Ostre zapalenie osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia jest ostrym zapaleniem trzewnej i ciemieniowej płytki osierdzia (zarówno z wysiękiem osierdziowym, jak i bez niego) o różnych etiologiach. Ostre zapalenie osierdzia może być niezależną chorobą lub przejawem choroby ogólnoustrojowej.

Kod ICD-10

• 130. Ostre zapalenie osierdzia.

Uwzględniono ostry wysięk osierdziowy.

• 130,0. Ostre niespecyficzne idiopatyczne zapalenie osierdzia.
• 130,1. Infekcyjne zapalenie osierdzia.
• 130,8. Inne formy ostrego zapalenia osierdzia.
• 130,9. Ostre zapalenie osierdzia, nie określone.

Epidemiologia ostrego zapalenia osierdzia

Częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia jest trudna do oszacowania, ponieważ w wielu przypadkach choroba nie jest diagnozowana. Częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia wśród pacjentów hospitalizowanych wynosi około 0,1%. Choroba może wystąpić w każdym wieku.

[1], [2], [3], [4], [5]

Przyczyny ostrego zapalenia osierdzia

Około 90% przypadków izolowanego ostrego zapalenia osierdzia ma wirusową lub nieznaną etiologię. Rozpoznanie idiopatycznego ostrego zapalenia osierdzia stwierdza się, jeśli nie ustalono konkretnej etiologii z całkowicie zakończonym standardowym badaniem. Nie ma różnic klinicznych między przypadkami idiopatycznymi a wirusowym zapaleniem osierdzia (prawdopodobnie najbardziej idiopatyczne są zdiagnozowane infekcje wirusowe).

Typowe w przeszłości przyczyny ostrego zapalenia osierdzia (gruźlica lub zakażenie bakteryjne) stały się rzadkie. Bakteryjne infekcje wywołane przez ostre ropne zapalenie osierdzia wyprzedzające infekcji płuc na urazy penetrujące klatki piersiowej, subdiaphragmatic ropnia lub krwiopochodnej zakażenia sercowego ropnie lub zapalenia wsierdzia. Gruźlica powinna być brana pod uwagę w przypadkach ostrego zapalenia osierdzia bez szybkiego przepływu, szczególnie w grupach pacjentów wysokiego ryzyka wystąpienia gruźlicy.

U pacjentów z zawałem mięśnia sercowego może wystąpić ostre zapalenie osierdzia; najczęściej rozwija się 1-3 dni po zawale przez transmuralnym (prawdopodobnie ze względu na wpływ martwiczego miokardium na sąsiednie osierdzie); druga postać ostrego zapalenia osierdzia związanego z zawałem mięśnia sercowego - syndrom dresslera - zwykle występuje w tygodniach lub miesiącach po zawale mięśnia sercowego. Ostre zapalenie osierdzia może rozwinąć się po urazie serca, operacji na osierdziu lub po zawale serca. Zespół postcardiothyroid, podobnie jak zespół Dresslera, jest z natury autoimmunologiczny i występuje z objawami ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w tym gorączki i zapalenia stawów. Częstość występowania zapalenia osierdzia w zawale mięśnia sercowego zmniejsza się po leczeniu reperfuzyjnym.

Ostre zapalenie osierdzia obserwuje się również u pacjentów z mocznicą, którzy potrzebują hemodializy, z gorączką reumatyczną, SLE, reumatoidalnym zapaleniem stawów i innymi chorobami reumatycznymi. Podczas napromieniania klatki piersiowej i śródpiersia odnotowano wysoką częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia.

[6]

Patogeneza ostrego zapalenia osierdzia

Wszystkie objawy nieskomplikowanego ostrego zapalenia osierdzia wynikają z zapalenia osierdzia. Zwiększona przepuszczalność naczyń podczas zapalenia osierdzia wysiękiem prowadzi do frakcji krwi, płynów, fibrynogen, który osadza się w formie i tworzy fibrynę, nieżytowe, włóknikowe, następnie (suchy) osierdzia. W szerokim udział w zapaleniu osierdzia wysięku krwi frakcji ciekłych przekracza reabsorpcji, powodując powstawanie peri wysięku serca (wysięk osierdziowy). W zależności od etiologii ostrego zapalenia osierdzia, wysięk surowiczy może być, surowiczy-włókniste krwotoczny, ropne, zgnilizny. Objętość dużego wysięku w osierdziu może osiągnąć litr lub więcej (norma w jamie osierdziowej zawiera 15-35 ml surowiczego płynu). Gwałtowna akumulacja nawet niewielkiej jej ilości może prowadzić do zwiększenia ciśnienia w jamie osierdziowej. Wynikające z tego naruszenie wypełniania właściwych wnęk serca prowadzi do kompensacyjnego wzrostu systemowego ciśnienia żylnego. Jeżeli ciśnienie w jamie osierdziowej staje się równe lub wyższe niż ciśnienie w prawego serca wypełniania ubytków rozwijających tamponada z załamaniem prawego przedsionka i komory w rozkurczu i zmniejszeniem wydolności serca i ciśnienia krwi, około 15% pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia, zapalenie mięśnia sercowego w połączeniu.

Objawy ostrego zapalenia osierdzia

Rozpoznanie "ostrego zapalenia osierdzia" zwykle podaje się pacjentom z charakterystyczną triadą:

• osłuchiwanie hałasu tarcia w osierdziu;
• ból w klatce piersiowej;
• typowe zmiany sekwencyjne w EKG.

Dalsze badania mają na celu ocenę wysięku osierdziowego i zaburzeń hemodynamicznych, a także określenie przyczyny choroby.

Anamneza i skargi pacjentów

Większość pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia (90%) odczuwa ból w klatce piersiowej:

• ból jest zlokalizowany za mostkiem z rozłożeniem na szyję, lewe ramię, ramiona, mięśnie czworoboczne; dzieci doświadczają bólu w nadbrzuszu;
• początek bólu może być nagły, następnie ból staje się trwały (trwający wiele godzin i dni), często monotonny, może być ostry, tępy, z pieczeniem lub ciśnieniem;
• Natężenie bólu może wahać się od łagodnego do ciężkiego;
• ból zwykle wzrasta wraz z wdychaniem, leżeniem na plecach, podczas połykania lub gdy ciało się porusza, zmniejsza się w pozycji siedzącej bezpośrednio lub z pochyleniem do przodu;
• w niektórych przypadkach ból w sercu może być nieobecny, na przykład często jest obserwowany w przypadku zapalenia osierdzia u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Podczas badania anamnezy choroby u pacjentów można znaleźć związek pomiędzy wystąpieniem bólu w sercu a zakażeniem; w okresie prodromalnym można zaobserwować gorączkę, osłabienie, bóle mięśniowe. Informacje na temat gruźlicy, chorób autoimmunologicznych lub nowotworowych w przeszłości mogą pomóc w rozpoznaniu konkretnych przyczyn ostrego zapalenia osierdzia.

[7], [8], [9], [10], [11]

Objawy kliniczne, które pozwalają podejrzewać wysięk osierdziowy

Skargi pacjenta.

• Uczucie kompresji, dyskomfort w klatce piersiowej.
• Palpitation.
• Uporczywy suchy "szczekanie" kaszel, duszność, chrypka głosu.
• Ichota, dysfagia.

Badanie fizyczne.

• Układ sercowo-naczyniowy
  • Rozszerzenie otępienia sercowego we wszystkich kierunkach, zmiany granic serca przy zmianie pozycji (powierzchnia otępienia w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej stałego jest zmniejszona, a w dolnej rozszerzony), niezwykłe intensywności szarości serca, koincydencja w strefie absolutnego głupoty serca z odpowiednim otępienia w obszarze dolnych podziałów .
  • Przesunięcie impulsu wierzchołkowego w górę iw dół od dolnej granicy głupoty serca (znak Jardina), impuls wierzchołkowy jest osłabiony.
  • Obrzęk żył szyjnych, wzrost centralnego ciśnienia żylnego.
  • Dźwięki serca są ostro osłabione w dolnych lewych częściach otępienia serca, ale można je usłyszeć również z apikalnego impulsu.
  • Jeśli istnieje tarcie osierdzia, to lepiej słyszalne w pozycji leżącej na końcu wdechu (Potena objawów) lub przechylając głowę (Gerks objawu), ze wzrostem hałasu w opłucnej może zniknąć.
  • Tachykardia (może być nieobecna w niedoczynności tarczycy lub mocznicy).
  • Akrotsianoz. 
• Układ oddechowy
  • Znak Edwarda - tępy dźwięk perkusji pod kątem lewego łopatki, spowodowany kompresją lewego płuca z wysiękiem osierdziowym, w tym miejscu wzmacnia się drżenie głosu, osłabia się oddychanie. Kiedy przechylony do przodu, znikają matowienie pod łopatką, ale pojawiają się małe bąbelkowe rzęski (znak Pióra).
• Układ przewodu pokarmowego
  • Brzuch nie uczestniczy w akcie oddychania (znak Winter) ze względu na ograniczenie ruchliwości przepony.
  • Małe lub wolno gromadzące się wysięki osierdzia mogą być bezobjawowe. Duży wysięk obserwuje się w nie więcej niż 5% przypadków ostrego zapalenia osierdzia. Nierozpoznany wysięk osierdziowy może prowadzić do szybkiego, nieoczekiwanego pogorszenia stanu i śmierci pacjenta z tamponady serca.

[12], [13], [14]

Powikłania ostrego zapalenia osierdzia

• tamponada serca;
• nawroty ostrego zapalenia osierdzia występują u 15-32% pacjentów; częściej z autoimmunologicznym zapaleniem osierdzia niektóre nawroty choroby mogą być związane z reaktywacją wirusowego zapalenia osierdzia lub niewystarczającym leczeniem w pierwszym epizodzie ostrego zapalenia osierdzia. Nawroty występują częściej po leczeniu glikokortykosteroidami, periakotomią lub tworzeniem okien osierdziowych, rzadziej po leczeniu kolchicyną; nawroty można powtarzać przez kilka lat samoistnie lub po odstawieniu leków przeciwzapalnych;
• przewlekłe konstruktywne zapalenie osierdzia w wyniku (mniej niż 10%).

Idiopatycznej lub wirusowe ostre zapalenie osierdzia rzadko komplikuje tamponady. Sytuacje z zagrożeniem tamponady serca należą umiarkowane lub duże świeże lub rosnące wysięk ropny, ostre zapalenie osierdzia, gruźlicze zapalenie osierdzia, ostrego krwawienia osierdzia. Największe ryzyko progresji do wysięk osierdziowy u pacjentów z tamponady niedawno powstały z dużym wysięk osierdziowy z objawami rozkurczowego upadku prawego serca. Mimo, że małe (według badaniu echokardiograficznym) wysięki prawdopodobieństwo tamponade niska, może się nagle wystąpić w przypadku szybkiego nagromadzenia płynu, takiego jak hemopericardium, lub w rzeczywistości nie jest duża, lecz niezwykle umieszczoną opłucnowy, nieznaną w klatkę piersiową echokardiografii, jak również niektóre przypadki połączenia dużego opłucnej i małego wysięku osierdziowego. Dlatego konieczne jest podejrzanym o łamanie tamponady hemodynamiki u pacjentów, niezależnie od ilości płynu osierdziowego. Tamponady serca może wystąpić nagle i gwałtownie obserwowane przez długi czas. Objawy kliniczne tamponady zależy od stopnia wzrostu ciśnienia osierdzia: łagodny wzrost ciśnienia (<10 mm Hg) tamponade często bezobjawowe, zwłaszcza w temperaturach od umiarkowanych i na gwałtowny wzrost ciśnienia (> 15 i 20 mm Hg) zachodzi uczucie dyskomfortu w sercu i duszność. Kliniczne i instrumentalne diagnostyka tamponady przedstawiony poniżej. Jeśli istnieje podejrzenie tamponady serca, pokazując pilną echokardiografii.

[15]

Objawy kliniczne wskazujące na tamponadę serca lub jej zagrożenie w ostrego zapalenia osierdzia

Skargi pacjenta:

• pojawienie się agonalnych ataków o silnej słabości ze słabym częstym pulsem;
• pojawienie się omdlenia, zawroty głowy, lęk przed śmiercią;
• zwiększona duszność (z powodu hipowolemii w małym krążeniu krwi).

Dane kontrolne i fizyczne metody badań:

Układ sercowo-naczyniowy:

• obrzęk żył szyjnych (mniej zauważalny u pacjentów z hipowolemią); wysokie wskaźniki centralnego ciśnienia żylnego (200-300 mmW), z wyjątkiem przypadków tamponady pod niskim ciśnieniem u pacjentów z hipowolemią; zmniejszenie ciśnienia żylnego przy natchnieniu utrzymuje się;
• niedociśnienie tętnicze (może być nieobecne, szczególnie u pacjentów z wcześniej obserwowanym nadciśnieniem tętniczym);
• Triada Bek'a z tamponadą osierdzia: niedociśnienie tętnicze, osłabienie tonów serca, rozwój żył szyjnych;
• puls paradoksalny: spadek skurczowego ciśnienia krwi o więcej niż 10 mm Hg. Podczas wdychania;
• zwiększający częstoskurcz;
• słaby puls peryferyjny, osłabiony przez inspirację;
• wyraźna akrocyjanoza. 

Układ oddechowy: 

• duszność lub szybki oddech w przypadku braku świszczącego oddechu w płucach.

Układ przewodu pokarmowego:

• wzrost i ból wątroby;
• pojawienie się płynu puchlinowego.

Ogólna inspekcja:

• pozycja pacjenta siedząca z pochyleniem do przodu i czołem spoczywającym na poduszce (pozycja Breitmana), postawa głębokiego ukłonu;
• bladość skóry, szara sinica, zimne kończyny;
• może pojawić się obrzęk twarzy, obrzęk ramienia i ramienia, bardziej w lewo (ucisk nienazwanej żyły);
• wzrost obrzęku obwodowego.

W najcięższych przypadkach pacjenci mogą stracić przytomność i, za wyjątkiem wzrostu ciśnienia żylnego, obraz kliniczny przypomina wstrząs hipowolemiczny. Niepostrzegalnie rozwijająca się tamponada sercowa może zadebiutować z objawami powikłań związanych z zaburzeniami krążenia krwi w narządach - niewydolnością nerek, wstrząsem, niedokrwistością krezkową. Tamponada serca u pacjenta z gorączką może być błędnie uznawana za wstrząs septyczny.

[16], [17], [18], [19], [20]

Technika określania paradoksalnego pulsu

Mankiet jest wstrzykiwany do ciśnienia wyższego niż ciśnienie skurczowe. Z powolnym zejściem powietrza słuchającego przerywanego tonu Korotkova. Porównując z pacjenta ustawionej cykl oddechowy punktu, w którym dźwięk jest słyszalny na wydechu i znika na drogi oddechowe. Przy dalszej redukcji ciśnienia w mankiecie osiągnie punkt, w którym sygnał jest słyszany przez cyklu oddechowego. Różnica w skurczowym ciśnieniu między tymi punktami jest większa niż 10 mm Hg. Jest definiowany jako dodatni impuls paradoksalny. Do szybkiego orientacji klinicznym ta funkcja może również być badane przez proste badania palpacyjnego impulsu promieniowego, co znacznie zmniejsza się lub w normalnych płytkich oddechów. Impuls paradoksalnym jest patologicznym objawem tamponady i można zaobserwować na zator płucny, podostrej mitralnej, zawał mięśnia prawej komory serca, astmy oskrzelowej. Z drugiej strony, paradoksalnym jest impuls trudne do wykrycia pacjentów z tamponady na silne wstrząsy, może również być nieobecne w tamponady serca u pacjentów z współistniejącymi patologiczne zmiany w sercu: niedoboru zastawki aortalnej, ubytek przegrody międzyprzedsionkowej, przerost i dylatacji lewej komory,

Instrumentalne metody diagnostyki tamponady serca (Wytyczne do diagnostyki i leczenia chorób osierdzia w European Society of Cardiology, 2004)

Metoda badania	Wyniki badania z użyciem tamponady serca
EKG	Mogą być normalne lub mieć niespecyficzne zmiany (bolec ST-T); zmiany elektryczne (zmienność napięcia zespołu QRS, rzadziej fala T, spowodowana nadmierną ruchliwością serca), bradykardia (w późnym stadium); dysocjacja elektromechaniczna (w fazie atonalnej)
RTG klatki piersiowej	Zwiększony cień serca z prawidłowym układem płucnym
EkoKG	Więcej „kołowy” wysięk osierdziowy: koniec rozkurczu załamanie prawym przedsionku (najbardziej wrażliwe na objawy obserwowane u 100% pacjentów z tamponady), wczesnym rozkurczowego rozpadzie przedniego wolnej ściany prawej komory serca; zapadnięcie prawej komory, utrzymujące się ponad jedną trzecią rozkurczu (najbardziej specyficzny objaw); załamanie lewej ściany przedsionka na końcu rozkurczu i początek skurczu (obserwowane u około 25% pacjentów z tamponadą ma wysoką swoistość); wzrost grubości ścianek lewej komory w rozkurczu, pseudohipertrofii "; Dipatazin dolnej żyły głównej, zmniejszenie zawału żyły głównej dolnej na wdechu (mniej niż 50%); "Kołyszące się serce"
DEMG	Wzmocnienie przepływu trójdzielnego i zmniejszenie przepływu mitralnego podczas wdechu (z odwróconym wydechem); Żyłki ogólnoustrojowe zmniejszały skurczowy i rozkurczowy przepływ podczas wydechu i zwiększały przepływ wsteczny z skurczem przedsionków
Echokardiografia kolor dopplerowska	Znaczne wahania przepływu mitralnego i trójprzedsionkowego związane z oddychaniem
Cewnikowanie serca	Potwierdzenie diagnozy i ilościowej oceny zaburzeń hemodynamicznych; ciśnienie w prawym przedsionku wzrosła o 10-30 mm Hg (skurczowe przechowywane X załamania i jest nieobecny lub zmniejszona Y rozkurczu krzywą spadku ciśnienia w prawym przedsionku i układowego ciśnienia krwi żylnej); ciśnienie w jamie osierdziowej i zwiększone prawie równe ciśnienie w prawym przedsionku (zarówno pod zmniejszonym zdoh ciśnienia) Ciśnienie srednediastolicheskoe w prawej komorze wzrasta i równe ciśnienie w prawym przedsionku, a ciśnienie w jamie osierdziowej (bez „przyklejania rozkurczowego i platformy”); rozkurczowego ciśnienia w tętnicy płucnej jest nieznacznie podwyższona, a może znajdować się pod ciśnieniem w prawej komorze - płucne ciśnienie zaklinowania także zwiększona i niemal równe ciśnieniu w jamie osierdziowej i prawego przedsionka Ciśnienie: skurczowego ciśnienia krwi w lewej komorze serca i aorty może być normalne lub zmniejszone potwierdzenie, że zasysanie osierdzia wyniki wysięk w poprawa hemodynamiki identyfikacji towarzyszących zaburzeń hemodynamicznych (niewydolność lewej komory serca, zwężenie, giperten płuc ziya)
Angiografia prawej i lewej komory	Zapaść przedsionkowa i małe nadaktywne ubytki komór
Tomografia komputerowa	Zmiana w konfiguracji komór i przedsionków (zapaść przedsionkowa i komorowa)

Przykład sformułowania diagnozy

Ostre idiopatyczne zapalenie osierdzia. HK0 (1 FC).

[21], [22], [23], [24],

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia osierdzia

Diagnostyka różnicowa jest przeprowadzana z innymi chorobami, które charakteryzują się bólem za mostkiem. Pierwszy taki przepis na zagrażające życiu przyczyn bólu i serca, takich jak zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płuc, anginy. Diagnostyka różnicowa Plan obejmuje zapalenie opłucnej lub płucnej, spontanicznej odmy opłucnowej, półpasiec, zapalenie przełyku, skurczu przełyku, przełyku pęknięcie, w niektórych przypadkach - ostre zapalenie żołądka i wrzód trawienny, urazowe przepukliny przeponowej, zespół Tietze i niektórych innych chorób, w których nie jest ból w klatce piersiowej . Osierdzia szumy tarcia należy odróżnić od szumu tarcia opłucnej, drugi znika po oddechu posiadać, podczas gdy osierdzia tarcia w oddechu zawieszone jest zachowana.

Zmiany w elektrokardiogramie z ostrym zapaleniem osierdzia są podobne do zmian w zawale mięśnia sercowego, zespołu wczesnej repolaryzacji i zespołu Brugadów. Jednakże, jeśli uniesienia odcinka ST mięśnia sercowego kopułą, o wzajemnych zmian ogniskowych obniżenia odcinka ST, a nie jako rozproszone w ostrym zapaleniu osierdzia (na wysokości pozawałowym osierdzia może być lokalizowane i segmentu ST); charakteryzuje się powstawaniem patologicznego Q i spadkiem napięcia fali R, ujemne T pojawiają się przed normalizacją ST, depresja PR jest nietypowa. W zespole wczesnej repolaryzacji podwyższenie odcinka ST obserwuje się w mniejszej liczbie odprowadzeń. Nie ma obniżenia segmentu PR i zmian fazy ST-T. W zespole Brugadów wzrost odcinka ST ogranicza się do prawych przewodów klatki piersiowej (VI-VZ) na tle zmian w zespole zespołu QRS. Podobny do blokady prawej nogi pakietu.

W diagnostyce różnicowej obrzęku osierdzia wykonuje się wysięk o charakterze niezapalnym (z niewydolnością serca, zespołem nerczycowym, niedoczynnością tarczycy).

Kliniczne objawy tamponady serca różnicować z innymi pilnymi warunkach, które powodują niedociśnienie, wstrząs i zwiększenie systemowego ciśnienia żylnego, w tym wstrząs kardiogenny w chorobach mięśnia sercowego, zawał mięśnia sercowego z prawej komory serca, ostrej niewydolności serca spowodowanej przez prawo zatorowości płucnej, lub z innych powodów. Oceniając wyniki echokardiografii u pacjentów z podejrzeniem tamponady serca, należy mieć na uwadze, że rozkurczowe załamanie prawego przedsionka, charakterystyczny tamponady serca może być spowodowane i masywny wysięk w opłucnej.

Do rozpoznania współistniejącego zapalenia mięśnia sercowego u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia ważne są następujące objawy:

• niewyjaśnione osłabienie i zmęczenie podczas wysiłku, kołatanie serca,
• zaburzenia rytmu serca, w szczególności arytmie komorowe;
• echokardiograficzne objawy dysfunkcji mięśnia sercowego;
• Podniesienie odcinka ST w momencie wystąpienia choroby;
• zwiększony poziom troponiny I przez ponad 2 tygodnie, CK i mioglobinę.

[25], [26], [27], [28], [29], [30]

Rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia

Patognomonicznym objawem ostrego zapalenia osierdzia jest hałas tarcia w osierdziu, który określa się u 85% pacjentów z tą chorobą:

• szarpanie, skrobanie, takie jak pocieranie skóry o skórę;
• Typowy hałas (ponad 50% przypadków) ma trzy fazy:
  • Faza pierwsza - szok prekursorowy poprzedzający ton I, który występuje podczas skurczu przedsionkowego;
  • 2. Faza - skurczowy szmer między I i II tonem, który występuje w skurczu komór i pokrywa się ze szczytem tętna na tętnicach szyjnych;
  • Trzecia faza - wczesny rozkurczowy szmer po tonie II (zwykle najsłabszym), odzwierciedla szybkie napełnienie komór we wczesnym rozkurczu;
• z tachykardią, migotaniem przedsionków lub przy wystąpieniu choroby, hałas może być dwufazowy skurczowo-rozkurczowy lub jednofazowy skurcz;
• hałas jest lepiej słyszalny nad lewą dolną krawędzią mostka w granicach bezwzględnej głupoty serca i nie jest wykonywany nigdzie;
• Hałas jest zmienny w czasie, słabiej słychać na początku choroby. Aby tego nie przeoczyć, konieczne jest częste powtarzane osłuchiwanie;
• może utrzymywać się nawet po pojawieniu się wysięku osierdziowego.

Często pacjenci mają temperaturę podgorączkową; ale gorączka powyżej 38 ° C z dreszczami jest niezwykła i może wskazywać na prawdopodobieństwo ropnego bakteryjnego ostrego zapalenia osierdzia. Zgodnie z etiologią mogą występować inne objawy ogólnej lub układowej choroby. Rytm serca z ostrym osierdzeniem jest zwykle prawidłowy, ale często występuje tachykardia. Oddychanie może być powierzchowne z powodu bólu; możliwe jest duszność.

W obecności wysięku osierdziowego pojawiają się objawy z powodu zwiększenia objętości worka osierdziowego, naruszenia żylnej kolby i zmniejszenia pojemności minutowej serca.

[31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Instrumentalna i laboratoryjna diagnostyka ostrego zapalenia osierdzia

Zmiany EKG - trzeci klasyczny znak diagnostyczny ostrego zapalenia osierdzia (występuje u 90% pacjentów). Typowe zmiany EKG konsekwentnie przechodzą przez 4 etapy.

• We wczesnym stadium ostrego zapalenia osierdzia typowe uniesienia odcinka ST o dodatnich załamków T wszystkich przewodów wyjątkiem prowadzi AVR i VI i odchylenie odcinka PR, w kierunku przeciwnym do R. Zęba niektórych przypadkach obniżenie odcinka PR obserwuje się w nieobecności uniesienia odcinka ST.
• Kilka dni później odcinek ST, a potem PR, wracają do izolini
• Zęby T stopniowo spłaszczają się i odwracają w większości odprowadzeń.
• EKG zwykle powraca do swojego pierwotnego stanu po 2 tygodniach.
• U pacjentów z miażdżycowym zapaleniem osierdzia typowe zmiany w zapisie EKG mogą być nieobecne. W wysięku osierdziowym charakterystyczne jest niskie napięcie elektrokardiograficzne i tachykardia zatokowa.

Echokardiogram przezklatkowy jest standardem w nieinwazyjnej diagnostyce wysięku osierdziowego. To musi być zrobione przez wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia lub z podejrzeniem choroby. W echokardiografii u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia można wykryć wysięk osierdziowy, którego oznaką jest wolna od echa przestrzeń między trzewnym i ciemieniowym osierdziem. Małe wysięki są reprezentowane przez wolną od echa przestrzeń mniejszą niż 5 mm i są widoczne z tyłu serca. Przy umiarkowanych wysiękach grubość przestrzeni bez echa wynosi 5-10 mm. Duże wysięki mają grubość większą niż 1 cm i całkowicie otaczają serce. Obecność wysięku potwierdza rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia, ale u większości pacjentów z suchym ostrym zapaleniem osierdzia echokardiogram jest prawidłowy. Badanie echokardiograficzne pozwala ustawić hemodynamicznych zakłóceń powodowanych przez rozwój tamponady serca, charakteryzujące zatem znaczenie w opłucnej, a także w celu oceny funkcji mięśnia sercowego, co jest ważne w diagnostyce towarzyszącym zapaleniem mięśnia sercowego. Echokardiografia przezprzełykowa jest przydatna do charakteryzowania miejscowych wysięków, zagęszczania osierdziowego i uszkodzeń nowotworu osierdziowego.

RTG klatki piersiowej przeprowadzono w celu oceny cień serca, zmiany w płucach i wyjątków śródpiersia, które mogą wskazywać konkretny etiologii zapalenia osierdzia. Po wyschnięciu cień ostre zapalenie osierdzia serce nie zmienia się znacząco .. Po wysięk osierdziowy (250 ml), wzrost a zmiana konfiguracji cienia serca ( „shadow jar” kulisty kształt pod ostrym wysięku duży, trójkątny kształt z długich istniejących wysięk), tłumienie tętnienia obwodu cienie serca.

Laboratoryjne badania krwi (analiza ogólna, analiza biochemiczna):

• pacjenci z ostrym zapaleniem osierdzia zwykle mają oznaki ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w tym leukocytozy, wzrostu wartości ESR i wzrostu poziomu białka C-reaktywnego;
• nieznacznie podwyższony poziom troponiny I obserwuje się u 27-50% pacjentów z wirusowym lub idiopatycznym zapaleniem osierdzia bez innych oznak uszkodzenia mięśnia sercowego. Poziom troponiny znormalizowany w ciągu 1-2 tygodni, dłuższy wzrost oznacza zapalenie mięśnia sercowego, które pogarsza rokowanie; wzrost poziomu CK w ostrym zapaleniu osierdzia jest obserwowany rzadziej;
• Stężenie kreatyniny i mocznika wzrosło gwałtownie w przypadku ostrego zapalenia osierdzia w mocznicy;
• test na zakażenie wirusem HIV.

Dodatkowe badania z ostrym zapaleniem osierdzia

Dodatkowe laboratoryjne badania krwi według wskazań klinicznych:

• badanie bakteriologiczne (zaszczepianie) krwi w przypadku podejrzenia ropnego ostrego zapalenia osierdzia;
• miano antystreptolizyny-O w przypadku podejrzenia gorączki reumatycznej (u młodych pacjentów);
• czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciwko DNA, szczególnie jeśli choroba jest długotrwała lub ciężka z objawami ogólnoustrojowymi;
• ocena funkcji gruczołu krokowego u pacjentów z dużym wysiękiem osierdziowym (podejrzenie niedoczynności tarczycy):
• Specjalne badania wirusów kardiotropowych z reguły nie są pokazane, ponieważ ich wyniki nie zmieniają taktyki leczenia.

Wykonanie testu tuberkulinowego, badanie plwociny na prątki gruźlicy, jeśli choroba trwa dłużej niż pedeli.

Perikardiocenteza pokazano na tamponady lub podejrzewanego ropnych, gruźlicze guza wysiękowego lub ostrego zapalenia osierdzia. Kliniczne i skuteczność procedury diagnostyczne odwadniania duży wysięk osierdziowy (więcej niż 20 mm w rozkurczu złożony echokardiografii udowodnione. Perikardiocenteza nie pokazano, jeśli diagnoza może być ustalone bez tego badania, czy wysięk w typowych wirusowe lub idiopatycznych ostre zapalenie osierdzia resorpcji powodu przeciwzapalny leczenie perikardiocenteza jest przeciwwskazane w przypadku podejrzenia rozwarstwienie aorty, z niewyrównaną koagulopatią, leczenie przeciwkrzepliwe (jeśli planujesz peri ardiotseptezu pacjentów stale otrzymujących leki przeciwzakrzepowe wewnątrz, należy zmniejszyć INR <1,5), małopłytkowość poniżej 50x10 ⁹ / l

Płyn Analiza osierdzia powinna obejmować badanie składu komórkowego (leukocyty, komórki nowotworowe), białka, dehydrogenazy mleczanowej, deaminazy adenozynowej (marker komórkową odpowiedź immunologiczną przeciwko Mycobacterium tuberculosis, w tym aktywację limfocytów T i makrofagów), zaszczepienie, bezpośrednie badania i PCR diagnostyczny Mycobacterium tuberculosis, specjalnych badań osierdzia płynu, zgodnie z danymi klinicznymi (markery nowotworowe, diagnozy podejrzewanej złośliwości PCR ZGŁOSZENIA kardiotropowymi wirusy Gdy podejrzewa pas wirusowe zapalenie osierdzia, „mleczarnia” typ wysięku badano triglicerydów).

Tomografii komputerowej, rezonansu magnetycznego może wykrywać małe i miejscowe osierdzia, które mogą być pominięte echokardiografii do określenia składu płynu osierdzia i mogą być użyteczne w sprzecznymi wynikami innych badań obrazowych.

Jeśli wyrażona aktywność kliniczna utrzymuje się przez 3 tygodnie. Po rozpoczęciu leczenia lub tamponady serca powraca po perikardiocenteza jeśli nie ustalono etiologiczny diagnozę, niektórzy autorzy zalecają perikardioskopiyu, osierdzia z biopsji histologicznej i bakteriologicznego badania.

[38], [39], [40], [41], [42], [43], [44]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W ostrych przypadkach idiopatycznych pacjentem jest kardiolog lub terapeuta.

W szczególnych przypadkach skomplikowane lub ostre zapalenie osierdzia (gruźlica, ropne, mocznicowy, nowotwór) wymaga podejścia interdyscyplinarnego, łącznie serca i poradnictwo specjalistów chirurga (choroba zakaźna, phthisiatrician, nefrologii, Endocrinology, onkologia).

Leczenie ostrego zapalenia osierdzia

W przypadku idiopatycznego i wirusowego zapalenia osierdzia leczenie ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego osierdzia i złagodzenie bólu. W szczególnych przypadkach ostrego zapalenia osierdzia o znanej etiologii możliwe jest leczenie etiotropowe; Jeśli zapalenie osierdzia jest przejawem choroby układowej, przeprowadza się leczenie tej choroby.

Wskazania do hospitalizacji

Większość pacjentów z wirusowym lub idiopatycznym ostrym zapaleniem osierdzia (70-85%) może być leczona ambulatoryjnie, ponieważ choroba jest zwykle łagodna, z objawami utrzymującymi się przez około 2 tygodnie i dobrą odpowiedzią na NLPZ. Jeśli jest mały lub średni wysięk, rozpuszcza się w ciągu kilku tygodni. Drugie badanie nie jest konieczne, jeśli objawy nie zostaną wznowione lub nie nastąpi pogorszenie.

Aby określić wskazania do hospitalizacji, należy ocenić niestabilność hemodynamiczną i bezpieczeństwo leczenia ambulatoryjnego. Główne wskazania do leczenia szpitalnego to wskaźniki złego rokowania:

• gorączka powyżej 38 ° C;
• podostry przebieg choroby;
• immunosupresja;
• związek ostrego zapalenia osierdzia z urazem;
• ostre zapalenie osierdzia u pacjenta przyjmującego doustne leki przeciwzakrzepowe;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• duży wysięk osierdziowy;
• niewystarczający efekt leczenia NLPZ.

Istnieją uzasadnione najlepszych praktyk krótko pacjentów hospitalizowanych z powodu ostrego zapalenia osierdzia wszystkim do oceny czynników ryzyka, a następnie przez 24-48 godzin absolutorium leczenia ambulatoryjnego tych pacjentów, którzy nie mają czynników ryzyka i ból szybko minął na początku NLPZ. Natychmiastowa hospitalizacja i leczenie na oddziale intensywnej terapii jest konieczne w przypadku obrzęku osierdzia z tamponadą sercową. Hospitalizacja jest również obowiązkowa, jeśli konieczne są dodatkowe badania inwazyjne w celu ustalenia etiologii choroby.

Niefarmakologiczne leczenie ostrego zapalenia osierdzia

Pacjenci z ostrym zapaleniem osierdzia wykazują ograniczenie aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia osierdzia

Podstawą leczenia ostrego zapalenia osierdzia - NLPZ - prowadzi do zaprzestania bólu w klatce piersiowej u 85-90% pacjentów z idiopatycznym lub wirusowe ostre zapalenie osierdzia w ciągu kilku dni. Zgodnie z zaleceniami European Society of Cardiology (2004), korzystnie stosowanie ibuprofenu (mniejsze skutki uboczne i nie ma niekorzystnego wpływu na przepływ wieńcowy) w dawce 300-800 mg, co 6-8 godzin do kilku dni, lub tygodni, aż do zniknięcia bólu i wysięku. Korzystnym NSAID uważane kwas acetylosalicylowy (aspiryna), 2-4 g / dzień w przypadku leczenia pacjentów z zapaleniem osierdzia po zawale mięśnia sercowego (ponieważ istnieją dowody doświadczalne, że NLPZ mogą pogorszyć pozawałowej powstawanie blizn). Skuteczny przeciwbólowo we wczesnych dniach choroby może być podawanie pozajelitowe ketorolak (NLPZ z wyraźnym działaniem przeciwbólowym do 30 mg) co 6 godzin. Czasami intensywny ból wymaga dodatkowego użycia narkotycznych środków przeciwbólowych. Istnieją również zalecenia dotyczące mianowania w takich przypadkach krótkiego przebiegu leczenia prednizolonem w dawce 60-80 mg / dobę przez 2 dni z całkowitym całkowitym wycofaniem w ciągu tygodnia. Skuteczność dodawania statyn do NLPZ (rozuwastatyna 10 mg / dobę) w celu szybszego zmniejszenia stanu zapalnego, odnotowana w pojedynczych badaniach, nadal wymaga potwierdzenia i dalszej oceny. Kiedy NSAID należy zapewnić ochronę błony śluzowej przewodu żołądkowo-jelitowego (na ogół stosuje się redukcję inhibitory wydzielania soku żołądkowego H + K + -ATPazy,}). NLPZ nie pozwalają zapobiec piekłu serca, zwężeniu osierdzia lub nawrotowi wysięku w przyszłości.

Wyniki ostatnio opublikowanego, randomizowanego badania dotyczącego COPE (kolchicyna z powodu ostrego zapalenia osierdzia, 2005) pozwalają na szersze stosowanie kolchicyny w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia. U pacjentów z nawracającą ostrego zapalenia osierdzia i kontynuowano przez 14 dni od pierwszego dnia bólu, uzyskując 2,1 mg kolchicyny i następnie w 0-5-1 mg / dzień, w dwóch dawkach podzielonych (co najmniej 3 miesięcy), w monoterapii lub w skojarzeniu z NLPZ. To leczenie jest dobrze tolerowane, zmniejsza prawdopodobieństwo tamponady serca i wyniku zwężającego się zapalenia osierdzia, najbardziej skutecznego w zapobieganiu nawrotom ostrego zapalenia osierdzia.

Ostre zapalenie osierdzia zwykle dobrze reaguje na leczenie glikokortykosteroidami, ale istnieją dowody na to, że pacjenci, którzy wzięli je na początku choroby, często ostrych nawrotów zapalenia osierdzia (prawdopodobnie ze względu na potwierdzeniu eksperymentalnym prawdopodobieństwa ostrej infekcji wirusowej). Według randomizowanym badaniu COPE stosowanie glikokortykoidów jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu ostrego zapalenia osierdzia, aby aplikacja może być uznane, gdy odporność pacjentów ze słabym ogólnego stanu na NLPZ i kolchicyna u pacjentów z autoimmunologicznych lub ostrego zapalenia osierdzia. Przed mianowaniem glikokortykosteroidy muszą być dokładne badanie w celu wyjaśnienia etiologii ostrego zapalenia osierdzia. Stosowana prednizolon doustnie w dawce 1-1,5 mg / kg dziennie przez co najmniej jeden miesiąc, a następnie przez powolne zmniejszanie dawki przed zamknięciem. Anuluj glikokortykosteroidy powinna wynosić co najmniej 3 miesiące, a następnie przepisać kolchicyny lub ibuprofen. Istnieją dowody na to, że ostre zapalenie osierdzia autoreaktywnych skutecznie i nie towarzyszy zwiększone ryzyko nawrotu wprowadzenia vnutriperikardialnoe glikokortykoidów, ale ogranicza to inwazyjny charakter metody.

Cechy leczenia ostrego zapalenia osierdzia w obecności płynu osierdziowego bez zagrożenia tamponadą:

• specyficzne leczenie wysięku osierdziowego zależy od etiologii;
• z idiopatycznym lub wirusowym ostrym zapaleniem osierdzia, co do zasady, skuteczne leczenie przeciwzapalne;
• pokazuje ograniczenie aktywności fizycznej;
• konieczne jest unikanie odwodnienia (błędne podanie diuretyków może prowadzić do rozwoju tamponady sercowej z "niskim ciśnieniem żylnym");
• powinni unikać stosowania beta-adrenoblockerów, które hamują aktywację kompensacyjną układu współczulnego i innych leków, które zmniejszają częstość akcji serca;
• jeśli pacjent otrzymał wcześniej antykoagulanty, zaleca się ich czasowe anulowanie lub zastąpienie pośrednich antykoagulantów heparynami,

[45], [46], [47], [48], [49]

Taktyka leczenia z obrzękiem osierdzia z tamponadą sercową

• nagła perikardiocenteza lub drenaż osierdziowy (usunięcie nawet niewielkiej ilości płynu prowadzi do znacznego złagodzenia objawów i poprawy hemodynamiki;
• usuwanie wszystkich wysięk normalizuje ciśnienie w jamie osierdziowej, rozkurczowe ciśnienie w przedsionkach, komorach serca, ciśnienie krwi i pojemność minutową serca, gdy pacjent nie jest jednoczesne przewężenie osierdzia i innych chorób serca). Perikardiocenteza jest przeciwwskazana do tamponady serca z powodu rozwarstwienia aorty;
• uzupełniania objętości wewnątrznaczyniowej w przygotowaniu do odprowadzania osierdzia (małe ilości soli lub roztworów koloidalnych - 300-500 ml - poprawia parametry hemodynamiczne, zwłaszcza hipowolemii; wazopresyjnych dobutaminy w dawce 5-20 mg / kg na minutę dopaminy mniej skuteczne);
• brak wentylacji przy dodatnim ciśnieniu - to zmniejsza powrót żylny i pojemność minutową serca i może spowodować nagły spadek ciśnienia krwi;
• monitorowanie hemodynamiki.

Echokardiograficzne oznaki rozkurczowego rozpadu prawej komory serca w przypadku braku klinicznych objawów tamponady nie są obowiązkową podstawą do nagłego perikardiocentezy. Tacy pacjenci wymagają starannej obserwacji klinicznej, ponieważ nawet niewielki dalszy wzrost wysięku może powodować tamponadę sercową. U niektórych pacjentów echokardiograficzne oznaki ucisku prawej części mogą przechodzić przez kilka dni i można uniknąć okostnej kardiocenozy.

Chirurgiczne leczenie ostrego zapalenia osierdzia

Perikardiocenteza jest wskazana w następujących przypadkach.

• tamponada serca;
• podejrzane ropne lub neoplastyczne zapalenie osierdzia;
• bardzo duże objawy potliwości, oporne na leczenie farmakologiczne w ciągu tygodnia.

Odsączanie osierdzia przez stały cewnik (przez kilka dni) zmniejsza ryzyko powtórnej tamponady, gdy gromadzi się płyn. Chirurgiczne odwadniania osierdzia korzystnie w przypadku ropne zapalenie osierdzia, nawracające zapalenie opłucnej lub osierdzia biopsji niezbędne, małą liczbę pacjentów z ostrymi, zapalenie osierdzia i często ostre nawroty pomimo leczenia może wymagać perikardektomiya chirurgicznych.

Przybliżone warunki niezdolności do pracy

W nieskomplikowanym idiopatycznym okresie ostrej perykardii niezdolność do pracy wynosi około 2-4 tygodni.

[50], [51], [52]

Dalsze zarządzanie

Po ostrym ostrego zapalenia osierdzia pacjenci muszą być monitorowani przez kardiologa, aby móc odpowiednio wcześnie zdiagnozować nawrót lub zajęcie przewlekłego zapalenia osierdzia.

Leczenie i zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia osierdzia

Leczenie farmakologiczne - wyniki randomizowanego badania rdzenia (kolchicyny nawracających osierdzia, 2007) wykazano skuteczność leczenia kolchicyny przez okres do 6 miesięcy, w połączeniu z aspiryną; tradycyjnie stosowane i inne NLPZ lub prednizolon w środku; W przypadku braku takiego leczenia, w częstych nawrotów formy immunopatologiczne mogą być skuteczne wykorzystanie cyklofosfamidu i azatiopryna (50-100 mg / dzień) lub wewnątrz peri serca triamcynolon aplikatora (300 mg / m ³ ).

Pericardectomy lub okna osierdzia są wyświetlane tylko z częstymi i klinicznie wyrażonych nawrotów, odporne na leczenie farmakologiczne. Przed perikardektomią pacjenci nie powinni otrzymywać glukokortykoidów przez kilka tygodni.

Informacje dla pacjentów

Pacjenci muszą być poinformowani o klinicznych objawów pogorszenia ostre zapalenie osierdzia i zagrożenia tamponada (zwiększone duszności, zmniejszenie tolerancji wysiłku), gdy się one pojawią, należy natychmiast skorzystać z pomocy lekarskiej z powodu prawdopodobnej konieczności pilnego leczenia. Pacjenci, którzy wcześniej przeszli ostre zapalenie osierdzia nie powinien być poinformowany o możliwości nawrotu choroby i objawów (ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca), gdy się one pojawią, trzeba uzyskać dostęp do lekarza i następujące badania.

Jak zapobiegać ostremu zapaleniu osierdzia?

Zapobieganie ostrego zapalenia osierdzia nie jest prowadzone.

Rokowanie w ostrym zapaleniu osierdzia

Skutkiem ostrego zapalenia osierdzia może być resorpcja wysięku, gdy zapalenie ustępuje, rzadziej - organizacja wysięku z powstawaniem zrostów osierdziowych, częściowe lub całkowite zatarcie jamy osierdziowej. Niewielka liczba pacjentów, którzy przeszli tę chorobę, może w przyszłości rozwinąć się w zwężające się zapalenie osierdzia. Śmierność zależy od przyczyny. Samoistniejące i wirusowe zapalenie osierdzia ma prawie samoczynny przebieg bez powikłań u prawie 90% pacjentów. Ropne, gruźlicze i guza z zapaleniem osierdzia mają cięższy przebieg: z gruźliczym zapaleniem osierdzia śmierć odnotowano w 17-40% przypadków, z nieleczoną ropną śmiercią osierdzia sięga 100%.