakłucie opłucnej wykonuje się w pozycji siedzącej pacjenta (jeśli pozwala na to stan pacjenta). Aby rozszerzyć przestrzenie międzyżebrowe, ramię jest pociągnięte do góry i do przodu. Manipulacja odbywa się w znieczuleniu miejscowym naskórka skóry i miękkich tkanek ściany klatki piersiowej. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się swobodny płyn, klasyczne miejsce przekłucia ściany klatki piersiowej jest siódmą lub ósmą przestrzenią międzyżebrową między środkową pachą a szkaplerzem. Nakłucie kapsułkowanej cieczy przeprowadza się, biorąc pod uwagę dane z badań rentgenowskich lub ultradźwięków. W odmy opłucnowej nakłucia wykonuje się w górnych częściach jamy opłucnej.

Nakłucie opłucnej wykonuje się za pomocą standardowych igieł o różnej długości i grubości. Połączony ze strzykawką za pomocą przejściowego kranu lub silikonowej rurki (aby uniknąć przedostawania się powietrza do jamy opłucnej). Igła przechodzi przez przestrzeń międzyżebrową wzdłuż górnej krawędzi żebra. Podczas nakłucia jest pożądane całkowite usunięcie całej zawartości jamy opłucnowej w celu uzyskania szczelności. W celu stopniowego przemieszczania się narządów śródpiersia, dużą ilość płynu należy powoli usuwać. W niektórych przypadkach (ropne zapalenie opłucnej, doopłucnowo cd krwawienia, brak szczelności tkanek płucnych), wysięk końcowym nakłuwania jamy opłucnej antyseptyczne rozwiązań przez mycia i odwadniania. Z płynu uzyskanego podczas nakłucia próbki do badania bakteriologicznego, określania gęstości względnej cieczy, składu komórkowego, ilości białka i glukozy są pobierane do sterylnych probówek.

Najczęstszym powikłaniem w opłucnej jest punkcja płucna z rozwojem odmy opłucnowej lub krwawienia. Odma opłucnowa jest eliminowana przez wielokrotne nakłucie opłucnej, krwawienie zwykle ustaje samo lub po podaniu środków hemostatycznych. Zapobiegawcze utrzymanie powikłań: staranne określenie miejsca nakłucia i kierunku igły, ścisłe przestrzeganie techniki nakłucia.

Biopsja igłowa

Biopsja kątowa jest czasami jedyną metodą ustalenia dokładnej diagnozy morfologicznej zmian w płucach, opłucnej, obwodowych i wewnątrz klatce piersiowej węzłów chłonnych. Aby uzyskać biopsję, stosuje się specjalne igły. Można stosować różne podejścia: konwencjonalne nakłucie powierzchniowych formacji, przezskrojeniowe, przezklatkowe, endochirurgiczne.

Biopsja aspiracyjna aspiracyjna jest manipulacją diagnostyczną, nakłuciem przebadanego narządu lub tkanki, w celu uzyskania materiału komórkowego do badania cytologicznego poprzez zasysanie go do światła igły.

Wskazania do biopsji aspiracyjnej igły: powierzchownie zlokalizowane lub obwodowe węzły chłonne, formacje wewnątrz klatki piersiowej i śródpłucnej. Bezpośrednio przylega do ściany klatki piersiowej.

Nakłucie powierzchniowych formacji wykonuje się z uwzględnieniem danych z badań i palpacji, zwykle bez znieczulenia. Stosuj konwencjonalne igły do wstrzyknięć domięśniowych za pomocą kaniuli z jednorazowej strzykawki.

Przy głębokim (waginopleuralnym lub dopłucnym) ustawieniu edukacji patologicznej badanie prowadzi się w znieczuleniu miejscowym, pod fluoroskopią lub CT. Używaj cienkich igieł o długości 10-16 cm Miejsce nakłucia określa się najkrótszą odległością od badanej tkanki. W lekkiej igle wstrzykuje się podczas płytkiego wdechu, po którym pacjent jest proszony o oddychanie powierzchownie i nie kaszle. Aby zapobiec obturacji światła przez naskórek skóry lub tkankę miękką ściany klatki piersiowej, igłę wkłada się za pomocą trzpienia. Położenie igły w tkankach jest monitorowane za pomocą fluoroskopii lub CT. Pozwala to określić najdokładniejsze i w razie potrzeby zmienić pozycję. Mandrina zostaje usunięta, igła jest podłączona do strzykawki i następuje zasysanie zawartości. Zawartość igły jest usuwana do odtłuszczonego szkła przygotowawczego, a do badania cytologicznego przygotowuje się rozmaz, który wykonuje się natychmiast podczas nakłucia (w razie potrzeby aspirację tkanek można powtórzyć natychmiast).

Skuteczność cytologicznej weryfikacji diagnozy za pomocą biopsji aspiracyjnej jest najwyższa w diagnostyce procesów nowotworowych i sięga 97%. W przypadku chorób nienowotworowych technika ta jest mniej skuteczna, ponieważ precyzyjna diagnoza wymaga badania histologicznego.

Powikłania z biopsjami aspiracyjnymi występują zwykle tylko w przypadku przebicia przezklatkowego. Najczęstsze powikłania to krwawienie i odma opłucnowa. Aby uniknąć takich powikłań, nie należy przebijać głęboko zlokalizowanych, radykalnych zmian. Biopsję należy wykonać tak szybko, jak to możliwe, nie dopuszczając do dużej amplitudy oddychania podczas badania.

Przeciwwskazania do transtorakalnej biopsji aspiracyjnej - zaburzenia krzepnięcia krwi, ciężka rozedma płuc, ciężkie współistniejące choroby sercowo-naczyniowe, nadciśnienie tętnicze.

Biopsja igłowa (trepanacja) jest diagnostycznym punkcikiem badanego podmiotu patologicznego w celu uzyskania materiału tkankowego do jego badania histologicznego za pomocą specjalnych igieł.

Wskazania do biopsji igłowej w praktyce TB: płuc formowania zaokrąglony (nie nowotworowego charakteru złoża), powierzchnia umieszczona śródpłucne infiltrację lub grupę zmian, przewlekłe zapalenie opłucnej charakterze powtarzającym niejasne pochodzenie, wraz ze znacznym pogrubieniem opłucnej.

Przeciwwskazania są podobne do przeciwwskazań do biopsji aspiracyjnej. Biopsja przeszczepu przezklatkowego jest wykonywana za pomocą specjalnych igieł do biopsji o różnych wzorach. Główne wymagania dla igieł: niezawodność stosowania, atraumatyczne i bezpieczeństwo dla pacjenta, możliwość uzyskania fragmentu tkanki wystarczającego do badania histologicznego.

Struktura większości igieł do biopsji jest taka sama: składają się z samej igły i sztyletu, z których pobierany jest materiał. Podczas manipulacji, sztylet jest usuwany z igły, a miejsce tkanki jest cięte i cięte, a następnie cofane do światła igły. Mechanizm wychwytywania i odcinania biopsji zależy od projektu sztyletu: częściej stosuje się dzielone, zahaczone i wykończone szpilki. W niektórych przypadkach do pobrania materiału używa się boraksu, w tym ultradźwiękowego.

Transtorakalna biopsja punkcji jest bardziej traumatyczna niż aspiracja. W tym względzie ważna jest dokładność wprowadzania igły do badanej tkanki, co jest kontrolowane za pomocą metod diagnostyki radiacyjnej. Najdokładniejsze metody to CT i polipro- syjne skanowanie ultrasonograficzne za pomocą adapterów nakłuć.

Uzyskane w biopsji nakłuć miejsce tkanki może być badane za pomocą metod cytologicznych, histologicznych, bakteriologicznych, immunohistochemicznych, mikroskopii elektronowej, co znacznie podnosi efektywność i niezawodność diagnostyki. Weryfikacja diagnozy za pomocą transtorakalnej biopsji igłowej jest możliwa w 80-90% przypadków. Skuteczność tej metody w diagnostyce nowotworów złośliwych jest większa niż przy ustalaniu rozpoznania chorób zapalnych.

Powikłania w badaniu tkanek miękkich ściany klatki piersiowej i opłucnej są niezwykle rzadkie. Biopsja płuca w płucach jest bardziej niebezpieczna i w niektórych przypadkach może być komplikowana przez odma opłucnowa, krwotok płucny, zapalenie opłucnej, hemothorax, przerzuty do implantacji, zator powietrzny.

[18], [19], [20], [21], [22], [23],

Otwórz operacje diagnostyczne

W razie potrzeby wykonuje się diagnostyczne operacje biopsji zarówno powierzchniowo położonych, jak i wewnątrz klatek piersiowych. W praktyce phthisiosurgical wykonuje się biopsję obwodowych węzłów chłonnych, przymostkową mediastinotomię, diagnostyczną torakotomię z otwartym płucem i biopsję opłucnej.

Biopsja obwodowych węzłów chłonnych

Biopsja obwodowych węzłów chłonnych jest wskazana w przypadkach, w których wcześniej wykonane zabiegi nie pozwoliły na postawienie diagnozy, częściej badają węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe. Operacja wykonywana jest w znieczuleniu miejscowym lub w znieczuleniu dożylnym.

Wstępna biopsja (przezcewkowa) - chirurgiczne usunięcie celulozy i węzłów chłonnych znajdujących się na powierzchni przedniej klatki piersiowej. Nacięcie jest 3-5 cm równolegle do obojczyka powyżej. Do badania histologicznego usuwa się tkankę z węzłami chłonnymi. Powikłanie: uszkodzenie żyły podobojczykowej lub zewnętrznej żyły pochwowej, otwarcie jamy opłucnej z rozwojem odmy opłucnowej.

W biopsji pachowych węzłów chłonnych wykonano nacięcie o długości 3-5 cm pod pachą. Zwiększone węzły chłonne nie zawsze mogą być łatwo zidentyfikowane ze względu na znaczną ilość tłuszczu podskórnego. Usuń je ostrożnie, aby nie uszkodzić naczyń pachowych i nerwów.

Bardziej dostępne pachwinowe węzły chłonne, które znajdują się bezpośrednio pod skórą i mogą być stosunkowo łatwo usunięte przez małe nacięcie.

[24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Otwórz biopsję płuc

Biopsja otwarta - pobranie biopsji płuc, opłucnej lub węzłów chłonnych poprzez otwarcie klatki piersiowej lub śródpiersia. Metoda stosowana jest w przypadku rozproszonych i rozsianych chorób płuc, zapalenia opłucnej i wewnątrzklasowej limfadenopatii o nieznanej genezie, a także w przypadkach, w których uprzednio przeprowadzone zabiegi uniemożliwiły rozpoznanie.

Operacja wykonywana jest w znieczuleniu z dostępu międzyżebrowego lub z dostępu przymusowego. Podczas zabiegu stosuje się konwencjonalne narzędzia chirurgiczne. Dzięki niewielkiemu nacięciu (mini-torakotomia) sprzęt wideo i instrumenty endoskopowe (operacje wspomagające wideo) są czasem wykorzystywane do lepszego badania jamy opłucnej i biopsji głębokich obszarów płuc lub radykalnych węzłów chłonnych. W przypadku rozlanych lub rozsianych zmian w płucach wykonuje się marginalną resekcję chorego płuca. W przypadku opłucnej wykonuje się biopsję gipoint z kilku części opłucnej. W przypadku zajęcia węzłów chłonnych - limfadenektomia jednego lub więcej węzłów korzenia płuca i śródpiersia.

Zalety biopsji otwartej: wysoki stopień wiarygodności, możliwość uzyskania dużych próbek biopsyjnych z jednego i kilku odcinków opłucnej, płuc lub węzłów chłonnych. Otrzymany materiał umieszcza się w zidentyfikowanych pojemnikach i stosuje do różnych badań (morfologicznych, bakteriologicznych, odpornościowych). Po operacji, drenującą rurkę silikonową pozostawia się na 1-2 dni w jamie opłucnej. Powikłania otwartego powikłań biopsji są podobne do standardowych operacji na płucach, opłucnej (odma, krwiak opłucnej. Niewydolność układu oddechowego, zakażenie), ale są znacznie rzadziej (mniej niż 1% przypadków).

Operacje endochirurgiczne

Operacje endochirurgiczne są szeroko stosowane w diagnostyce. Do ich wykonania stosowane są nakłucia lub małe nacięcia, dzięki którym przyrządy oświetlające i optyczne, kamera telewizyjna, specjalne instrumenty endochirurgiczne są wprowadzane do jamy opłucnej lub śródpiersia. W badaniach fizjologicznych najczęściej stosowano torakoskopię (pleuroskopię) i mediastinoskopię.

[31], [32], [33]

Torakoskopia

Torakoskopia pozwala szczegółowo zbadać dowolne części jamy opłucnej i (jeśli to konieczne) wykonać biopsję z różnych części opłucnej, płuca i śródpiersia.

W przypadku wideo-torakoskopii stosuje się torakoskopy z różnym kątem widzenia, kamerę wideo. Iluminator, monitor z kolorowym obrazem, sprzęt rejestrujący, dodatkowy sprzęt chirurgiczny do różnych manipulacji terapeutycznych.

Brak fuzji opłucnej i zapadnięcie się płuc o 1/2 - 1/3 objętości są warunkami koniecznymi do wykonania wideotorakoskopii. Operację często wykonuje się w znieczuleniu z oddzielną intubacją oskrzeli i wyłączaniem jednego płuca z wentylacji. Jeśli w klatce piersiowej występuje sztywne szczątkowe wgłębienie, sztywna noga jest sztywno ściśnięta, badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Torakoskop optyczny wprowadza się do jamy opłucnowej przez trokar (thoracoport). Połącz go z kamerą wideo i przeprowadź badanie jamy opłucnej. W celu wykonania różnych zabiegów chirurgicznych wstrzykuje się 2-3 dodatkowe trokary manipulacyjne, za pomocą których wykonuje się specjalną biopsję lub niezbędne manipulacje medyczne za pomocą specjalnych narzędzi endosurgicznych (oddzielanie zrostów, sanacja ubytków, usuwanie patologicznych formacji). Torakoskopowy obraz jamy opłucnej jest fotografowany lub rejestrowany w cyfrowej kamerze wideo.

Wideotorakoskopia jest szeroko stosowana w diagnostyce różnych wysiękowych opuchlin i rozsianych zmian o lekkiej ogólnikowej etiologii.

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej w każdej chwili wykonuje się wideotorakoskopię. W początkowych stadiach choroby (do 2 miesięcy) ma ona tylko wartość diagnostyczną. W późniejszym czasie (2-4 miesięcy) po organizmu z odkładania fibryny wysięku i rozwoju zrostów osumkovaniya wnęk urządzeń sanitarnych wykonanych wideotorakoskopii jamy opłucnej wycięcia opłucnej ściennej częściowe łuszczenia i płuc.

W przypadku rozsianych zmian w płucach nie ma ściśle określonego obrazu choroby, więc ci pacjenci często mają biopsję płuca. Videotorakoskopia pozwala badać zwiększając "podejrzaną" część jamy opłucnej i płuc. Z powierzchownie zlokalizowanymi zmianami, najprostszą i najskuteczniejszą metodą jest biopsja dziąseł. Przy ogniskach zlokalizowanych w płucach pokazano resekcję brzegu. Za pomocą wideotorakoskopu część płuca jest wybierana i wycinana za pomocą zszywacza endoskopowego.

Powikłania: krwawienie, rozedma podskórna, przedłużony brak aerostazy. Częstotliwość powikłań wykonywanych przez specjalistę z dużym doświadczeniem manipulacji nie przekracza 1%. Przeciwwskazania do wideotorakoskopii: niewydolność oddechowa i obliteracja jamy opłucnej. Wady metody: potrzeba osobnej wentylacji płuc i niemożności obmacywania płuc i innych struktur klatki piersiowej.

Mediastinoskopiya

Mediastinoskopia jest operacją diagnostyczną z badaniem przedniej śródpiersia za pomocą mediastinoskopu lub mediastinoskopu wideo połączonego z monitorem.

Mediastinoskopię wykonuje się w znieczuleniu ogólnym. Na przedniej powierzchni szyjki uchwytu na krawędzi mostka cięcia skóry i tkanek miękkich szyi do przedniej ściance tchawicy. Palec tworzą przestrzeń tunelu pretracheal do którego mediastinoskopii i pod kontrolą wzroku następuje przebicie lub usunąć (przytchawiczej i rozwidlenie węzłów chłonnych Zalety wideo :. Dostępność obrazu nie tylko lekarza, ale także asystentem, zdolność (nauka, optymalnego oświetlenia i wyrazistość obrazu, umiejętność jego wzrost i przechowywanie w komputerowej bazie danych. Idealne narzędzie do operacji śródpiersia przyczynia się do zwiększenia bezpieczeństwa operacji.

Mediastinoskopia w fizjologii jest stosowana do wyjaśnienia przyczyny limfadenopatii śródpiersia o niejasnej etiologii. Często wykonuje się je w sarkoidozie, gruźlicy i limfogranulomatozie. Częstość powikłań po mediastinoskopii nie przekracza 1-2%. Możliwe krwawienie, odma opłucnowa, uszkodzenie nerwu krtani.