Niestabilna dławica piersiowa

Niestabilna dławica piersiowa jest uważana za niezwykle niebezpieczny etap zaostrzenia niedokrwiennej choroby serca, zagrażający rozwojem zawału mięśnia sercowego lub nagłą śmiercią. Pod względem objawów klinicznych i wartości prognostycznej niestabilna dławica piersiowa zajmuje miejsce pośrednie między stabilną dławicą piersiową a ostrym zawałem mięśnia sercowego, ale w przeciwieństwie do zawału, w niestabilnej dławicy piersiowej stopień i czas trwania niedokrwienia są niewystarczające do rozwoju martwicy mięśnia sercowego.

Jakie są przyczyny niestabilnej dławicy piersiowej?

Zdarza się, że zawał mięśnia sercowego rozwija się nagle, bez żadnych prekursorów. Jednak częściej, kilka dni lub nawet tygodni wcześniej, pacjenci doświadczają objawów, które można uznać za oznaki początku lub zaostrzenia niewydolności wieńcowej. Może to być zmiana charakteru istniejącej dławicy piersiowej, tzn. ataki mogą stać się częstsze, nasilić się, zmienić lub rozszerzyć obszar napromieniowania i występować z mniejszym stresem. Mogą dołączyć ataki nocne lub epizody arytmii.

Rozwój niestabilnej dusznicy bolesnej jest zwykle związany z pęknięciem blaszki miażdżycowej i późniejszym utworzeniem skrzepu wewnątrznaczyniowego. W niektórych przypadkach przyczyną jest wzrost napięcia tętnic wieńcowych lub ich skurcz.

Czasami okres przed zawałem charakteryzuje się objawami, które są stosunkowo niespecyficzne dla niewydolności wieńcowej, takimi jak zwiększone zmęczenie lub ogólne osłabienie. Interpretacja takich objawów jest więcej niż trudna, chyba że towarzyszą im zmiany elektrokardiograficzne w niedokrwieniu mięśnia sercowego.

Jak objawia się niestabilna dusznica bolesna?

Do niestabilnej dławicy piersiowej zalicza się:

• nowo rozwinięta dławica piersiowa (w ciągu 28-30 dni od momentu wystąpienia pierwszego ataku bólu);
• postępująca dusznica bolesna (warunkowo - w ciągu pierwszych 4 tygodni). Napady bólu występują częściej, stają się bardziej dotkliwe, zmniejsza się tolerancja na stres, napady dusznicy bolesnej występują w spoczynku, zmniejsza się skuteczność wcześniej stosowanych leków przeciwdławicowych, wzrasta dzienne zapotrzebowanie na nitroglicerynę;
• wczesna dławica piersiowa po zawale (w ciągu 2 tygodni od wystąpienia zawału mięśnia sercowego);
• dławica piersiowa samoistna (pojawienie się silnych napadów bólu w spoczynku, trwających często dłużej niż 15-20 minut, którym towarzyszą poty, uczucie duszności, zaburzenia rytmu i przewodzenia oraz spadek ciśnienia krwi).

Nowo rozwinięta dławica piersiowa nie wymaga dodatkowej definicji. Postępująca dławica piersiowa to nagłe pogorszenie przebiegu klinicznego dławicy piersiowej: występowanie napadów dławicy piersiowej wysiłku przy mniejszym obciążeniu, wydłużenie ich trwania, pojawienie się dławicy piersiowej w spoczynku, pojawienie się zmian w EKG, które utrzymują się po ustąpieniu dławicy piersiowej. Przy postępującej dławicy piersiowej napady trwają często dłużej niż 20 minut, występują w nocy, pojawiają się dodatkowe objawy: lęk, poty, nudności, kołatanie serca).

Osobną odmianą jest dławica piersiowa, która pojawia się we wczesnym okresie po zawale mięśnia sercowego (w ciągu 2 tygodni do 1 miesiąca od wystąpienia zawału mięśnia sercowego) lub po pomostowaniu aortalno-wieńcowym.

Opracowane w USA (1994) wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia niestabilnej dławicy piersiowej proponują rozróżnienie następujących odmian klinicznych niestabilnej dławicy piersiowej:

1. Dławica spoczynkowa (zwykle ataki trwające dłużej niż 20 minut;
2. Nowo rozwinięta dusznica bolesna (co najmniej III klasa czynnościowa);
3. Postępująca dławica piersiowa – zwiększenie ciężkości dławicy piersiowej z klasy I do FC III lub IV.

Powszechnie znana jest klasyfikacja niestabilnej dusznicy bolesnej zaproponowana przez J. Braunwalda (1989):

Poziom ryzyka	Opcja
I - ciężka dusznica bolesna (nowo rozwinięta lub postępująca)	A - wtórny
II - podostra dusznica bolesna w spoczynku (remisja w ciągu ostatnich 48 godzin)	B - podstawowy
III - Ostra dławica piersiowa w spoczynku (ataki w ciągu ostatnich 48 godzin)	C - po zawale mięśnia sercowego

Wtórna niestabilna dusznica bolesna obejmuje przypadki, w których przyczyną niestabilności są czynniki pozasercowe (anemia, infekcja, stres, tachykardia itp.)

W przypadku niestabilnej dławicy piersiowej ryzyko zawału mięśnia sercowego gwałtownie wzrasta. Maksymalne prawdopodobieństwo zawału mięśnia sercowego występuje w pierwszych 48 godzinach niestabilnej dławicy piersiowej (klasa III - ostra niestabilna dławica piersiowa w spoczynku).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Jak rozpoznać niestabilną dusznicę bolesną?

Zwykle w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej nie ma trwałych uniesień odcinka ST na elektrokardiogramie i nie ma uwalniania biomarkerów martwicy mięśnia sercowego (enzymów specyficznych dla serca) do krwiobiegu. W niektórych przypadkach w przypadku niestabilnej dławicy piersiowej nie ma żadnych zmian wskazujących na niedokrwienie i uszkodzenie mięśnia sercowego. Niekorzystne objawy prognostyczne w niestabilnej dławicy piersiowej:

• obniżenie odcinka ST;
• przejściowe uniesienie odcinka ST;
• Inwersja fali T (odwrócenie polaryzacji).

Badanie echokardiograficzne pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną może ujawnić upośledzoną ruchomość niedokrwionych obszarów mięśnia sercowego. Stopień tych zmian jest bezpośrednio zależny od ciężkości objawów klinicznych choroby.

Bardzo ważne jest rejestrowanie EKG w trakcie ataków i w okresie międzynapadowym. Choć brak zmian w EKG nie pozwala wykluczyć niedokrwienia, to ryzyko zawału serca u takich pacjentów jest zazwyczaj stosunkowo niskie. Natomiast rejestrowanie jakichkolwiek zmian w EKG i utrzymywanie się zmian EKG po ustaniu ataków wskazuje na wysokie ryzyko zawału serca i powikłań. Najczęściej u pacjentów z niestabilną dusznicą bolesną występuje obniżenie odcinka ST lub ujemne załamki T. U niektórych pacjentów niestabilna dusznica bolesna objawia się w postaci ataków spontanicznej dusznicy bolesnej z uniesieniem odcinka ST. Należy zauważyć, że nowo występująca dusznica bolesna może być stabilna (lub „warunkowo stabilna”) w swoim przebiegu klinicznym, np. nowo występująca dusznica bolesna wysiłkowa FC II.

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]