Ból w klatce piersiowej

Serce, płuca, przełyk i duże naczynia otrzymują unerwienie aferentne z tego samego zwoju nerwu piersiowego. Impulsy bólowe z tych organów często postrzegany jako ból w klatce piersiowej, ale ponieważ nie są przekraczania doprowadzające włókna nerwowe w korzonków grzbietowych, ból w klatce piersiowej mogą być odczuwalne w dowolnym punkcie między nadbrzuszu i szyjnej fossa, w tym ramion i barków (o których mowa ból).

Bolesne impulsy z klatki piersiowej mogą powodować dyskomfort, opisany jako ucisk, rozerwanie, pieczenie, ból, a czasem ostry ból. Ponieważ te doznania mają podstawę trzewiową, wielu pacjentów opisuje je jako ból, chociaż są one dokładniej interpretowane jako dyskomfort.

[1], [2],

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Wielu chorobom towarzyszy dyskomfort lub ból w klatce piersiowej. Niektóre z nich (na przykład, zawał mięśnia sercowego, niestabilną dusznicę bolesną, aorty aorty piersiowej napięcie odma, przełyku, pęknięcie, zatorowość płucna) stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia. Niektóre choroby (stabilna dusznica bolesna, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, odmę, zapalenie płuc, zapalenie trzustki, różne guzy piersi) stanowią potencjalne zagrożenie dla życia pacjenta. [Inne warunki, takie jak choroba refluksowa przełyku (GERD), wrzodu trawiennego, dysfagia, ból pleców, uraz klatki piersiowej, chorób dróg żółciowych, grzybicę] powodować nieprzyjemnych odczuć, lecz zwykle nieszkodliwe.

Ból w klatce piersiowej u dzieci i młodzieży (młodszy niż 30 lat) jest rzadko spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego, ale zawał mięśnia sercowego może rozwinąć się w wieku 20 lat. Częściej w tej grupie wiekowej występują zmiany mięśni, szkieletu lub choroby płuc.

Ból w klatce piersiowej jest najczęstszą przyczyną wezwania lekarza ratunkowego. Główne choroby układu sercowo-naczyniowego, w których występują wyraźne bolesne odczucia w klatce piersiowej, to:

• dławica piersiowa,
• zawał mięśnia sercowego,
• rozwarstwienie aorty,
• choroba zakrzepowo-zatorowa tętnicy płucnej,
• zapalenie osierdzia.

Klasycznym przykładem bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej jest dławica stresowa. Przy "klasycznej" dławicy stresu podczas wysiłku fizycznego powstaje ból lub nieprzyjemne odczucia o charakterze ściskającym lub ściskającym za mostkiem. Ból z dławicą piersiową szybko znika po zakończeniu obciążenia (po zatrzymaniu), zwykle w ciągu 2-3 minut. Mniej niż 5 minut. Jeśli natychmiast zażyjesz nitroglicerynę pod językiem - ból znika po 1,5-2 minutach. Ból w dusznicy bolesnej jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego. W przypadku spontanicznej dławicy ból pojawia się w spoczynku ("spoczynkowa dławica"), ale charakter bólu w typowych atakach jest taki sam jak w przypadku dusznicy bolesnej. Ponadto większość pacjentów ze spontaniczną dławicą ma współistniejącą dusznicę bolesną. Izolowana ("czysta") spontaniczna angina występuje niezwykle rzadko. W większości przypadków ze spontaniczną dusznicą bolesną widać wyraźny wpływ przyjmowania nitrogliceryny. Z bólem w klatce piersiowej, powstającym w spoczynku, działanie nitrogliceryny ma bardzo dużą wartość diagnostyczną, co wskazuje na niedokrwienne źródło bólu.

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej i zawału mięśnia sercowego występują bardziej intensywne bóle, którym towarzyszy lęk, znaczna potliwość. W przypadku ataku serca ból zazwyczaj nie jest związany z ładunkiem. Przynajmniej nie przechodzi w spoczynek po zakończeniu ładowania. Czas trwania bólu z zawałem może sięgać kilku godzin lub nawet dni. Nitrogliceryna w większości przypadków nie eliminuje bólu w zawale mięśnia sercowego. Przed ustaleniem dokładnej diagnozy z bólem klatki piersiowej, zgodnie z naturą odpowiedniej niestabilnej dławicy piersiowej lub zawału mięśnia sercowego, stosuje się termin " ostry zespół wieńcowy ".

Przy rozwarstwieniu aorty, ból z reguły jest bardzo silny, natychmiast osiąga maksimum i zwykle promieniuje do pleców.

Ból w klatce piersiowej z masywną zatorowością płucną jest często bardzo podobny do bólu w zawale serca, ale w tym samym czasie prawie zawsze występuje wyraźna duszność (zwiększona częstość oddechów - częstoskurcz). W przypadku zawału w płucach, po 3-4 dniach występują bóle z jednej strony klatki piersiowej o charakterze opłucnowym (nasilające się przy głębokim oddychaniu i kaszlu). Rozpoznanie ułatwia się, biorąc pod uwagę czynniki ryzyka zatorowości płucnej i brak objawów zawału serca w EKG. Uściślenie rozpoznania następuje po hospitalizacji.

Dla osierdzia charakteryzuje się zwiększoną ból podczas oddychania głęboko, kaszel, trudności w połykaniu, w pozycji leżącej. Często ból promieniuje na mięśnie czworoboczne. Ból zmniejsza się, gdy jest przechylony do przodu lub w pozycji na plecach.

Główne choroby pozaczyniowe, które charakteryzują się bólem klatki piersiowej, obejmują choroby płuc, przewodu pokarmowego, kręgosłupa i ściany klatki piersiowej.

W chorobach płuc i opłucnej ból zazwyczaj z jednej strony, w bocznych częściach klatki piersiowej, zwiększa się wraz z oddychaniem, kaszlem, ruchem tułowia. Choroby przełyku i żołądka często powodują takie odczucia, jak zgaga, pieczenie, które są związane z przyjmowaniem pokarmu i często są wzmacniane w pozycji leżącej na plecach. W nagłych przypadkach ból może być ostry ("sztylet"). Rozpoznanie ułatwia brak dławicy piersiowej w wywiadzie, identyfikacja związku z przyjmowaniem pokarmu, ulga w bólu w pozycji siedzącej, po przyjęciu leków zobojętniających. W przypadku bólu spowodowanego przez klęskę kręgosłupa i ścianę klatki piersiowej charakterystyczne jest pojawienie się lub wzmocnienie ruchami tułowia, bolesność przy dotykaniu.

W związku z tym ból w klatce piersiowej spowodowany chorobami pozaczyniowymi prawie zawsze różni się znacznie od bólu w typowym przebiegu chorób układu sercowo-naczyniowego.

Wiele osób ma bóle serca o charakterze "neurotycznym" (" dystonia neurokrzewiowa "). Ból neurotyczny najczęściej odczuwany jest w okolicy wierzchołka serca (w rejonie brodawki sutkowej). W większości przypadków można określić miejsce bólu palcem. Najczęstsze bóle neurotyczne są dwojakiego rodzaju: ostre, krótkotrwałe bóle o charakterze "przeszywającym", które nie pozwalają na wdychanie lub długotrwały ból w sercu przez kilka godzin lub prawie stały. Neurotyczny ból często towarzyszy ciężkiej duszności i niepokoju, aż do tak zwanego lęku napadowego, aw tych przypadkach diagnostyka różnicowa z ostrym zespołem wieńcowym i innych nagłych wypadkach może być dość trudne.

Tak więc, przy typowych objawach zespołu bólowego, dość łatwo jest ustalić diagnozę wszystkich wymienionych naglących chorób kardiologicznych. Ból w klatce piersiowej spowodowany patologią pozasercową, z typowym obrazem klinicznym, również zawsze różni się znacznie od odczuć bólowych w uszkodzeniu układu sercowo-naczyniowego. Trudności pojawiają się w nietypowych lub całkowicie nietypowych przejawach zarówno chorób sercowo-naczyniowych, jak i pozasercowych.

Po hospitalizacji i badania pacjentów z bólem w klatce piersiowej w 15-70% rozpoznania ostrego zespołu wieńcowego, około 1-2% - zator płuc i inne choroby układu sercowo-naczyniowego, pozostali pacjenci przyczyną bólu w klatce piersiowej są choroby pozasercowej.

[3], [4],

Objawy bólu w klatce piersiowej

Objawy występujące w ciężkich chorobach klatki piersiowej są często bardzo podobne, ale czasami można je różnicować.

• Nieznośny ból promieniujący do szyi lub ramienia wskazuje na ostre niedokrwienie lub zawał mięśnia sercowego. Pacjenci często porównują ból niedokrwienny mięśnia sercowego z niestrawnością.
• Ból związany z wysiłkiem fizycznym, zanikający w spoczynku, jest charakterystyczny dla dusznicy bolesnej.
• Rozdzierający ból, promieniujący z tyłu, wskazuje na stratyfikację aorty piersiowej.
• Palący ból, rozprzestrzeniający się z okolicy nadbrzusza do gardła, zwiększający się w pozycji leżącej i zmniejszający się podczas przyjmowania leków zobojętniających, jest oznaką GERD.
• Wysoka temperatura ciała, dreszcze i kaszel świadczą na korzyść zapalenia płuc.
• Występująca duszność występuje z zatorowością płucną i zapaleniem płuc.
• Ból może być wywołany przez oddychanie, ruch lub oba te czynniki zarówno w ciężkich jak i łagodnych chorobach; te czynniki prowokujące nie są specyficzne.
• Krótki (mniej niż 5 sekund), ostry, przerywany ból rzadko jest oznaką poważnej patologii.

[5], [6], [7], [8]

Kontrola obiektywna

Objawy takie jak tachykardia, bradykardia, tachypnea, niedociśnienie lub objawy zaburzeń krążenia (np splątanie, sinica, pocenie się), niespecyficzne, ale ich obecność zwiększa prawdopodobieństwo, że pacjent ma poważne choroby.

Brak hałasu oddechowego po jednej stronie jest oznaką odmy opłucnowej; rezonujący dźwięk perkusji i obrzęk żył szyjnych świadczą na korzyść intensywnej odmy opłucnowej. Podwyższona temperatura ciała i świszczący oddech są objawami zapalenia płuc. Gorączka jest możliwa w przypadku zatorowości płucnej, zapalenia osierdzia, ostrego zawału mięśnia sercowego lub rozerwania przełyku. Na korzyść zapalenia osierdzia są dowody na hałas tarcia w osierdziu. Pojawienie się IV serca (S ₄ ), późny skurczowy hałas dysfunkcji mięśni brodawkowatych lub oba te objawy pojawiają się z zawałem mięśnia sercowego. Miejscowe zmiany ośrodkowego układu nerwowego, hałas niedomykalności zastawki aortalnej, asymetria tętna lub ciśnienie krwi rąk - objawy rozwarstwienia części piersiowej aorty. Obrzęk i ból kończyny dolnej wskazuje na zakrzepicę żył głębokich, a tym samym na możliwą zatorowość tętnicy płucnej. Ból w klatce piersiowej podczas dotykania występuje u 15% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego, objaw ten nie jest swoisty dla chorób ściany klatki piersiowej.

Dodatkowe metody badawcze

Minimalna ilość badania pacjenta z bólem w klatce piersiowej obejmuje pulsoksymetrię, EKG i RTG klatki piersiowej. Dorośli często przeprowadzają badanie na markerach uszkodzenia mięśnia sercowego. Wyniki tych badań, w połączeniu z danymi z wywiadu i obiektywnym badaniem, pozwalają na wstępną diagnozę. Badanie krwi jest często niedostępne podczas podstawowego badania. Niektóre normalne wskaźniki markerów uszkodzenia mięśnia sercowego nie mogą być podstawą do wykluczenia choroby serca. W przypadku prawdopodobnego niedokrwienia mięśnia sercowego, badanie należy kilkakrotnie powtórzyć, podobnie jak EKG, możliwe jest także wykonanie EKG metodą stresu-EKG i stresu.

Diagnostyczne podawanie nitrogliceryn tabletek pod językiem lub ciekłym środkiem zobojętniającym kwas nie pozwala na jednoznaczne odróżnienie niedokrwienia mięśnia sercowego od GERD lub zapalenia żołądka. Każdy z tych leków może zmniejszyć objawy każdej choroby.

[9], [10], [11], [12], [13], [14], [15], [16], [17], [18]

Rozpoznanie bólu w klatce piersiowej

Bardzo ważne jest sprecyzowanie lokalizacji, czasu trwania, charakteru i intensywności bólu, a także czynników prowokujących i redukujących. Poprzednich choroby serca, podawanie leków, które mogą powodować skurcz tętnic wieńcowych (na przykład kokaina, inhibitory fosfodiesterazy), obecności czynników ryzyka chorób układu krążenia, lub zatoru tętnicy płucnej (na przykład, ból nogi lub złamania poprzedzających unieruchomienie, podróży, ciąży) są również istotne. Obecność lub brak czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie tytoniu, historii rodzinnej) zwiększa prawdopodobieństwo choroby wieńcowej, ale nie pomagają w wyjaśnieniu przyczyn ostrego bólu w klatce piersiowej.

[19], [20], [21], [22], [23]

Leczenie bólu w klatce piersiowej

Leczenie bólu w klatce piersiowej odbywa się zgodnie z diagnozą. W przypadku, gdy przyczyna bólu w klatce piersiowej nie jest w pełni zrozumiała, pacjent musi zostać zabrany do szpitala w celu monitorowania stanu serca i bardziej dogłębnego badania. Symptomatycznie, przed diagnozą można przepisać opiaty (jeśli to konieczne).

[24], [25], [26], [27]