Ból w klatce piersiowej

Serce, płuca, przełyk i duże naczynia otrzymują aferentne unerwienie z tego samego zwoju piersiowego. Impulsy bólowe z tych narządów są najczęściej odczuwane jako ból w klatce piersiowej, ale ponieważ w zwojach grzbietowych występuje skrzyżowanie włókien nerwowych aferentnych, ból w klatce piersiowej może być odczuwany w dowolnym miejscu między obszarem nadbrzusza a dołem szyjnym, w tym w ramionach i barkach (jako ból rzutowany).

Impulsy bólowe z narządów klatki piersiowej mogą powodować dyskomfort opisywany jako ucisk, rozdęcie, pieczenie, ból i czasami ostry ból. Ponieważ te odczucia mają podłoże trzewne, wielu pacjentów opisuje je jako ból, chociaż bardziej poprawne jest interpretowanie ich jako dyskomfortu.

[ 1 ], [ 2 ]

Przyczyny bólu w klatce piersiowej

Wiele schorzeń wiąże się z dyskomfortem lub bólem w klatce piersiowej. Niektóre (takie jak zawał mięśnia sercowego, niestabilna dusznica bolesna, rozwarstwienie aorty piersiowej, odma prężna, pęknięcie przełyku, zatorowość płucna) stanowią bezpośrednie zagrożenie życia. Niektóre schorzenia (stabilna dusznica bolesna, zapalenie osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego, odma opłucnowa, zapalenie płuc, zapalenie trzustki, różne guzy klatki piersiowej) stanowią potencjalne zagrożenie życia. Inne schorzenia (takie jak choroba refluksowa przełyku (GERD), wrzód trawienny, dysfagia, osteochondroza, uraz klatki piersiowej, choroba dróg żółciowych, półpasiec) są nieprzyjemne, ale zazwyczaj nieszkodliwe.

Ból w klatce piersiowej u dzieci i młodych dorosłych (poniżej 30. roku życia) rzadko jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego, ale zawał mięśnia sercowego może rozwinąć się u osób już w wieku 20 lat. Choroby mięśni, szkieletu lub płuc są częstsze w tej grupie wiekowej.

Ból w klatce piersiowej jest najczęstszą przyczyną wezwania karetki. Główne choroby układu krążenia, które powodują silny ból w klatce piersiowej to:

• dusznica bolesna,
• zawał mięśnia sercowego,
• rozwarstwienie aorty,
• zatorowość płucna,
• zapalenie osierdzia.

Klasycznym przykładem bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej jest dusznica bolesna wysiłkowa. Przy „klasycznej” dusznicy bolesnej wysiłkowej ból lub dyskomfort o charakterze uciskającym lub ściskającym występuje za mostkiem podczas aktywności fizycznej. Ból dusznicy bolesnej wysiłkowej szybko ustępuje po zakończeniu obciążenia (po zatrzymaniu), z reguły w ciągu 2-3 minut. Rzadziej w ciągu 5 minut. Jeśli natychmiast przyjmiesz nitroglicerynę pod język, ból ustąpi w ciągu 1,5-2 minut. Ból dusznicy bolesnej jest spowodowany niedokrwieniem mięśnia sercowego. Przy dusznicy bolesnej samoistnej ból występuje w spoczynku („dusznica bolesna spoczynkowa”), ale charakter bólu podczas typowych ataków jest taki sam, jak przy dusznicy bolesnej wysiłkowej. Ponadto większość pacjentów z dusznicą bolesną samoistną ma towarzyszącą dusznicę bolesną wysiłkową. Izolowana („czysta”) dusznica bolesna samoistna występuje niezwykle rzadko. W dusznicy bolesnej samoistnej w większości przypadków obserwuje się wyraźny efekt działania nitrogliceryny. W przypadku bólu w klatce piersiowej występującego w spoczynku, działanie nitrogliceryny ma bardzo dużą wartość diagnostyczną, wskazując, że ból ma podłoże niedokrwienne.

Niestabilna dławica piersiowa i zawał mięśnia sercowego charakteryzują się intensywniejszymi odczuciami bólowymi, którym towarzyszy strach i silne pocenie. W przypadku zawału ból zwykle nie jest związany z wysiłkiem. Przynajmniej nie ustępuje w spoczynku po ustaniu wysiłku. Czas trwania bólu podczas zawału może sięgać kilku godzin, a nawet dni. Nitrogliceryna w większości przypadków nie eliminuje bólu podczas zawału mięśnia sercowego. Do czasu ustalenia dokładnej diagnozy termin „ostry zespół wieńcowy ” jest używany w odniesieniu do odczuć bólu w klatce piersiowej odpowiadających niestabilnej dławicy piersiowej lub zawałowi mięśnia sercowego.

W przypadku rozwarstwienia aorty ból jest zazwyczaj bardzo silny, osiąga szczyt natychmiast i promieniuje do pleców.

Ból w klatce piersiowej w masywnej zatorowości płucnej jest często bardzo podobny do bólu w zawale serca, ale jednocześnie prawie zawsze obserwuje się silną duszność (zwiększoną częstość oddechów - tachypnea). W przypadku zawału płuca po 3-4 dniach pojawia się ból po jednej stronie klatki piersiowej o charakterze opłucnowym (nasilający się przy głębokim oddychaniu i kaszlu). Diagnozę ułatwia uwzględnienie czynników ryzyka rozwoju zatorowości płucnej i brak objawów zawału w EKG. Diagnozę ustala się po hospitalizacji.

Zapalenie osierdzia charakteryzuje się zwiększonym bólem przy głębokim oddychaniu, kaszlu, połykaniu i leżeniu na plecach. Często ból promieniuje do mięśni czworobocznych. Ból zmniejsza się podczas pochylania się do przodu lub leżenia na brzuchu.

Do głównych chorób pozasercowych powodujących ból w klatce piersiowej zalicza się choroby płuc, przewodu pokarmowego, kręgosłupa i ściany klatki piersiowej.

W chorobach płuc i opłucnej ból występuje zazwyczaj po jednej stronie, w bocznych częściach klatki piersiowej i nasila się podczas oddychania, kaszlu i ruchów ciała. Choroby przełyku i żołądka najczęściej powodują takie odczucia jak zgaga, pieczenie, które są związane z przyjmowaniem pokarmu i często nasilają się w pozycji leżącej. W sytuacjach nagłych ból może być ostry („sztyletowaty”). Diagnozę ułatwia brak historii dławicy piersiowej, identyfikacja związku z przyjmowaniem pokarmu, łagodzenie bólu w pozycji siedzącej i po zażyciu leków zobojętniających. Ból spowodowany uszkodzeniem kręgosłupa i ściany klatki piersiowej charakteryzuje się występowaniem lub nasilaniem się podczas ruchów ciała i bólu przy palpacji.

Ból w klatce piersiowej spowodowany chorobami pozasercowymi prawie zawsze znacząco różni się od odczuć bólowych w typowym przebiegu chorób układu krążenia.

Wiele osób odczuwa ból w okolicy serca o charakterze „nerwicowym” („ dystonia neurokrążeniowa ”). Ból nerwicowy najczęściej odczuwany jest po lewej stronie w okolicy wierzchołka serca (w okolicy brodawki sutkowej). W większości przypadków można wskazać palcem miejsce bólu. Najczęściej obserwuje się dwa rodzaje bólu nerwicowego: ostry, krótkotrwały ból o charakterze „przeszywającym”, który nie pozwala na oddychanie, lub długotrwały, pulsujący ból w okolicy serca trwający kilka godzin lub prawie nieprzerwanie. Bólowi nerwicowemu często towarzyszy silna duszność i lęk, aż do tzw. zaburzeń panicznych, a w tych przypadkach diagnostyka różnicowa z ostrym zespołem wieńcowym i innymi stanami nagłymi może być dość trudna.

Tak więc przy typowych objawach zespołu bólowego dość łatwo jest ustalić diagnozę wszystkich wymienionych nagłych stanów kardiologicznych. Ból w klatce piersiowej spowodowany patologią pozasercową, przy typowym obrazie klinicznym, również zawsze znacząco różni się od odczuć bólowych w chorobach układu krążenia. Trudności pojawiają się przy nietypowych lub całkowicie nietypowych objawach zarówno chorób sercowo-naczyniowych, jak i pozasercowych.

Po hospitalizacji i zbadaniu pacjentów z bólem w klatce piersiowej, u 15-70% rozpoznaje się ostry zespół wieńcowy, u około 1-2% zatorowość płucną lub inne choroby układu sercowo-naczyniowego, a u pozostałych pacjentów przyczyną bólu w klatce piersiowej są choroby pozasercowe.

[ 3 ], [ 4 ]

Objawy bólu w klatce piersiowej

Objawy występujące w ciężkich chorobach narządów klatki piersiowej są często bardzo podobne, ale niekiedy można je rozróżnić.

• Nieznośny ból promieniujący do szyi lub ramienia wskazuje na ostre niedokrwienie mięśnia sercowego lub zawał. Pacjenci często porównują niedokrwienny ból mięśnia sercowego do niestrawności.
• Charakterystyczną cechą dławicy piersiowej jest ból towarzyszący wysiłkowi, który ustępuje w spoczynku.
• Ostry ból promieniujący do pleców świadczy o rozwarstwieniu aorty piersiowej.
• Piekący ból promieniujący od nadbrzusza do gardła, nasilający się w pozycji leżącej i ustępujący po zażyciu leków zobojętniających, jest objawem GERD.
• Wysoka temperatura ciała, dreszcze i kaszel świadczą o zapaleniu płuc.
• Ciężka duszność występuje w przypadku zatorowości płucnej i zapalenia płuc.
• Ból może być wywoływany przez oddychanie, ruch lub oba te czynniki, zarówno w przypadku chorób o łagodnym, jak i ciężkim przebiegu; czynniki te nie są specyficzne.
• Krótki (krótszy niż 5 sekund), ostry, przerywany ból rzadko jest objawem poważnej patologii.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Badanie obiektywne

Objawy takie jak tachykardia, bradykardia, przyspieszony oddech, niedociśnienie lub oznaki zaburzeń krążenia (np. dezorientacja, sinica, pocenie się) są niespecyficzne, ale ich występowanie zwiększa prawdopodobieństwo, że pacjent cierpi na poważną chorobę.

Brak przewodzenia dźwięków oddechowych po jednej stronie jest oznaką odmy opłucnowej; rezonansowy dźwięk opukiwania i obrzęk żył szyjnych wskazują na odmę prężną. Podwyższona temperatura ciała i świszczący oddech są objawami zapalenia płuc. Gorączka jest możliwa w przypadku zatorowości płucnej, zapalenia osierdzia, ostrego zawału mięśnia sercowego lub pęknięcia przełyku. Tarcie osierdzia wskazuje na zapalenie osierdzia. Pojawienie się czwartego tonu serca (S4 ₎, późnego szmeru skurczowego dysfunkcji mięśni brodawkowatych lub obu tych objawów występuje w zawale mięśnia sercowego. Miejscowe zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, szmer niedomykalności aorty, asymetria tętna lub ciśnienia krwi w ramionach są objawami rozwarstwienia aorty piersiowej. Obrzęk i tkliwość kończyny dolnej wskazują na zakrzepicę żył głębokich, a zatem na możliwą zatorowość płucną. Ból w klatce piersiowej podczas palpacji występuje u 15% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego; objaw ten nie jest specyficzny dla chorób ściany klatki piersiowej.

Dodatkowe metody badawcze

Minimalna ocena pacjenta z bólem w klatce piersiowej obejmuje pulsoksymetrię, EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Dorośli są często badani pod kątem markerów uszkodzenia mięśnia sercowego. Wyniki tych testów, w połączeniu z historią i badaniem fizykalnym, pozwalają na postawienie wstępnej diagnozy. Badania krwi często nie są dostępne podczas wstępnego badania. Indywidualne prawidłowe wartości markerów uszkodzenia mięśnia sercowego nie mogą być wykorzystane do wykluczenia uszkodzenia serca. Jeśli prawdopodobne jest niedokrwienie mięśnia sercowego, testy należy powtórzyć kilka razy, a także wykonać EKG, EKG wysiłkowe i echokardiografię wysiłkową.

Diagnostyczne podanie podjęzykowej tabletki nitrogliceryny lub płynnego środka zobojętniającego kwas żołądkowy nie pozwala na wiarygodne odróżnienie niedokrwienia mięśnia sercowego od GERD lub zapalenia żołądka. Każdy z tych leków może zmniejszyć objawy każdej choroby.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Diagnoza bólu w klatce piersiowej

Bardzo ważne jest określenie lokalizacji, czasu trwania, charakteru i intensywności bólu, a także czynników, które go wywołują i łagodzą. Ważne są również wcześniejsze choroby serca, stosowanie leków, które mogą powodować skurcz tętnic wieńcowych (np. kokaina, inhibitory fosfodiesterazy), obecność czynników ryzyka choroby wieńcowej lub zatorowości płucnej (np. ból nóg lub złamania, wcześniejsze unieruchomienie, podróż, ciąża). Obecność lub brak czynników ryzyka choroby wieńcowej (takich jak nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, palenie tytoniu, zaostrzona historia rodzinna) zwiększa prawdopodobieństwo choroby wieńcowej, ale nie pomaga w wyjaśnieniu przyczyn ostrego bólu w klatce piersiowej.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie bólu w klatce piersiowej

Leczenie bólu w klatce piersiowej przeprowadza się zgodnie z diagnozą. W przypadku, gdy przyczyna bólu w klatce piersiowej nie jest w pełni poznana, pacjenta należy zabrać do szpitala w celu monitorowania pracy serca i bardziej szczegółowego badania. Objawowo można przepisać opiaty (w razie potrzeby) do czasu postawienia diagnozy.

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]