Zmienna dławica piersiowa (dławica typu Prinzmetal)

Stenokardia stresu wynika ze wzrostu zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen ("wtórna dławica"). W tym przypadku dotknięte chorobą tętnice wieńcowe nie są w stanie zapewnić odpowiedniego wzrostu przepływu krwi wieńcowej. Spontaniczna dławica piersiowa występuje w stanie spoczynku, bez zwiększenia częstości akcji serca i ciśnienia krwi. Przyczyną spontanicznej dławicy jest pierwotny spadek przepływu krwi wieńcowej spowodowany skurczem tętnicy wieńcowej. Dlatego często określa się ją mianem dławicy naczynioruchowej. Inne synonimy spontanicznej dławicy piersiowej to: "odmiana dławica piersiowa", "specjalna forma dławicy piersiowej".

Rozpoznanie spontanicznej dławicy piersiowej jest trudniejsze do ustalenia niż rozpoznanie dławicy piersiowej. Nie ma najważniejszego znaku - związku z aktywnością fizyczną. Pozostaje tylko uwzględnić charakter, lokalizację i czas trwania napadów, obecność innych objawów klinicznych lub czynników ryzyka IHD. Bardzo ważną wartością diagnostyczną jest zatrzymywanie i profilaktyka azotanów i antagonistów wapnia.

W przypadku diagnozy spontanicznej dławicy bardzo ważne jest zapisanie EKG podczas ataku. Klasycznym objawem spontanicznej dławicy jest przejściowy wzrost odcinka ST na EKG. Rejestracja przemijających zmian EKG podczas dławicy w spoczynku zwiększa również wiarygodność diagnozy spontanicznej dławicy piersiowej. W przypadku braku zmian EKG podczas napadów, diagnoza spontanicznej dławicy pozostaje podejrzana lub nawet wątpliwa.

Klasycznym wariantem spontanicznej dławicy piersiowej jest dławica typu Prinzmetal (wariant dławicy piersiowej). U pacjentów z dławicą piersiową opisaną przez Princemetala (1959) napady dusznicy bolesnej wystąpiły w spoczynku, nie wystąpiły dławica piersiowa. Mieli "izolowaną" spontaniczną dusznicę bolesną. Występują ataki dusznicy Prinzmetala, zwykle w nocy lub wcześnie rano, w tym samym czasie (od 1 do 8 rano), zazwyczaj ataki są bardziej trwałe niż z dławicą (często od 5 do 15 minut). W zapisie EKG w czasie napadów odnotowano wzrost odcinka ST.

Podczas napadu dławicy piersiowej widoczne jest wyraźne podniesienie odcinka ST w odprowadzeniach II, III, aVF. W odprowadzeniach I, aVL, V1-V4 występuje odwrotne obniżenie odcinka ST.

Zgodnie ze ścisłymi kryteriami, tylko przypadki stenokardii w spoczynku, w połączeniu z uniesieniem odcinka ST, są zawarte w wariancie dławicy piersiowej. Oprócz wzrostu odcinka ST, u niektórych pacjentów, w momencie ataku odnotowano znaczące zaburzenia rytmu, wzrost załamka R i pojawienie się przejściowych zębów Q.

Wariantową dławicą piersiową jest dusznica bolesna spowodowana skurczem tętnicy (dławica Prinzmetala).

Przyczyny wariantu dławicy piersiowej

Prinzmetal po raz pierwszy zasugerował, że przyczyną spontanicznej dławicy jest skurcz tętnicy wieńcowej, aw kolejnych badaniach został potwierdzony. Rozwój skurczu tętnicy wieńcowej uwidacznia się w koronarografii. Przyczyną spazmów jest zlokalizowana dysfunkcja śródbłonka ze wzrostem wrażliwości na efekty zwężenia naczyń. 70-90% pacjentów ze spontaniczną dławicą to mężczyźni. Zauważono, że wśród pacjentów ze spontaniczną dławicą piersiową występuje wiele złośliwych palaczy.

W wielu kolejnych badaniach stwierdzono również, że pacjenci z izolowaną ("czystą") spontaniczną dusznicą bolesną występują bardzo rzadko i stanowią mniej niż 5% wszystkich pacjentów z dławicą. Możesz pracować przez ponad 10 lat i nie spotkać ani jednego pacjenta z dławicą piersiową typu Prinzmetal. Tylko w Japonii odnotowano bardzo wysoką częstość występowania spontanicznej dławicy piersiowej - do 20-30%. Jednak obecnie częstość spontanicznej dławicy piersiowej zmniejszyła się nawet w Japonii - do 9% wszystkich przypadków dusznicy bolesnej.

Bardzo często (w 50-75% przypadków) pacjentów ze spontanicznym ataków dusznicy jednoczesnym bolesnej (tak zwane „mieszane dusznica”) i w 75% pacjentów z chorobą wieńcową wykazały znaczące hemodynamicznie zwężenia tętnic wieńcowych w ciągu około 1 cm od strony skurcz . Nawet u pacjentów z niezmienione podczas koronarografii tętnic wieńcowych z zastosowaniem ultrasonografii wewnątrzwieńcowej skurcz nestenoziruyuschy zidentyfikować miażdżycy.

Większość pacjentów wykazuje znaczące zwężenie proksymalne co najmniej jednej z głównych tętnic wieńcowych. Skurcz występuje zazwyczaj w odległości 1 cm od miejsca niedrożności (często towarzyszy arytmija komorowa).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]

Objawy dławicy piersiowej

Objawy wariantowej dławicy piersiowej obejmują dyskomfort w klatce piersiowej, powstający głównie w spoczynku, bardzo rzadko i niezmiennie w trakcie wysiłku (z wyjątkiem przypadków, gdy występuje również ciężka niedrożność tętnicy wieńcowej). Ataki zwykle pojawiają się regularnie w tym samym czasie.

Diagnoza wariantu dławicy piersiowej

Przypuszczalna diagnoza jest wykonywana, gdy uniesienie odcinka ST występuje podczas ataku . Między atakami dławicy piersiowej dane EKG mogą być normalne lub mogą się utrzymywać. Potwierdzenie diagnozy jest możliwe przeprowadzenie testu prowokacyjnego z ergonowina lub acetylocholiny, która może powodować skurcz tętnic wieńcowych), wyrażone potwierdzenie z uniesieniem odcinka ST lub odwracalnej skurcz podczas cewnikowania serca. Test jest najczęściej wykonywany w laboratorium cewnikowania, rzadziej w jednostce kardiologicznej.

Podstawą rozpoznania spontanicznej dławicy jest rejestracja EKG podczas ataku - 70-90% odcinka ST jest zaznaczone. U 10-30% pacjentów podczas ataków EKG bez uniesienia odcinka obniżenie odcinka ST lub ST zapisywane lub „pseudonormalization” negatywne prawdopodobieństwo fali T znacznie zwiększa wykrywania spontanicznych piersiowej podczas codziennego monitorowania EKG. Spontaniczna dławica może zostać zdiagnozowana za pomocą prowokujących próbek. Do prowokacji skurczu, najbardziej skuteczne dożylne podawanie ergonovin. Jednak ten test jest niebezpieczny.

Stosuje się również podawanie dootrzewnowe ergonowiny lub acetylocholiny. U niektórych pacjentów skurcz tętnicy wieńcowej występuje, gdy wykonywana jest próbka z hiperwentylacją. Należy zauważyć, że nie u pacjentów z indukcyjnym skurcz wszczepieniem podaniu acetylocholiny lub ergonowinę, ale bez podnoszenia odcinka ST, i vice versa, uniesienia odcinka ST w odpowiedzi na ergonowina bez skurczu naczyń wieńcowych. W tym ostatnim przypadku sugeruje się, że przyczyną wzrostu ST jest zwężenie małych dystalnych tętnic wieńcowych.

Do spontanicznej dławicy charakteryzującej się przejściowymi zmianami w aktywności choroby - okresami zaostrzenia i remisji. U około 30% pacjentów spontaniczne dławienie piersiowe i uniesienie odcinka ST obserwuje się podczas wysiłku fizycznego podczas nasilenia reakcji spastycznych (szczególnie, jeśli ćwiczenia wykonywane są rano).

[8], [9], [10],

Rokowanie i leczenie wariantowej dławicy piersiowej

Średni 5-letni wskaźnik przeżycia wynosi 89 do 97%, ale ryzyko zgonu jest większe u pacjentów z obydwoma odmianami anginy i niedrożnością tętnic miażdżycowych.

U 40-50% pacjentów ze spontaniczną dławicą piersiową obserwuje się remisję w ciągu około 1,5 miesiąca od wystąpienia spontanicznych ataków dusznicy bolesnej. Na tle antagonistów wapnia remisję obserwuje się u 70-90% pacjentów (z czasem obserwacji od 1 do 5 lat). U wielu pacjentów spontaniczne ataki dławicowe nie są wznawiane (i nie są wywoływane przez / podczas podawania ergonowiny) nawet po eliminacji antagonistów wapnia.

Zazwyczaj stosowanie nitrogliceryny pod językiem szybko zmniejsza objawy dławicy piersiowej. Blokery kanałów wapniowych mogą skutecznie zapobiegać atakom. Teoretycznie użycie b-adrenoblockerów może zwiększyć skurcz, powodując skurcz naczyń α-adrenergicznych, ale efekt ten nie został udowodniony klinicznie. Najczęściej przepisywanymi lekami do podawania doustnego są:

• Przedłużony diltiazem w dawce od 120 do 540 mg raz na dobę;
• Przedłużony werapamil 120 do 480 mg raz na dobę (należy zmniejszyć dawkę u pacjentów z niewydolnością nerek lub wątroby);
• Amlodypina 15-20 mg raz na dobę (należy zmniejszyć dawkę u osób w podeszłym wieku i pacjentów z niewydolnością wątroby).

W przypadkach opornych można wyznaczyć amiodaron. Pomimo faktu, że leki te zmniejszają objawy, prawdopodobnie nie zmieniają rokowania.