Otrzewna płucna

Sztuczna odma otrzewnowa polega na wprowadzeniu gazu do jamy brzusznej w celu ograniczenia ruchomości przepony.

W ftyzjologii metodę tę stosuje się w leczeniu gruźlicy płuc; w ftyzjochirurgii służy ona do czasowej korekcji objętości jamy opłucnej po rozległej resekcji płuca.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Wskazania do odmy otrzewnowej

Główne wskazania do stosowania sztucznej pneumoperitoneum (wg IA Shakleina):

• Gruźlica naciekowa płuc ze zmianą zlokalizowaną poniżej poziomu obojczyka;
• rozsiana gruźlica podostra;
• faza płucna pierwotnej gruźlicy płuc;
• gruźlica włóknisto-jamista z korzeniową lokalizacją jam;
• krwotok płucny.

Czasami sztuczną odmę otrzewnową stosuje się w połączeniu z jednostronną sztuczną odmą opłucnową jako alternatywę dla alkoholizacji przeponowej.

Sztuczna pneumoperitoneum wzmacnia działanie leków chemioterapeutycznych, zwiększa częstość zamykania jam o elastycznych ścianach, zwłaszcza w środkowej i dolnej części płuc, przyspiesza resorpcję rozległych zmian naciekowo-płucnych, zachłystowego zapalenia płuc. W połączeniu ze specyficzną chemioterapią metoda ta jest skuteczna w zapaleniu płata płucnego, procesie krwiopochodno-rozsianym, gruźlicy jamistej (niezależnie od lokalizacji jamy). Tę wersję terapii zapadowej stosuje się, gdy chemioterapia jest nieskuteczna z powodu nietolerancji leków lub lekooporności prątków gruźlicy.

Przygotowanie do pneumoperitoneum

Sztuczna pneumoperitoneum jest stosowana na czczo. Przed wprowadzeniem gazu do jamy brzusznej pacjent musi opróżnić pęcherz.

Mechanizmy działania terapeutycznego sztucznej pneumoperitoneum

Mechaniczne – zmniejszenie napięcia sprężystego płuc i częściowe zbliżenie się ścian jamy płucnej.

Neurorefleksyjny - obniżone napięcie elastycznych i gładkich elementów mięśniowych płuc. Przyczynia się do tego.

• redystrybucja mikrokrążenia;
• rozwój względnego niedotlenienia, które hamuje wzrost Mycobacterium tuberculosis;
• rozwój limfostazy i spowolnienie wchłaniania toksyn.

Powietrze wprowadzone do jamy brzusznej zapobiega zapaleniu gruźliczemu poprzez ograniczenie ruchów przepony, zmniejszenie objętości tkanki płucnej i zmniejszenie napięcia sprężystego płuc. Podniesienie przepony o 2 cm zmniejsza objętość płuc o około 700 ml. Podniesienie kopuły przepony do poziomu czwartego żebra uważa się za optymalne. Wprowadzenie gazu do jamy brzusznej powoduje odruch trzewno-trzewny; zapadnięcie się płuca, uniesienie przepony, zwiększenie oddychania żebrowo-przeponowego, zwiększenie przepływu limfy, poprawę krążenia krwi, zwiększenie procesów oksydacyjnych, arterializacja krwi.

Technika odmy otrzewnowej

Stosuje się igłę do tworzenia sztucznej odmy opłucnowej lub dłuższą (6-10 cm) igłę. Pacjenta kładzie się na plecach; pod dolną część klatki piersiowej umieszcza się poduszkę. Skórę brzucha traktuje się 5% roztworem jodu w alkoholu lub 70% roztworem alkoholu etylowego. Ścianę brzucha nakłuwa się dwoma palcami poprzecznymi poniżej i na lewo od pępka wzdłuż zewnętrznej krawędzi mięśnia prostego brzucha, igłę oczyszcza się trzpieniem. Powietrze wprowadza się do jamy brzusznej przez igłę podłączoną do aparatu do tworzenia sztucznej odmy opłucnowej.

W przeciwieństwie do sztucznej odmy opłucnowej, gdy nałożona jest pneumoperitoneum, manometr nie rejestruje wahań ciśnienia. Jedynie w momencie wprowadzenia gazu do jamy brzusznej odnotowuje się niewielkie dodatnie wahania, wartość ciśnienia waha się od +2 do +10 cm H2O. Wskaźnikami prawidłowego położenia igły są: swobodny przepływ powietrza do jamy brzusznej, pojawienie się charakterystycznego dźwięku opukowego (zapalenie błony bębenkowej w miejscu stłumienia wątroby), szybkie wyrównanie poziomu płynu w manometrze po ustaniu przepływu gazu do jamy brzusznej.

Podczas pierwszej insuflacji podaje się 400-500 ml gazu, po 24 godzinach - 400-500 ml, po 3-4 dniach (w zależności od szybkości wchłaniania powietrza) - 600-700 ml, rzadziej - 800 ml. Następnie insuflacje wykonuje się raz na 7-10 dni. Czasami podaje się nawet do 1000 ml gazu.

Gdy ciało znajduje się w pozycji pionowej, gaz przemieszcza się do górnej części jamy brzusznej, unosząc przeponę, wypychając wątrobę, żołądek i śledzionę w dół. Aby uzyskać efekt terapeutyczny, wystarczy unieść kopułę przepony do przednich odcinków żeber IV-V.

Przeciwwskazania do odmy otrzewnowej

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Przeciwwskazania ogólne:

• skrajny stopień wyczerpania (osłabienie przedniej ściany brzucha, obecność przepuklin);
• współistniejące choroby narządów jamy brzusznej;
• poprzednie operacje narządów jamy brzusznej;
• ciężkie choroby współistniejące;
• niewydolność oddechowa II-III stopnia.

Przeciwwskazania szczególne:

• Najczęstsze postacie gruźlicy płuc włóknisto-jamistej lub marskiej:
• podopłucnowa lokalizacja jam powyżej trzeciego żebra;
• serowate zapalenie płuc.

Powikłania odmy otrzewnowej

• uszkodzenie ściany jelita (do 1%);
• rozedma podskórna lub śródpiersia (3-5%);
• powstawanie zrostów w jamie brzusznej (30-40%);
• zapalenie otrzewnej (2-8%);
• zator powietrzny (do 0,01%).

Leczenie pneumoperitoneum w połączeniu z lekami przeciwgruźliczymi kontynuuje się przez 6-12 miesięcy. Eliminacja pneumoperitoneum przebiega zazwyczaj bez trudności: dawki podawanego gazu są stopniowo zmniejszane, a w ciągu 2-3 tygodni pęcherzyk gazu ulega całkowitemu wchłonięciu.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]