Przewlekłe zapalenie osierdzia

Przewlekłe zapalenie osierdzia jest chorobą zapalną osierdzia trwającą ponad 6 miesięcy, powstającą jako pierwotnie przewlekłe procesy lub w wyniku przewlekłego lub nawracającego przebiegu ostrego zapalenia osierdzia; obejmują formy wysiękowe, klejące, wysiękowe i zwężające.

Kod ICD-10

• 131,0. Przewlekłe zapalne zapalenie osierdzia,
• 131.1 Przewlekłe przewlekłe zapalenie osierdzia,
• 131,8. Inne określone choroby osierdzia,
• 131,9. Choroby osierdzia, nie określone.

Epidemiologia przewlekłego zapalenia osierdzia

Choroba jest rzadka, być może w każdym wieku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia

Zwężenie osierdzia zwykle występuje z powodu długotrwałego stanu zapalnego prowadzącego do zwłóknienia, zgrubienia i zwapnienia osierdzia. Zapalenie osierdzia o dowolnej etiologii w wyniku może prowadzić do budowy serca.

Typowe przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia:

• Idiopatyczny: w 50-60% przypadków nie znaleziono żadnej choroby podstawowej (można założyć, że przeniesiono wcześniej nierozpoznane wirusowe zapalenie osierdzia).
• Zakaźne (bakteryjne): gruźlicze zapalenie osierdzia, infekcje bakteryjne prowadzące do ropnego zapalenia osierdzia (3-6%).
• Promieniowanie: długotrwałe działanie (po 5-10 latach) napromieniania śródpiersia i klatki piersiowej (10-30%).
• Pooperacyjne: wszelkie zabiegi operacyjne lub inwazyjne, w których uszkodzenie osierdzia (11-37%).

Rzadsze przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia:

• Infekcje grzybicze (Aspergillus, Candida, Coccidioides) u pacjentów z niedoborem odporności.
• Nowotwory: złośliwa proliferacja (większość typowych przerzutów raka płuc, piersi i chłoniaka) może objawiać się jako wyczuwalne serce z pogrubieniem trzewnej i ciemieniowej blaszki osierdziowej.
• Choroby tkanki łącznej (reumatoidalne zapalenie stawów, SLE, sklerodermia układowa, zapalenie skórno-mięśniowe) (3-7%).
• Lecznicze: prokainamid, hydralazyna (zespół tocznia wywołany lekami), metyzgid, kabergolina.
• Uraz ściany klatki piersiowej (nudny i penetrujący).
• Przewlekła niewydolność nerek.

Rzadkie przyczyny przewlekłego zapalenia osierdzia:

• Sarkoidoza.
• Zawał mięśnia sercowego: opisano przypadki CP po zawale mięśnia sercowego w przypadku historii Dresslera w historii lub w hemopoyce po leczeniu trombolitycznym.
• Przezskórne interwencje na naczynia wieńcowe i rozruszniki serca.
• Dziedziczne rodzinne zapalenie osierdzia (Nanism Malibrea).
• Choroba gyer-IgG4 (w literaturze opisano pojedyncze przypadki).

W krajach rozwiniętych większość przypadków przewlekłego zapalenia osierdzia jest idiopatyczna lub przypuszczalnie wirusowa lub związana z operacją klatki piersiowej. W krajach rozwijających się dominują przyczyny infekcyjne, zwłaszcza gruźlica.

[6], [7]

Patogeneza przewlekłego zapalenia osierdzia

Osierdzia przewężenie zwykle pojawia się, gdy gęsty sklerotyczne zagęszczony i często zwapnieniu osierdzie ogranicza napełniania serca, powodując zmniejszenie pojemności minutowej serca. Wczesne rozkurczowe wypełnienie staje się szybkie z powodu wysokiego ciśnienia żylnego, jednak gdy objętość jest ograniczona do osierdzia, dalsze rozkurczowe wypełnienie zostaje zatrzymane. Ograniczenie późnej fazy napełniania prowadzi do charakterystycznej rozkurczowego „wgłębienia i plateau” krzywej ciśnienia w prawej i / lub lewej komory serca i zmniejszenie objętości komory, końcowo-rozkurczowe. Patofizjologiczne serca znacznik osierdzie przewężenie służy do regulacji ciśnienia końca rozkurczu we wszystkich komorach serca (włączając ciśnienie w prawym i lewym przedsionkiem, jednak powstające zastoju żylnego w krążeniu systemowym znacznie wyraźniejsze niż zatoru płuc). Mocno osierdzia ogranicza wpływ zmian ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej związane z oddychaniem, komory serca do napełnienia, w wyniku czego objawem KUSSMAUL (brak redukcji układowego ciśnienia żylnego w czasie wdechu) i zmniejszyć napełnianie lewego serca podczas inhalacji. Wszystko to prowadzi do chronicznego zastoju żylnego i zmniejszenia pojemności minutowej serca.

Zwężenie osierdzia może wystąpić bez osadzania się wapnia w nim, aw niektórych przypadkach nawet bez zgrubienia osierdzia (do 25% przypadków).

Przewlekłe wysiękowe zapalenie osierdzia

Przewlekłe wysiękowe zapalenie osierdzia to zapalny wysięk osierdziowy, który utrzymuje się od kilku miesięcy do kilku lat. Etiologia jest podobna do ostrego zapalenia osierdzia, ale z większą częstością występowania gruźlicy, chorób nowotworowych i chorób immunologicznych. Objawy kliniczne i diagnostyka wysięku osierdziowego są opisane powyżej, wolno rosnące chroniczne wysięki, z reguły są nieznacznie bezobjawowe. Przy dużych bezobjawowych przewlekłych wysiękach osierdzia często możliwe jest nieoczekiwane pogorszenie rozwoju tamponady serca. Do tej predysponującej hipowolemii, paroksyzmów tachyarytmii, nawrotów ostrego zapalenia osierdzia. Ważne jest, aby zdiagnozować potencjalnie uleczalną postać choroby, która jest potencjalnie uleczalna lub wymaga specyficznego leczenia etiotropowego (gruźlica, choroby autoimmunologiczne i rozlane choroby tkanki łącznej, toksoplazmoza). Objawowe leczenie i wskazania do perikardiocentezji i drenażu osierdzia są takie same jak w przypadku ostrego zapalenia osierdzia. Przy częstych nawrotach wysięku z tamponadą sercową można wskazać leczenie chirurgiczne (perikardiotomia, wycięcie osierdziowe).

[8], [9], [10], [11], [12], [13], [14]

Przewlekłe, wysiękowe zapalenie osierdzia

Jest to rzadki zespół kliniczny charakteryzujący się połączeniem wysięku osierdziowego i zwężenia osierdzia z zachowaniem projektu po usunięciu wysięku. Każda postać przewlekłego wysięku osierdziowego może być zorganizowana w stan zwężenia i wysięku, najczęstszą przyczyną wysiękowego zapalenia osierdzia jest gruźlica. Wysięk osierdziowy w tej chorobie wyróżnia się wielkością i czasem trwania, po wykryciu wydzieliny konieczne jest jej oszacowanie w celu określenia etiologii i znaczenia hemodynamicznego. Mechanizmem zwężenia serca jest ucisk na osierdziowe osierdzie. Pogrubienie ciemieniowej i trzewnej osierdzia można ustalić za pomocą echokardiografii lub MRI. Charakterystyka hemodynamiczna - przedłużony wzrost końcowego ciśnienia rozkurczowego w prawej i lewej komorze po usunięciu płynu osierdziowego powoduje, że ciśnienie w osierdziu jest zerowe lub bliskie zeru. Nie wszystkie przypadki zapalenia osierdzia z wysiękowym zapaleniem postępują w kierunku przewlekłego przewlekłego zapalenia osierdzia. Leczenie za pomocą perikardiocentezji może być niewystarczające, wskazane jest wykonanie trzewnej perikardektomii z potwierdzeniem uporczywego zwężenia trzewnej części osierdzia.

[15], [16], [17], [18]

Przewlekłe przewlekłe zapalenie osierdzia

Przewlekłe zapalenia osierdzia zaciskającego - zdalny konsekwencją ostrego lub przewlekłego zapalenia osierdzia, w którym zwłóknieniowe zagęszczania, uszczelniania i / lub zwapnienie ciemieniowej i rzadziej trzewny osierdzie zakłócać normalnego rozkurczowego napełniania serca, co prowadzi do przewlekłego retencji płynów i zmniejszenie pojemności minutowej serca, jak również wyrównawczego retencji sodu i płynny.

[19], [20], [21],

Objawy przewlekłego zapalenia osierdzia

Zwężającego przewlekłe zapalenie osierdzia przejawia różne objawy ze względu na podwyższoną układowego ciśnienia żylnego i niską pojemność minutową serca, która zwykle jest postęp w ciągu kilku lat. Najbardziej charakterystyczną triadą Bek jest wysokie ciśnienie żylne, wodobrzusze, "małe spokojne serce". Diagnoza „zaciskające zapalenie osierdzia” należy podejrzewać u pacjentów z prawostronnym zastoinowej niewydolności serca z prawidłową czynnością skurczową komór, z obrzęk żył szyjnych, wysięk opłucnowy, wodobrzusze, powiększenie wątroby i śledziony, niewyjaśnione przez innych przyczyn. Podczas laboratoryjnych badań krwi u pacjentów KP często diagnozuje niedokrwistość i zwiększa aktywność enzymów wątrobowych.

Aby ocenić etiologię choroby, ważna jest historia choroby (choroby, operacje, uraz serca, promieniowanie).

Pogrubienie zwężającego osierdzia patologii nie jest równoznaczne, kombinacja objawów klinicznych i echokardiograficznych objawów hemodynamicznych serca zwężenia normalnego osierdzia grubości nie wyklucza podręcznik.

Objawy kliniczne przewlekłego przewlekłego zapalenia osierdzia

Skargi pacjenta i historia choroby:

• duszność podczas ćwiczeń, kaszel (nie rośnie w pozycji leżącej);
• powiększenie brzucha, później - obrzęk kończyn dolnych;
• osłabienie podczas ćwiczeń;
• ból w klatce piersiowej (rzadko);
• nudności, wymioty, biegunka, wzdęcia, ból i ociężałość w prawym górnym kwadrancie (objawy krążenia żylnego w wątrobie, jelitach);
• dość często - początkowo błędna diagnoza kryptogennej marskości wątroby.

Dane kontrolne i fizyczne metody badań.

Ogólna inspekcja:

• akrocyjanoza, sinica twarzy, powiększenie w pozycji leżącej, obrzęk twarzy, szyi (kołnierz Stokesa);
• obrzęki obwodowe;
• w rozwiniętych stadiach może dochodzić do utraty masy mięśniowej, kacheksji i żółtaczki.

Układ sercowo-naczyniowy:

• żyły szyjne (zbadanych pacjentów w pozycji stojącej i leżącej), wysokie ciśnienie żylne, KUSSMAUL objaw (wzrost lub brak redukcji w układowego ciśnienia żylnego podczas wdechu), żyły szyjnej jest zwiększona poprzez naciśnięcie na obszarze prawego podżebrza, żył pulsacji, ich rozkurczowe upadek (objaw Friedreich);
• impuls wierzchołkowy zwykle nie wyczuwalny;
• granice otępienia serca są zwykle niewielkie;
• tachykardia z ćwiczeniami iw spoczynku;
• dźwięki serca mogą być stłumione, "ton osierdziowy" - dodatkowy ton w wysokim protodiastolu (odpowiadający nagłemu zaprzestaniu wypełniania komorowego we wczesnym rozkurczu) - występuje u prawie połowy pacjentów. Jest to specyficzny, ale nie czuły znak KP; na początku wdechu słyszy się bifurkację drugiego tonu nad tętnicą płucną; czasami - niewydolność trójdzielnej;
• Impuls paradoksalny (rzadko przekracza 10 mm Hg, przy braku jednoczesnego wysięk z nienormalnie wysokie ciśnienie krwi), słaby impulsów podczas głębokiego wzór może zniknąć (w znak Rigel);
• ciśnienie krwi jest normalne lub niskie, możliwe jest zmniejszenie ciśnienia tętna.

Układy narządów trawiennych, oddechowych i innych:

• Hepatomegalię z pulsacją wątroby można znaleźć u 70% pacjentów; splenomegalia, pseudocirroza wątroby szczytu;
• Inne objawy spowodowane przewlekłym zatorem w wątrobie; wodobrzusze, naczyniowe gwiazdki, rumień dłoni;
• Wysięk opłucnowy (miseczka jest lewostronna lub obustronna).

Instrumentalna diagnoza przewlekłego zapalenia osierdzia (Wytyczne do diagnostyki i leczenia chorób osierdzia w European Society of Cardiology, 2004)

Metodologia	Typowe wyniki
EKG	Może to być normalne lub diagnozowania zespołu QRS niskie napięcie, uogólnione odwrócenie załamka T lub spłaszczenie, Advanced wysokiej fali (P P wysokim kontraście przy niskim napięciu QRS), migotanie przedsionków (u jednej trzeciej pacjentów), trzepotanie przedsionków, blok przedsionkowo-komorowy, dokomorowe zaburzeń przewodzenia
RTG klatki piersiowej	Mała, czasami zmieniona forma, serce, zwapnienie osierdzia, "ustalone" serce, gdy zmienia się pozycja, często - wysięk opłucnowy lub zrosty opłucnej, nadciśnienie płucne
EkoKG	Pogrubienie (więcej niż 2 mm) i zwapnienie osierdzia, a także objawy pośrednie: zwężenie, powiększenie przedsionków w prawidłowej postaci i normalna funkcja skurczowa komór serca (według PV); paradoksalny ruch "wahadłowy" przegrody międzykomorowej we wczesnej fazie rozkurczu; spłaszczenie ruchu skurczowo-rozkurczowego tylnej ściany lewej komory; średnica lewej komory nie zwiększa się po wczesnej fazie napełniania; dolne puste żyły i żyły wątrobowe rozszerzone z ograniczonymi wibracjami oddechowymi
Echokardiografia dopplerowska	Ograniczenie napełniania obu komór (z różnicą w szybkości transmisji napełnienia, związane z oddychaniem, więcej niż 25%)
Echokardiografia przezprzełykowa	Ocena grubości osierdzia
Tomografia komputerowa lub MRI	Pogrubienie (> 4 mm) i / lub zwapnienie osierdzia, zwężona konfiguracja prawej komory lub obu komór, zwiększenie jednej lub obu przedsionków. Rozciąganie pustych żył
Cewnikowanie serca	„Rozkurczowe i odsunięcie llago«(lub»pierwiastek„) na krzywej ciśnienia w prawej i / lub lewej komory, ustawiony końcowe ciśnienie rozkurczowe w komorach serca (różnica pomiędzy ciśnieniem na koniec rozkurczu w komorach serca lewym i prawym, nie przekracza 5 mm Hg ); Spadek X zostaje zachowany i następuje spadek Y krzywej ciśnienia w prawym przedsionku
Angiografia komor	Zmniejszenie komory serca i wzrost urazów głowy; szybkie napełnianie we wczesnej fazie rozkurczu z zaprzestaniem dalszego wzrostu
Korelacja	Pokazano pacjentom w wieku powyżej 35 lat

[22], [23], [24]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

Kardiolog (interpretacja wyników echokardiografii, perikardiocentezji i inwazyjnych badań hemodynamicznych).

Kardiochirurg (ocena wskazań do leczenia chirurgicznego).

Diagnostyka różnicowa przewlekłego zapalenia osierdzia

Obejmuje:

• Restrykcyjna kardiomiopatia (z dawką łukową, amyloidozą, hemochromatozą, zapaleniem wsierdzia Lefflera);
• zastoinowa prawokomorowa niewydolność serca o innej etiologii, w tym serce płucne, zawał prawej komory, deformacje trójdzielne;
• tamponade serca (z tamponady częściej niż przewężenie, wykazują paradoksalne impulsów nieaktywny Y konsystencji systemowego ciśnienia żylnego, wyrażone w skurczu układowego ciśnienia żylnego w czasie tamponada wdechu zmniejsza się, podczas gdy przewężenie ciśnienie żylne wdechowego nie jest zmniejszona lub zwiększona.);
• guz serca - mieszanka prawego przedsionka, pierwotne guzy serca (chłoniak, mięsak);
• guzy śródpiersia;
• zapalenie osierdzia z wysiękowym zapaleniem;
• marskość wątroby (ogólnoustrojowe ciśnienie żylne nie zwiększone);
• gorsze zespół żyły głównej, zespół nerczycowy i inne warunki gipoonkoticheskie spowodować ciężkie obrzęki i wodobrzusze (np hipoalbuminemia w pierwotnych limfangioektazii jelit, chłoniaka jelit, choroba Whipple'a);
• należy podejrzewać raka jajnika u pacjentów z wodobrzuszem i obrzękiem;
• izolowane zwapnienie wierzchołka lub tylnej ściany lewej komory jest najprawdopodobniej związane z tętniakiem lewej komory niż ze zwapnieniem osierdzia.

[25], [26], [27], [28], [29]

Leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia

Celem leczenia przewlekłego zapalenia osierdzia jest chirurgiczna korekta zwężenia serca i leczenie zastoinowej niewydolności serca

Wskazania do hospitalizacji

Hospitalizacja jest wskazana, jeśli jest to konieczne, do badań inwazyjnych i do leczenia chirurgicznego.

Zachowawcze leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia

Konserwatywne lecheniehronicheskogo osierdzia przeprowadzono w małym stopniu skurczu, w przygotowaniu do zabiegu chirurgicznego lub pacjentów z nieoperacyjnym Ponadto poszczególnych pacjentów w odniesieniu do ostatniej powstania ostrych osierdzia zwężenia opisano zniknięcie lub zmniejszenia objawów zwężenia w leczeniu lekami przeciwzapalnymi, kolchicyny i / lub glukokortykoidów.

[30], [31], [32]

Niefarmakologiczne leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia

• ograniczenie obciążenia fizycznego i emocjonalnego;
• ograniczenie soli (optymalnie poniżej 100 mg / dobę) i płynów w diecie, spożycie alkoholu;
• coroczne szczepienia przeciwko grypie;
• zaleca się unikanie stosowania leków, które promują retencję sodu (NLPZ, glukokortykoidy, preparaty lukrecji).

Leczenie farmakologiczne przewlekłego zapalenia osierdzia

Diuretyki (pętla) z obrzękiem i wodobrzuszem powinny być stosowane w najniższych skutecznych dawkach. Konieczne jest unikanie hipowolemii, niedociśnienia tętniczego i hipoperfuzji nerek. Ponadto stosuje się diuretyki oszczędzające potas (pod kontrolą czynności nerek i poziomu potasu w osoczu). Ultrafiltracja osocza może poprawić stan pacjentów z ciężkim przeciążeniem objętościowym.

Konieczne jest unikanie mianowania beta-adrenoblockerów lub blokerów wolnych kanałów wapniowych, które zmniejszają częstoskurcz zatokowy kompensacyjny. Zaleca się nie zmniejszać częstości akcji serca poniżej 80-90 na minutę.

Inhibitory konwertazy angiotensyny lub blokery receptora angiotensyny, które mogą obniżać ciśnienie krwi i wywoływać hipoperfuzję nerek, należy stosować ostrożnie pod kontrolą czynności nerek.

[33], [34], [35], [36]

Chirurgiczne leczenie przewlekłego zapalenia osierdzia

Wycięcie osierdzia z szerokim usunięciem osierdzia trzewnego i ciemieniowego jest główną metodą leczenia z wyraźnym przewlekłym zwężeniem. Całkowite zniknięcie kurczących się zaburzeń hemodynamicznych po tej operacji opisano u około 60% pacjentów. Operacja jest wskazana dla pacjentów z COP z niewydolnością krążenia 2. Lub 3. Klasy czynnościowej (MUNA). Operacja jest zwykle wykonywana poprzez dostęp do środkowej sternotomii, w niektórych przypadkach odpowiedni jest dostęp torakoskopowy. Z ropnym zapaleniem osierdzia, dostęp podstawowy z boczną torakotomią. Ta operacja z istotnym ryzykiem operacyjnym nie jest sygnalizowana słabymi objawami zwężenia, wyrażonymi przez zwapnienie osierdzia lub ciężki uraz, znaczone zwłóknienie mięśnia sercowego. Ryzyko operacyjne jest najwyższe u pacjentów w podeszłym wieku, w przypadkach chorób związanych z promieniowaniem, z ciężkimi objawami zwężenia, ciężką niewydolnością nerek i dysfunkcją mięśnia sercowego.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

W przypadku przewlekłego przewlekłego zapalenia osierdzia zdolność do pracy z zasady stale maleje.

[37], [38]

Rokowanie w przewlekłym zapaleniu osierdzia

Śmiertelność operacyjna podczas perikardektomii na COP wynosi 5-19% nawet w wyspecjalizowanych instytucjach. Długoterminowe rokowanie po perikardektomii zależy od etiologii CP (lepsze rokowanie dla idiopatycznego przewlekłego przewlekłego zapalenia osierdzia). Jeśli wskazania do leczenia chirurgicznego zostały ustalone wcześniej, śmiertelność długoterminowa po perikardektomii odpowiada śmiertelności w populacji ogólnej. Śmiertelność w perikardektomii jest najbliżej związana z nierozpoznanym zwłóknieniem mięśnia sercowego przed operacją.