Chirurgiczne metody badania gruźlicy

Metody badań chirurgicznych w ftyzjologii to różnego rodzaju inwazyjne manipulacje lub „drobne” zabiegi z użyciem specjalistycznych narzędzi chirurgicznych, sprzętu i sprzętu diagnostycznego.

Mimo dużego doświadczenia klinicznego krajowych ftyzjologów i różnorodności metod diagnostycznych, w niektórych przypadkach zachodzi potrzeba wykorzystania metod badawczych, wymagających szczególnych warunków i umiejętności personelu chirurgicznego.

Celem metod badania chirurgicznego jest ustalenie lub wyjaśnienie rozpoznania gruźlicy, stopnia rozpowszechnienia i aktywności procesu, obecności lub braku powikłań. W niektórych przypadkach metody badania chirurgicznego mogą być stosowane w celu ustalenia chorób współistniejących lub współistniejących.

Cele metod badawczych w chirurgii:

• pobieranie materiału patologicznego do badań cytologicznych, bakteriologicznych lub morfologicznych;
• badanie bezpośrednie i palpacyjne (w tym instrumentalne) płuc, jamy opłucnej, śródpiersia, węzłów chłonnych i innych narządów;
• wprowadzanie substancji diagnostycznych lub leków do jam i kanałów przetoki.

Wszystkie metody diagnostyki chirurgicznej (biorąc pod uwagę stopień inwazyjności zastosowanych środków i sposób wykonania) dzielimy na 3 główne grupy: metody igłowe, „małe” zabiegi diagnostyczne i interwencje endoskopowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Metody igłowe do badania na gruźlicę

Do metod badawczych z użyciem igieł zalicza się nakłucie opłucnej oraz biopsję igłową przez klatkę piersiową.

Doprowadzenie igły do badanego narządu lub tkanki wymaga wstępnej oceny zależności topograficzno-anatomicznych i ustalenia dokładnej lokalizacji miejsca nakłucia za pomocą metod diagnostyki radiologicznej: wielostanowiskowej fluoroskopii, radiografii, tomografii komputerowej i ultrasonografii.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Nakłucie jamy opłucnej

Nakłucie opłucnej polega na wprowadzeniu igły przez tkanki miękkie ściany klatki piersiowej do jamy opłucnej w celu pobrania i usunięcia płynu lub powietrza.

Główne wskazania: wysiękowe lub otorbione zapalenie opłucnej, ropniak opłucnej, krwawienie wewnątrzopłucnowe, odma opłucnowa, wodobrzuszne zapalenie opłucnej.

Każdy lekarz gruźlicy musi znać technikę wykonywania nakłucia opłucnej. Nie jest wymagane specjalne przygotowanie pacjenta. Nakłucie opłucnej wykonuje się w pozycji siedzącej pacjenta (jeśli pozwala na to stan pacjenta). Aby poszerzyć przestrzenie międzyżebrowe, bark jest przesuwany w górę i do przodu. Manipulację wykonuje się w znieczuleniu miejscowym nasiękowym skóry i tkanek miękkich ściany klatki piersiowej. Jeśli w jamie opłucnej znajduje się wolny płyn, klasycznym miejscem nakłucia ściany klatki piersiowej jest siódma lub ósma przestrzeń międzyżebrowa między linią pachową środkową a linią łopatkową. Nakłucie otoczonego płynu wykonuje się z uwzględnieniem danych badania rentgenowskiego lub USG. W przypadku odmy opłucnowej nakłucie wykonuje się w przednio-górnej części jamy opłucnej.

Nakłucie opłucnej wykonuje się przy użyciu standardowych igieł o różnej długości i grubości, połączonych ze strzykawką z zaworem przejściowym lub rurką silikonową (aby zapobiec przedostawaniu się powietrza do jamy opłucnej). Igłę wprowadza się przez przestrzeń międzyżebrową wzdłuż górnej krawędzi leżącego pod nią żebra. Podczas nakłucia pożądane jest całkowite usunięcie całej zawartości jamy opłucnej, aby uzyskać szczelność. W celu stopniowego przemieszczenia narządów śródpiersia należy powoli usuwać dużą ilość płynu. W niektórych przypadkach (ropne zapalenie opłucnej, trwające krwawienie śródopłucnowe, brak szczelności tkanki płucnej) nakłucie opłucnej kończy się torakocentezą z płukaniem jamy roztworami antyseptycznymi i drenażem. Próbki płynu uzyskane podczas nakłucia pobiera się do jałowych probówek w celu przeprowadzenia badania bakteriologicznego, określenia gęstości względnej płynu, składu komórkowego, ilości białka i glukozy.

Najczęstszym powikłaniem nakłucia opłucnej jest nakłucie płuca z rozwojem odmy opłucnowej lub krwawienia. Odma opłucnowa jest eliminowana przez powtarzane nakłucia opłucnej, krwawienie zwykle zatrzymuje się samoistnie lub po zażyciu środków hemostatycznych. Zapobieganie powikłaniom: staranne określenie miejsca nakłucia i kierunku igły, ścisłe przestrzeganie techniki nakłucia.

Biopsja igłowa

Biopsja igłowa jest czasami jedyną metodą, która pozwala na ustalenie dokładnej diagnozy morfologicznej w przypadkach zmian w płucach, opłucnej, węzłach chłonnych obwodowych i wewnątrzpiersiowych. Do pobrania biopsji używa się specjalnych igieł. Można stosować różne podejścia: konwencjonalne nakłucie zmian powierzchniowych, przezoskrzelowe, przezklatkowe, endochirurgiczne.

Biopsja aspiracyjna igłowa jest badaniem diagnostycznym polegającym na nakłuciu badanego narządu lub tkanki w celu pobrania materiału komórkowego do badania cytologicznego poprzez zaaspirowanie go do światła igły.

Wskazania do biopsji aspiracyjnej igłowej: powierzchowne lub obwodowe węzły chłonne, struktury wewnątrzpiersiowe i wewnątrzpłucne bezpośrednio przylegające do ściany klatki piersiowej.

Nakłucie struktur powierzchniowych wykonuje się z uwzględnieniem danych badania i palpacji, zazwyczaj bez znieczulenia. Stosuje się zwykłe igły do wstrzyknięć domięśniowych z kaniulą ze strzykawki jednorazowej.

W przypadku głębokiego (doopłucnowego lub wewnątrzpłucnego) umiejscowienia tworu patologicznego badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, pod kontrolą fluoroskopii lub tomografii komputerowej. Stosuje się cienkie igły o długości 10-16 cm. Miejsce nakłucia ustala się na podstawie najkrótszej odległości do badanego obszaru tkanki. Igłę wkłuwa się do płuca podczas płytkiego oddechu, po czym prosi się pacjenta o płytkie oddychanie i niekasłanie. Aby zapobiec zatkaniu jego światła przez obszary naskórka skóry lub tkanki miękkie ściany klatki piersiowej, igłę wprowadza się za pomocą trzpienia. Położenie igły w tkance kontroluje się za pomocą fluoroskopii lub tomografii komputerowej. Pozwala to na najdokładniejsze określenie i w razie potrzeby zmianę położenia. Trzpień usuwa się, igłę podłącza się do strzykawki, a zawartość aspiruje. Zawartość igły usuwa się na odtłuszczone szkiełko i przygotowuje się rozmaz do badania cytologicznego, które wykonuje się natychmiast w trakcie nakłucia (w razie potrzeby aspirację tkanki można natychmiast powtórzyć).

Skuteczność cytologicznej weryfikacji rozpoznania za pomocą biopsji aspiracyjnej igłowej jest najwyższa w diagnostyce procesów nowotworowych i sięga 97%. W przypadku chorób nienowotworowych technika ta jest mniej skuteczna, gdyż dokładna diagnoza wymaga badania histologicznego.

Powikłania biopsji aspiracyjnej występują zazwyczaj tylko przy nakłuciu przezklatkowym. Najczęstszymi powikłaniami są krwawienie i odma opłucnowa. Aby uniknąć takich powikłań, nie nakłuwaj głębokich, korzeniowych zmian. Biopsję należy wykonać tak szybko, jak to możliwe, nie pozwalając na dużą amplitudę oddechu podczas badania.

Przeciwwskazania do biopsji aspiracyjnej przez klatkę piersiową obejmują zaburzenia krzepnięcia krwi, ciężką rozedmę płuc, ciężkie współistniejące choroby układu sercowo-naczyniowego i nadciśnienie tętnicze.

Biopsja igłowa (trepanacyjna) jest to diagnostyczne nakłucie badanej formacji patologicznej w celu pobrania materiału tkankowego do badania histologicznego za pomocą specjalnych igieł.

Wskazania do biopsji punkcyjnej igłowej w praktyce ftyzjologicznej: okrągłe guzy płucne (z wyłączeniem guzowatego charakteru guza), powierzchownie położone nacieki śródpłucne lub grupy ognisk, przewlekłe nawracające zapalenia opłucnej o niejasnej genezie, którym towarzyszy ostre pogrubienie opłucnej.

Przeciwwskazania - podobne do przeciwwskazań do biopsji aspiracyjnej. Biopsję przezklatkową wykonuje się przy użyciu specjalnych igieł biopsyjnych o różnych konstrukcjach. Główne wymagania dla igieł: niezawodność użytkowania, atraumatyczność i bezpieczeństwo dla pacjenta, możliwość uzyskania fragmentu tkanki wystarczającego do badania histologicznego.

Budowa większości igieł biopsyjnych jest taka sama: składają się z samej igły i mandrynu, który służy do pobierania materiału. Podczas manipulacji mandryn jest usuwany z igły, część tkanki jest chwytana i odcinana, a następnie wciągana do światła igły. Mechanizm chwytania i odcinania biopsji zależy od konstrukcji mandrynu: najczęściej stosuje się mandryny rozdzielone, haczykowe i fenestrowane. W niektórych przypadkach do pobierania materiału stosuje się wiertła, w tym ultradźwiękowe.

Biopsja przezklatkowa jest bardziej traumatyczna niż biopsja aspiracyjna. W tym względzie ważna jest dokładność uderzenia igły w badaną tkankę, którą kontroluje się za pomocą metod diagnostyki radiologicznej. Najdokładniejszymi metodami są tomografia komputerowa i polipozycyjne skanowanie ultrasonograficzne z użyciem adapterów nakłuciowych.

Wycinek tkanki uzyskany metodą biopsji punkcyjnej można badać metodami cytologicznymi, histologicznymi, bakteriologicznymi, immunohistochemicznymi, mikroskopem elektronowym, co znacznie zwiększa skuteczność i wiarygodność diagnostyki. Weryfikacja rozpoznania za pomocą biopsji igłowej przezklatkowej jest możliwa w 80-90% przypadków. Skuteczność metody w diagnostyce nowotworów złośliwych jest wyższa niż w ustalaniu rozpoznania chorób zapalnych.

Powikłania w badaniu tkanek miękkich ściany klatki piersiowej i opłucnej są niezwykle rzadkie. Biopsja punkcyjna płuca jest bardziej niebezpieczną manipulacją i w niektórych przypadkach może być powikłana odmą opłucnową, krwotokiem płucnym, zapaleniem opłucnej, krwiakiem opłucnej, przerzutami implantacyjnymi, zatorem powietrznym.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Otwórz operacje diagnostyczne

Otwarte operacje diagnostyczne wykonuje się, gdy konieczna jest biopsja zarówno struktur położonych powierzchniowo, jak i wewnątrzpiersiowych. W praktyce ftyzjochirurgicznej wykonuje się biopsję obwodowych węzłów chłonnych, mediastinotomię przymostkową, diagnostyczną torakotomię z otwartą biopsją płuca i opłucnej.

Biopsja węzłów chłonnych obwodowych

Biopsja węzłów chłonnych obwodowych jest wskazana w przypadkach, gdy wcześniejsze manipulacje nie pozwoliły na ustalenie diagnozy; najczęściej bada się węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe. Zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym lub dożylnym.

Biopsja preskalenowa (przezszyjkowa) to chirurgiczne usunięcie tkanki i węzłów chłonnych zlokalizowanych na powierzchni przedniego mięśnia pochyłego szyi. Nacięcie o długości 3-5 cm wykonuje się równolegle do obojczyka nad nim. Do badania histologicznego usuwa się tkankę wraz z węzłami chłonnymi. Powikłania: uszkodzenie żyły podobojczykowej lub szyjnej zewnętrznej, otwarcie jamy opłucnej z rozwojem odmy opłucnowej.

Podczas wykonywania biopsji węzłów chłonnych pachowych wykonuje się nacięcie 3-5 cm w dole pachowym. Powiększone węzły chłonne nie zawsze są łatwe do wyizolowania ze względu na znaczną ilość tłuszczu podskórnego. Należy je usuwać ostrożnie, aby nie uszkodzić naczyń i nerwów pachowych.

Łatwiej dostępne są węzły chłonne pachwinowe, które znajdują się tuż pod skórą i można je stosunkowo łatwo usunąć poprzez niewielkie nacięcie.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ], [ 30 ]

Otwarta biopsja płuc

Biopsja otwarta – pobranie biopsji płuca, opłucnej lub węzłów chłonnych poprzez otwarcie klatki piersiowej lub śródpiersia. Metodę stosuje się w przypadku rozproszonych i rozproszonych chorób płuc, zapalenia opłucnej i limfadenopatii wewnątrzpiersiowej o nieznanej genezie, a także w przypadkach, gdy wcześniej przeprowadzone manipulacje nie pozwoliły na ustalenie rozpoznania.

Zabieg przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym z dostępu międzyżebrowego lub przymostkowego. Podczas zabiegu używa się konwencjonalnych narzędzi chirurgicznych. Przy małym nacięciu (mini-torakotomia) czasami używa się sprzętu wideo i narzędzi endochirurgicznych (operacje wspomagane wideo) w celu lepszego zbadania jamy opłucnej i biopsji głęboko położonych obszarów płuca lub węzłów chłonnych wnękowych. W przypadku rozproszonych lub rozproszonych zmian płucnych wykonuje się brzeżną resekcję dotkniętego obszaru płuca. W przypadku zmian opłucnej wykonuje się biopsję kleszczową z kilku odcinków opłucnej. W przypadku zmian węzłów chłonnych wykonuje się limfadenektomię jednego lub więcej węzłów korzenia płucnego i śródpiersia.

Zalety biopsji otwartej: wysoka niezawodność, możliwość uzyskania dużych biopsji z jednego lub kilku obszarów opłucnej, płuca lub węzłów chłonnych. Uzyskany materiał umieszcza się w oznaczonych pojemnikach i wykorzystuje do różnych badań (morfologicznych, bakteriologicznych, immunologicznych). Po zabiegu w jamie opłucnej pozostawia się na 1-2 dni silikonową rurkę drenażową. Powikłania biopsji otwartej są podobne do powikłań standardowych operacji płuc (odma opłucnowa, wysięk opłucnowy, krwiak opłucnej, niewydolność oddechowa, zakażenie), ale występują znacznie rzadziej (mniej niż 1% przypadków).

Operacje endoskopowe

Operacje endochirurgiczne są szeroko stosowane w diagnostyce. Wykonuje się je za pomocą nakłuć lub małych nacięć, przez które wprowadza się do jamy opłucnej lub śródpiersia oświetlenie i urządzenia optyczne, kamerę telewizyjną i specjalne narzędzia endochirurgiczne. W ftyzjologii najczęściej stosuje się torakoskopię (pleuroskopię) i mediastinoskopię.

[ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Torakoskopia

Torakoskopia pozwala na szczegółowe zbadanie dowolnej części jamy opłucnej, a w razie potrzeby pobranie wycinków z różnych obszarów opłucnej, płuc i śródpiersia.

Do wideotorakoskopii stosuje się torakoskopy o różnych kątach widzenia, kamerę wideo, oświetlacz, monitor z obrazem kolorowym, sprzęt rejestrujący, dodatkowy sprzęt chirurgiczny umożliwiający wykonywanie różnych manipulacji medycznych.

Brak zrostów opłucnowych i zapadnięcie płuca o 1/2 - 1/3 jego objętości to warunki konieczne do wykonania wideotorakoskopii. Zabieg wykonuje się najczęściej w znieczuleniu ogólnym z oddzielną intubacją oskrzeli i wyłączeniem jednego płuca z wentylacji. Jeśli w klatce piersiowej występuje trwała jama resztkowa, płuco sztywne jest uciskane, badanie wykonuje się w znieczuleniu miejscowym. Do jamy opłucnej wprowadza się optyczny torakoskop przez trokar (thoracoport). Podłącza się go do kamery wideo i bada jamę opłucnej. Do wykonania różnych manipulacji chirurgicznych wprowadza się 2-3 dodatkowe trokary manipulacyjne, przez które wykonuje się biopsję lub niezbędne manipulacje terapeutyczne (rozdzielenie zrostów, sanitację jamy, usunięcie formacji patologicznych) przy użyciu specjalnych narzędzi endochirurgicznych. Obraz torakoskopowy jamy opłucnej jest fotografowany lub rejestrowany cyfrową kamerą wideo.

Wideotorakoskopia jest powszechnie stosowana w diagnostyce różnego rodzaju wysiękowego zapalenia opłucnej i rozsianych zmian płucnych o niejasnej etiologii.

W przypadku wysiękowego zapalenia opłucnej wideotorakoskopia jest wykonywana w dowolnym momencie. W początkowych stadiach choroby (do 2 miesięcy) ma ona jedynie wartość diagnostyczną. W późniejszych stadiach (2-4 miesiące), po organizacji wysięku z odkładaniem się włóknika, wytworzeniem zrostów i otoczką jam, wideotorakoskopia jest stosowana w celu odkażania jamy opłucnej z częściową pleurektomią i dekortykacją płuca.

W rozsianych zmianach płucnych nie ma ściśle określonego obrazu choroby, dlatego u takich pacjentów często wykonuje się biopsję płuc. Wideotorakoskopia pozwala zbadać każdy „podejrzany” obszar jamy opłucnej i płuca z powiększeniem. W przypadku zmian powierzchownych najprostszą i najskuteczniejszą metodą jest biopsja płuc kleszczowa. W przypadku zmian zlokalizowanych w płucach wskazana jest resekcja brzeżna. Za pomocą wideotorakoskopu wybiera się obszar płuca i wycina się go za pomocą endo-staplera.

Powikłania: krwawienie, rozedma podskórna, przedłużony brak aerostazy. Częstość występowania powikłań przy wykonywaniu zabiegu przez specjalistę z dużym doświadczeniem w wykonywaniu manipulacji nie przekracza 1%. Przeciwwskazania do wideotorakoskopii: niewydolność oddechowa i obliteracja jamy opłucnej. Wady metody: konieczność oddzielnej wentylacji płuc i brak możliwości palpacji płuc i innych struktur klatki piersiowej.

Mediastinoskopia

Mediastinoskopia jest zabiegiem diagnostycznym polegającym na badaniu śródpiersia przedniego przy użyciu mediastinoskopu lub wideomediastinoskopu podłączonego do monitora.

Mediastinoskopia wykonywana jest w znieczuleniu ogólnym. Na przedniej powierzchni szyi, wzdłuż krawędzi rękojeści mostka, nacina się skórę i tkanki miękkie szyi do przedniej ściany tchawicy. W przestrzeni przedtchawicznej palcem tworzy się tunel, do którego wprowadza się mediastinoskop i pod kontrolą wzrokową wykonuje się nakłucie lub usunięcie węzłów chłonnych przytchawkowych i rozwidlonych. Zalety technologii wideo: dostępność obrazu nie tylko dla chirurga, ale także dla asystenta, możliwość (szkolenia), optymalne oświetlenie i przejrzystość obrazu, możliwość jego powiększenia i zapisania w komputerowej bazie danych. Doskonałe narzędzie do operacji mediastinoskopii pomaga zwiększyć bezpieczeństwo operacji.

Mediastinoskopia jest stosowana w ftyzjologii w celu wyjaśnienia przyczyny limfadenopatii śródpiersia o niejasnej etiologii. Jest często wykonywana w sarkoidozie, gruźlicy i limfogranulomatozy. Częstość powikłań mediastinoskopii nie przekracza 1-2%. Możliwe są krwawienia, odma opłucnowa, uszkodzenie nerwów krtani.