Ostre zapalenie osierdzia

Ostre zapalenie osierdzia to ostre zapalenie trzewnej i ściennej warstwy osierdzia (z wysiękiem osierdziowym lub bez) o różnej etiologii. Ostre zapalenie osierdzia może być niezależną chorobą lub objawem choroby układowej.

Kod ICD-10

• 130. Ostre zapalenie osierdzia.

Włącznie z ostrym wysiękiem osierdziowym.

• 130.0. Ostre nieswoiste idiopatyczne zapalenie osierdzia.
• 130.1. Zapalenie osierdzia zakaźne.
• 130.8. Inne postacie ostrego zapalenia osierdzia.
• 130.9. Ostre zapalenie osierdzia, nieokreślone.

Epidemiologia ostrego zapalenia osierdzia

Częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia jest trudna do oszacowania, ponieważ w wielu przypadkach choroba nie jest diagnozowana. Częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia wśród pacjentów hospitalizowanych wynosi około 0,1%. Choroba może wystąpić w każdym wieku.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Przyczyny ostrego zapalenia osierdzia

Około 90% przypadków izolowanego ostrego zapalenia osierdzia jest wirusowych lub o nieznanej etiologii. Idiopatyczne ostre zapalenie osierdzia diagnozuje się, gdy kompletne standardowe badanie nie pozwala na zidentyfikowanie konkretnej etiologii. Nie ma klinicznej różnicy między przypadkami idiopatycznymi a wirusowym zapaleniem osierdzia (prawdopodobnie większość przypadków idiopatycznych to zdiagnozowane infekcje wirusowe).

Typowe przyczyny ostrego zapalenia osierdzia w przeszłości (gruźlica lub zakażenie bakteryjne) są obecnie rzadkie. Zakażenia bakteryjne powodują ostre ropne zapalenie osierdzia przez bezpośrednie rozprzestrzenianie się zakażenia płucnego, z penetrującymi urazami klatki piersiowej, ropniem podprzeponowym lub w wyniku zakażenia krwiopochodnego z ropniami mięśnia sercowego lub infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Gruźlicę należy brać pod uwagę w przypadkach ostrego zapalenia osierdzia bez szybkiego przebiegu, szczególnie w grupach pacjentów z wysokim ryzykiem gruźlicy.

Ostre zapalenie osierdzia może wystąpić u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego; najczęściej rozwija się od 1 do 3 dni po zawale przezściennym (prawdopodobnie z powodu wpływu martwiczego mięśnia sercowego na sąsiednie osierdzie); druga postać ostrego zapalenia osierdzia związana z zawałem mięśnia sercowego, zespół Dresslera, występuje zazwyczaj od kilku tygodni do kilku miesięcy po zawale mięśnia sercowego. Ostre zapalenie osierdzia może rozwinąć się po urazowym uszkodzeniu serca, interwencji chirurgicznej osierdzia lub po zawale płuc. Zespół po kardiotomii, podobnie jak zespół Dresslera, ma prawdopodobnie charakter autoimmunologiczny i występuje z objawami zapalenia układowego, w tym gorączką i zapaleniem wielosurowiczym. Częstość występowania zapalenia osierdzia w zawale mięśnia sercowego zmniejsza się po leczeniu reperfuzyjnym.

Ostre zapalenie osierdzia obserwuje się również u pacjentów z mocznicą wymagających hemodializy, gorączką reumatyczną, SLE, reumatoidalnym zapaleniem stawów i innymi chorobami reumatycznymi. Wysoką częstość występowania ostrego zapalenia osierdzia obserwuje się przy napromieniowaniu klatki piersiowej i śródpiersia.

[ 6 ]

Patogeneza ostrego zapalenia osierdzia

Wszystkie objawy niepowikłanego ostrego zapalenia osierdzia są spowodowane zapaleniem osierdzia. Zwiększona przepuszczalność naczyń podczas stanu zapalnego prowadzi do wysięku frakcji płynnych krwi i fibrynogenu do jamy osierdziowej, który odkłada się jako włóknik i tworzy nieżytowe, a następnie włóknikowe (suche) zapalenie osierdzia. Przy rozległym zaangażowaniu osierdzia w stan zapalny, wysięk frakcji płynnych krwi przewyższa wchłanianie zwrotne, co prowadzi do powstania wysięku osierdziowego (wysiękowe zapalenie osierdzia). W zależności od etiologii ostrego zapalenia osierdzia wysięk może być surowiczy, surowiczo-włóknikowy, krwotoczny, ropny, gnilny. Objętość dużego wysięku osierdziowego może sięgać litra lub więcej (normalnie jama osierdziowa zawiera 15-35 ml płynu surowiczego). Szybkie gromadzenie się nawet niewielkiej jego ilości może prowadzić do wzrostu ciśnienia w jamie osierdziowej. Powstałe zaburzenie w wypełnianiu prawych jam serca prowadzi do kompensacyjnego wzrostu ciśnienia żylnego w układzie. Jeśli ciśnienie w jamie osierdziowej staje się równe lub wyższe od ciśnienia napełniania prawych jam serca, rozwija się tamponada serca z zapadnięciem się prawego przedsionka i komory w rozkurczu oraz spadkiem rzutu serca i ciśnienia krwi w układzie. U około 15% pacjentów ostre zapalenie osierdzia łączy się z zapaleniem mięśnia sercowego.

Objawy ostrego zapalenia osierdzia

Rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia ustala się zazwyczaj u pacjentów wykazujących charakterystyczną triadę objawów:

• osłuchiwanie tarcia osierdziowego;
• ból w klatce piersiowej;
• typowe sekwencyjne zmiany EKG.

Dalsze badania mają na celu ocenę obecności wysięku osierdziowego i zaburzeń hemodynamicznych, a także ustalenie przyczyny choroby.

Wywiad i skargi pacjentów

U większości pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia (90%) występuje ból w klatce piersiowej:

• ból jest umiejscowiony za mostkiem i promieniuje do szyi, lewego barku, ramion, mięśni czworobocznych; u dzieci występuje ból w nadbrzuszu;
• początek bólu może być nagły, potem ból staje się stały (trwa godzinami i dniami), często monotonny, może być ostry, tępy, z uczuciem pieczenia lub ucisku;
• intensywność bólu może być różna: od łagodnego do silnego;
• Ból zwykle nasila się podczas wdechu, leżenia na plecach, połykania lub poruszania ciałem, a zmniejsza się w pozycji siedzącej lub pochylonej do przodu;
• W niektórych przypadkach ból serca może nie występować; jest to częste zjawisko obserwowane na przykład przy zapaleniu osierdzia u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Podczas badania anamnezy choroby u pacjentów można ujawnić związek między występowaniem bólu serca a infekcją; gorączka, osłabienie, bóle mięśniowe mogą być obserwowane w okresie prodromalnym. Informacje o gruźlicy, chorobach autoimmunologicznych lub nowotworowych w przeszłości mogą pomóc w diagnozowaniu konkretnych przyczyn ostrego zapalenia osierdzia.

[ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Objawy kliniczne sugerujące wysięk osierdziowy

Skargi pacjenta.

• Uczucie ucisku i dyskomfortu w klatce piersiowej.
• Bicie serca.
• Uporczywy, suchy, „szczekający” kaszel, duszność, chrypka.
• Czkawka, dysfagia.

Badanie fizyczne.

• Układ sercowo-naczyniowy
  • Rozszerzanie się otępienia serca we wszystkich kierunkach, zmiana granic serca przy zmianie pozycji (w pozycji stojącej strefa otępienia w drugiej i trzeciej przestrzeni międzyżebrowej kurczy się, a w dolnych odcinkach rozszerza), nietypowa intensywność otępienia serca, pokrywanie się strefy bezwzględnego otępienia serca ze strefą względnego otępienia w dolnych odcinkach.
  • Impuls wierzchołkowy ulega przemieszczeniu w górę i do wewnątrz od dolnej lewej granicy otępienia serca (objaw Jardina), impuls wierzchołkowy ulega osłabieniu.
  • Obrzęk żył szyjnych, wzrost centralnego ciśnienia żylnego.
  • Tony serca są wyraźnie osłabione w dolnych partiach lewej komory serca, ale można je wyraźnie usłyszeć w kierunku do wewnątrz od strony wierzchołka serca.
  • Jeśli występuje tarcie osierdziowe, jest ono lepiej słyszalne w pozycji leżącej pod koniec wdechu (objaw Potena) lub przy odchyleniu głowy do tyłu (objaw Herxa); wraz ze wzrostem wysięku tarcie może zanikać.
  • Tachykardia (może nie występować w niedoczynności tarczycy lub mocznicy).
  • Akrocyjanoza.
• Układ oddechowy
  • Objaw Evarda - głuchy odgłos opukiwania poniżej kąta lewej łopatki z powodu ucisku lewego płuca przez wysięk osierdziowy, w tym miejscu wzrasta drżenie głosowe, osłabia się oddychanie. Przy pochyleniu do przodu znika głuchota pod łopatką, ale pojawia się bezdźwięczny, drobnopęcherzykowy świszczący oddech (objaw Pena).
• Układ trawienny
  • Brzuch nie bierze udziału w oddychaniu (objaw Wintera) ze względu na ograniczoną ruchomość przepony.
  • Małe lub powoli gromadzące się wysięki osierdziowe mogą być bezobjawowe. Duże wysięki występują w 5% przypadków ostrego zapalenia osierdzia. Nierozpoznane wysięki osierdziowe mogą prowadzić do szybkiego, nieoczekiwanego pogorszenia i śmierci z powodu tamponady serca.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Powikłania ostrego zapalenia osierdzia

• tamponada serca;
• nawroty ostrego zapalenia osierdzia występują u 15-32% pacjentów; częściej w zapaleniu osierdzia o podłożu autoimmunologicznym, niektóre przypadki nawrotu mogą być związane z reaktywacją wirusowego zapalenia osierdzia lub niewystarczającym leczeniem podczas pierwszego epizodu ostrego zapalenia osierdzia. Nawroty są częstsze po leczeniu glikokortykoidami, perikardiotomią lub wytworzeniem okienka osierdziowego, rzadziej po leczeniu kolchicyną; nawroty mogą nawracać samoistnie przez kilka lat lub po zaprzestaniu przyjmowania leków przeciwzapalnych;
• przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia w wyniku (mniej niż 10%).

Idiopatyczne lub wirusowe ostre zapalenie osierdzia rzadko przechodzi w tamponadę serca. Sytuacje z ryzykiem tamponady serca obejmują umiarkowany lub duży świeży lub zwiększający się wysięk, ropne ostre zapalenie osierdzia, gruźlicze ostre zapalenie osierdzia i krwotok do jamy osierdziowej. Największe ryzyko przejścia wysięku osierdziowego w tamponadę występuje u pacjentów z niedawnym dużym wysiękiem osierdziowym z objawami zapadnięcia rozkurczowego prawej komory serca. Chociaż prawdopodobieństwo tamponady jest niskie w przypadku małych (według echokardiografii przezklatkowej) wysięków, może się ona nieoczekiwanie pojawić w przypadkach szybkiego gromadzenia się płynu, takich jak hemopericardium, lub jeśli faktycznie występuje duży, ale nietypowo zlokalizowany wysięk, który nie jest rozpoznawany przez echokardiografię przezklatkową, a także w niektórych przypadkach połączenia dużego wysięku opłucnowego i małego wysięku osierdziowego. Dlatego tamponadę należy podejrzewać u pacjentów z zaburzeniami hemodynamicznymi, niezależnie od ilości płynu osierdziowego. Tamponada serca może wystąpić nagle lub być obserwowana przez długi czas. Objawy kliniczne tamponady serca zależą od stopnia wzrostu ciśnienia osierdziowego: przy niewielkim wzroście ciśnienia (<10 mm Hg) tamponada często przebiega bezobjawowo, przy umiarkowanym, a zwłaszcza gwałtownym wzroście ciśnienia (>15 i do 20 mm Hg) występuje uczucie dyskomfortu w okolicy serca i duszność. Poniżej przedstawiono kliniczną i instrumentalną diagnostykę tamponady. W przypadku podejrzenia tamponady serca wskazane jest pilne badanie echokardiograficzne.

[ 14 ]

Objawy kliniczne sugerujące tamponadę serca lub jej zagrożenie w ostrym zapaleniu osierdzia

Skargi pacjenta:

• występowanie bolesnych ataków silnego osłabienia ze słabym, szybkim tętnem;
• pojawienie się omdlenia, zawrotów głowy, lęku przed śmiercią;
• zwiększona duszność (spowodowana hipowolemią krążenia płucnego).

Dane z badań i metod badań fizykalnych:

Układ sercowo-naczyniowy:

• obrzęk żył szyjnych (mniej zauważalny u chorych z hipowolemią); wysokie ciśnienie żylne ośrodkowe (200–300 mm H2O) z wyjątkiem przypadków tamponady niskociśnieniowej u chorych z hipowolemią; utrzymuje się spadek ciśnienia żylnego podczas wdechu;
• niedociśnienie tętnicze (może nie występować, zwłaszcza u pacjentów, u których wcześniej stwierdzono nadciśnienie tętnicze);
• Triada Becka w tamponadzie osierdzia: niedociśnienie tętnicze, osłabienie tonów serca, rozszerzenie żył szyjnych;
• tętno paradoksalne: spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 10 mm Hg podczas wdechu;
• wzrastająca tachykardia;
• słabe tętno obwodowe, słabnące przy wdechu;
• wyraźna akrocyjanoza.

Układ oddechowy:

• duszność lub przyspieszony oddech bez świszczącego oddechu w płucach.

Układ trawienny:

• powiększenie i bolesność wątroby;
• pojawienie się wodobrzusza.

Inspekcja ogólna:

• pozycja pacjenta jest siedząca, pochylona do przodu i oparta czołem o poduszkę (pozycja Breitmana), w pozycji głębokiego łuku;
• blada skóra, szara sinica, zimne kończyny;
• może wystąpić obrzęk twarzy, barku i ręki, większy po lewej stronie (ucisk żyły bezimiennej);
• wzrastający obrzęk obwodowy.

W najcięższych przypadkach pacjenci mogą stracić przytomność, a poza wzrostem ciśnienia żylnego obraz kliniczny przypomina wstrząs hipowolemiczny. Niezauważona tamponada serca może pojawić się z objawami powikłań związanych z upośledzonym krążeniem krwi w narządach - niewydolnością nerek, wstrząsem wątrobowym, niedokrwieniem krezki. Tamponada serca u pacjenta z gorączką może być błędnie oceniona jako wstrząs septyczny.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Technika określania tętna paradoksalnego

Mankiet jest napompowany do ciśnienia powyżej skurczowego. Gdy powietrze jest powoli wypuszczane, słychać przerywany pierwszy ton Korotkowa. Porównując go z cyklem oddechowym pacjenta, określa się punkt, w którym dźwięk jest słyszalny podczas wydechu i zanika podczas wdechu. Przy dalszym spadku ciśnienia w mankiecie osiąga się punkt, w którym dźwięk jest słyszalny przez cały cykl oddechowy. Różnica ciśnienia skurczowego między tymi punktami większa niż 10 mm Hg jest definiowana jako dodatni paradoksalny puls. W celu szybkiej orientacji klinicznej ten znak można również zbadać poprzez proste palpacyjne wyczuwanie tętna na tętnicy promieniowej, które znacznie maleje lub zanika podczas normalnego płytkiego wdechu. Paradoksalny puls nie jest objawem patognomonicznym tamponady serca i można go również zaobserwować w zatorowości płucnej, podostrej niedomykalności zastawki mitralnej, zawale prawej komory i astmie oskrzelowej. Z drugiej strony, tętno paradoksalne jest trudne do wykrycia u chorych z tamponadą serca w ciężkim wstrząsie, może być również nieobecne w tamponadzie serca u chorych ze współistniejącymi zmianami patologicznymi w sercu: niedomykalnością zastawki aortalnej, ubytkiem przegrody międzyprzedsionkowej, przerostem lub poszerzeniem lewej komory,

Metody instrumentalne diagnostyki tamponady serca (Wytyczne dotyczące diagnostyki i leczenia chorób osierdzia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego, 2004)

Metoda badawcza	Wyniki badania tamponady serca
EKG	Może być prawidłowy lub mieć niespecyficzne zmiany (załamek ST-T); zmiany elektryczne (zmienność napięcia zespołu QRS, rzadziej załamki T, spowodowane nadmierną ruchomością serca), bradykardia (w późnym stadium); dysocjacja elektromechaniczna (w fazie atonalnej)
Rentgen klatki piersiowej	Powiększony cień serca z prawidłowymi oznaczeniami płucnymi
EchoCG	Duży „kołowy” wysięk osierdziowy: późne zapadnięcie rozkurczowe prawego przedsionka (najbardziej czuły objaw, obserwowany u 100% pacjentów z tamponadą serca), wczesne zapadnięcie rozkurczowe przedniej wolnej ściany prawej komory; zapadnięcie prawej komory trwające dłużej niż jedną trzecią rozkurczu (najbardziej specyficzny objaw); zapadnięcie ściany lewego przedsionka pod koniec rozkurczu i na początku skurczu (obserwowane u około 25% pacjentów z tamponadą, ma wysoką swoistość); zwiększona grubość ścian lewej komory w rozkurczu, „pseudohipertrofia”; dipatica żyły głównej dolnej, zmniejszone zapadanie się żyły głównej dolnej podczas wdechu (mniej niż 50%); „kołyszące się serce”
DEHOCG	Zwiększony przepływ przez zastawkę trójdzielną i zmniejszony przepływ przez zastawkę mitralną podczas wdechu (odwrotnie jest podczas wydechu); w żyłach systemowych przepływy skurczowe i rozkurczowe są zmniejszone podczas wydechu, a przepływ wsteczny jest zwiększony podczas skurczu przedsionków
Kolorowy Doppler EchoCG	Istotne wahania przepływu przez zastawkę mitralną i trójdzielną związane z oddychaniem
Kardiocewnikowanie	Potwierdzenie rozpoznania i ilościowa ocena zaburzeń hemodynamicznych; ciśnienie w prawym przedsionku wzrasta o 10-30 mm Hg (zachowany jest skurczowy zapad X, a rozkurczowy zapad Y krzywej ciśnienia w prawym przedsionku i ciśnienia żylnego systemowego nie występuje lub jest zmniejszony); ciśnienie w jamie osierdziowej wzrasta i jest prawie równe ciśnieniu w prawym przedsionku (oba ciśnienia maleją podczas oddychania): średnie ciśnienie rozkurczowe w prawej komorze wzrasta i jest równe ciśnieniu w prawym przedsionku i ciśnieniu w jamie osierdziowej (bez „depresji rozkurczowej i plateau”); ciśnienie rozkurczowe w tętnicy płucnej jest nieznacznie podwyższone i może odpowiadać ciśnieniu w prawej komorze - ciśnienie zaklinowania w naczyniach włosowatych płuc jest również podwyższone i jest niemal równe ciśnieniu osierdziowemu i ciśnieniu w prawym przedsionku: ciśnienie skurczowe w lewej komorze i aorcie może być prawidłowe lub obniżone Potwierdzenie, że aspiracja wysięku osierdziowego poprawia hemodynamikę Identyfikacja towarzyszących zaburzeń hemodynamicznych (niewydolność lewej komory, zwężenie, nadciśnienie płucne)
Angiografia prawej i lewej komory	Zapadnięcie się przedsionków i małe, nadaktywne komory
Tomografia komputerowa	Zmiana konfiguracji komór i przedsionków (zapadnięcie się przedsionka i komory)

Przykład sformułowania diagnozy

Ostre idiopatyczne zapalenie osierdzia. HK0 (1 FC).

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia osierdzia

Diagnostykę różnicową przeprowadza się w przypadku innych chorób, które charakteryzują się bólem w klatce piersiowej. Przede wszystkim wyklucza się przyczyny bólu zagrażające życiu i choroby serca, takie jak zawał mięśnia sercowego, rozwarstwienie aorty, zatorowość płucna, dusznica bolesna. Plan diagnostyki różnicowej obejmuje również zapalenie opłucnej lub pleuropneumonię, samoistną odmę opłucnową, półpasiec, zapalenie przełyku, skurcz przełyku, pęknięcie przełyku, w niektórych przypadkach - ostre zapalenie żołądka i wrzód żołądka, przepuklinę przeponową pourazową, zespół Tietzego i niektóre inne choroby powodujące ból w klatce piersiowej. Tarcie osierdziowe należy odróżnić od tarcia opłucnowego, to ostatnie zanika przy wstrzymaniu oddechu, natomiast tarcie osierdziowe utrzymuje się przy wstrzymaniu oddechu.

Zmiany w elektrokardiogramie w ostrym zapaleniu osierdzia są podobne do tych w zawale mięśnia sercowego, wczesnym zespole repolaryzacji i zespole Brugadów. Jednak w zawale mięśnia sercowego uniesienie odcinka ST ma kształt kopuły, zmiany są ogniskowe z wzajemnym obniżeniem odcinka ST, a nie rozproszone jak w ostrym zapaleniu osierdzia (w pozawałowym zapaleniu osierdzia uniesienie odcinka ST może być również zlokalizowane); charakterystyczne są patologiczne Q i obniżone napięcie fali R, ujemne T pojawia się przed normalizacją odcinka ST, obniżenie PR jest nietypowe. W zespole wczesnej repolaryzacji uniesienie odcinka ST obserwuje się w mniejszej liczbie odprowadzeń. Obniżenie odcinka PR i zmiany ST-T specyficzne dla stadium są nieobecne. W zespole Brugadów uniesienie odcinka ST jest ograniczone do prawych odprowadzeń klatki piersiowej (VI-V3) na tle zmian zespołu QRS podobnych do bloku prawej odnogi pęczka Hisa.

W przypadku wysięku osierdziowego diagnostykę różnicową przeprowadza się z wysiękami o charakterze niezapalnym (w przypadku niewydolności serca, zespołu nerczycowego, niedoczynności tarczycy).

Objawy kliniczne tamponady serca różnią się od innych stanów nagłych, które powodują niedociśnienie tętnicze, wstrząs i zwiększone ciśnienie żylne w układzie krążenia, w tym wstrząs kardiogenny w chorobach mięśnia sercowego, zawał prawej komory serca, ostra niewydolność prawej komory spowodowana zatorem płucnym lub innymi przyczynami. Oceniając wyniki badania echokardiograficznego u pacjenta z podejrzeniem tamponady serca, należy pamiętać, że rozkurczowe zapadnięcie prawego przedsionka, charakterystyczne dla tamponady serca, może być również spowodowane masywnym wysiękiem opłucnowym.

W diagnostyce współistniejącego zapalenia mięśnia sercowego u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia istotne znaczenie mają następujące objawy:

• niewyjaśnione osłabienie i zmęczenie podczas wysiłku fizycznego, kołatanie serca,
• arytmie, zwłaszcza komorowe;
• echokardiograficzne objawy dysfunkcji mięśnia sercowego;
• Uniesienie odcinka ST na początku choroby;
• podwyższone stężenie troponiny I, CPK i mioglobiny przez ponad 2 tygodnie.

[ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ]

Rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia

Objawem patognomonicznym ostrego zapalenia osierdzia jest tarcie osierdziowe, które stwierdza się u 85% chorych na tę chorobę:

• odgłos drapania, skrobania, podobny do tarcia skóry o skórę;
• Typowy hałas (w ponad 50% przypadków) składa się z trzech faz:
  • I faza - szmer przedskurczowy poprzedzający ton 1, występujący w czasie skurczu przedsionków;
  • II faza - szmer skurczowy pomiędzy pierwszym i drugim tonem, występujący w czasie skurczu komór i pokrywający się z maksymalnym tętnem w tętnicach szyjnych;
  • III faza - szmer wczesnorozkurczowy po drugim tonie (zwykle najsłabszy), odzwierciedla szybkie napełnianie się komór we wczesnym rozkurczu;
• w przypadku tachykardii, migotania przedsionków lub na początku choroby szmer może być dwufazowy skurczowo-rozkurczowy lub jednofazowy skurczowy;
• hałas najlepiej słychać nad lewą dolną krawędzią mostka w granicach całkowitej stłumionej pracy serca i nie jest przewodzony w żadne inne miejsce;
• hałas jest zmienny w czasie i jest mniej słyszalny na początku choroby. Aby go nie przegapić, konieczne jest częste powtarzanie osłuchiwania;
• może utrzymywać się nawet w przypadku wystąpienia wysięku osierdziowego.

Pacjenci często mają niską gorączkę; jednak gorączka powyżej 38 C z dreszczami jest nietypowa i może wskazywać na możliwość ropnego bakteryjnego ostrego zapalenia osierdzia. Mogą występować inne objawy choroby układowej lub ogólnoustrojowej, w zależności od etiologii. Rytm serca w ostrym zapaleniu osierdzia jest zwykle regularny, ale często występuje tachykardia. Oddech może być płytki z powodu bólu; możliwa jest duszność.

W przypadku obecności wysięku osierdziowego objawy pojawiają się na skutek zwiększenia objętości worka osierdziowego, zaburzenia przepływu żylnego i zmniejszenia rzutu serca.

[ 28 ], [ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Diagnostyka instrumentalna i laboratoryjna ostrego zapalenia osierdzia

Zmiany EKG są trzecim klasycznym objawem diagnostycznym ostrego zapalenia osierdzia (występuje u 90% pacjentów). Typowe zmiany EKG stale przechodzą przez 4 etapy.

• We wczesnym stadium ostrego zapalenia osierdzia typowe jest uniesienie odcinka ST z dodatnimi falami T we wszystkich odprowadzeniach, z wyjątkiem odprowadzeń aVR i VI, oraz odchylenia odcinka PR w kierunku przeciwnym do fali P. W niektórych przypadkach obserwuje się obniżenie odcinka PR przy braku uniesienia odcinka ST.
• Po kilku dniach odcinek ST, a następnie odcinek PR powracają do izoliny.
• W większości odprowadzeń fale T ulegają stopniowemu spłaszczeniu i odwróceniu.
• Zapis EKG zazwyczaj wraca do wartości wyjściowych w ciągu 2 tygodni.
• Typowe zmiany EKG mogą być nieobecne u pacjentów z zapaleniem osierdzia mocznicowego. Wysięk osierdziowy charakteryzuje się niskim napięciem EKG i tachykardią zatokową.

Echokardiografia przezklatkowa jest standardem nieinwazyjnej diagnostyki wysięku osierdziowego. Powinna być wykonywana u wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia lub w przypadku podejrzenia tej choroby. Echokardiografia u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia może wykryć wysięk osierdziowy, którego oznaką jest wolna od echa przestrzeń między osierdziem trzewnym a ściennym. Małe wysięki są reprezentowane przez wolną od echa przestrzeń mniejszą niż 5 mm i są widoczne na tylnej powierzchni serca. Przy umiarkowanych wysiękach grubość wolnej od echa przestrzeni wynosi 5-10 mm. Duże wysięki mają grubość większą niż 1 cm i całkowicie otaczają serce. Obecność wysięku potwierdza rozpoznanie ostrego zapalenia osierdzia, ale u większości pacjentów z suchym ostrym zapaleniem osierdzia echokardiogram jest prawidłowy. Echokardiografia pozwala nam ustalić zaburzenia hemodynamiczne spowodowane rozwojem tamponady serca, charakteryzując w ten sposób znaczenie wysięku, a także ocenić funkcję mięśnia sercowego, co jest ważne dla diagnozy współistniejącego zapalenia mięśnia sercowego. Echokardiografia przezprzełykowa jest przydatna do charakteryzowania lokalnych wysięków, pogrubienia osierdzia i zmian nowotworowych osierdzia.

Rentgen klatki piersiowej wykonuje się w celu oceny cienia serca, wykluczenia zmian w płucach i śródpiersiu, które mogą wskazywać na szczególną etiologię zapalenia osierdzia. W suchym ostrym zapaleniu osierdzia cień serca pozostaje niezmieniony. Przy znacznym wysięku osierdziowym (ponad 250 ml) obserwuje się zwiększenie i zmianę konfiguracji cienia serca („cień kolby”, kształt kulisty w ostrym dużym wysięku, kształt trójkątny w długotrwałych wysiękach), osłabienie tętnienia konturu cienia serca.

Badania laboratoryjne krwi (analiza ogólna, analiza biochemiczna):

• U pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia zwykle występują objawy ogólnoustrojowego stanu zapalnego, w tym leukocytoza, przyspieszone OB i podwyższone stężenie białka C-reaktywnego;
• nieznacznie podwyższone poziomy troponiny I obserwuje się u 27-50% pacjentów z wirusowym lub idiopatycznym zapaleniem osierdzia bez innych objawów uszkodzenia mięśnia sercowego. Poziomy troponiny normalizują się w ciągu 1-2 tygodni, dłuższy wzrost wskazuje na zapalenie mięśnia sercowego i osierdzia, które pogarsza rokowanie; podwyższone poziomy CPK w ostrym zapaleniu osierdzia obserwuje się rzadziej;
• w przypadku ostrego zapalenia osierdzia wywołanego mocznicą obserwuje się znaczne zwiększenie stężenia kreatyniny i mocznika w osoczu;
• Test na HIV.

Dodatkowe badania w ostrym zapaleniu osierdzia

Dodatkowe badania laboratoryjne krwi w zależności od wskazań klinicznych:

• badanie bakteriologiczne (posiew) krwi w przypadku podejrzenia ostrego ropnego zapalenia osierdzia;
• miano antystreptolizyny-O w przypadku podejrzenia gorączki reumatycznej (u pacjentów młodych);
• czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciwko DNA, zwłaszcza jeśli choroba ma charakter przewlekły lub ciężki, z objawami ogólnoustrojowymi;
• ocena funkcji gruczołu rylcowatego u chorych z dużym wysiękiem osierdziowym (podejrzenie niedoczynności tarczycy):
• Badania specjalistyczne dotyczące wirusów kardiotropowych nie są na ogół wskazane, ponieważ ich wyniki nie zmieniają taktyki leczenia.

Wykonanie próby tuberkulinowej, czyli zbadanie plwociny na obecność Mycobacterium tuberculosis, jeśli choroba trwa dłużej niż tydzień.

Perikardiocenteza jest wskazana w przypadku tamponady serca lub podejrzenia ostrego zapalenia osierdzia ropnego, gruźliczego lub wysiękowego guza. Nie udowodniono klinicznej i diagnostycznej skuteczności rutynowego drenażu dużego wysięku osierdziowego (ponad 20 mm w rozkurczu według echokardiografii). Perikardiocenteza nie jest wskazana, jeśli rozpoznanie można ustalić bez tego badania lub jeśli wysięk w typowym wirusowym lub idiopatycznym ostrym zapaleniu osierdzia ustąpi dzięki leczeniu przeciwzapalnemu. Perikardiocenteza jest przeciwwskazana w przypadku podejrzenia rozwarstwienia aorty, nieskorygowanej koagulopatii, leczenia przeciwzakrzepowego (jeśli perikardiocenteza jest planowana u pacjentów stale przyjmujących doustne leki przeciwzakrzepowe, INR powinien zostać obniżony do <1,5), trombocytopenii mniejszej niż 50x10 ⁹ /l.

Analiza płynu osierdziowego powinna obejmować badanie składu komórkowego (leukocyty, komórki nowotworowe), białka, LDH, deaminazy adenozyny (marker komórkowej odpowiedzi immunologicznej na Mycobacterium tuberculosis, obejmujący aktywację limfocytów T i makrofagów), hodowlę, badanie bezpośrednie i diagnostykę PCR na obecność Mycobacterium tuberculosis, badania specjalistyczne płynu osierdziowego zgodnie z danymi klinicznymi (markery nowotworowe w przypadku podejrzenia choroby złośliwej, diagnostykę PCR na obecność wirusów kardiotropowych w przypadku podejrzenia wirusowego zapalenia osierdzia, badanie „mlecznego” wysięku na obecność trójglicerydów).

Tomografia komputerowa i obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego umożliwiają wykrycie małych i zlokalizowanych wysięków osierdziowych, które mogłyby zostać przeoczone przez echokardiografię, a także pozwalają określić skład płynu osierdziowego i mogą być przydatne w przypadku niejednoznacznych wyników innych badań obrazowych.

Jeżeli znacząca aktywność kliniczna utrzymuje się przez 3 tygodnie od rozpoczęcia leczenia lub tamponada serca nawraca po perikardiocentezie bez ustalonego rozpoznania etiologicznego, niektórzy autorzy zalecają perikardioskopię, biopsję osierdzia z badaniem histologicznym i bakteriologicznym.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ], [ 37 ], [ 38 ], [ 39 ]

Wskazania do konsultacji z innymi specjalistami

W ostrych idiopatycznych przypadkach pacjentem opiekuje się kardiolog lub terapeuta.

W skomplikowanych lub szczególnych przypadkach ostrego zapalenia osierdzia (gruźliczego, ropnego, mocznicowego, nowotworowego) konieczne jest podejście wielodyscyplinarne, obejmujące konsultacje kardiochirurga i specjalistów (specjalisty chorób zakaźnych, ftyzjatry, nefrologa, endokrynologa, onkologa).

Leczenie ostrego zapalenia osierdzia

W idiopatycznym i wirusowym zapaleniu osierdzia leczenie ma na celu zmniejszenie stanu zapalnego osierdzia i złagodzenie bólu. W szczególnych przypadkach ostrego zapalenia osierdzia o znanej etiologii możliwe jest leczenie etiotropowe; jeśli zapalenie osierdzia jest objawem choroby układowej, przeprowadza się leczenie tej choroby.

Wskazania do hospitalizacji

Większość pacjentów z wirusowym lub idiopatycznym ostrym zapaleniem osierdzia (70-85%) można leczyć ambulatoryjnie, ponieważ choroba jest zwykle łagodna, objawy trwają około 2 tygodni i dobrze reagują na NLPZ. Jeśli występuje niewielki lub umiarkowany wysięk, ustępuje on w ciągu kilku tygodni. Ponowna ocena nie jest konieczna, chyba że objawy powrócą lub się pogorszą.

Aby ustalić wskazania do hospitalizacji, konieczna jest ocena obecności niestabilności hemodynamicznej i bezpieczeństwa leczenia ambulatoryjnego. Głównymi wskazaniami do leczenia szpitalnego są wskaźniki złego rokowania:

• gorączka powyżej 38°C;
• podostry przebieg choroby;
• immunosupresja;
• związek ostrego zapalenia osierdzia z urazem;
• ostre zapalenie osierdzia u pacjenta przyjmującego doustne leki przeciwzakrzepowe;
• zapalenie mięśnia sercowego;
• duży wysięk osierdziowy;
• niewystarczający efekt leczenia NLPZ.

Istnieją zalecenia dobrej praktyki dotyczące krótkoterminowej hospitalizacji wszystkich pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia w celu oceny czynników ryzyka, a następnie wypisu w celu leczenia ambulatoryjnego w ciągu 24–48 godzin u pacjentów, u których nie występują czynniki ryzyka i których ból szybko ustąpił po podaniu NLPZ. W przypadku wysięku osierdziowego z tamponadą serca konieczna jest hospitalizacja w trybie nagłym i leczenie na oddziale intensywnej terapii. Hospitalizacja jest również obowiązkowa, jeśli w celu ustalenia etiologii choroby konieczne są dodatkowe badania inwazyjne.

Leczenie ostrego zapalenia osierdzia bez leków

Pacjentom z ostrym zapaleniem osierdzia zaleca się ograniczenie aktywności fizycznej.

Leczenie farmakologiczne ostrego zapalenia osierdzia

Podstawą leczenia ostrego zapalenia osierdzia jest stosowanie NLPZ, które powodują ulgę w bólu w klatce piersiowej u 85-90% pacjentów z idiopatycznym lub wirusowym ostrym zapaleniem osierdzia w ciągu kilku dni. Zgodnie z zaleceniami Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (2004) preferowany jest ibuprofen (mniej skutków ubocznych i brak negatywnego wpływu na przepływ krwi wieńcowej) w dawce 300-800 mg co 6-8 godzin przez kilka dni lub tygodni, aż do ustąpienia bólu lub wysięku. Preferowanym NLPZ jest kwas acetylosalicylowy (aspiryna), 2-4 g/dobę w leczeniu pacjentów z zapaleniem osierdzia po zawale mięśnia sercowego (ponieważ istnieją dane eksperymentalne, że inne NLPZ mogą pogarszać powstawanie blizny po zawale). Pozajelitowe podawanie ketorolaku (NLPZ o wyraźnym działaniu przeciwbólowym) w dawce 30 mg co 6 godzin może być skuteczne w łagodzeniu bólu w pierwszych dniach choroby. Czasami przy silnym bólu konieczne jest dodatkowe zastosowanie narkotycznych środków przeciwbólowych. Istnieją również zalecenia przepisywania krótkiego cyklu leczenia prednizolonem doustnie w dawce 60-80 mg/dobę przez 2 dni ze stopniowym całkowitym odstawieniem w ciągu tygodnia. Skuteczność dodawania statyn do NLPZ (rozuwastatyna 10 mg/dobę) w celu szybszej redukcji stanu zapalnego, odnotowana w badaniach izolowanych, nadal wymaga potwierdzenia i dalszej oceny. Podczas stosowania NLPZ należy zapewnić ochronę błon śluzowych przewodu pokarmowego (z reguły w celu zmniejszenia wydzielania żołądkowego stosuje się inhibitory H+ i K+ -ATPazy). NLPZ nie zapobiegają niewydolności serca, zwężeniu osierdzia ani nawrotowi wysięku w przyszłości.

Wyniki niedawno opublikowanego randomizowanego badania COPE (Colchicine for Acute Pericarditis, 2005) pozwalają na szersze zalecenie rutynowego stosowania kolchicyny w leczeniu ostrego zapalenia osierdzia. Pacjentom z ostrym zapaleniem osierdzia z nawracającym lub trwającym 14 dni bólem podaje się 1-2 mg kolchicyny pierwszego dnia, a następnie 0-5-1 mg/dobę w dwóch dawkach (przez co najmniej 3 miesiące), oddzielnie lub w skojarzeniu z NLPZ. To leczenie jest dobrze tolerowane, zmniejsza prawdopodobieństwo tamponady serca i następstwa zaciskającego zapalenia osierdzia i jest najskuteczniejsze w zapobieganiu nawrotom ostrego zapalenia osierdzia.

Ostre zapalenie osierdzia zwykle dobrze reaguje na glikokortykosteroidy, ale istnieją dowody, że pacjenci, którzy przyjmowali je na początku choroby, są bardziej narażeni na nawroty ostrego zapalenia osierdzia (prawdopodobnie z powodu eksperymentalnie potwierdzonego prawdopodobieństwa zaostrzenia infekcji wirusowej). Zgodnie z randomizowanym badaniem COPE, stosowanie glikokortykosteroidów jest niezależnym czynnikiem ryzyka nawrotu ostrego zapalenia osierdzia, dlatego ich stosowanie można rozważyć tylko u pacjentów w złym stanie ogólnym, którzy są oporni na NLPZ i kolchicynę lub u pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia o podłożu autoimmunologicznym. Przed przepisaniem glikokortykosteroidów konieczne jest dokładne badanie w celu wyjaśnienia etiologii ostrego zapalenia osierdzia. Prednizolon stosuje się doustnie w dawce 1-1,5 mg/kg na dobę przez co najmniej miesiąc, a następnie powoli zmniejsza się dawkę przed odstawieniem. Glikokortykoidy należy odstawić w ciągu 3 miesięcy, po czym przepisuje się kolchicynę lub ibuprofen. Istnieją dowody na to, że śródosierdziowe podawanie glikokortykoidów jest skuteczne w autoreaktywnym ostrym zapaleniu osierdzia i nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nawrotu, ale ogranicza to inwazyjny charakter metody.

Cechy leczenia ostrego zapalenia osierdzia w przypadku obecności wysięku osierdziowego bez ryzyka tamponady:

• Konkretne leczenie wysięku osierdziowego zależy od etiologii;
• w ostrym zapaleniu osierdzia idiopatycznym lub wirusowym leczenie przeciwzapalne jest zazwyczaj skuteczne;
• wskazane jest ograniczenie aktywności fizycznej;
• należy unikać odwodnienia (błędne przepisanie leków moczopędnych może doprowadzić do rozwoju tamponady serca z „niskim ciśnieniem żylnym”);
• należy unikać stosowania beta-blokerów, które hamują kompensacyjną aktywację układu współczulnego, a także innych leków spowalniających czynność serca;
• jeżeli pacjent w przeszłości przyjmował leki przeciwzakrzepowe, wskazane jest czasowe zaprzestanie ich stosowania lub zastąpienie pośrednich leków przeciwzakrzepowych heparynami,

[ 40 ], [ 41 ], [ 42 ]

Taktyka leczenia wysięku osierdziowego z tamponadą serca

• pilna perikardiocenteza lub drenaż worka osierdziowego (usunięcie nawet niewielkiej ilości płynu powoduje znaczną ulgę w objawach i poprawę hemodynamiki);
• Usunięcie całego wysięku normalizuje ciśnienie osierdziowe, ciśnienie rozkurczowe przedsionków i komór, ciśnienie tętnicze i rzut serca, chyba że u pacjenta występuje współistniejące zwężenie osierdzia lub inna choroba serca). Perikardiocenteza jest przeciwwskazana w przypadku tamponady serca spowodowanej rozwarstwieniem aorty;
• uzupełnienie objętości wewnątrznaczyniowej w przygotowaniu do drenażu osierdziowego (niewielkie ilości roztworów soli fizjologicznej lub koloidalnych - 300-500 ml - mogą pomóc w poprawie hemodynamiki, szczególnie w hipowolemii; mniej skuteczne są leki obkurczające naczynia krwionośne - dobutamina w dawce 5-20 mcg/kg na minutę, dopamina);
• brak wentylacji z dodatnim ciśnieniem – powoduje to zmniejszenie powrotu żylnego i rzutu serca oraz może spowodować nagły spadek ciśnienia krwi;
• monitorowanie hemodynamiczne.

Echokardiograficzne objawy zapadnięcia rozkurczowego prawej komory serca przy braku objawów klinicznych tamponady nie są obowiązkową podstawą do pilnej perikardiocentezy. Tacy pacjenci wymagają uważnej obserwacji klinicznej, ponieważ nawet niewielki dalszy wzrost wysięku może spowodować tamponadę serca. U niektórych pacjentów echokardiograficzne objawy ucisku prawej komory mogą zniknąć w ciągu kilku dni, a perikardiocentezy można uniknąć.

Leczenie chirurgiczne ostrego zapalenia osierdzia

Perikardiocenteza wskazana jest w następujących przypadkach.

• tamponada serca;
• podejrzenie ropnego lub nowotworowego zapalenia osierdzia;
• bardzo duży wysięk z objawami klinicznymi, oporny na leczenie farmakologiczne przez tydzień.

Drenaż osierdzia przez cewnik założony na stałe (przez kilka dni) zmniejsza ryzyko nawrotu tamponady, jeśli gromadzenie się płynu trwa. Chirurgiczny drenaż jamy osierdziowej jest preferowany w przypadkach ropnego zapalenia osierdzia, nawracających wysięków lub konieczności biopsji osierdzia. U niewielkiej liczby pacjentów z ostrym zapaleniem osierdzia z częstymi i ciężkimi nawrotami pomimo leczenia medycznego może być konieczna chirurgiczna perikardiektomia.

Przybliżone okresy niezdolności do pracy

W przypadku niepowikłanego idiopatycznego ostrego zapalenia osierdzia okres niepełnosprawności wynosi około 2–4 tygodni.

[ 43 ], [ 44 ], [ 45 ]

Dalsze zarządzanie

Po ostrym zapaleniu osierdzia pacjenci powinni pozostawać pod opieką kardiologa w celu szybkiego rozpoznania nawrotu choroby lub wystąpienia zaciskającego zapalenia osierdzia.

Leczenie i zapobieganie nawrotom ostrego zapalenia osierdzia

Leczenie farmakologiczne - wyniki randomizowanego badania CORE (Colchicine in Recurrent Pericarditis, 2007) wskazują na skuteczność leczenia kolchicyną przez okres do 6 miesięcy w skojarzeniu z aspiryną; tradycyjnie stosuje się inne NLPZ lub prednizolon; jeśli takie leczenie jest nieskuteczne, przy częstych nawrotach, postaciach immunopatologicznych, skuteczne może być zastosowanie cyklofosfamidu lub azatiopryny (w dawce 50-100 mg/dobę) lub doosierdziowe podanie triamcynolonu (w dawce 300 mg/m3 ⁾.

Perikardiektomia lub okienko osierdziowe są wskazane tylko w przypadkach częstych i klinicznie istotnych nawrotów, które są oporne na leczenie farmakologiczne. Pacjenci nie powinni przyjmować glikokortykosteroidów przez kilka tygodni przed perikardiektomią.

Informacje dla pacjentów

Pacjenci powinni zostać poinformowani o objawach klinicznych zaostrzenia ostrego zapalenia osierdzia i zagrożenia tamponadą (zwiększona duszność, zmniejszona tolerancja wysiłku), które wymagają pilnej interwencji lekarskiej ze względu na prawdopodobną konieczność leczenia doraźnego. Pacjenci, którzy wcześniej cierpieli na ostre zapalenie osierdzia, powinni zostać poinformowani o możliwości nawrotu choroby i objawach (ból w klatce piersiowej, duszność, kołatanie serca), które wymagają interwencji lekarskiej i ponownego badania.

Jak zapobiegać ostremu zapaleniu osierdzia?

Nie prowadzi się działań zapobiegawczych ostremu zapaleniu osierdzia.

Rokowanie w ostrym zapaleniu osierdzia

Skutkiem ostrego zapalenia osierdzia może być resorpcja wysięku po ustąpieniu stanu zapalnego, rzadziej - organizacja wysięku z utworzeniem zrostów osierdziowych, częściowe lub całkowite zarośnięcie jamy osierdziowej. U niewielkiej liczby pacjentów, którzy mieli tę chorobę, może następnie rozwinąć się zaciskające zapalenie osierdzia. Śmiertelność zależy od przyczyny. Idiopatyczne i wirusowe zapalenie osierdzia mają samoograniczający się korzystny przebieg bez powikłań u prawie 90% pacjentów. Ropne, gruźlicze i guzowe zapalenie osierdzia mają cięższy przebieg: przy gruźliczym zapaleniu osierdzia zgony zgłaszane są w 17-40% przypadków, przy nieleczonym ropnym zapaleniu osierdzia śmiertelność sięga 100%.