Zapalenie osierdzia: informacje ogólne

Zapalenie osierdzia to stan zapalny osierdzia, któremu często towarzyszy gromadzenie się wysięku w jego jamie. Zapalenie osierdzia może mieć wiele przyczyn (np. infekcja, zawał mięśnia sercowego, uraz, guzy, zaburzenia metaboliczne), ale często jest idiopatyczne. Objawy obejmują ból w klatce piersiowej lub ucisk, często nasilający się przy głębokim oddychaniu. Rzut serca może być znacznie zmniejszony. Diagnozę stawia się na podstawie objawów klinicznych, tarcia osierdziowego, zmian w EKG i obecności wysięku osierdziowego na zdjęciu rentgenowskim lub echokardiografii. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia przyczyny zapalenia osierdzia. Leczenie zależy od przyczyny, ale ogólne podejście obejmuje środki przeciwbólowe, leki przeciwzapalne i (czasami) operację.

Zapalenie osierdzia jest najczęstszą patologią osierdzia. Wrodzone choroby osierdzia są rzadkie.

Zespół osierdziowy może być spowodowany hemopericardium, gromadzeniem się wysięku w postaci hydropericardium, ale częściej obserwuje się powstawanie zapalenia osierdzia. We wszystkich przypadkach wymagana jest opieka doraźna w szpitalu kardiologicznym lub kardiochirurgicznym, na oddziałach intensywnej terapii.

Zapalenie osierdzia jest wtórną patologią, która komplikuje przebieg choroby podstawowej, najczęściej układowej, charakteryzującej się rozwojem zapalenia wielosurowiczego, często z udziałem jamy opłucnej i stawów. Nie znaleziono danych statystycznych, ponieważ zapalenie osierdzia nie zawsze jest diagnozowane. Ale patologia jest najprawdopodobniej bardziej powszechna, niż się powszechnie uważa. Według DG Lingkog (1996) objawy przeszłego zapalenia osierdzia są wykrywane w 17,9% sekcji zwłok. U kobiet patologię obserwuje się 3 razy częściej niż u mężczyzn, co jest szczególnie wyraźne u osób poniżej 40 roku życia.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Anatomia i patofizjologia osierdzia

Osierdzie składa się z dwóch warstw. Warstwa trzewna osierdzia składa się z pojedynczej warstwy komórek mezotelialnych. Jest ona przyległa do mięśnia sercowego, może rozciągać się tam, gdzie przechodzą duże naczynia, i jest połączona z gęstą włóknistą warstwą, która otacza serce (warstwa ścienna osierdzia). Jama utworzona przez te warstwy zawiera niewielką ilość płynu (<25-50 ml), składającego się głównie z ultrafiltratu osocza. Osierdzie ogranicza rozciągliwość komór serca i zwiększa wydajność skurczu serca.

Osierdzie jest bogato unerwione włóknami aferentnymi współczulnymi i somatycznymi. Mechanoreceptory wrażliwe na rozciąganie reagują na zmiany objętości serca i rozciąganie ścian narządu, co może powodować przejściowy ból osierdzia. Nerw przeponowy (n. Phrenicus) przechodzi przez warstwę ścienną osierdzia, więc może zostać uszkodzony podczas operacji osierdzia.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Jak objawia się zapalenie osierdzia?

Zapalenie osierdzia ma wielopostaciowe objawy, zależą one od postaci i przebiegu choroby podstawowej, która spowodowała jego rozwój.

Suche (włókniste) zapalenie osierdzia

Charakteryzuje się bólem w klatce piersiowej i tarciem osierdzia. Często łączy się z włóknikowym zapaleniem opłucnej. Samo zapalenie osierdzia nie powoduje zmian w hemodynamice, ale osierdzie jest bogato unerwione, dlatego wiele objawów klinicznych ma charakter neuroodruchowy: kołatanie serca, duszność, suchy kaszel. Chory nie może wziąć głębokiego oddechu, ruchy i przemieszczenia są bolesne. Lokalizacja bólu jest charakterystyczna - za mostkiem, ale może promieniować pod lewą łopatką, do szyi, wyrostka mieczykowatego, prawej połowy klatki piersiowej.

Podczas badania fizykalnego zauważa się bolesną reakcję przy uciskaniu punktów odruchowych serca: powyżej stawu mostkowo-obojczykowego po lewej stronie, w środkowej części rękojeści mostka, powyżej wyrostka mieczykowatego i pod lewą łopatką. Hałas tarcia osierdziowego, ujawniany podczas osłuchiwania, ma wyraźną lokalizację - jest słyszalny tylko w granicach absolutnej głuchoty i łączy się ze skurczowym szmerem serca. Jest szczególnie dobrze słyszalny przy uciskaniu stetoskopem, odchylaniu głowy pacjenta do tyłu, pochylaniu się do przodu. W zależności od etiologii może nastąpić szybka ulga procesu, w ciągu kilku godzin w chorobach wirusowych; przekształcenie w wysiękowe, częściej w reumatyzmie; nabiera przewlekłego charakteru w autoalergiach, zwykle z przejściem w włókniste.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Zapalenie osierdzia z wysiękiem

Towarzyszy jej bardziej wyrazisty obraz kliniczny, choć nie zawsze jest diagnozowana, gdyż objawy kliniczne zależą od charakteru wysięku, jego objętości, a co najważniejsze - od szybkości gromadzenia się wysięku. Przy powolnym gromadzeniu się wysięku osierdzie stopniowo się rozciąga, nie powodując zaburzeń hemodynamicznych, nawet przy gromadzeniu się 2-3 litrów płynu. Dopiero wzrost ciśnienia śródosierdziowego powyżej 300 mm H2O prowadzi do rozwoju objawów tamponady serca. Ciśnienie śródosierdziowe jest determinowane przez centralne ciśnienie żylne, przewyższa je o 20-30 mm H2O. Przy szybkim gromadzeniu się wysięku centralne ciśnienie żylne nie wzrasta znacząco, a zatrzymanie akcji serca następuje z zaburzeń odruchowych, już przy gromadzeniu się płynu powyżej 200-500 ml.

Przy powolnym gromadzeniu się wysięku stopniowo zanika hałas tarcia osierdziowego, impuls szczytowy przesuwa się w górę i w prawo (objaw Jandrena). Objawy perkusyjne ulegają znacznej zmianie. Granice serca rozszerzają się znacznie we wszystkich kierunkach, szczególnie w prawo, czasami dochodząc do linii środkowoobojczykowej (objaw Rotcha): po prawej stronie, gdy tępość serca przechodzi w tępość wątrobową, zamiast prawego tworzy się kąt rozwarty (objaw Ebsteina). W nadbrzuszu zauważa się wybrzuszenie, tępość perkusyjna zajmuje całe nadbrzusze - przestrzeń Taubego (objaw Auenbruggera). Bezwzględna tępość jest bardzo wyraźna „drewniana”), łączy się z obszarem względnym, a nad nią jest bardzo jasne zapalenie błony bębenkowej (objaw Edlefsena-Potena). Przy dużym wysięku pod lewą łopatką opukiwanie ujawnia całkowitą głuchotę, a osłuchiwanie ujawnia oddech oskrzelowy, który jest związany z uciskiem płuc przez wysięk osierdziowy (objaw Bambergera). Obraz osłuchowy jest słabo wyrażony: osłabienie tonów serca; szum tarcia osierdziowego jest słyszalny w normalnej pozycji pacjenta, ale pojawia się przy odchyleniu głowy do tyłu i podczas wdechu ze wstrzymanym oddechem (objaw Gerkego).

W wysiękowym zapaleniu osierdzia rzadko rozwija się tamponada serca; częściej proces ten rozwija się w postacie adhezyjne i włókniste. W miarę wchłaniania wysięku i tworzenia się adhezyjnego lub włóknistego zapalenia osierdzia pojawiają się objawy ucisku. Zmniejszają się ruchy oddechowe przedniej części klatki piersiowej (objaw Williamsa). Brzuch przestaje uczestniczyć w akcie oddychania (objaw Mintera). Pojawia się „szczekający” kaszel (objaw Szczagumowicza). Akt połykania jest upośledzony, a głos zmienia się aż do afonii.

Objawami rozwoju tamponady serca są: obniżone ciśnienie krwi, wypełnienie tętna, rozwój tachykardii i arytmii, głównie postaci tachystolicznej. CVP wzrasta o ponad 20 mm H2O. Wypełnienie tętna jest związane z oddychaniem - w szczycie wdechu wypełnienie maleje (objaw Kussmaula). Wygląd pacjenta jest charakterystyczny: nasila się sinica, obrzęk twarzy i szyi, tworząc objawy „głowy konsularnej” „kołnierza Stokesa”, puchną żyły szyjne i obwodowe, ale nie występuje tętnienie żył szyi, przy wdechu ich wypełnienie wzrasta. Z powodu ucisku żyły głównej górnej, co prowadzi do obrzęku wątroby i rozwoju wodobrzusza, pacjent przyjmuje wymuszoną pozycję, aby ją odciążyć: siedzi, ciało pochylone do przodu, czoło spoczywa na poduszce (pozycja Breitmana) lub staje na czworakach, opierając czoło i ramiona na poduszce.

Zapalenie osierdzia ropne

Rozwój pierwotny jest rzadki, częściej występuje dodanie mikroflory i ropienie na tle procesu wysiękowego. Dlatego ich objawy kliniczne są takie same. Charakterystyczną cechą jest rozwój gorączki ropno-resorpcyjnej, a następnie zespołu zatrucia ropnego. Ropne zapalenie osierdzia z reguły kończy się powstaniem zapalenia osierdzia adhezyjnego lub włóknistego, co czasami wymaga perikardiektomii.

Klasyfikacja zapalenia osierdzia

Klasyfikacja zapalenia osierdzia jest ograniczona przez etiologię oraz objawy kliniczne i morfologiczne. Ze względu na etiologię zapalenie osierdzia dzieli się na: niezakaźne, rozwijające się z chorobami układowymi (reumatyzm, toczeń rumieniowaty, gruźlica itp.), jako proces autoalergiczny po zawale mięśnia sercowego, urazie klatki piersiowej, jako objawy nadciśnienia płucnego, chorób metabolicznych itp., ropne, rozwijające się z bezpośrednią penetracją mikroflory do osierdzia. W Międzynarodowej Klasyfikacji Statystycznej większą uwagę zwraca się na reumatyzm jako główną przyczynę zapalenia osierdzia, dzieli się je na: reumatoidalne, ostre niereumatoidalne, inne zmiany osierdzia. Zgodnie z przebiegiem klinicznym zapalenie osierdzia dzieli się na ostre i przewlekłe. Ze względu na objawy kliniczne i morfologiczne zapalenie osierdzia dzieli się na: włóknikowe (suche), wysiękowe (surowicze, surowiczo-krwotoczne, surowiczo-włóknikowe), ropne, klejące, włókniste (bliznowaciejące).

Zapalenie osierdzia może być ostre lub przewlekłe. Ostre zapalenie osierdzia rozwija się szybko, towarzyszy mu reakcja zapalna. Przewlekłe zapalenie osierdzia (istniejące przez ponad 6 miesięcy) rozwija się wolniej, jego ważną cechą jest wysięk.

Ostre zapalenie osierdzia może stać się przewlekłe. Niekorzystne zmiany hemodynamiczne i zaburzenia rytmu są rzadkie, chociaż czasami występuje tamponada serca. W niektórych przypadkach zapalenie osierdzia rozwija wyraźne pogrubienie i napięcie osierdzia (zaciskowe zapalenie osierdzia). Zapalenie osierdzia może prowadzić do zapalenia nasierdziowej części mięśnia sercowego.

Wysięk osierdziowy to nagromadzenie płynu w jamie osierdziowej. Płyn może być surowiczy (czasem z włóknami włóknika), surowiczo-krwotoczny, chylous, z krwią lub ropą.

Tamponada serca występuje, gdy duża ilość wysięku osierdziowego uniemożliwia sercu napełnienie się krwią, co prowadzi do niskiego rzutu serca, czasami wstrząsu i śmierci. Jeśli płyn (zwykle krew) gromadzi się szybko, nawet niewielka ilość (np. 150 ml) może spowodować tamponadę, ponieważ osierdzie nie jest w stanie rozciągnąć się wystarczająco szybko, aby dostosować się do tych warunków. Powolna akumulacja nawet 1500 ml może nie powodować tamponady. Miejscowa akumulacja płynu może powodować ograniczoną tamponadę prawej lub lewej strony serca.

Zaciskowe zapalenie osierdzia, które jest dość rzadkie, jest konsekwencją rozległego zapalnego włóknistego pogrubienia osierdzia. Czasami warstwy trzewne i ścienne przylegają do siebie lub do mięśnia sercowego. Tkanka włóknista często zawiera złogi wapnia. Sztywne, pogrubione osierdzie znacznie upośledza napełnianie komór, zmniejszając objętość wyrzutową i rzut serca. Znaczne gromadzenie się płynu w osierdziu jest rzadkie. Często występują zaburzenia rytmu. Ciśnienie rozkurczowe w komorach, przedsionkach i naczyniach żylnych wpływających do serca staje się praktycznie identyczne. Występuje ogólnoustrojowy zastój żylny, powodujący znaczny wyciek płynu z naczyń włosowatych, z rozwojem obrzęku i (później) wodobrzusza. Przewlekły wzrost ogólnoustrojowego ciśnienia żylnego i wątrobowego może prowadzić do marskości wątroby.

[ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]