Objawy zapalenia osierdzia

U niektórych pacjentów występują objawy stanu zapalnego (ostre zapalenie osierdzia), podczas gdy u innych występuje głównie gromadzenie się płynu (wysięk osierdziowy). Objawy choroby różnią się w zależności od nasilenia stanu zapalnego oraz ilości i lokalizacji wysięku osierdziowego.

Nawet duży wysięk może nie dawać żadnych objawów, jeżeli gromadzi się powoli (np. przez wiele miesięcy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Objawy ostrego zapalenia osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia często powoduje ból w klatce piersiowej i tarcie osierdziowe, czasami duszność. Pierwszym objawem może być tamponada z niedociśnieniem tętniczym, wstrząs lub obrzęk płuc.

Ponieważ unerwienie osierdzia i mięśnia sercowego jest podobne, ból klatki piersiowej spowodowany zapaleniem osierdzia czasami przypomina ból spowodowany zapaleniem mięśnia sercowego lub niedokrwieniem: tępy lub ostry ból w okolicy przedsercowej lub za mostkiem, który może promieniować do szyi, mięśnia czworobocznego (szczególnie lewego) lub ramion. Ból waha się od umiarkowanego do silnego. W przeciwieństwie do bólu klatki piersiowej spowodowanego niedokrwieniem, ból związany z zapaleniem osierdzia jest zwykle nasilany przez ruchy klatki piersiowej, kaszel i oddychanie; łagodzi go siadanie i pochylanie się do przodu. Może występować przyspieszony oddech i nieproduktywny kaszel. Często występuje gorączka, dreszcze i osłabienie. U 15% do 25% pacjentów z idiopatycznym zapaleniem osierdzia objawy występują okresowo przez wiele miesięcy lub lat.

Najważniejszym objawem fizycznym jest tarcie osierdziowe, które pokrywa się ze skurczem serca. Jednakże tarcie to jest często niestałe i krótkotrwałe. Może występować tylko podczas skurczu lub (rzadziej) rozkurczu. Znaczna ilość wysięku osierdziowego może tłumić dźwięki serca, zwiększać obszar tępości serca i zmieniać rozmiar i kształt sylwetki serca.

Jeśli podejrzewa się ostre zapalenie osierdzia, czasami konieczna jest hospitalizacja w celu przeprowadzenia diagnostyki pierwotnej. Wykonuje się EKG i prześwietlenie klatki piersiowej. Jeśli zostaną wykryte objawy zwiększonego ciśnienia w prawej połowie serca, tamponady lub rozszerzenia konturów serca, wykonuje się echokardiografię w celu wykrycia wysięku i nieprawidłowego wypełnienia komór serca. Leukocytoza i zwiększone OB są możliwe w badaniach krwi, ale dane te nie są specyficzne.

Diagnozę stawia się na podstawie obecności typowych objawów klinicznych i zmian w danych EKG. W celu wykrycia zmian może być wymagana seria EKG.

W ostrym zapaleniu osierdzia EKG może wykazywać zmiany (uniesienie) odcinka ST i załamka T, zwykle w większości odprowadzeń.

Odcinek ST w odprowadzeniu II lub III jest podwyższony, ale następnie powraca do linii bazowej. W przeciwieństwie do zawału mięśnia sercowego, ostre zapalenie osierdzia nie powoduje wzajemnego obniżenia odcinka (z wyjątkiem odprowadzeń aVR), ani nie wytwarza nieprawidłowych fal Q. Odstęp PR może być skrócony. Po kilku dniach lub dłużej fale mogą się spłaszczyć, a następnie stać się ujemne, z wyjątkiem odprowadzenia aVR. Inwersja fali występuje po powrocie odcinka do linii bazowej, odróżniając wyniki od wyników ostrego niedokrwienia lub zawału serca.

Ponieważ ból towarzyszący zapaleniu osierdzia może przypominać ból towarzyszący ostremu zawałowi serca i zawałowi płuca, konieczne mogą być dodatkowe badania (np. zmiany stężenia markerów sercowych w surowicy, scyntygrafia płuc), jeśli wywiad i wyniki EKG nie są typowe dla zapalenia osierdzia.

Zespoły postperikardiotomiczne i pozawałowe mogą być trudne do zdiagnozowania. Należy je odróżnić od niedawnego zawału serca, zatorowości płucnej i zakażenia osierdzia po zabiegu. Ból, tarcie osierdzia i gorączka, które pojawiają się od 2 tygodni do kilku miesięcy po zabiegu, a także szybka odpowiedź na aspirynę, NLPZ lub glikokortykosteroidy są pomocne w diagnozie.

Wysięk osierdziowy

Wysięk osierdziowy jest często bezbolesny, ale gdy rozwija się w ostrym zapaleniu osierdzia, możliwy jest zespół bólowy. Z reguły dźwięki serca są stłumione. Słychać tarcie osierdziowe. Przy rozległym wysięku w niektórych przypadkach rozwija się ucisk podstawowych odcinków lewego płuca, osłabione oddychanie (w pobliżu lewej łopatki) i pojawiają się drobne bulgoczące rzężenia (czasem trzeszczenie). Tętno tętnicze, tętno żył szyjnych i ciśnienie krwi są prawidłowe, chyba że ciśnienie śródosierdziowe znacznie wzrośnie, powodując tamponadę.

W zespole post-MI wysięk osierdziowy może być związany z gorączką, tarciem osierdziowym, gromadzeniem się płynu, zapaleniem opłucnej, wysiękiem opłucnowym i bólem. Zespół ten rozwija się zazwyczaj między 10. dniem a 2. miesiącem po MI. Zwykle jest łagodny, ale nie zawsze. Czasami serce pęka po MI, co prowadzi do krwiaka osierdzia i tamponady, zwykle 1-10 dni po MI, częściej u kobiet.

Przypuszczalną diagnozę stawia się na podstawie danych klinicznych, ale często podejrzenie tej patologii pojawia się dopiero po wykryciu powiększonego konturu serca na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Napięcie zespołu QRS często maleje na elektrokardiogramie, a rytm zatokowy jest zachowany u około 90% pacjentów. Przy dużej objętości wysięku, przewlekłym przebiegu choroby, elektrokardiogram może wykazać alternans elektryczny (amplituda fali P, zespołu QRS lub fali T wzrasta i maleje od skurczu do skurczu). Alternans elektryczny jest związany ze zmianami położenia serca. Echokardiografia ma wysoki stopień czułości i swoistości w wykrywaniu płynu osierdziowego.

U pacjentów z prawidłowym elektrokardiogramem, małą (< 0,5 l) objętością płynu i bez podejrzanych wyników wywiadu lub badania fizykalnego można wykonać badania seryjne i echokardiografy. Inni pacjenci wymagają dalszej oceny w celu ustalenia etiologii.

Tamponada serca

Objawy kliniczne są podobne do objawów wstrząsu kardiogennego: zmniejszona pojemność minutowa serca, niskie ciśnienie tętnicze, tachykardia i duszność. Żyły szyjne są wyraźnie rozszerzone. Ciężka tamponada serca prawie zawsze wiąże się ze spadkiem skurczowego ciśnienia krwi o ponad 10 mm Hg podczas wdechu (tętno paradoksalne). W niektórych przypadkach tętno może zanikać podczas wdechu. (Jednakże tętno paradoksalne może również występować w POChP, astmie, zatorowości płucnej, zawale prawej komory i wstrząsie niekardiogennym). Dźwięki serca są stłumione, jeśli wysięk jest wystarczająco duży.

Niskie napięcie i zmiany elektryczne na elektrokardiogramie sugerują tamponadę serca, ale te wyniki nie są wystarczająco czułe ani specyficzne. Jeśli podejrzewa się tamponadę, wykonuje się echokardiografię, chyba że krótkie opóźnienie zagraża życiu. W drugim przypadku perikardiocentezę wykonuje się natychmiast w celach diagnostycznych i terapeutycznych. Echokardiograficzne zmiany w zależnych od oddychania przepływach przezzastawkowych i żylnych oraz kompresja lub zapadnięcie się prawej komory serca w obecności wysięku osierdziowego potwierdzają rozpoznanie.

Jeśli podejrzewa się tamponadę, można wykonać cewnikowanie prawej komory (Swan-Ganz). W tamponadzie serca nie występuje wczesny rozkurczowy spadek ciśnienia komorowego. Na krzywej ciśnienia przedsionkowego zachowany jest odcinek x krzywej ciśnienia, ale utracony zostaje odcinek y. Natomiast w przypadku ciężkiej niewydolności spowodowanej kardiomiopatią rozstrzeniową lub niedrożnością tętnicy płucnej rozkurczowe ciśnienie lewej komory zwykle przekracza ciśnienie prawego przedsionka, a średnie ciśnienie prawej komory wynosi 4 mmHg lub więcej.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Objawy zapalenia osierdzia zaciskającego

Włóknienie lub zwapnienie rzadko powoduje objawy, chyba że rozwinie się zaciskające zapalenie osierdzia. Jedynymi wczesnymi zmianami są zwiększone ciśnienie żylne w komorach, przedsionkach, płucach i układzie krążenia. Objawy zastoju żylnego obwodowego (np. obrzęk obwodowy, poszerzenie żył szyjnych, hepatomegalia) mogą pojawić się wraz z wczesnym szmerem rozkurczowym (kliknięcie osierdziowe), często najlepiej słyszalnym przy wdechu. Dźwięk ten jest spowodowany nagłym ograniczeniem rozkurczowego napełniania komór przez gęste osierdzie. Skurczowa funkcja komór (mierzona frakcją wyrzutową) jest zwykle zachowana. Długotrwałe podwyższenie ciśnienia żylnego w płucach powoduje duszność (szczególnie podczas wysiłku) i oddech ortopnea. Osłabienie może być wyraźne. Wykrywane jest napięcie żył szyjnych ze zwiększonym ciśnieniem żylnym przy wdechu (objaw Kussmaula); znika ono wraz z tamponadą. Tętno dziwaczne jest wykrywane rzadko i zwykle jest mniej wyraźne niż przy tamponadzie. Płuca nie są w pełni ukrwione, dopóki nie wystąpi znaczny ucisk lewej komory.