Nakłucie osierdzia, perikardiocenteza: techniki, powikłania

Kardiochirurgia jest dziedziną medycyny, która pozwala regulować pracę serca za pomocą interwencji chirurgicznej. W swoim arsenale ma wiele różnych operacji serca. Niektóre z nich są uważane za dość traumatyczne i są wykonywane w celach terapeutycznych w przypadku ostrych wskazań. Ale istnieją również takie rodzaje operacji kardiologicznych, jak nakłucie osierdzia, które nie wymagają otwierania mostka i penetracji do jamy serca. Ta dość pouczająca mini-operacja może być wykonywana zarówno w celach terapeutycznych, jak i diagnostycznych. I pomimo pozornej prostoty wykonania, może nawet uratować ludzkie życie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Wskazania do zabiegu

Perikardiocenteza to zabieg polegający na usunięciu wysięku z worka osierdziowego. Ważne jest, aby zrozumieć, że pewna ilość płynu jest stale obecna w jamie osierdziowej, ale jest to zjawisko fizjologicznie uwarunkowane, które nie ma negatywnego wpływu na serce. Problemy pojawiają się, gdy gromadzi się więcej płynu niż zwykle.

Zabieg wypompowania płynu z worka osierdziowego wykonuje się tylko wtedy, gdy wstępne badania diagnostyczne potwierdzą obecność w nim wysięku. Obecność dużej ilości wysięku można zaobserwować podczas procesu zapalnego w osierdziu (pericarditis), który z kolei może być wysiękowy lub ropny, jeśli dołączy się infekcja bakteryjna. Przy takim typie patologii, jak hemopericardium, w wysięku znajduje się znaczna liczba krwinek, a wypompowany płyn ma kolor czerwony.

Ale zapalenie osierdzia również nie występuje samoistnie. Wysięk do jamy osierdziowej może być wywołany zarówno przez patologie serca, takie jak zawał mięśnia sercowego, jak i choroby niezwiązane z układem sercowo-naczyniowym. Do takich chorób zalicza się: niewydolność nerek, reumatoidalne zapalenie stawów, gruźlicę, kolagenozę, mocznicę. Lekarze czasami obserwują podobną sytuację w patologiach autoimmunologicznych i onkologicznych. Ponadto obecność wysięku ropnego w osierdziu może być związana z obecnością infekcji bakteryjnej w organizmie pacjenta.

Niektórzy czytelnicy mogą mieć słuszne pytanie: po co wypompowywać płyn z osierdzia, skoro jego obecność tam jest uważana za zjawisko uwarunkowane fizjologicznie? Niewielka ilość płynu nie może zakłócić pracy serca, ale jeśli jego objętość szybko wzrasta, wywierając nacisk na narząd witalny, trudniej jest mu radzić sobie z jego funkcjami i rozwija się tamponada serca.

Tamponada serca to stan wstrząsu kardiogennego, który występuje, gdy ciśnienie w jamie osierdziowej staje się wyższe niż ciśnienie krwi w prawym przedsionku, a podczas rozkurczu w komorze. Serce jest ściśnięte i nie jest w stanie zapewnić odpowiedniego przepływu krwi. Prowadzi to do zauważalnego upośledzenia krążenia.

Jeśli wysięk osierdziowy rozwija się powoli, duża ilość wysięku stopniowo gromadzi się w worku osierdziowym, co ponownie może wywołać tamponadę serca. W takim przypadku nadmierne ściśnięcie serca dużą objętością płynu może doprowadzić do krytycznego zmniejszenia przepływu krwi, co wymaga natychmiastowej interwencji w celu uratowania życia pacjenta.

We wszystkich powyższych przypadkach nakłucie osierdzia wykonuje się w celu zapobiegania (planowej) lub leczenia (awaryjnej) tamponady serca. Jednak zabieg ten ma również wysoką wartość diagnostyczną, dlatego może być zalecany w celu określenia charakteru wysięku, jeśli podejrzewa się zapalenie osierdzia, które, jak już wiemy, może mieć różne formy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Przygotowanie

Niezależnie od tego jak łatwa może wydawać się procedura wypompowywania płynu z jamy osierdziowej, można ją wykonać wyłącznie po przeprowadzeniu poważnego badania diagnostycznego serca, obejmującego:

• Badanie fizykalne przeprowadzone przez kardiologa (zbadanie historii choroby i dolegliwości pacjenta, osłuchanie tonów i szmerów serca, opukiwanie jego granic, pomiar ciśnienia krwi i tętna).
• Wykonanie badania krwi pozwalającego wykryć proces zapalny w organizmie i określić stopień krzepnięcia krwi.
• Przeprowadzenie elektrokardiogramu. W przypadku zaburzonego wysięku osierdziowego na elektrokardiogramie widoczne będą pewne zmiany: objawy tachykardii zatokowej, zmiana wysokości fali R, co wskazuje na przemieszczenie serca w worku osierdziowym, niskie napięcie spowodowane spadkiem prądu elektrycznego po przejściu przez płyn nagromadzony w osierdziu lub opłucnej.
• Dodatkowo można zmierzyć centralne ciśnienie żylne, które jest podwyższone w zapaleniu osierdzia z dużym wysiękiem.
• Zlecono prześwietlenie klatki piersiowej. Na zdjęciu rentgenowskim wyraźnie widać powiększoną, zaokrągloną sylwetkę serca i poszerzoną żyłę główną dolną.
• Echokardiografia. Wykonywana jest dzień przed operacją i pomaga wyjaśnić przyczynę zaburzonego wysięku, np. obecność nowotworu złośliwego lub pęknięcie ściany lewego przedsionka.

Dopiero po potwierdzeniu rozpoznania zapalenia osierdzia lub stwierdzeniu nagromadzenia wysięku w jamie osierdziowej zaleca się pilną lub planową operację w celu pobrania płynu z worka osierdziowego w celu jego zbadania lub odciążenia pracy serca. Wyniki badań instrumentalnych pozwalają lekarzowi na określenie przewidywanych punktów nakłucia osierdzia i ustalenie faktycznych metod wykonania operacji.

Podczas badania fizykalnego i rozmowy z lekarzem prowadzącym należy poinformować go o wszystkich przyjmowanych lekach, zwłaszcza tych, które mogą zmniejszać krzepliwość krwi (kwas acetylosalicylowy i inne leki przeciwzakrzepowe, niektóre leki przeciwzapalne). Zazwyczaj lekarze zabraniają przyjmowania takich leków na tydzień przed operacją.

W przypadku cukrzycy konieczna jest konsultacja w sprawie przyjmowania leków hipoglikemizujących przed wykonaniem nakłucia osierdzia.

To tyle o lekach, teraz porozmawiajmy o odżywianiu. Operację należy wykonywać na czczo, więc trzeba będzie ograniczyć jedzenie, a nawet picie wody, o czym lekarz uprzedzi Cię na etapie przygotowań do zabiegu.

Jeszcze przed zabiegiem personel medyczny musi przygotować wszystkie niezbędne leki stosowane w trakcie tego zabiegu:

• środki antyseptyczne do pielęgnacji skóry w miejscu nakłucia (jod, chlorheksydyna, alkohol),
• antybiotyki do podawania do jamy osierdziowej po usunięciu wysięku ropnego (w przypadku ropnego zapalenia osierdzia),
• środki znieczulające do znieczulenia miejscowego (najczęściej lidokaina 1-2% lub nowokaina 0,5%),
• leki uspokajające do podawania dożylnego (fentanyl, midazolam itp.).

Nakłucie osierdzia wykonuje się w specjalnie wyposażonym pomieszczeniu (sala operacyjna, sala manipulacyjna), które musi być zaopatrzone we wszystkie niezbędne narzędzia i materiały:

• Specjalnie przygotowany stolik, na którym znajdą Państwo wszystkie niezbędne leki, skalpel, nici chirurgiczne, strzykawki z igłami do podawania znieczulenia i perikardiocentezy (strzykawka o pojemności 20 ml z igłą o długości 10-15 cm i średnicy ok. 1,5 mm).
• Sterylne, czyste materiały eksploatacyjne: ręczniki, serwetki, gaziki, rękawiczki, fartuchy.
• Rozszerzacz, jałowe zaciski, rurka do odprowadzania wysięku (jeśli jest duża objętość płynu, jeśli będzie odprowadzany naturalnie), worek drenażowy z adapterami, duży cewnik, prowadnik wykonany w kształcie litery „J”.
• Specjalistyczny sprzęt służący do monitorowania stanu pacjenta (elektrokardiometr).

Gabinet musi być przygotowany na natychmiastowe zabiegi reanimacyjne, w końcu operacja odbywa się na sercu i zawsze istnieje ryzyko wystąpienia powikłań.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Technika nakłucie osierdzia

Po zakończeniu przygotowawczej części zabiegu rozpoczyna się sama operacja. Pacjenta układa się na stole operacyjnym w pozycji półleżącej na plecach, tzn. górna część jego ciała jest uniesiona w stosunku do płaszczyzny o 30-35 stopni. Jest to konieczne, aby gromadzący się podczas manipulacji płyn znalazł się w dolnej części jamy osierdziowej. Nakłucie osierdzia można wykonać również w pozycji siedzącej, ale jest to mniej wygodne.

Jeśli pacjent jest wyraźnie nerwowy, podaje mu się środki uspokajające, najczęściej przez cewnik dożylny. Faktem jest, że zabieg wykonuje się w znieczuleniu miejscowym, a osoba jest cały czas przytomna, co oznacza, że widzi, co się z nią dzieje i może nieodpowiednio zareagować.

Następnie skórę w miejscu nakłucia (dolna część klatki piersiowej i żebra po lewej stronie) dezynfekuje się środkiem antyseptycznym. Resztę ciała przykrywa się czystą pościelą. Miejsce wkłucia igły (skóra i warstwa podskórna) ostrzykuje się środkiem znieczulającym.

Zabieg można wykonać na kilka sposobów. Różnią się one miejscem wkłucia igły i jej ruchem aż do ściany osierdzia. Na przykład, zgodnie z metodą Pirogova-Karavaeva, igła jest wkłuwana w okolicę IV przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Punkty nakłucia osierdzia znajdują się 2 cm od mostka.

Zgodnie z metodą Delorme-Mignon nakłucie powinno być zlokalizowane wzdłuż lewej krawędzi mostka między piątym a szóstym żebrem, natomiast punkty nakłucia osierdzia według metody Shaposhnikova powinny znajdować się w pobliżu prawej krawędzi mostka między trzecim a czwartym żebrem.

Najbardziej powszechnymi metodami ze względu na ich niską traumatyzację są metody Larreya i Marfana. Podczas ich stosowania ryzyko uszkodzenia opłucnej, serca, płuc lub żołądka jest minimalne.

Nakłucie osierdzia Larreya polega na nakłuciu skóry w okolicy wyrostka mieczykowatego po stronie lewej, gdzie przylegają do niej chrząstki VII żebra (dolna część wyrostka mieczykowatego). Najpierw igła punkcyjna jest wbijana prostopadle do powierzchni ciała na głębokość 1,5-2 cm, następnie gwałtownie zmienia kierunek i biegnie równolegle do płaszczyzny, w której leży pacjent. Po 2-4 cm opiera się o ścianę osierdzia, której nakłucie wykonuje się z zauważalnym wysiłkiem.

Następnie pojawia się wrażenie poruszania się igły w pustce (praktycznie nie ma oporu). Oznacza to, że wniknęła ona do jamy osierdziowej. Pociągając tłok strzykawki w swoją stronę, można zobaczyć, jak płyn do niej wchodzi. Strzykawka o pojemności 10-20 cm3 jest wystarczająca do diagnostycznego pobrania wysięku lub wypompowania niewielkiej ilości płynu.

Nakłucie należy wykonywać bardzo powoli. Ruch igły wewnątrz ciała jest połączony z wprowadzaniem środka znieczulającego co 1-2 mm. Gdy igła strzykawki dotrze do jamy osierdziowej, dodatkowo wstrzykuje się niewielką dawkę środka znieczulającego, po czym rozpoczyna się aspiracja (wypompowanie wysięku).

Ruch igły jest monitorowany za pomocą specjalnej elektrody przymocowanej do igły. Lekarze wolą jednak polegać na własnych odczuciach i doświadczeniu, ponieważ przejście igły przez ścianę osierdzia nie pozostaje niezauważone.

Jeśli odczuwalne jest rytmiczne drganie strzykawki, igła może opierać się o serce. W takim przypadku należy ją lekko odciągnąć, a strzykawkę docisnąć bliżej mostka. Po tym można spokojnie zacząć usuwać wysięk z osierdzia.

Jeżeli nakłucie worka osierdziowego wykonuje się w celach leczniczych, gdy podejrzewa się ropne zapalenie osierdzia, po wypompowaniu wysięku jamę osierdziową traktuje się środkiem antyseptycznym w objętości nieprzekraczającej objętości wypompowanego wysięku, a następnie podaje się do niej tlen i skuteczny antybiotyk.

Nakłucie osierdzia w fazie nagłej można wykonać w warunkach, w których występuje duża ilość wysięku, stwarzająca zagrożenie dla życia pacjenta. Jedna strzykawka tutaj nie wystarczy. Po wyjęciu igły z ciała, pozostawia się w niej prowadnicę, do otworu wstrzyknięcia wprowadza się rozszerzacz i wzdłuż prowadnicy wprowadza się cewnik z zaciskami, do którego przymocowuje się układ drenażowy. Za pomocą tej konstrukcji płyn jest następnie odprowadzany z jamy osierdziowej.

Po zakończeniu operacji cewnik jest mocno przymocowywany do ciała pacjenta i pozostawiany na określony czas, podczas którego pacjent będzie przebywał w placówce medycznej pod nadzorem lekarza. Jeśli płyn jest wypompowywany za pomocą strzykawki, to po zakończeniu zabiegu, po wyjęciu igły z ciała, miejsce nakłucia jest krótko uciskane i uszczelniane klejem medycznym.

Nakłucie osierdzia Marfana wykonuje się w podobny sposób. Tylko igła do perikardiocentezy jest wprowadzana skośnie pod szczyt wyrostka mieczykowatego i przesuwa się w kierunku tylnej części mostka. Gdy igła opiera się o płatek osierdzia, strzykawka jest lekko odciągana od skóry, a ściana narządu zostaje nakłuta.

Czas trwania zabiegu drenażu płynu z worka osierdziowego może się wahać od 20 minut do 1 godziny. Wysięk jest wypompowywany stopniowo, dając sercu możliwość przyzwyczajenia się do zmian ciśnienia z zewnątrz i od wewnątrz. Głębokość penetracji w dużej mierze zależy od konstytucji pacjenta. U osób szczupłych wskaźnik ten waha się od 5-7 cm, u osób z nadwagą, w zależności od grubości warstwy tłuszczu podskórnego, może sięgać 9-12 cm.

Przeciwwskazania do zabiegu

Mimo że nakłucie osierdzia jest poważną i dość niebezpieczną operacją, wykonuje się ją w każdym wieku. Okres noworodkowy nie jest wyjątkiem, jeśli nie ma innych sposobów na przywrócenie przepływu wieńcowego u dziecka, którego osierdzie gromadzi płyn.

Nie ma ograniczeń wiekowych dla operacji. Jeśli chodzi o ograniczenia zdrowotne, nie ma tu również bezwzględnych przeciwwskazań. Jeśli to możliwe, należy unikać takiej operacji w przypadku słabej krzepliwości krwi (koagulopatii), rozwarstwienia aorty centralnej, niskiej liczby płytek krwi. Jednak jeśli istnieje ryzyko poważnych zaburzeń krążenia, lekarze nadal uciekają się do leczenia punkcyjnego.

Nakłucia osierdzia nie wykonuje się, chyba że chorobie towarzyszy duży wysięk lub szybkie wypełnienie osierdzia wydzieliną. Nakłucia nie należy również wykonywać, jeśli istnieje wysokie ryzyko tamponady serca po zabiegu.

Istnieją pewne sytuacje, które wymagają szczególnej ostrożności podczas wykonywania nakłucia. Bardzo ostrożnie usuwaj wysięk bakteryjny z jamy osierdziowej w ropnym zapaleniu osierdzia, w przypadku wysięku związanego z patologiami onkologicznymi, w leczeniu hemopericardium rozwijającego się w wyniku urazu lub urazu klatki piersiowej i serca. Powikłania są możliwe podczas operacji i u pacjentów z trombocytopenią (z powodu niskiego stężenia płytek krwi krew słabo się krzepnie, co może prowadzić do krwawienia podczas manipulacji chirurgicznych), a także u tych, którzy zgodnie ze wskazaniami przyjmowali leki przeciwzakrzepowe (leki rozrzedzające krew i spowalniające jej krzepnięcie) krótko przed operacją.

[ 17 ], [ 18 ]

Konsekwencje po procedurze

Nakłucie osierdzia jest zabiegiem kardiochirurgicznym, który, jak każda inna operacja serca, wiąże się z pewnym ryzykiem. Nieprofesjonalność chirurga, nieznajomość techniki interwencji chirurgicznej, naruszenie sterylności używanych narzędzi może prowadzić do zaburzeń w funkcjonowaniu nie tylko serca, ale także płuc, opłucnej, wątroby i żołądka.

Ponieważ wszystkie manipulacje są wykonywane za pomocą ostrej igły, która może uszkodzić pobliskie narządy podczas ruchu, ważne jest, aby chirurg nie tylko był ostrożny, ale także znał ścieżki, którymi igła może łatwo dostać się do jamy osierdziowej. W końcu operacja jest wykonywana niemal na ślepo. Jedynym sposobem na kontrolowanie sytuacji jest monitorowanie jej za pomocą aparatów EKG i USG.

Lekarz musi starać się nie tylko ściśle przestrzegać techniki, ale także być niesamowicie ostrożnym. Próbując siłą przejść przez ścianę osierdzia, można przesadzić i wbić igłę w błonę serca, uszkadzając ją. Nie należy do tego dopuścić. Po odczuciu pulsowania serca poprzez drganie strzykawki należy natychmiast odciągnąć igłę, pozwalając jej lekko skośnie wejść do jamy z wysiękiem.

Przed operacją konieczne jest dokładne zbadanie brzegów serca i jego pracy. Nakłucie powinno być wykonane w miejscu, w którym gromadzi się duża ilość wysięku; podczas aspiracji reszta płynu wewnątrzjamowego zostanie do niego wciągnięta.

Ważne jest odpowiedzialne podejście do wyboru metody nakłucia osierdzia. Chociaż w większości przypadków preferowana jest metoda Larreya, w niektórych deformacjach klatki piersiowej, znacznie powiększonej wątrobie, otorbionym zapaleniu osierdzia, warto rozważyć inne metody wykonania nakłucia osierdzia, które nie będą miały nieprzyjemnych konsekwencji w postaci uszkodzenia ważnych organów przez igłę lub niepełnego usunięcia wysięku.

Jeżeli zabieg zostanie przeprowadzony zgodnie ze wszystkimi wymaganiami przez doświadczonego chirurga, jedynym skutkiem takiego postępowania będzie normalizacja pracy serca dzięki zmniejszeniu ciśnienia płynu osierdziowego na nie oraz możliwość dalszego skutecznego leczenia istniejącej patologii.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ]

Powikłania po zabiegu

Zasadniczo wszystkie możliwe powikłania, które rozwijają się w dniach następujących po operacji, mają swój początek w trakcie zabiegu. Na przykład uszkodzenie mięśnia sercowego lub dużych tętnic wieńcowych może prowadzić do zatrzymania akcji serca, co wymaga pilnej interwencji resuscytatorów i odpowiedniego leczenia w przyszłości.

Najczęściej igła uszkadza prawą komorę, co może wywołać jeśli nie zatrzymanie akcji serca, to arytmię komorową. Zaburzenia rytmu serca mogą również wystąpić podczas ruchu przewodnika, co znajdzie odzwierciedlenie na monitorze kardiologicznym. W takim przypadku lekarze mają do czynienia z arytmią przedsionkową, która wymaga natychmiastowej stabilizacji stanu (np. podania leków przeciwarytmicznych).

Ostra igła w nieostrożnych rękach może uszkodzić opłucną lub płuca, powodując odmę opłucnową. Teraz można zaobserwować gromadzenie się płynu w jamie opłucnej, co będzie wymagało identycznych środków drenażowych (wypompowanie płynu) w tym obszarze.

Czasami podczas wypompowywania płynu okazuje się, że jego kolor jest czerwony. Może to być albo wysięk w hemopericardium, albo krew w wyniku uszkodzenia naczyń nasierdziowych przez igłę. Bardzo ważne jest, aby jak najszybciej określić charakter wypompowywanego płynu. W przypadku uszkodzenia naczyń krew w wysięku nadal szybko koaguluje, gdy zostanie umieszczona w czystym pojemniku, podczas gdy wysięk krwotoczny traci tę zdolność już w jamie osierdziowej.

Igła może przebić również inne ważne organy: wątrobę, żołądek i niektóre inne narządy jamy brzusznej, co stanowi bardzo niebezpieczne powikłanie, mogące doprowadzić do krwawienia wewnętrznego lub zapalenia otrzewnej, wymagających natychmiastowej interwencji w celu ratowania życia pacjenta.

Być może nie aż tak niebezpiecznym, ale jednak nieprzyjemnym następstwem po zabiegu nakłucia worka osierdziowego jest zakażenie rany lub przedostanie się zakażenia do worka osierdziowego, co prowadzi do rozwoju procesów zapalnych w organizmie, a czasami może nawet spowodować zakażenie krwi.

Możliwe powikłania można uniknąć, ściśle przestrzegając metody punkcji (lub diagnostyki), wykonując wszystkie niezbędne badania diagnostyczne, działając pewnie, ale ostrożnie, bez pośpiechu, zamieszania i gwałtownych ruchów oraz zachowując wymogi absolutnej sterylności podczas zabiegu.

[ 22 ]

Opieka po zabiegu

Nawet jeśli na pierwszy rzut oka wydaje się, że operacja przebiegła pomyślnie, nie można wykluczyć możliwości ukrytych uszkodzeń, które później przysporzą o sobie dużych kłopotów, zarówno pacjentowi, jak i lekarzowi, który wykonał zabieg. Aby wykluczyć takie sytuacje, a także w razie potrzeby udzielić pacjentowi pomocy doraźnej na czas, obowiązkowe jest wykonanie badania rentgenowskiego po zabiegu.

Pacjent może pozostać w placówce medycznej przez kilka dni lub nawet tygodni po zabiegu. Jeśli był to zabieg diagnostyczny, który przebiegł bez powikłań, pacjent może opuścić szpital następnego dnia.

W przypadku powikłań, a także przy zakładaniu cewnika, który będzie odprowadzał płyn nawet po operacji, pacjent zostanie wypisany ze szpitala dopiero po ustabilizowaniu się jego stanu i ustaniu konieczności drenażu. I nawet w tym przypadku doświadczeni lekarze wolą dmuchać na zimne, wykonując dodatkowo EKG, tomografię komputerową lub rezonans magnetyczny. Przeprowadzenie tomografii komputerowej jest również wskazówką do identyfikacji nowotworów na ścianach osierdzia i oceny grubości jego ścian.

W trakcie rekonwalescencji po nakłuciu osierdzia pacjent pozostaje pod opieką lekarza prowadzącego i młodszego personelu medycznego, którzy regularnie mierzą tętno, ciśnienie krwi i monitorują charakterystykę oddechu pacjenta, aby jak najszybciej wykryć ewentualne odchylenia, których nie udało się wykryć za pomocą zdjęcia rentgenowskiego.

A nawet po opuszczeniu kliniki, na naleganie lekarza prowadzącego, pacjent będzie musiał przestrzegać pewnych środków zapobiegawczych, aby zapobiec powikłaniom. Obejmuje to zmianę diety i schematu odżywiania, porzucenie złych nawyków i rozwijanie umiejętności racjonalnego reagowania na sytuacje stresowe.

Jeśli nakłucie osierdzia wykonuje się w celach terapeutycznych, pacjent może pozostać w klinice do czasu zakończenia wszystkich procedur leczniczych, które mogą być wykonywane wyłącznie w warunkach szpitalnych. Wykonanie mini-operacji w celach diagnostycznych da lekarzowi wskazówki dotyczące dalszego leczenia pacjenta, które może być wykonywane zarówno w warunkach szpitalnych, jak i w domu, w zależności od diagnozy i stanu pacjenta.