Objawy gruźlicy

Objawy kliniczne gruźlicy płuc są zróżnicowane, ale choroba nie ma specyficznych objawów. Jest to szczególnie ważne w dzisiejszych warunkach, charakteryzujących się niekorzystną sytuacją środowiskową, częstym stosowaniem różnych szczepionek, surowic i antybiotyków, a także zmianami właściwości patogenu gruźlicy.

W tym przypadku należy pamiętać o trzech okolicznościach:

• Gdy pojawią się objawy choroby, chorzy na gruźlicę konsultują się z lekarzem rodzinnym, terapeutą, pulmonologiem, specjalistą chorób zakaźnych, neurologiem, a rzadziej z innymi pracownikami służby zdrowia, a nie ze specjalistą od gruźlicy.
• Gruźlica jest chorobą zakaźną, a chorzy mogą stanowić poważne zagrożenie dla innych;
• Leczenie chorych na gruźlicę wymaga stosowania specyficznych leków przeciwgruźliczych i powinno odbywać się pod nadzorem specjalisty, który posiada niezbędną wiedzę i umiejętności.

Badanie przedmiotowe i fizykalne pozwala podejrzewać gruźlicę. Do postawienia szybkiej diagnozy niezbędne są specjalne metody badawcze: immunologiczne, mikrobiologiczne, radiacyjne, endoskopowe i morfologiczne. Mają one decydujące znaczenie w diagnostyce i różnicowaniu gruźlicy, ocenie przebiegu choroby i wyników leczenia.

Badanie skarg i anamnezy

Podczas przeglądu wywiadu konieczne jest ustalenie, kiedy i jak wykryto gruźlicę: podczas wizyty u lekarza z powodu jakichś dolegliwości lub podczas badania (profilaktycznego lub pod kątem innej choroby). Pacjenta pyta się o czas wystąpienia objawów i ich dynamikę, przebyte wcześniej choroby, urazy, operacje. Zwraca się uwagę na takie możliwe objawy gruźlicy, jak zapalenie opłucnej i węzłów chłonnych, identyfikuje się choroby współistniejące: cukrzycę, pylicę, wrzody żołądka i dwunastnicy, alkoholizm, narkomanię, zakażenie HIV, przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP), astmę oskrzelową. Wyjaśnia się, czy otrzymywał leki hamujące odporność komórkową (glikokortykosteroidy, cytostatyki, przeciwciała przeciwko czynnikowi martwicy nowotworu).

Ważne informacje dotyczą pobytu w rejonach o wysokiej zapadalności na gruźlicę, w zakładach karnych, udziału w działaniach wojennych, miejsca i warunków życia pacjenta, obecności dzieci w rodzinie. Ważny jest zawód i rodzaj pracy, warunki materialne i bytowe, styl życia, obecność złych nawyków (palenie tytoniu, alkohol, narkotyki). Oceniany jest poziom kultury pacjenta. Rodziców chorych dzieci i młodzieży pyta się o szczepienia przeciwgruźlicze i wyniki prób tuberkulinowych. Konieczne jest również uzyskanie informacji o stanie zdrowia członków rodziny, ewentualnym kontakcie z chorymi na gruźlicę i czasie jej trwania, obecności zwierząt chorych na gruźlicę.

W przypadku stwierdzenia kontaktu z chorym na gruźlicę ważne jest wyjaśnienie (na wniosek innej placówki medyczno-profilaktycznej) postaci choroby, wydalania bakterii, obecności oporności prątków na leki przeciwgruźlicze, zastosowanego leczenia i jego skuteczności.

Typowe objawy gruźlicy narządów oddechowych: osłabienie, wzmożone zmęczenie, utrata apetytu, spadek masy ciała, podwyższona temperatura ciała, pocenie się. kaszel, duszność, ból w klatce piersiowej, krwioplucie. Nasilenie objawów gruźlicy jest różne, występują w różnych kombinacjach.

Wczesne objawy zatrucia gruźlicą mogą obejmować takie objawy gruźlicy, jak osłabienie, zwiększone zmęczenie, utrata apetytu, utrata masy ciała, drażliwość i zmniejszona wydajność. Pacjenci często nie wiążą tych objawów gruźlicy z chorobą, wierząc, że ich pojawienie się jest spowodowane nadmiernym stresem fizycznym lub psychicznym. Objawy gruźlicy i zatrucia wymagają zwiększonej uwagi, szczególnie u osób narażonych na gruźlicę. Dogłębne badanie takich pacjentów może ujawnić wczesne formy gruźlicy.

Podwyższona temperatura ciała (gorączka) jest typowym objawem klinicznym wielu chorób zakaźnych i niezakaźnych.

W gruźlicy temperatura ciała może być normalna, podgorączkowa i gorączkowa. Często charakteryzuje się znaczną labilnością i może wzrosnąć po stresie fizycznym lub psychicznym. Pacjenci zazwyczaj dość łatwo tolerują wzrost temperatury ciała i często ledwo go odczuwają.

U dzieci z zatruciem gruźliczym temperatura ciała wzrasta po południu na krótko do 37,3-37,5 °C. Takie wzrosty obserwuje się okresowo, czasami nie częściej niż dwa razy w tygodniu, naprzemiennie z długimi okresami normalnej temperatury. Rzadziej temperatura ciała utrzymuje się w granicach 37,0 °C z różnicą między poranną a wieczorną temperaturą wynoszącą około jednego stopnia.

Utrzymująca się temperatura podgorączkowa z niewielkimi wahaniami temperatury w ciągu dnia nie jest typowa dla gruźlicy i jest częstsza w przewlekłym nieswoistym zapaleniu nosogardła, zatok przynosowych, dróg żółciowych lub narządów płciowych. Wzrost temperatury ciała do stanu podgorączkowego może być również spowodowany zaburzeniami endokrynologicznymi, reumatyzmem, sarkoidozą, limfogranulomatozą i rakiem nerki.

Gorączka hektyczna jest charakterystyczna dla ostrych i ciężkich zmian gruźliczych (gruźlica prosówkowa, serowate zapalenie płuc, ropniak opłucnej). Przerywana gorączka hektyczna jest jednym z objawów diagnostycznych, który pozwala odróżnić postać duru brzusznego gruźlicy prosówkowej od duru brzusznego. W przeciwieństwie do gruźlicy, w durze brzusznym temperatura ciała ma stałą tendencję do wzrostu, a następnie pozostaje stabilnie wysoka przez długi czas.

W rzadkich przypadkach u pacjentów z gruźlicą płuc występuje perwersyjny rodzaj gorączki, gdy temperatura poranna przewyższa temperaturę wieczorną. Taka gorączka wskazuje na poważne zatrucie.

Nadmierne pocenie się jest częstym objawem gruźlicy. Pacjenci z gruźlicą we wczesnym stadium choroby często zauważają wzmożone pocenie się głowy i klatki piersiowej w nocy lub rano. Wyraźne pocenie się (objaw „mokrej poduszki”) w postaci obfitego potu występuje przy serowatym zapaleniu płuc, gruźlicy prosówkowej, innych ciężkich i skomplikowanych postaciach gruźlicy, a także przy nieswoistych ostrych chorobach zakaźnych i zaostrzeniach przewlekłych procesów zapalnych.

Kaszel bardzo często towarzyszy stanom zapalnym, nowotworowym i innym chorobom płuc, dróg oddechowych, opłucnej i śródpiersia.

We wczesnych stadiach gruźlicy może nie występować kaszel, czasami pacjenci zgłaszają okresowy kaszel. W miarę postępu gruźlicy kaszel nasila się. Może być suchy (bezproduktywny) lub z produkcją plwociny (produktywny). Suchy kaszel napadowy pojawia się, gdy oskrzela są uciskane przez powiększone węzły chłonne lub przemieszczone narządy śródpiersia, na przykład u pacjenta z wysiękowym zapaleniem opłucnej. Suchy kaszel napadowy występuje szczególnie często w gruźlicy oskrzeli. Kaszel produktywny pojawia się u pacjentów z gruźlicą płuc z destrukcją tkanki płucnej, utworzeniem przetoki limfo-oskrzelowej lub przebiciem płynu z jamy opłucnej do drzewa oskrzelowego. Kaszel w gruźlicy może być również spowodowany przewlekłym nieswoistym zapaleniem oskrzeli lub rozstrzeniem oskrzeli towarzyszącym gruźlicy.

Plwocina u chorych na wczesne stadia gruźlicy jest często nieobecna lub jej wydzielanie jest związane z towarzyszącym przewlekłym zapaleniem oskrzeli. Po rozpadzie tkanki płucnej ilość plwociny wzrasta. W niepowikłanej gruźlicy płuc plwocina jest zwykle bezbarwna, jednorodna i bezwonna. Dodanie niespecyficznego stanu zapalnego prowadzi do nasilenia kaszlu i znacznego zwiększenia ilości plwociny, która może stać się ropna.

Duszność jest objawem klinicznym niewydolności oddechowej lub sercowo-naczyniowej. W chorobach płuc jest spowodowana zmniejszeniem powierzchni oddechowej, upośledzoną drożnością oskrzeli, ograniczonym ruchem klatki piersiowej i upośledzoną wymianą gazową w pęcherzykach płucnych. Szczególnie istotny jest wpływ na ośrodek oddechowy toksycznych produktów przemiany materii chorobotwórczych mikroorganizmów i substancji powstających podczas rozpadu tkanek.

Ciężka duszność - w ostrej gruźlicy płuc, a także w przewlekłej rozsianej, włóknisto-jamistej, marskiej gruźlicy płuc.

Postęp gruźlicy może prowadzić do rozwoju przewlekłej choroby serca płucnego (CPHD) i niewydolności serca płucnego. W tych przypadkach duszność znacznie się nasila.

Duży odsetek palaczy wśród chorych na gruźlicę determinuje częstość współistniejącej przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP), co może wpływać na częstość i nasilenie duszności wydechowej oraz wymaga diagnostyki różnicowej.

Duszność jest często pierwszym i głównym objawem powikłań gruźlicy płuc, takich jak samoistna odma opłucnowa, atelektaza płata lub całego płuca i zatorowość płucna. Przy szybkim gromadzeniu się znacznej ilości wysięku w jamie opłucnej może nagle wystąpić ciężka duszność wdechowa.

Ból w klatce piersiowej jest objawem chorób różnych narządów: tchawicy, płuc, opłucnej, serca, aorty, osierdzia, ściany klatki piersiowej, kręgosłupa, przełyku, a czasem narządów jamy brzusznej.

W gruźlicy płuc ból w klatce piersiowej występuje zazwyczaj z powodu rozprzestrzeniania się procesu zapalnego na opłucną ścienną i wystąpienia okołoogniskowego zapalenia opłucnej. Ból występuje i nasila się podczas oddychania, kaszlu i nagłych ruchów. Lokalizacja bólu zwykle odpowiada projekcji dotkniętej części płuca na ścianę klatki piersiowej. Jednak przy zapaleniu opłucnej przeponowej i śródpiersia ból promieniuje do okolicy nadbrzusza, szyi, barku i okolicy serca. Osłabienie i zanik bólu w gruźlicy jest możliwy nawet bez regresji choroby podstawowej.

W przypadku suchego gruźliczego zapalenia opłucnej ból pojawia się stopniowo i utrzymuje się przez długi czas. Nasila się przy kaszlu i głębokim oddychaniu, uciska ścianę klatki piersiowej i w zależności od umiejscowienia stanu zapalnego może promieniować do okolicy nadbrzusza lub lędźwiowej. Utrudnia to diagnozę. U pacjentów z wysiękowym gruźliczym zapaleniem opłucnej ból w klatce piersiowej występuje ostro, ale zmniejsza się wraz z gromadzeniem się wysięku i pozostaje tępy, aż do jego wchłonięcia.

W przypadku ostrego zapalenia osierdzia, które czasami występuje w przypadku gruźlicy, ból jest często tępy i przerywany. Ustępuje po siadaniu i pochyleniu się do przodu. Po pojawieniu się wysięku osierdziowego ból ustępuje, ale może powrócić, gdy zniknie.

Nagły ostry ból w klatce piersiowej występuje, gdy gruźlica jest powikłana samoistną odmą opłucnową. W przeciwieństwie do bólu dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego, ból odmy opłucnowej nasila się podczas mówienia i kaszlu i nie promieniuje do lewego ramienia.

W przypadku neuralgii międzyżebrowej ból jest ograniczony do obszaru nerwu międzyżebrowego i zwiększa się wraz z naciskiem na obszar przestrzeni międzyżebrowej. W przeciwieństwie do bólu w przypadku gruźliczego zapalenia opłucnej, zwiększa się on, gdy ciało jest przechylone na stronę dotkniętą chorobą.

W przypadku guzów płuc ból w klatce piersiowej jest stały i może stopniowo narastać.

Krwioplucie (krwotok płucny) jest częściej obserwowane w naciekowej, włóknisto-jamistej i marskiej gruźlicy płuc. Zwykle stopniowo ustaje, a po uwolnieniu świeżej krwi pacjent nadal odkrztusza ciemne skrzepy przez kilka kolejnych dni. W przypadku aspiracji krwi i rozwoju zapalenia płuc zachłystowego po krwiopluciu możliwy jest wzrost temperatury ciała.

Krwioplucie obserwuje się również w przewlekłym zapaleniu oskrzeli, nieswoistym zapaleniu, guzie i innych chorobach narządów klatki piersiowej. W przeciwieństwie do gruźlicy, pacjenci z zapaleniem płuc zwykle najpierw doświadczają dreszczy i gorączki, a następnie krwioplucia i kłującego bólu w klatce piersiowej. W zawale płucnym ból w klatce piersiowej często pojawia się jako pierwszy, a następnie gorączka i krwioplucie. Długotrwałe krwioplucie jest typowe dla pacjentów z rakiem płuc.

Do poważnych krwotoków płucnych dochodzi najczęściej u chorych na gruźlicę włóknisto-jamistą, marską oraz zgorzelę płuc.

Ogólnie rzecz biorąc, należy pamiętać, że gruźlica dróg oddechowych często zaczyna się jako ogólna choroba zakaźna z objawami zatrucia i często przebiega pod maską grypy lub zapalenia płuc, a na tle leczenia antybiotykami o szerokim spektrum działania (zwłaszcza fluorochinolonami, aminoglikozydami, ryfampicyną) stan pacjenta może się poprawić. Dalszy przebieg gruźlicy u takich pacjentów jest zwykle falowy: okresy zaostrzenia choroby są zastępowane okresami względnego dobrego samopoczucia. W pozapłucnych postaciach gruźlicy, wraz z objawami wywołanymi zatruciem gruźliczym, pacjenci doświadczają lokalnych objawów choroby. Tak więc, ból głowy jest typowy dla gruźliczego zapalenia opon mózgowych, ból gardła i chrypka są obserwowane w gruźlicy krtani, ból pleców lub stawów, zmiany i sztywność chodu są obserwowane w gruźlicy kości i stawów, ból podbrzusza, zaburzenia miesiączkowania są obserwowane w gruźlicy żeńskich narządów płciowych, ból w okolicy lędźwiowej, zaburzenia dyzuryczne są obserwowane w gruźlicy nerek, moczowodów i pęcherza, ból w okolicy lędźwiowej, zaburzenia dyzuryczne, a ból brzucha i zaburzenia żołądkowo-jelitowe są obserwowane w gruźlicy węzłów chłonnych krezkowych i jelit. Jednak pacjenci z pozapłucnymi postaciami gruźlicy, zwłaszcza we wczesnych stadiach, nie zgłaszają żadnych dolegliwości, a chorobę wykrywa się tylko specjalnymi metodami badawczymi.

Metody badania fizykalnego chorych na gruźlicę

Kontrola

Wygląd pacjentów z postępującą gruźlicą płuc, znaną jako habitus phtisicus, opisywany jest nie tylko w literaturze medycznej, ale także w literaturze pięknej. Chorzy charakteryzują się brakiem masy ciała, rumieńcem na bladej twarzy, błyszczącymi oczami i szerokimi źrenicami, zmianami dystroficznymi skóry, długą i wąską klatką piersiową, poszerzonymi przestrzeniami międzyżebrowymi, ostrym kątem nadbrzusza i opóźnionymi (skrzydlatymi) łopatkami. Takie zewnętrzne objawy obserwuje się zwykle u pacjentów w późnych stadiach procesu gruźliczego. Podczas badania pacjentów z początkowymi objawami gruźlicy czasami w ogóle nie wykrywa się zmian patologicznych. Jednak badanie jest zawsze konieczne. Często pozwala ono zidentyfikować różne ważne objawy gruźlicy i powinno być przeprowadzone w całości.

Zwróć uwagę na rozwój fizyczny pacjenta, kolor skóry i błony śluzowe. Porównaj ciężkość dołu nadobojczykowego i podobojczykowego, symetrię prawej i lewej połowy klatki piersiowej, oceń ich ruchomość podczas głębokiego oddychania i udział mięśni dodatkowych w akcie oddychania. Zwróć uwagę na zwężenie lub poszerzenie przestrzeni międzyżebrowych, blizny pooperacyjne, przetoki lub blizny po ich wygojeniu. Na palcach rąk i nóg zwróć uwagę na deformację paliczków końcowych w postaci pałeczek podudzia i zmiany kształtu paznokci (w postaci szkiełek zegarkowych). U dzieci, młodzieży i osób młodych zbadaj blizny na ramieniu po szczepieniu BCG.

Palpacja

Palpacja pozwala określić stopień nawilżenia skóry, jej turgor i nasilenie podskórnej warstwy tłuszczu. Dokładnie palpuje się węzły chłonne szyjne, pachowe i pachwinowe. W procesach zapalnych w płucach obejmujących opłucną często obserwuje się opóźnienie w dotkniętej połowie klatki piersiowej podczas oddychania i bolesność mięśni piersiowych. U pacjentów z przewlekłą gruźlicą można wykryć zanik mięśni obręczy barkowej i klatki piersiowej. Znaczne przemieszczenie narządów śródpiersia można określić poprzez palpację położenia tchawicy.

Drżenie głosowe u chorych na gruźlicę płuc może być prawidłowe, zwiększone lub zmniejszone. Badanie wykonuje się lepiej na obszarach zwartego płuca w gruźlicy naciekowej i marskiej, na dużej jamie z szerokim oskrzelem drenującym. Osłabienie drżenia głosowego aż do jego zaniku obserwuje się w obecności powietrza lub płynu w jamie opłucnej, atelektazie, masywnym zapaleniu płuc z niedrożnością oskrzeli.

Perkusja

Opukiwanie pozwala wykryć stosunkowo duże zmiany w płucach i klatce piersiowej w przypadku naciekowych lub marskich zmian o charakterze płatowym, zwłóknienia opłucnej. Opukiwanie odgrywa ważną rolę w diagnostyce takich stanów nagłych, jak samoistna odma opłucnowa, ostre wysiękowe zapalenie opłucnej, niedodma płucna. Obecność sześcianu lub skróconego dźwięku płucnego pozwala na szybką ocenę sytuacji klinicznej i przeprowadzenie niezbędnych badań.

Osłuchiwanie

Gruźlicy nie może towarzyszyć zmiana charakteru oddychania i pojawienie się dodatkowych odgłosów w płucach. Jedną z przyczyn tego jest niedrożność oskrzeli odprowadzających dotknięty obszar przez gęste masy serowato-martwicze.

Osłabienie oddychania jest charakterystycznym objawem zapalenia opłucnej, zrostów opłucnowych, odmy opłucnowej. Ciężki lub oskrzelowy oddech można usłyszeć nad nacieczoną tkanką płucną, oddech amforyczny - nad olbrzymią jamą z szerokim oskrzelem drenującym.

Świszczący oddech w płucach i tarcie opłucnowe często pozwalają zdiagnozować patologię, która nie zawsze jest wykrywana przez badania rentgenowskie i endoskopowe. Rzężenia o małych pęcherzykach i wilgotnej powierzchni są oznaką przewagi składnika wysiękowego w strefie zapalnej, a rzężenia o średnich i dużych pęcherzykach są oznaką jamy lub jaskini. Aby usłyszeć wilgotne rzężenia, poproś pacjenta o kaszel po głębokim oddechu, wydechu, krótkiej przerwie, a następnie kolejnym głębokim oddechu. W takim przypadku świszczący oddech pojawia się lub zwiększa swoją liczbę na wysokości głębokiego oddechu. Suchy świszczący oddech występuje przy zapaleniu oskrzeli, gwizdanie - przy zapaleniu oskrzeli ze skurczem oskrzeli. Przy suchym zapaleniu opłucnej słyszalny jest tarcie opłucnowe, przy zapaleniu osierdzia - tarcie osierdziowe.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]