Pęknięcia serca

Pęknięcia serca, lub pęknięcia mięśnia sercowego, występują w 2-6% wszystkich przypadków zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST. Jest to druga najczęstsza bezpośrednia przyczyna śmierci w szpitalach. Pęknięcia serca występują zazwyczaj w pierwszym tygodniu choroby, ale w niektórych przypadkach obserwuje się je później (do 14. dnia). Pierwszy i 3-5. dzień choroby uważa się za szczególnie niebezpieczne.

[ 1 ]

Jakie są przyczyny pęknięcia serca?

• wysokie ciśnienie krwi;
• niestosowanie się do ograniczeń dotyczących aktywności fizycznej;
• utrzymywanie się stanu stresu na tle niekontrolowanego zespołu bólowego;
• wpływ leczenia trombolitycznego i przeciwzakrzepowego;
• wczesne podanie dużych dawek glikozydów nasercowych.

Z reguły pacjenci z ryzykiem pęknięcia serca są przyjmowani w cięższym stanie (niewydolność krążenia, wstrząs kardiogenny lub niewydolność lewej komory). Czas trwania, intensywność ataków bólowych i ich liczba powinny zaalarmować lekarza o możliwości pęknięcia mięśnia sercowego. Charakterystyczne są typowe intensywne, długotrwałe i nawracające bóle o charakterze tnącym i rozdzierającym. Terapia przeciwbólowa tych bólów jest nieskuteczna. W szczytowym momencie bólu, który nie ustępuje, następuje katastrofa ze skutkiem śmiertelnym. W innych przypadkach, na tle poprawy samopoczucia bez żadnych objawów, czasami we śnie, następuje również szybki skutek śmiertelny.

Pęknięcia serca dzielimy zazwyczaj na zewnętrzne (towarzyszy im ostra hemotamponada) i wewnętrzne (perforacja przegrody międzykomorowej i pęknięcie mięśnia brodawkowatego).

Zewnętrzne pęknięcia serca

Pęknięcia zewnętrzne serca występują w 3-8% przypadków zawału mięśnia sercowego. Pęknięcia przegrody międzykomorowej są rzadsze niż pęknięcia zewnętrzne. Wyróżnia się pęknięcia szybkie i wolne. Ustalono, że szybkość wzrostu hemotamponady serca zależy od wielkości, kształtu i lokalizacji pęknięcia, a także od szybkości tworzenia się skrzepów krwi, które z jednej strony spowalniają i zatrzymują krwawienie, a z drugiej strony powodują ucisk serca. W związku z tym życie pacjenta w tej sytuacji może trwać od kilku minut do kilku dni. Wczesne działania resuscytacyjne w przypadku pęknięcia serca mogą „optymalnie przedłużyć życie pacjenta na jakiś czas, co może być wystarczające do pilnej torakotomii i zszycia miejsca pęknięcia.

W przypadku szybkiego pęknięcia serca, które występuje u większości pacjentów, hemotamponada serca występuje natychmiast. Ogólny stan pacjenta z zawałem mięśnia sercowego, który do tej pory był stosunkowo zadowalający, gwałtownie się pogarsza: następuje nasilenie zespołu bólowego z utratą przytomności i katastrofalny spadek ciśnienia krwi, zanik tętna, niewydolność oddechowa, która staje się rzadka i arytmiczna. Dźwięki serca nagle przestają być słyszalne, pojawia się rozlana sinica, puchną żyły szyjne, rozszerzają się granice bezwzględnej tępości serca. Śmierć może nastąpić podczas snu.

Wraz ze stopniowym rozwojem pęknięcia serca, w obrazie klinicznym na pierwszy plan wysuwają się uporczywe ataki dusznicy bolesnej, w niektórych przypadkach w ogóle nie łagodzone przez leki narkotyczne, co prowadzi do rozwoju wstrząsu kardiogennego opornego na leczenie. Duszność wzrasta, dźwięki serca stają się głuche, czasami słychać tarcie osierdzia nad wierzchołkiem serca i wzdłuż mostka. Ból przy wolno płynących pęknięciach mięśnia sercowego jest niezwykle intensywny, rozdzierający, rozrywający, kłujący, piekący. Ból utrzymuje się aż do całkowitego pęknięcia. Trudno jest określić epicentrum bólu przy wolno płynącym pęknięciu serca ze względu na jego ekstremalne natężenie.

Wolno płynące pęknięcia serca mogą trwać od kilkudziesięciu minut do kilku dni (zwykle nie dłużej niż 24 godziny) i mogą mieć przebieg dwu- lub trzyetapowy. Przy leczeniu operacyjnym wariant ten ma korzystniejsze rokowanie.

[ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Pęknięcia przegrody międzykomorowej

Ostre pęknięcie przegrody międzykomorowej obserwuje się w zawale mięśnia sercowego dolnego (podstawnego) i przedniego (koniuszkowego) u 2-4% pacjentów. Najczęściej rozwija się w pierwszym tygodniu. Tego typu pęknięciom serca często towarzyszy rozwój obrzęku płuc.

Obraz kliniczny perforacji przegrody międzykomorowej przypomina nawrót zawału mięśnia sercowego, któremu towarzyszą silne bóle za mostkiem, tachykardia, pojawienie się szorstkiego „skrobającego” szmeru skurczowego na całej powierzchni serca z epicentrum w okolicy stawu mostkowo-żebrowego 4-5 po lewej stronie. Amplituda, czas trwania i kształt szmeru zależą od siły skurczu lewej komory, wielkości ubytku przegrody międzykomorowej, jego kształtu, ciśnienia w prawej komorze i tętnicy płucnej. Zespół bólowy może mieć bezbolesne odstępy od 10-20 minut do 8-24 godzin. Perforacji przegrody międzykomorowej może towarzyszyć wzrost częstości ataków dusznicy bolesnej, pogorszenie stanu ogólnego.

Pęknięcie przegrody międzykomorowej charakteryzuje się szybkim wzrostem niewydolności krążenia prawej komory, rozszerzeniem granic serca w prawo, obrzękiem żył szyjnych, powiększeniem wątroby i rozwojem niedociśnienia tętniczego. Echokardiografia jest dość pouczająca w diagnozowaniu pęknięcia przegrody międzykomorowej.

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego

Pęknięcie mięśnia brodawkowatego jest niezwykle niebezpiecznym, ale korygowalnym powikłaniem. Najczęściej pęknięcie mięśnia tylno-przyśrodkowego następuje w wyniku zawału mięśnia sercowego dolnego w okresie od 2 dni do końca pierwszego tygodnia choroby. Pęknięcie mięśnia brodawkowatego objawia się ciężką niewydolnością serca oporną na leczenie farmakologiczne. Śmiertelność w ciągu pierwszych 2 tygodni wynosi 90%. Hałas z niedomykalności, nawet jeśli jest bardzo wyraźny, może nie być słyszalny. Echokardiografia pokazuje pływający płatek zastawki mitralnej i niezależnie poruszającą się głowę mięśnia brodawkowatego. Skutkiem dużej niedomykalności do lewego przedsionka jest hiperdynamika ścian lewej komory.