^

Zdrowie

A
A
A

Przewlekłe zapalenie osierdzia

 
Alexey Kryvenko , Redaktor medyczny
Ostatnia recenzja: 04.07.2025
 
Fact-checked
х

Cała zawartość iLive jest sprawdzana medycznie lub sprawdzana pod względem faktycznym, aby zapewnić jak największą dokładność faktyczną.

Mamy ścisłe wytyczne dotyczące pozyskiwania i tylko linki do renomowanych serwisów medialnych, akademickich instytucji badawczych i, o ile to możliwe, recenzowanych badań medycznych. Zauważ, że liczby w nawiasach ([1], [2] itd.) Są linkami do tych badań, które można kliknąć.

Jeśli uważasz, że któraś z naszych treści jest niedokładna, nieaktualna lub w inny sposób wątpliwa, wybierz ją i naciśnij Ctrl + Enter.

Przewlekłe zapalenie osierdzia to zapalna choroba osierdzia trwająca dłużej niż 6 miesięcy, powstająca jako pierwotnie przewlekły proces lub jako skutek przewlekłości lub nawracającego przebiegu ostrego zapalenia osierdzia; obejmuje postać wysiękową, zrostową, wysiękowo-zaciskającą i zaciskającą.

Kod ICD-10

  • 131.0. Przewlekłe zapalenie osierdzia z zarostem,
  • 131.1 Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia,
  • 131.8. Inne określone choroby osierdzia,
  • 131.9. Choroby osierdzia, nieokreślone.

Epidemiologia przewlekłego zapalenia osierdzia

Choroba jest rzadka i może wystąpić w każdym wieku.

trusted-source[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia

Zwężenie osierdzia zwykle występuje w wyniku długotrwałego stanu zapalnego, prowadzącego do włóknienia, pogrubienia i zwapnienia osierdzia. Zapalenie osierdzia o dowolnej etiologii może ostatecznie doprowadzić do zwężenia serca.

Typowe przyczyny zaciskającego zapalenia osierdzia:

  • Idiopatyczne: w 50-60% przypadków MPD nie stwierdza się żadnej choroby podstawowej (można założyć, że wcześniej występowało nierozpoznane wirusowe zapalenie osierdzia).
  • Zakaźne (bakteryjne): gruźlicze zapalenie osierdzia, zakażenia bakteryjne prowadzące do ropnego zapalenia osierdzia (3-6%).
  • Radioterapia: późne skutki (po 5-10 latach) napromieniowania śródpiersia i klatki piersiowej (10-30%).
  • Pooperacyjne: wszelkie interwencje chirurgiczne lub inwazyjne, które spowodowały uszkodzenie osierdzia (11-37%).

Mniej powszechne przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia:

  • Zakażenia grzybicze (Aspergillus, Candida, Coccidioides) u pacjentów z obniżoną odpornością.
  • Nowotwory: Rozprzestrzenianie się nowotworu złośliwego (najczęściej przerzuty raka płuc, piersi i chłoniaka) może objawiać się jako opancerzone serce z pogrubieniem osierdzia trzewnego i ściennego.
  • Choroby tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, twardzina układowa, zapalenie skórno-mięśniowe) (3-7%).
  • Lecznicze: prokainamid, hydralazyna (zespół tocznia polekowego), metysergid, kabergolina.
  • Uraz klatki piersiowej (tępy i penetrujący).
  • Przewlekła niewydolność nerek.

Rzadkie przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia:

  • Sarkoidoza.
  • Zawał mięśnia sercowego: Opisano przypadki MPD po zawale mięśnia sercowego u pacjentów z zespołem Dresslera lub hemopericardium w wywiadzie po leczeniu trombolitycznym.
  • Przezskórne interwencje wieńcowe i rozruszniki serca.
  • Dziedziczne rodzinne zapalenie osierdzia (karłowatość Malibreya).
  • Nadciśnienie tętnicze - choroba IgG4 (w literaturze opisano pojedyncze przypadki).

W krajach rozwiniętych większość przypadków zaciskającego zapalenia osierdzia jest idiopatyczna lub prawdopodobnie wirusowa lub związana z operacją klatki piersiowej. W krajach rozwijających się dominują przyczyny zakaźne, zwłaszcza gruźlica.

trusted-source[ 6 ], [ 7 ]

Patogeneza przewlekłego zapalenia osierdzia

Zwężenie osierdzia występuje zazwyczaj, gdy gęste, sklerotyczne, pogrubione i często zwapniałe osierdzie ogranicza napełnianie serca, powodując zmniejszenie objętości serca. Wczesne napełnianie rozkurczowe jest szybkie z powodu wysokiego ciśnienia żylnego, ale gdy zostanie osiągnięta objętość ograniczona przez osierdzie, dalsze napełnianie rozkurczowe ustaje. Ograniczenie późnej fazy napełniania powoduje charakterystyczne rozkurczowe „dołek i plateau” w prawej i/lub lewej krzywej ciśnienia komory oraz zmniejszenie objętości końcowo-rozkurczowej komór. Patofizjologicznym wskaźnikiem zwężenia serca przez osierdzie jest wyrównanie ciśnienia końcowo-rozkurczowego we wszystkich komorach serca (w tym ciśnienia w prawym i lewym przedsionku, tak że powstałe zastoje żylne w krążeniu systemowym są znacznie wyraźniejsze niż zastoje w krążeniu płucnym). Gęste osierdzie zmniejsza wpływ wahań ciśnienia wewnątrzpiersiowego związanych z oddychaniem na napełnianie komór serca, co prowadzi do objawu Kussmaula (brak spadku ciśnienia żylnego w układzie podczas wdechu) i zmniejszenia napełniania lewych komór serca podczas wdechu. Wszystko to prowadzi do przewlekłego zastoju żylnego i zmniejszenia rzutu serca.

Zwężenie osierdzia może wystąpić bez odkładania się w nim wapnia, a w niektórych przypadkach nawet bez pogrubienia osierdzia (do 25% przypadków).

Przewlekłe wysiękowe zapalenie osierdzia

Przewlekłe wysiękowe zapalenie osierdzia to zapalny wysięk osierdziowy, który utrzymuje się od kilku miesięcy do kilku lat. Etiologia jest podobna do ostrego zapalenia osierdzia, ale z większą częstością występowania gruźlicy, guzów i chorób związanych z zapaleniem immunologicznym. Objawy kliniczne i diagnostyka wysięku osierdziowego zostały opisane powyżej; powoli narastające przewlekłe wysięki są zwykle bezobjawowe. W przypadku dużych bezobjawowych przewlekłych wysięków osierdziowych często możliwe jest nieoczekiwane pogorszenie z rozwojem tamponady serca. Hipowolemia, napady tachyarytmii i nawroty ostrego zapalenia osierdzia predysponują do tego. Ważne jest rozpoznanie potencjalnie uleczalnych postaci choroby lub tych wymagających specyficznego leczenia etiotropowego (gruźlica, choroby tkanki łącznej autoimmunologiczne i rozsiane, toksoplazmoza). Leczenie objawowe i wskazania do perikardiocentezy i drenażu osierdzia są takie same jak w przypadku ostrego zapalenia osierdzia. W przypadku częstego nawrotu wysięku z tamponadą serca wskazane może być leczenie operacyjne (perikardiotomia, perikardiektomia).

trusted-source[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Przewlekłe wysiękowo-zaciskające zapalenie osierdzia

Jest to rzadki zespół kliniczny charakteryzujący się połączeniem wysięku osierdziowego i zwężenia osierdzia z zachowaniem struktury po usunięciu wysięku. Każda forma przewlekłego wysięku osierdziowego może zorganizować się w stan zwężający-wysiękowy, najczęstszą przyczyną wysiękowo-zaciskającego zapalenia osierdzia jest gruźlica. Wysięk osierdziowy w tej chorobie jest różnicowany pod względem wielkości i czasu trwania, jeśli wykryje się wysięk, należy go ocenić w celu ustalenia etiologii i znaczenia hemodynamicznego. Mechanizm zwężenia serca polega na ucisku przez osierdzie trzewne. Pogrubienie osierdzia ściennego i trzewnego można ustalić za pomocą echokardiografii lub MRI. Charakterystyka hemodynamiczna - przedłużony wzrost ciśnienia końcoworozkurczowego w prawej i lewej komorze po usunięciu płynu osierdziowego przywraca ciśnienie w osierdziu do zera lub bliskiego zera. Nie wszystkie przypadki wysiękowo-zaciskającego zapalenia osierdzia przechodzą w przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia. Leczenie perikardiocentezą może nie być wystarczające; perikardiektomia trzewna jest wskazana, gdy potwierdzi się utrzymujące się zwężenie osierdzia trzewnego.

trusted-source[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia

Przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia jest późnym następstwem ostrego lub przewlekłego zapalenia osierdzia, w którym włókniste pogrubienie, stwardnienie i (lub) zwapnienie osierdzia ściennego i, rzadziej, trzewnego, zakłócają prawidłowe napełnianie się serca w fazie rozkurczu, prowadząc do przewlekłego zastoju żylnego i zmniejszonego rzutu serca, a także kompensacyjnego zatrzymania sodu i płynów.

trusted-source[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Objawy przewlekłego zapalenia osierdzia

Zaciskowe przewlekłe zapalenie osierdzia objawia się różnymi objawami z powodu podwyższonego ciśnienia żylnego i niskiego rzutu serca, które zwykle postępują przez kilka lat. Najbardziej charakterystyczna jest triada Becka - wysokie ciśnienie żylne, wodobrzusze, „małe spokojne serce”. Rozpoznanie „zaciskowego zapalenia osierdzia” należy podejrzewać u pacjentów z prawostronną zastoinową niewydolnością serca z prawidłową czynnością skurczową komór, z poszerzeniem żyły szyjnej, wysiękiem opłucnowym, hepatosplenomegalią, wodobrzuszem, niewyjaśnionym innymi przyczynami. Badania laboratoryjne krwi u pacjentów z MPD często ujawniają anemię i zwiększoną aktywność enzymów wątrobowych.

Aby ocenić etiologię choroby, istotne znaczenie mają dane z wywiadu (przebyte choroby, operacje, urazy serca, narażenie na promieniowanie).

Pogrubienie osierdzia nie jest równoznaczne z patologią zwężenia; w przypadku występowania łącznie objawów klinicznych, echokardiograficznych i hemodynamicznych oznak zwężenia serca, prawidłowa grubość osierdzia nie wyklucza PZT.

Objawy kliniczne przewlekłego zaciskającego zapalenia osierdzia

Skargi i historia choroby pacjenta:

  • duszność przy wysiłku, kaszel (nie nasila się w pozycji leżącej);
  • powiększenie brzucha, później - obrzęk kończyn dolnych;
  • osłabienie podczas wysiłku fizycznego;
  • ból w klatce piersiowej (rzadko);
  • nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, ból i uczucie ciężkości w prawym podżebrzu (objawy upośledzenia krążenia żylnego w wątrobie i jelitach);
  • często - początkowa błędna diagnoza kryptogennej marskości wątroby.

Dane pochodzące z badań egzaminacyjnych i fizykalnych.

Inspekcja ogólna:

  • sinica twarzy, która nasila się w pozycji leżącej, obrzęk twarzy i szyi (kołnierz Stokesa);
  • obrzęk obwodowy;
  • W zaawansowanych stadiach choroby może wystąpić utrata masy mięśniowej, wyniszczenie i żółtaczka.

Układ sercowo-naczyniowy:

  • obrzęk żył szyjnych (badać pacjentów w pozycji stojącej i leżącej), wysokie ciśnienie żylne, objaw Kussmaula (wzrost lub brak spadku ciśnienia żylnego w układzie krążenia podczas wdechu), obrzęk żył szyjnych narastający przy ucisku na prawy podżebrze, tętnienie żył, ich zapadnięcie rozkurczowe (objaw Friedreicha);
  • uderzenie szczytowe zwykle nie jest wyczuwalne;
  • granice otępienia serca są zazwyczaj mało zmienione;
  • tachykardia podczas wysiłku i w spoczynku;
  • tony serca mogą być stłumione, „dźwięk osierdziowy” – dodatkowy ton w protodiastoli o wysokiej barwie (odpowiadający nagłemu ustaniu napełniania komór we wczesnym rozkurczu) – występuje u prawie połowy chorych. Jest to specyficzny, ale nieczuły objaw PZT; na początku wdechu słychać rozwidlenie drugiego tonu nad tętnicą płucną; czasami – szum niedomykalności zastawki trójdzielnej;
  • tętno paradoksalne (rzadko przekraczające 10 mm Hg, jeśli nie występuje wysięk osierdziowy z nieprawidłowo wysokim ciśnieniem), tętno słabe, może zanikać przy głębokim wdechu (z objawem Riegla);
  • Jeśli ciśnienie krwi jest prawidłowe lub niskie, ciśnienie tętna może się obniżyć.

Układ pokarmowy, oddechowy itp.:

  • hepatomegalię z tętnieniem wątroby można stwierdzić u 70% chorych; splenomegalię, rzekomą marskość wątroby Picka;
  • inne objawy wywołane przewlekłym przekrwieniem wątroby: wodobrzusze, pajączki, rumień dłoni;
  • wysięk opłucnowy (zwykle lewostronny lub obustronny).

Diagnostyka instrumentalna zaciskającego zapalenia osierdzia (Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorób osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 2004)

Metodologia

Charakterystyczne wyniki

EKG

Może być prawidłowy lub mieć niskie napięcie zespołu QRS, uogólnioną inwersję lub spłaszczenie załamków T, poszerzone, wysokie załamki P (wysokie załamki P kontrastują z niskim napięciem zespołu QRS), migotanie przedsionków (u jednej trzeciej pacjentów), trzepotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy, diagnozuje się nieprawidłowości przewodzenia śródkomorowego.

Rentgen klatki piersiowej

Małe, czasami źle rozwinięte serce, zwapnienie osierdzia, „unieruchomienie” serca przy zmianie położenia, często wysięk opłucnowy lub zrosty opłucnowe, nadciśnienie żylne płucne

EchoCG

Pogrubienie (powyżej 2 mm) i zwapnienia osierdzia, a także objawy pośrednie: zwężenie, powiększenie przedsionków przy prawidłowym wyglądzie i prawidłowej skurczowej funkcji komór (według EF);
paradoksalny „wahadłowy” ruch przegrody międzykomorowej we wczesnej fazie rozkurczu;
spłaszczenie skurczowo-rozkurczowego ruchu tylnej ściany lewej komory;
średnica lewej komory nie zwiększa się po wczesnej fazie napełniania;
żyła główna dolna i żyły wątrobowe są rozszerzone z ograniczonymi oscylacjami oddechowymi

Echokardiografia dopplerowska

Ograniczenie napełniania dwukomorowego (z różnicami prędkości napełniania transralnego związanymi z oddychaniem większymi niż 25%)


Echokardiografia przezprzełykowa

Ocena grubości osierdzia

Tomografia komputerowa lub MRI

Pogrubienie (>4 mm) i/lub zwapnienie osierdzia, zwężenie konfiguracji prawej lub obu komór, powiększenie jednego lub obu przedsionków. Rozszerzenie żyły głównej

Kardiocewnikowanie

„Diastolic dip and llago” (lub „square down”) na krzywej ciśnienia w prawej i/lub lewej komorze, wyrównanie ciśnienia końcoworozkurczowego w komorach serca (różnica między ciśnieniem końcoworozkurczowym w lewej i prawej komorze nie przekracza 5 mm Hg); spadek X jest zachowany, a spadek Y jest wyraźny na krzywej ciśnienia w prawym przedsionku

Angiografia komorowa

Zmniejszenie komór i powiększenie przedsionków; szybkie napełnianie w początkowej fazie rozkurczu z ustaniem dalszego powiększania

Koroparagrafia

Pokazane pacjentom powyżej 35 roku życia

trusted-source[ 22 ], [ 23 ], [ 24 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Kardiolog (interpretacja wyników echokardiografii, perikardiocentezy i inwazyjnych badań hemodynamicznych).

Kardiochirurg (ocena wskazań do leczenia operacyjnego).

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia osierdzia

Zawiera:

  • kardiomiopatia restrykcyjna (z arc dosa, amyloidozą, hemochromatozą, zapaleniem wsierdzia Loefflera);
  • zastoinowa niewydolność serca prawej komory o innej etiologii, w tym choroba serca płucnego, zawał prawej komory, wady zastawki trójdzielnej;
  • tamponada serca (w tamponadzie częściej niż w zwężeniu wykrywa się tętno paradoksalne, spadek ciśnienia żylnego w układzie krążenia, który jest wyrażony w zwężeniu, nie występuje. Ciśnienie żylne w układzie krążenia w tamponadzie zmniejsza się podczas wdechu, natomiast w zwężeniu ciśnienie żylne w układzie krążenia nie zmniejsza się lub wzrasta);
  • guzy serca - mięśniak prawego przedsionka, pierwotne guzy serca (chłoniaki, mięsaki);
  • guzy śródpiersia;
  • wysiękowo-zaciskające zapalenie osierdzia;
  • marskość wątroby (nie obserwuje się podwyższonego ciśnienia żylnego);
  • zespół żyły głównej dolnej, zespół nerczycowy i inne schorzenia hipoonkotyczne powodujące ciężki obrzęk i wodobrzusze (np. hipoalbuminemia w pierwotnej limfangiektazji jelitowej, chłoniak jelitowy, choroba Whipple'a);
  • u pacjentek z wodobrzuszem i obrzękiem należy podejrzewać raka jajnika;
  • Izolowane zwapnienie szczytu lub tylnej ściany lewej komory jest raczej spowodowane tętniakiem lewej komory niż zwapnieniem osierdzia.

trusted-source[ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]

Leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia

Celem leczenia przewlekłego zapalenia osierdzia jest chirurgiczna korekcja zwężenia serca i leczenie zastoinowej niewydolności serca.

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest wskazana w przypadku konieczności przeprowadzenia inwazyjnych badań i leczenia operacyjnego.

Leczenie konserwatywne przewlekłego zapalenia osierdzia

Leczenie konserwatywne przewlekłego zapalenia osierdzia wykonuje się w przypadkach łagodnego zwężenia, podczas przygotowań do zabiegu lub u pacjentów nieoperacyjnych. Ponadto u poszczególnych pacjentów ze stosunkowo ostrym, niedawnym początkiem zwężenia osierdzia, opisano zanik lub zmniejszenie objawów i oznak zwężenia przy leczeniu lekami przeciwzapalnymi, kolchicyną i/lub glikokortykosteroidami.

trusted-source[ 30 ], [ 31 ], [ 32 ]

Leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia bez leków

  • ograniczenie stresu fizycznego i emocjonalnego;
  • ograniczenie soli (optymalnie poniżej 100 mg/dzień) i płynów w diecie, spożywanie alkoholu;
  • coroczne szczepienie przeciw grypie;
  • Zaleca się unikanie stosowania leków powodujących zatrzymanie sodu (NLPZ, glikokortykosteroidy, preparaty lukrecji).

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia osierdzia

Diuretyki (pętlowe) na obrzęki i wodobrzusze należy stosować w dawkach minimalnie skutecznych. Należy unikać hipowolemii, niedociśnienia tętniczego i hipoperfuzji nerek. Dodatkowo stosuje się diuretyki oszczędzające potas (pod kontrolą funkcji nerek i stężenia potasu w osoczu). Ultrafiltracja osocza może poprawić stan pacjentów z ciężkim przeciążeniem objętościowym.

Należy unikać przepisywania beta-blokerów lub powolnych blokerów kanału wapniowego, które zmniejszają kompensacyjną tachykardię zatokową. Zaleca się, aby nie obniżać częstości akcji serca poniżej 80-90 na minutę.

Inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny, które mogą obniżać ciśnienie krwi i powodować niedokrwienie nerek, należy stosować ostrożnie i pod kontrolą czynności nerek.

trusted-source[ 33 ], [ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leczenie chirurgiczne przewlekłego zapalenia osierdzia

Perikardiektomia z szerokim usunięciem osierdzia trzewnego i ściennego jest główną metodą leczenia ciężkiego przewlekłego zwężenia. Całkowite ustąpienie zwężających zaburzeń hemodynamicznych po tej operacji opisano u około 60% pacjentów. Operacja jest wskazana u pacjentów z MPD z niewydolnością krążenia 2. lub 3. klasy czynnościowej (MUNA). Operację wykonuje się zwykle przez dostęp przez sternotomię pośrodkową, w niektórych przypadkach odpowiednie jest podejście torakoskopowe. W ropnym zapaleniu osierdzia preferowanym dostępem jest torakotomia boczna. Ta operacja o znacznym ryzyku chirurgicznym nie jest wskazana w przypadku łagodnych objawów zwężenia, ciężkiego zwapnienia osierdzia lub jego ciężkiego uszkodzenia, ciężkiego zwłóknienia mięśnia sercowego. Ryzyko chirurgiczne jest najwyższe u pacjentów w podeszłym wieku, w przypadkach choroby związanej z radioterapią, z ciężkimi objawami zwężenia, ciężką dysfunkcją nerek, obecnością dysfunkcji mięśnia sercowego.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

W przypadku zaciskającego przewlekłego zapalenia osierdzia, zdolność do pracy jest zazwyczaj trwale zmniejszona.

trusted-source[ 37 ], [ 38 ]

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu osierdzia

Śmiertelność chirurgiczna podczas perikardiektomii z powodu CP sięga 5-19% nawet w wyspecjalizowanych placówkach. Odległe rokowanie po perikardiektomii zależy od etiologii CP (lepsze rokowanie w idiopatycznym zwężającym przewlekłym zapaleniu osierdzia). Jeśli wskazania do leczenia chirurgicznego zostały ustalone wcześnie, odległa śmiertelność po perikardiektomii odpowiada śmiertelności w populacji ogólnej. Śmiertelność podczas perikardiektomii jest najbardziej związana z włóknieniem mięśnia sercowego, które nie zostało rozpoznane przed operacją.

You are reporting a typo in the following text:
Simply click the "Send typo report" button to complete the report. You can also include a comment.