Tamponada serca

Tamponada serca to stan zmniejszonej pojemności minutowej serca spowodowany mechanicznym uciskiem serca.

[ 1 ], [ 2 ]

Jakie są przyczyny tamponady serca?

• Niedawna operacja serca, zwłaszcza jeśli:
  • Po operacji krwawienie z drenów było obfite;
  • podczas operacji nie otwierano opłucnej;
  • Operację powtórzono.
• Uraz klatki piersiowej (tępy lub penetrujący).
• Koagulopatia (zarówno hiper-, jak i hipokoagulacja).
• Hipotermia.

Jak objawia się tamponada serca?

• Niedociśnienie systemowe ze wzrostem i wyrównaniem ciśnień napełniania komór (RA (CVP) i LA (PCWP)); obniżenie ciśnienia tętna, wzrost ciśnienia w żyle szyjnej zewnętrznej; tętno paradoksalne; brak „y” - obniżenie fali tętna żyły centralnej.
• Skąpomocz. Zmniejszone ukrwienie obwodowe, sinica, kwasica metaboliczna, hipoksemia.
• Duszność/opór respiratora.
• Nagłe zmniejszenie lub zanik krwi przepływającej przez układ drenażu opłucnowego u pacjenta po operacji serca.
• Niewydolność serca.

Jak rozpoznać tamponadę serca?

• Zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej (poszerzone śródpiersie).
• EKG (niskie napięcie, zmienność elektryczna, zmiany załamka T).
• Echokardiogram/TEE Doppler (zbiór płynu osierdziowego; małe, nie wypełniające się komory).
• Pływający cewnik do tętnicy płucnej (niski rzut serca, ogólnoustrojowe zwężenie naczyń, wysokie PCWP).

Diagnostyka różnicowa

• Odma prężna.
• Wstrząs kardiogenny / niewydolność mięśnia sercowego / zawał mięśnia sercowego.
• Zatorowość płucna.
• Nadmierna transfuzja, przeciążenie płynami.
• Anafilaksja.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Co robić w przypadku tamponady serca?

• Układ oddechowy - oddychanie - krążenie... 100% 02.
• Oceń stan funkcji życiowych.
• Utwórz odpowiedni dostęp żylny, jeśli jeszcze tego nie zrobiono, rozpocznij dożylne podawanie płynów, podaj leki inotropowe.
• Po operacji serca - uwolnij/"wyciśnij" dreny, spróbuj usunąć skrzepy z ich światła poprzez odsysanie miękkim cewnikiem. Zadzwoń do chirurgów; powiadom salę operacyjną; przygotuj się do otwarcia klatki piersiowej (jeśli to konieczne - w sali pooperacyjnej kardiologii).
• Jeśli w środku znajduje się ciało obce, NIE usuwaj go.
• Rozpocznij znieczulenie przed otwarciem klatki piersiowej: technika powinna utrzymywać napięcie współczulne (np. etomidat/ketamina; suksametonium/pankuronium; fentanyl); po otwarciu klatki piersiowej wymagana będzie intubacja i wentylacja; bądź przygotowany na otwarcie klatki piersiowej (przecinaki do drutu) natychmiast po indukcji.
• Jeżeli nie można kontrolować hemodynamiki, należy natychmiast otworzyć klatkę piersiową.
• Perikardiocenteza pomoże zyskać czas i złagodzić katastrofę hemodynamiczną.
• W razie potrzeby zleć badanie krwi i czynników krzepnięcia.

Dalsze zarządzanie

• Utrzymuj ciśnienie napełniania i napięcie współczulne; unikaj bradykardii.
• Stosowanie leków rozszerzających naczynia krwionośne jest kontrowersyjne.
• Można spodziewać się gwałtownego wzrostu ciśnienia tętniczego bezpośrednio po otwarciu klatki piersiowej i usunięciu tamponady; zwykle po opróżnieniu śródpiersia szybko następuje stabilizacja hemodynamiki.
• Upewnij się, że chirurg znalazł źródło krwawienia i oczyścił odpływy ze skrzepów.
• Korygowanie kwasicy metabolicznej.
• Wentylacja mechaniczna może pogorszyć tamponadę i nasilić niedociśnienie.
• Jeśli klatka piersiowa została otwarta, powtórz antybiotyk.

Cechy pediatryczne

• Tamponada serca może wystąpić, gdy do śródpiersia przedostanie się bardzo mała ilość krwi.
• Tamponada serca może wystąpić nagle i natychmiast objawić się zatrzymaniem akcji serca.
• Ryzyko wzrasta w stanach siniczych, po skomplikowanych reoperacjach i zaburzeniach krzepnięcia w połączeniu z przekrwieniem wątroby.

Szczególne uwagi

Alternatywy elektryczne - przesunięcie osi QRS ze skurczu na skurcz jest połączone z mechanicznym kołysaniem serca w dużej objętości gromadzącego się płynu. Patognomoniczne dla stanu takiego jak tamponada serca, chociaż nie zawsze obserwowane.

Po operacji kardiochirurgicznej należy zachować szczególną czujność w przypadku wystąpienia takiego stanu patologicznego jak tamponada serca.

Pewna diagnoza jest możliwa dopiero po otwarciu klatki piersiowej – nawet niewielkie nagromadzenie płynu w osierdziu, wykryte za pomocą echokardiografii, może mieć istotne znaczenie hemodynamiczne, jeżeli spowoduje ucisk prawego przedsionka.

Rozpoznanie tamponady serca może być trudne, szczególnie jeżeli istnieje ryzyko niewydolności lub przeciążenia.

Ciężkie upośledzenie przepływu krwi wieńcowej może powodować niedokrwienie mięśnia sercowego, co dodatkowo komplikuje diagnozę. Obraz kliniczny może rozwijać się powoli lub bardzo szybko. U pacjentów z hipokoagulacją częściej występuje krwotok osierdziowy. U pacjentów z hiperkoagulacją częściej występuje zakrzepica drenażu opłucnowego (NB: stosowanie aprotyniny w przypadku ciężkiego krwawienia pooperacyjnego może powodować zakrzepicę drenażu).

W przypadku ran penetrujących serce, w tym ran kłutych i ran postrzałowych, pacjenta należy natychmiast przewieźć na salę operacyjną i otworzyć osierdzie. Przezskórny drenaż osierdzia jest zazwyczaj nieskuteczny - należy go zarezerwować na sytuacje, w których operacja nie jest możliwa.