Gruźlicze zapalenie osierdzia: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Zapalenie osierdzia to zapalenie błon serca o podłożu zakaźnym lub niezakaźnym. Gruźlicze zapalenie osierdzia to zapalenie błon serca wywołane zakażeniem gruźliczym.

Zapalenie osierdzia może być niezależnym i jedynym objawem dowolnej choroby zakaźnej, w tym gruźlicy, ale częściej jest powikłaniem ogólnego szeroko rozpowszechnionego procesu zakaźnego lub niezakaźnego.

Epidemiologia zapalenia osierdzia gruźliczego

W ostatnich latach częstość występowania bakteryjnego zapalenia osierdzia znacznie spadła. W tej lokalizacji procesu zapalnego rozpoznaje się dwie przyczyny, które konkurują ze sobą: gruźlicę i reumatyzm. Dane literaturowe na temat częstości występowania gruźliczego zapalenia osierdzia są wysoce sprzeczne, ich udział wśród wszystkich zapaleń osierdzia wynosi 10-36%. Szczególną uwagę należy zwrócić na wzrost częstości występowania zapalenia osierdzia u pacjentów z gruźlicą i zakażeniem wirusem HIV. U 6,5% pacjentów z gruźlicą stwierdza się gromadzenie się wysięku w jamie osierdziowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy zapalenia osierdzia gruźliczego

Suche zapalenie osierdzia jest najczęstszą postacią. Suche zapalenie osierdzia może być ograniczone lub rozległe. Objawy gruźliczego zapalenia osierdzia tej postaci są następujące: tępy, pulsujący ból w okolicy serca; zwykle bez napromieniowania. Zaburzenia krążenia są rzadko obserwowane. Możliwe jest obniżenie ciśnienia krwi.

Wysiękowe zapalenie osierdzia najczęściej obserwuje się w gruźlicy pierwotnej wraz z innymi reakcjami paraspecyficznymi. Doznania bólowe pojawiają się głównie w początkowych stadiach choroby i zanikają wraz z gromadzeniem się płynu. Gdy ilość płynu staje się znaczna (ponad 500 ml), bóle pojawiają się ponownie, są tępe i uciążliwe. Napromieniowanie bólu jest rzadko obserwowane, ale czasami może promieniować do okolicy międzyłopatkowej lub do kąta lewej łopatki. Drugą najczęstszą dolegliwością jest duszność, która początkowo pojawia się stopniowo, tylko podczas wysiłku fizycznego, a następnie w spoczynku.

Przewlekłe gruźlicze zapalenie osierdzia najczęściej obserwuje się u osób w wieku 30-50 lat i starszych. Zazwyczaj poprzedza je wysiękowo-włóknikowe (wysiękowo-zlepne) zapalenie osierdzia. W pierwszych dniach od początku procesu zapalnego fibryna odkłada się na obu warstwach osierdzia w postaci nitek unoszących się w wysięku („włochatym sercu”). Wraz ze wzrostem stężenia fibryny wysięk staje się galaretowaty, co z kolei utrudnia rozkurczowe rozluźnienie mięśnia sercowego i zmniejsza objętość wyrzutu (objętość minutowa itp.). Jednocześnie złogi fibryny utrudniają resorpcję wysięku, proces ten może ciągnąć się przez wiele miesięcy. W przewlekłym przebiegu gruźliczego zapalenia osierdzia tamponada serca prawie nigdy nie występuje. Objawy gruźliczego zapalenia osierdzia tej postaci są mniej nasilone i objawiają się głównie umiarkowanym bólem za mostkiem, często niezwiązanym z wysiłkiem fizycznym. Duszność jest rzadko obserwowana i jej występowanie odnotowuje się tylko podczas wysiłku fizycznego. W tej grupie pacjentów często słyszalne jest tarcie osierdziowe.

Klasyfikacja zapalenia osierdzia

Istnieją dwie klasyfikacje zapalenia osierdzia. Według pierwszej dzieli się je według czynnika etiologicznego, według drugiej – według cech klinicznych i morfologicznych, biorąc pod uwagę tempo rozwoju procesu patologicznego, charakter reakcji tkankowych i wyniki. Przedstawiamy tę drugą, gdyż pozwala nam ona na sformułowanie szczegółowej diagnozy choroby. Według tej klasyfikacji wyróżnia się następujące postacie zapalenia osierdzia:

• Ostry.
  • Suchy (włóknisty).
  • Wysiękowy:
    • z tamponadą;
    • bez tamponady.
  • Ropne i gnilne.
• Chroniczny.
  • Wysiękowy.
  • Wysiękowo-adhezyjne (wysiękowo-włókniste).
  • Spoiwo:
    • "bezobjawowy";
    • z dysfunkcją serca:
    • z osadami wapiennymi ("serce pancerne");
    • ze zrostami pozaosierdziowymi;
    • zaciskające zapalenie osierdzia (stadium początkowe, ciężkie, dystroficzne).

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ]

Leczenie gruźliczego zapalenia osierdzia

Profilaktyka powikłań gruźliczego zapalenia osierdzia obejmuje przede wszystkim wczesną diagnostykę tej patologii w przypadku gruźlicy węzłów chłonnych wewnątrzpiersiowych. Badanie echokardiograficzne jest uważane za najbardziej informatywną metodę wykrywania. Aby zapobiec tworzeniu się zrostów, zespołu zaciskającego i „pancernego serca” we wczesnych stadiach, leczenie gruźliczego zapalenia osierdzia wymaga stosowania nie tylko glikokortykosteroidów, ale także inhibitorów proteazy [aprotyniny (contrycal) i jej analogów], a także leków hamujących syntezę kolagenu (penicylaminy (cuprenil)].

Wysięk usuwa się, gdy istnieje ryzyko tamponady serca lub gdy występuje znaczny ucisk żyły głównej z rozwojem powikłań wtórnych. Nakłucie worka osierdziowego wykonuje się wzdłuż linii przymostkowej po lewej stronie w czwartej lub piątej przestrzeni międzyżebrowej lub pod wyrostkiem mieczykowatym, igłę wprowadza się ku górze do wierzchołka serca. Czasami wskazane jest cewnikowanie jamy osierdziowej w celu ciągłego usuwania powstającego płynu i podawania glikokortykosteroidów i leków przeciwbakteryjnych. W ostatnich latach rozpowszechniona stała się technika perikardiotomii, gdy wysięk usuwa się chirurgicznie przez nacięcie w okolicy nadbrzusza. Zaletą tej techniki jest to, że manipulacje wykonuje się pod kontrolą wzrokową, co umożliwia wykonanie biopsji worka osierdziowego z późniejszym badaniem morfologicznym biopsji.

W przewlekłym zapaleniu osierdzia, gdy po głównym cyklu chemioterapii pozostaje pewna ilość wysięku, wskazane jest usunięcie płynu przez perikardiotomię. W takich przypadkach trudno jest wykonać nakłucie. Ważne jest, aby pamiętać, że podczas transportu wysięku do laboratorium do pojemnika należy dodać heparynę. W przypadku powtarzającego się gromadzenia płynu, a także w przypadku tworzenia się „serca pancernego” i w przypadku zaciskającego zapalenia osierdzia wykonuje się perikardiektomię. Shunting jamy osierdziowej stosowany przez kardiochirurgów w zapaleniu osierdzia, jeśli istnieje podejrzenie gruźliczego zapalenia osierdzia, jest nieodpowiedni ze względu na możliwość rozprzestrzenienia się specyficznego procesu na inne narządy.